Amendement contenant le budget général des dépenses pour l’année budgétaire 2016 AVIS sur la section 25 - SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (Partim: Santé publique)

3097 DE BELGIQUE 11 décembre 2015 FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DE LA SANTÉ PUBLIQUE, DE L’ENVIRONNEMENT ET DU RENOUVEAU DE LA SOCIÉTÉ PAR M. André FRÉDÉRIC RAPPORT SOMMAIRE

Pages AVIS sur la section 25 – SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (Partim: Santé publique) PROJET DE LOI contenant le budget général des dépenses pour l’année budgétaire 2016 Voir: Doc 54 1352/ (2015/2016): 001: Projet du Budget général de dépenses (première partie). 002: Projet du Budget général de dépenses (deuxième partie). 00.: Amendements. 004: Addendum. 005: Amendement. 006 à 015: Rapports. 016: 017 à 035: Rapports.

MESDAMES, MESSIEURS

Votre commission a examiné la section 25 – SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, partim Santé publique, du projet de loi contenant le budget général des dépenses pour l’année budgétaire 2016 (DOC 54 1352/001 et 002), ainsi que la justifi cation (DOC 54 1353/017) et la note de politique générale y afférentes (DOC 54 1428/007) au cours de ses réunions des 24 novembre et 1er décembre 2015. Les questions nos 6788, 6827, 6844, 6858, 6893, 6899, 6922, 7073, 7085, 7193, 7201, 7588, 7625, 6508, 6509, 6510, 6547, 6940, 1871, 6921, 6965, 6973, 6990, 7013, 7604, 6729, 6864, 6938, 6941, 6983, 6993, 6994, 7040, 7089, 7340 et 7507 ont été jointes à la discussion et doivent être considérées comme ayant été traitées. I. — EXPOSÉ INTRODUCTIF Par rapport à sa note de politique générale afférente à l’exercice 2016 (DOC 54 1428/007, p. 19 et s.), Mme Maggie De Block, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, apporte les précisions suivantes et souligne les points d’attention suivants: Il convient tout d’abord d’apporter une correction technique. En son point 3.1.3., la note de politique générale indique que l’interdiction des suppléments d’honoraires sur les chambres à deux lits ou plus pendant une hospitalisation de jour a été imposée par la loi portant des dispositions diverses en matière de santé du 17 juillet 2015, et qu’elle s’applique depuis le 27 octobre 2015. Or, cette interdiction s’applique depuis le 27 août et non depuis le 27 octobre 2015.

A. Gestion de crises La vigilance doit rester en ce qui concerne les pandémies. Le contexte international, avec entre autres l’afflux de réfugiés demande la conscience des risques sanitaires éventuels et de leur maîtrise, en collaboration entre les différents niveaux de pouvoir. Un autre point d’attention dans le cadre de la gestion des risques consiste en le “preparedness”, c’est-à-dire la capacité des services de santé en ce qui concerne les risques d’un attentat sur le territoire belge.

Une série de procédures existent afi n de gérer des crises. La ministre a demandé à ses services d’évaluer ces procédures et de les rappeler aux acteurs de terrain, en étroite collaboration avec tous les acteurs responsables, notamment aussi le centre de crise du SPF Intérieur.

B. Budget des soins de santé Au début de la législature, le gouvernement a prévu des efforts importants au niveau des soins de santé, ce qui s’est notamment traduit par l’instauration d’une nouvelle norme de croissance de 1,5 %. Des décisions budgétaires imposant un effort supplémentaire au secteur des soins de santé ont été prises lors du conclave budgétaire de juillet 2015. L’effort total est conséquent.

Tout comme par le passé, le secteur des soins de santé est prié de contribuer à l’assainissement des budgets publics fédéraux. Or, il est nécessaire, dans un contexte de vieillissement de la population et eu égard à la rapidité avec laquelle l’industrie de la santé innove, de pouvoir continuer à investir dans des soins de santé qui connaîtront toutefois une croissance moins rapide que par le passé en termes budgétaires.

Il est dès lors nécessaire de poursuivre résolument les réformes structurelles mises sur pied notamment en ce qui concerne les hôpitaux ou eHealth. Il conviendra par ailleurs de prendre certaines initiatives visant à renforcer l’efficacité des soins de santé. L’évaluation des résultats des modèles et pratiques de soins, ainsi qu’une meilleure prise en compte de l’aspect evidence, joueront un rôle central en la matière.

Les réformes, combinées à un renforcement de l’efficacité, permettront de libérer des moyens pour répondre aux nouveaux besoins et pour rendre les innovations accessibles aux patients. Le budget 2016 a été établi selon la réglementation et a parcouru toutes les étapes de la concertation. Chacune des commissions de convention a fait des propositions pour le budget 2016. Ensuite, au sein du Comité de l’assurance une proposition de synthèse a été élaborée.

Vu que la majorité requise de deux tiers n’a pas pu être obtenue au premier tour, un deuxième vote a eu lieu pour approuver cette proposition avec 20 votes pour, 15 contre et 5 abstentions. Toutefois, comme la commission de contrôle budgétaire l’a également remarqué lors du Conseil général, la proposition du Comité de l’assurance ne respectait pas complètement le cadre budgétaire. Par la suite, comme c’est le cas chaque année, le gouvernement a déposé sa proposition au Conseil général.

Le gouvernement a tenu compte de la proposition du Comité de l’assurance, mais a ajouté des mesures afi n de pouvoir respecter le cadre budgétaire. De plus, des accents concernant de nouvelles initiatives ont été mis. Le Conseil général a discuté cette proposition avec le résultat suivant: 10 votes pour et 6 votes contre, 5 abstentions. Vu que, contrairement au Comité de l’assurance, au sein du

Conseil général une majorité absolue est nécessaire, la proposition du gouvernement n’a donc pas été acceptée. Comme la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le prévoit, il appartient alors à la ministre de faire une proposition au Conseil des ministres. Le Conseil des ministres du 23 octobre 2015 a approuvé, après concertation, une proposition adaptée.

Le budget approuvé des soins de santé prévoit 458,3 millions d’euros d’économies nettes pour 2016. Parallèlement, des initiatives nouvelles sont prises pour un montant de 164,3 millions d’euros. En dépit du contexte budgétaire difficile, c’est le patient qui est au cœur du budget des soins de santé. Le patient a été ménagé lors du choix des mesures d’économie. En outre, des mesures sont prises afi n d’améliorer directement ou indirectement les soins et la qualité des soins du patient.

Le budget à l’examen fera baisser la facture du patient de 20 millions d’euros. En ce qui concerne les économies, elles sont réalisées à la faveur de sous-utilisations structurelles et de mesures techniques. À long terme, les réformes structurelles, par exemple en matière de soins des malades chroniques, d’hôpitaux ou d’eStanté, inscriront le budget dans la durabilité. Les réformes prévues dans le Pacte d’avenir conclu avec l’industrie pharmaceutique produiront, quant à elles, d’emblée leurs effets en 2016.

C’est ainsi que le secteur pharmaceutique fournit à nouveau une contribution considérable, chiffrée à 60 millions d’euros, à l’assainissement du budget de l’État. Un certain nombre de mesures spécifi ques sont également prises, dont certaines ont déjà largement retenu l’attention. En ce qui concerne les postes de garde de médecins généralistes, il est prévu de geler les moyens affectés à la création de postes de garde supplémentaires: il s’agit d’un montant de 4,85 millions d’euros, solde du montant prévu pour 2015, et de 5,25 millions d’euros pour 2016.

Ce dernier montant sera économisé; le solde de 2015 peut être libéré sous conditions. La ministre soutient le concept des postes de garde. À terme, elle souhaite pouvoir mettre les postes de garde en œuvre sur tout le territoire et en élargir et renforcer le service. La ministre souhaite toutefois examiner, en étroite concertation avec tous les acteurs concernés, les possibilités d’accroître l’efficacité des postes de garde, notamment par une standardisation accrue des dépenses.

Ce qui est encore plus important, c’est qu’une vision intégrée soit élaborée et mise en œuvre en ce qui concerne l’articulation entre les services de garde, les postes de garde de médecins généralistes, les services d’urgence et le tri au travers du numéro 1733, comme le prévoit également l’accord de gouvernement. Concernant cette vision, la ministre va mettre en place une task-force chargée d’élaborer un plan stratégique permettant l’exécution graduelle de cette vision et précisant les moyens requis.

Une bonne articulation et une bonne répartition des tâches entre la garde et les urgences sont essentielles. Le modèle de plan de conventions qui doivent être établi en la matière dans le cadre de l’accord médico-mutualiste 2015 pour la fi n mars, en concertation entre les médecins et les mutuelles, n’a pas encore été réalisé. L’étude en cours du KCE concernant l’organisation et le fi nancement des services d’urgence conduira à des adaptations en ce qui concerne la place de ces services dans ce contexte.

Au cours de ces dernières semaines, la ministre s’est concertée avec les personnes concernées des postes de garde. Il a été convenu que les moyens qui n’avaient pas encore été utilisés en 2015 pour les postes de garde, soit 4,85 millions d’euros, seront mis à disposition dans le cadre d’une nouvelle standardisation, qui pourra être clôturée d’ici la fi n de l’année, ainsi que dans le cadre d’une série d’accords standard entre les postes de garde et les urgences.

Il a été convenu qu’un nouvel exercice de standardisation doit pouvoir être clôturé d’ici la fi n de l’année. En outre, on s’attèlera dans les plus brefs délais, au sein du groupe de travail consacré aux postes de garde, à l’élaboration d’un modèle de convention avec les urgences. Si ces deux éléments sont concrétisés, de nouvelles initiatives pourront être honorées dès la mi-2016. La ministre souhaite élaborer en détail le plan stratégique concernant le déploiement intégré des services de garde, des postes de garde, des services d’urgence et du système de tri du 1733 au sein du groupe de travail au cours de la première moitié de 2016.

À cet égard, il faut également préciser les moyens nécessaires à la réalisation du plan en question. En continuant à optimaliser l’efficacité, d’une part, mais certainement aussi en repositionnant les services d’urgence et en revoyant leur fi nancement, d’autre part, il doit être possible de libérer des moyens qui pourront être réinvestis dans la mise en œuvre de la vision intégrée. Pour ce dossier, la ministre entend poursuivre intensivement la concertation avec les intéressés des

postes de garde. Ce dossier fera également l’objet d’une concertation avec l’Intérieur et les intéressés des services d’urgence. Ce défi sera une priorité pour la ministre en 2016. Le but ultime est d’améliorer les soins apportés au patient dans le cadre des soins non programmables. Dans le même temps, l’approche visée, qui implique une généralisation des postes de garde, doit permettre de renforcer davantage l’équilibre vie professionnellevie privée des généralistes.

En tant que pivot des soins de première ligne aux patients, les généralistes doivent être en mesure de travailler dans un contexte qui les motive et les soutienne.

C. Nouvelles lignes stratégiques

En ce qui concerne la nouvelle politique, une série d’initiatives importantes ont été prises, qui ont un effet direct sur le patient, comme le remboursement de la congélation et de la conservation des gamètes et du tissu ovarien chez de jeunes patientes atteintes d’un cancer. Cette mesure a pour but de répondre ultérieurement à leur désir d’enfant. De même, les patients atteints de dysphorie de genre peuvent bénéfi cier d’une aide dans le cadre d’une approche multidisciplinaire. Pour les patients à double diagnostic, par exemple des patients souffrant d’un handicap et de problèmes mentaux, des moyens sont également débloqués. Et ce, en exécution des lignes stratégiques antérieures visant à développer une nouvelle politique en matière de soins de santé, tant pour les adultes que pour les jeunes et les enfants. Les investissements de plus de 40 millions d’euros pour un dossier patient électronique, d’abord dans les hôpitaux, doivent rendre possible que des échanges de données patients peuvent se faire au sein d’un hôpital, entre les hôpitaux et entre les différentes lignes de soins. Seule une collaboration entre les hôpitaux peut générer des résultats. La ministre souhaite également mettre en évidence les moyens en soutien des dispensateurs de soins: Enveloppe pour soutenir la conclusion d’un nouvel accord Médicomut: 25 millions d’euros; Enveloppe pour les professions paramédicales: 10 millions d’euros; Enveloppe mise à disposition pour le renforcement de la première ligne, dans le cadre d’une mesure

d’économie supplémentaire prise vis-à-vis des grossistes en produits pharmaceutiques. Pour toutes ces enveloppes, le Comité de l’assurance est invité à faire des propositions qui seront discutées en concertation avec la ministre et le gouvernement. La ministre prévoit également un investissement important pour une première étape dans la réalisation au niveau des institutions de soins fédéraux, d’IFIC, un modèle de classifi cation et de valorisation des professions de soins salariés, notamment les infi rmiers.

Les partenaires sociaux du comité paritaire 330 avaient indiqué que ceci était une priorité.

D. Réformes structurelles Ces réformes structurelles ont, elles aussi, pour vocation finale de développer des soins de santé davantage axés sur le patient, et ce, dans un cadre budgétaire durable. Bon nombre de ces réformes structurelles –  la réforme du paysage hospitalier et son fi nancement, la révision de l’organisation et du fi nancement des services d’urgence, le déploiement de l’eSanté et du dossier électronique du patient, la mise en œuvre du Plan Soins intégrés en faveur des maladies chroniques, la nouvelle vision en matière de soins de santé mentale, la nouvelle législation relative aux professions des soins de santé, constituent autant de conditions nécessaires pour pouvoir renforcer la première ligne, représentée par le généraliste que la ministre considère comme le dispensateur de soins central dans le processus de soins du patient, mais également par d’autres dispensateurs, comme les infi rmiers à domicile, les sage-femmes, les pharmaciens.

Tout d’abord il est important que les chantiers entamés peuvent être implémentés selon les plans d’action réalisés. Cette implémentation se fera aussi en étroite concertation avec le terrain. Tant pour la réforme des hôpitaux, que pour le plan soins intégrés pour les malades chroniques, 2016 sera important au niveau des projets pilotes qui seront entamés. Ces projets pilotes ne constituent cependant seulement qu’un élément dans ces réformes.

Parallèlement, sur la base d’études d’entre autres le Centre fédéral d’expertise des soins de santé, des adaptations aux politiques et aux réglementations seront préparées. La ministre pense par exemple à la simplifi cation des régistrations et des systèmes de

fi nancement des hôpitaux, ou encore au fi nancement des services d’urgence. Les plans portant sur certains groupes de patients ou certaines pathologies (cancer, vih/sida, hépatite C, etc.) seront poursuivis. La ministre s’engage à informer la commission, à intervalles réguliers, de l’état d’avancement des différentes réformes. D’autres réformes structurelles doivent encore être initiées. Pour la réforme de la réglementation sur les professions de santé, soit l’arrêté royal n°  78  du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, devenue la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé, la ministre s’attelle à la rédaction de son plan d’action.

Beaucoup de travail préparatoire est déjà fait. La concertation a démarré. D’ici la fi n du premier trimestre de 2016, la ministre déposera un plan d’action à ce sujet. Celui-ci portera tant sur un concept de nouvelle législation relative aux professions des soins de santé que sur les aspects relatifs à la qualité de la pratique de soins. Ces deux éléments seront examinés conjointement. Une nouvelle législation devra s’intéresser davantage à la coopération entre dispensateurs de soins, aux aspects liés à la qualité et à la sécurité, à l’implication du patient dans le processus de soins, etc.

Il faut en outre que la qualité puisse continuer à être garantie, quel que soit le lieu de dispensation des soins. Une fois que ce plan d’action sera sur la table – un plan qui sera bien sûr élaboré en concertation étroite avec le terrain –, la ministre activera également les task-force qui sont mentionnées dans l’accord de gouvernement concernant l’adéquation des réformes en matière de fi nancement des hôpitaux, l’arrêté royal n° 78 et la nomenclature.

Avec certaines professions, la ministre entend aussi conclure des cadres pluriannuels de priorités: notamment les pharmaciens et les infi rmiers. Le but étant à chaque fois de pouvoir clarifi er différents aspects de la profession, tant l’évolution au niveau du contenu de la profession, l’informatisation, l’attractivité, etc., que les contours budgétaires attribués à ces secteurs. Il n’est pas possible d’élaborer à court terme ce genre  de cadre avec chacune des professions.

La

ministre s’engage toutefois à développer cette méthodique prioritairement pour ces deux professions. Sur la base d’une évaluation de ces pratiques, l’extension vers d’autres dispensateurs peut être envisagée. Ces cadres pluriannuels sont en phase avec l’accord de gouvernement qui demande de travailler davantage avec un horizon pluriannuel, tant au niveau contenu qu’au niveau budgétaire. En 2016, la ministre souhaite également mettre en application la législation sur les professions des soins de santé mentale.

L’objectif d’une entrée en vigueur à partir du 1er septembre 2016 reste d’actualité. Il faut faire honneur au travail de qualité qui a été effectué autour de cette loi. Dans le même temps, certains aspects doivent être réexaminés, compte tenu notamment des procédures qui ont été initiées, par exemple, par les orthopédagogues. La ministre souhaite également mieux défi nir la place de la psychothérapie.

Son intention est que celle-ci soit à terme totalement incorporée à la loi sur les professions des soins de santé en tant que modalité thérapeutique et que spécialité. Il faut prévoir de larges dispositions transitoires afi n que les personnes qui assurent actuellement ces traitements puissent continuer à le faire dans un cadre raisonnable et à certaines conditions. Il faut également incorporer dans la réglementation une large approche biopsychosociale de la santé et du bien-être.

La mise en œuvre de cette législation est également importante pour pouvoir mener ensuite le débat sur les règles de remboursement des soins de santé mentale. Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) réalise une étude qui offrira des recommandations sur les modalités de remboursement.

E. Autres dossiers liés aux dispensateurs de soins Un certain nombre de dossiers concernant les dispensateurs de soins portent sur des réformes structurelles de moins grande ampleur mais ne méritent pas moins d’attention pour autant, en particulier, par exemple, la planifi cation concernant les professions des soins de santé. En ce qui concerne la problématique des numéros INAMI, la ministre a, dès le début de la législature, proposé un plan par étapes qui doit permettre de trouver une solution structurelle et durable à ce problème, de sorte que tous les étudiants qui ont entamé leurs études

puissent effectivement exercer un jour la profession de médecin. En 2015, les différents niveaux de pouvoir ont fait des démarches pour avancer dans ce dossier compliqué. La ministre a fi nalisé le cadastre dynamique des médecins, qui constitue actuellement la base pour la Commission de planifi cation pour fi xer de nouveaux quotas. Au niveau de la Conférence Interministérielle de la Santé publique, le travail continue pour fi xer les dernières modalités afi n de concrétiser le plan d’approche présenté en décembre dernier.

La ministre espère pouvoir trouver un consensus avec toutes les entités concernées au plus vite. Ce dossier requiert un consensus, compte tenu des compétences de chaque niveau de pouvoir. La ministre recherche une solution structurelle, durable et partagée. Au niveau de l’industrie, la ministre tentera de conclure, avec le secteur des implants et des dispositifs médicaux, un pacte analogue à celui qui a été conclu avec l’industrie pharmaceutique. Ce secteur est en plein développement, tant sur le plan de l’innovation que sur celui de la réglementation, notamment européenne.

La ministre souhaite aborder divers aspects de cette problématique, notamment l’accessibilité, le contrôle de la qualité, la déontologie, etc., avec tous les acteurs concernés en vue d’établir un cadre pluriannuel. La ministre souhaite également réaliser des avancées sur le plan de l’organisation des soins de santé. La ministre a notamment entamé un dialogue avec les mutualités afi n de voir comment moderniser plus avant leur mission et comment optimiser l’efficacité et la transparence de leur fonctionnement.

Sur le plan budgétaire, le gouvernement a décidé de demander aux mutualités de réaliser une économie de 50 millions d’euros sur leurs frais administratifs. La ministre souhaite examiner avec elles comment cet effort budgétaire peut s’inscrire dans une vision pluriannuelle, dans les limites fi xées par l’accord de gouvernement mais en tenant compte aussi de leurs propositions en la matière. Par ailleurs, une initiative a été lancée avec les huit administrations fédérales des soins de santé afi n de trouver des pistes pour renforcer la cohérence et l’efficacité de leur fonctionnement.

Le premier objectif de cette initiative est d’améliorer la coordination entre ces administrations, de sorte qu’elles puissent réagir rapidement et adéquatement aux nombreux défi s et réformes dans le domaine des soins de santé. Il s’agit

par excellence d’une initiative dont la mise en œuvre sera réalisée en concertation avec les hauts fonctionnaires et leurs collaborateurs.

F. Niveaux de pouvoir Suite aux différentes réformes de l’État, notamment la dernière, une coordination permanente entre le fédéral et les entités fédérées s’impose afi n de pouvoir gérer et réformer le secteur des soins de santé. Au sein de la Conférence Interministérielle de la Santé publique, l’une des plus actives, la collaboration entre les différents niveaux est bonne, même s’il s’agit parfois de thèmes et de dossiers complexes et sensibles.

La ministre souhaite continuer à contribuer à cette bonne collaboration. Au niveau structurel, en 2016, elle veut élaborer avec ses collègues une proposition pour opérationnaliser l’Institut de futur, prévu par la Sixième Réforme de l’État. Plutôt de créer une nouvelle administration, la ministre veut examiner comment l’autorité fédérale et les entités fédérées peuvent travailler ensemble de manière pragmatique mais efficace à des dossiers fondamentaux.

La ministre pense en priorité à des sujets comme l’élaboration des objectifs de santé, ou encore, les inégalités au niveau de la santé. Ce sont des thèmes qui sont sur l’agenda de chaque niveau politique. Dans le premier semestre de 2016, elle espère pouvoir soumettre une proposition pour l’Institut de futur, son organisation et ses priorités, à la Conférence Interministérielle. Une part sans cesse croissante des défi s dans le domaine des soins de santé requiert une réponse au niveau européen voire international.

En 2015, la ministre a joué un rôle moteur en la matière au travers d’une série d’initiatives, notamment dans le domaine de la politique relative aux médicaments orphelins, ce qui a eu pour résultat la conclusion d’accords concrets avec les Pays-Bas et le Luxembourg. La ministre entend continuer à examiner cette coopération européenne, tant de manière bilatérale que plus globale, forte de sa conviction que les patients en bénéfi cieront.

G. Conclusion Le monde évolue vite. Les besoins des patients évoluent. L’industrie réalise des innovations. Les dispensateurs de soins développent des nouveaux modèles de service. Les autres niveaux de pouvoir élaborent leurs propres politiques qui interagissent souvent, aussi avec le niveau fédéral. En même temps, tout le monde est confronté à une crise budgétaire qui requiert des économies, afi n de pouvoir garantir aussi à la génération

suivante, un système de soins de santé encore fi nançable et donc durable. Dans cette constellation complexe, il faut toujours tenir compte des intérêts du patient. À cet effet, tous les acteurs – politiques, administratifs, de terrain – doivent collaborer étroitement, à tous les niveaux de pouvoir. Dynamiser et orienter cette coopération est en soi une mission quotidienne. La ministre s’y emploie volontiers.

Elle espère ainsi pouvoir mener à bien les nombreux défi s pour 2016 et à plus long terme. II. — EXPOSÉS DES MEMBRES Mme Karin Jirofl ée (sp.a) rappelle que la ministre avait annoncé en 2014 que le budget des soins de santé resterait stable pour les années à venir. Il existe une norme de croissance de 1,5 % par an à laquelle s’ajoute une économie linéaire, dans ou en dehors de la norme, de 236 millions d’euros d’ici 2018.

Lors du conclave budgétaire de juin 2015, la ministre a accepté une économie supplémentaire de 285 millions d’euros et une économie de 100 millions d’euros (dont 50 millions en 2016) sur l’administration des soins de santé. Quels sera l’impact de ces mesures sur le patient? Le s.pa estime que les coûts des soins de santé augmentent pour le patient. Les suppléments hospitaliers augmentent, un nombre croissant de dispensateurs de soins se déconventionnent et aucun progrès n’est enregistré concernant les besoins non rencontrés tels que les kinésithérapeutes et les dentistes.

Il n’est pas certain que les nouveaux médicaments et les nouvelles thérapies seront remboursés dans un délai suffisamment court. Le risque de l’apparition de soins de santé à deux vitesses est réel. Lors de la confection du budget 2016 au sein de l’INAMI, de quelle manière la ministre a-t-elle soutenu la liberté et la responsabilité des prestataires de soins et des mutualités dans le cadre du modèle de concertation? Les prestataires de soins et les mutualités ont estimé que le gouvernement avait complètement négligé cette concertation.

Les représentants des patients et des mutualités n’ont pas davantage été associés au Pacte d’avenir avec le secteur pharmaceutique. N’est-ce pas une façon d’enterrer le modèle social? Mme  Jiroflée formule une série de remarques concrètes. La ministre peut-elle expliquer d’où viennent les 176  millions d’euros de fonds non utilisés pour les conventions internationales?

Comment la ministre envisage-t-elle la compensation structurelle du dépassement budgétaire concernant les soins à domicile? Quand sera-t-elle réalisée la standardisation des coûts des postes de garde de médecine générale? Quand sera-t-il prêt le plan d’avenir pour les postes de garde et les services d’urgence? Comment la ministre envisage-t-elle l’intégration entre ces deux services? Concernant le chapitre relatif à la nouvelle politique, l’intervenante se réjouit du fait que la congélation de matériel génétique sera remboursée.

La libération de 1,17 million d’euros pour la dysphorie de genre est une bonne chose. Quelles en seront les modalités de règlement dans la pratique? Quel est le calendrier de la mise en œuvre du dossier de patient informatisé? La ministre peut-elle fournir plus de précisions concernant ce que l’on entend par la recherche clinique indépendante? De quelles recherches s’agit-il? Qui les réalisera et dans quel but? Les 25 millions d’euros qui seront affectés à l’accord médico-mut sont-ils suffisants? Des accords sont-ils possibles dans ce contexte? Les médecins devront encore subir des économies supplémentaires, comme le saut d’index.

Comment se passeront ces négociations et comment pourra-t-on éviter que ce soit le patient qui paie la note si aucun accord n’est conclu? Un montant de 10 millions d’euros est prévu pour les professions paramédicales. Comment le statut social sera-t-il mis en œuvre? L’intervenante est favorable à l’instauration du régime du tiers payant social, mais souligne que, pour son groupe, ce n’est que la première étape vers un régime du tiers payant généralisé.

Il est positif que, parmi les objectifs en matière de santé fi gurant également dans l’accord de gouvernement, la réduction des inégalités en matière de soins de santé soit une priorité. Le problème est qu’aucune mesure concrète n’est proposée sur ce point et qu’il faut agir plus rapidement. Le mode de fi nancement des soins sera-t-il examiné dans le cadre de la responsabilité des acteurs? Il s’est avéré que le paiement par prestation peut entraîner une surconsommation en matière de soins.

Le fi nancement aura-t-il toujours lieu par prestation à l’avenir, ou bien instaurera-t-on un système forfaitaire?

En ce qui concerne le plan cancer, il est positif que l’État fédéral collabore avec les entités fédérées en matière de prévention. Il est dommage que la note ne contienne aucune mesure relative au sevrage. En ce qui concerne la lutte contre le cancer, il faudrait également améliorer la collaboration avec les collègues responsables de l’Environnement, notamment pour ce qui est de l’amélioration de la qualité de l’air.

Le remboursement de la reconstruction mammaire à l’aide des propres tissus pour les patients atteints de cancer est une avancée positive. Un accord a-t-il déjà été conclu avec les chirurgiens esthétiques pour empêcher que ceux-ci ne formulent des demandes irréalistes? Il conviendrait également d’envisager un tel encadrement du remboursement des prothèses dentaires, des médicaments et des suppléments alimentaires.

L’intervenante soutient la mise en œuvre du plan VIH et de la mesure visant le remboursement des médicaments contre le sida. Est-il possible de fournir un calendrier pour les différentes étapes et études relatives à l’aide médicale urgente? La note fournit peu d’explications au sujet de la voie que la ministre souhaite emprunter sur la base des études. En matière de prévention, une collaboration avec les entités fédérées est nécessaire.

La ministre peut-elle fournir un échéancier dans ce domaine? Au cours de la législature précédente, un plan a été mis en œuvre pour réduire la consommation de sel. Des mesures seront-elles également prises en vue de limiter la consommation de sucre et d’acides gras trans? Quand le plan national nutrition et santé sera-t-il prêt? La taxe sur le sucre qui, selon l’intervenante, a été instaurée de manière irréfl échie, sera-t-elle ajustée une fois le PNNS fi nalisé? La réalisation d’études visant à autoriser les hommes homosexuels à donner du sang est une bonne chose.

Idéalement, la loi du 2014 sur les soins de santé mentale devrait être mise en œuvre sans subir de modifi cations trop importantes. Il faut éviter un rétrécissement de l’offre en matière de psychothérapie. La diversité des psychothérapeutes présents sur le marché est un avantage pour le patient. Les modifi cations annoncées par la ministre risquent d’y mettre un coup d’arrêt.

L’intervenante espère que la ministre reconsidérera encore la question. La membre conclut qu’il est temps d’agir et elle espère obtenir des réponses concrètes à ses questions. M.  Damien Thiéry (MR) constate que la ministre énumère de nombreux défis pertinents. Pour le membre, la note de politique générale déposée pour l’exercice 2016 et le budget corrélatif rencontrent ces défi s. Chacune des lignes budgétaires répondent aux enjeux actuels des soins de santé.

La volonté d’investir s’associe à la préoccupation de procéder aux seules dépenses efficaces. Parallèlement, le patient reçoit une place prioritaire. Pour le protéger, l’objectif est fi xé de soins de santé accessibles, fi nançables et de qualité. Il est fait état de nombreuses concertations nécessaires. Le groupe de l’intervenant apprécie que la concertation précède la prise de décision. En outre, la ministre montre sa volonté de travailler en insistant sur la responsabilisation des dispensateurs de soins et en conservant des contacts positifs avec les mutuelles.

Plusieurs réformes annoncées devront encore faire l’objet de discussions spécifi ques. Le membre cite à cet égard la réforme du fi nancement hospitalier, le pacte conclu avec l’industrie pharmaceutique, les soins de santé mentale et la réforme de la nomenclature. Parmi ces dossiers nécessitant encore une présentation globale, le groupe de l’intervenant attache une importance spécifi que à la réforme de la garde médicale.

Il convient de coupler cette réforme à la révision des interventions en urgence. Quelles concertations la ministre voudrait-elle encore mener? Quel est l’échéancier en la matière? Comment les spécifi cités de certaines provinces, comme celle du Luxembourg, pourront être prises en considération? L’orateur fait état d’une proposition formulée par les prestataires de soins en vue de modifi er les règles en matière d’apnée du sommeil.

Ces prestataires estiment préférables de mettre sur pied un système d’examen à domicile plutôt qu’en environnement hospitalier. Quelle est la position de la ministre par rapport à cette proposition? Une réfl exion serait en cours sur le statut du personnel infi rmier. Le système de rémunération serait ainsi analysé. Quelles sont les pistes envisagées? Comment répondre à la préoccupation s’exprimant actuellement

au sein de cette profession de soins, concernant les modalités de rémunération? Lors de la discussion en séance plénière de la proposition de résolution visant une meilleure prise en charge des enfants présentant un trouble du spectre de l’autisme et de leur famille (DOC 54 0837/001 à 003), l’intervenant a souligné l’importance de disposer des “analyses des entités fédérées, tant du côté néerlandophone que francophone” (CRIV 54 PLEN 082, p. 33).

Cette analyse est-elle disponible? Si tel n’est pas le cas, quand sera-t-elle disponible? Une avancée est notée par le membre concernant l’hépatite C, à savoir le remboursement étendu à partir de 2016 pour les patients atteints de fi brose 2 nécessitant le besoin médical le plus élevé. D’autres mesures doivent encore être envisagées dans le futur. Le membre rappelle l’attention que son groupe porte à la médecine générale et à la première ligne.

Les prestataires de première ligne doivent être au centre des soins de santé. Il convient de rappeler ici aussi que le premier contact du patient doit se situer dans cette ligne de soins. M. Daniel Senesael (PS) débute son intervention par une note positive, en apportant son soutien à certains éléments présentés. Ainsi, le membre se réjouit de voir la ministre aborder différents plans importants qui ont été mis en place sous la précédente législature: Plan cancer, Plan VIH, Plan “maladies chroniques” et Plan hépatite.

Selon son groupe, il est essentiel d’en poursuivre la mise en œuvre. Quelques questions spécifi ques restent cependant encore en suspens. Ensuite,  l’orateur salue la volonté de la ministre d’examiner la situation d’exclusion du don de sang des hommes ayant des relations avec d’autres hommes. En effet, s’il est indispensable que la qualité des dons de sang soit garantie, il n’en reste pas moins que cette exclusion défi nitive telle qu’elle existe actuellement demeure humiliante.

Cette exclusion favorise un climat d’homophobie en stigmatisant une partie de la population sur la base de son orientation sexuelle. Elle alimente le mythe d’une communauté dont les pratiques sexuelles seraient systématiquement dangereuses. Elle nourrit l’idée que l’homosexualité est nécessairement

porteuse de maladie. Lors du don de sang, seul le critère de la qualité du sang doit être examiné et non l’origine de la population dont il est issu. Avec d’autres membres, l’orateur a déposé une proposition de résolution visant à supprimer l’exclusion du don de sang de personnes en raison de leur orientation sexuelle (DOC 54 1156/001). Dans la note de politique générale, il est annoncé: “Une plate-forme scientifi que ad hoc composée d’experts belges et internationaux défi nira des critères scientifi ques pertinents et rédigera un document de vision concernant le don de sang d’hommes homosexuels et bisexuels” (DOC 54 1428/007, p.

50). Quand précisément les conclusions du groupe de travail mis en place sont-elles attendues? L’intervenant souligne le travail important qui a été fait, notamment par l’équipe de coordination Ebola et en particulier Madame Erika Vlieghe, dans le cadre de l’épidémie Ebola. Le développement d’un plan de réponse générique qui pourra être appliqué lors de menaces sanitaires futures est annoncé. Qui se chargera de son élaboration? L’équipe de coordination Ebola est-elle toujours opérationnelle aujourd’hui sachant que l’épidémie en Afrique de l’Ouest est heureusement pratiquement éradiquée? Un audit a été réalisé en mars dernier par le Centre européen de prévention et contrôle des maladies concernant la réponse apportée par la Belgique dans le cadre de cette crise.

Quels sont les résultats de cet audit? Des recommandations ont-elles été formulées pour le futur? La poursuite du développement des soins de santé mentale, notamment des enfants et des adolescents, doit selon M.  Senesael demeurer une priorité. Des situations dramatiques sont vécues par les parents de ces jeunes, qui se retrouvent démunis face à l’absence de prise en charge adéquate ou face à l’absence de lit disponible.

Il est important que le cadre théorique puisse rapidement être mis concrètement en œuvre sur le terrain. L’intervenant aborde ensuite les éléments de la note de politique générale qui sont pour son groupe des causes d’inquiétudes et d’appréhensions. L’année passée, son groupe avait déjà fait part de son inquiétude au vu du budget d’austérité imposé au secteur des soins de santé. La ministre a essayé de convaincre que les économies ne toucheraient pas les patients.

Les réponses de la ministre n’ont pas convaincu le membre.

Ses inquiétudes sont selon lui confi rmées par les faits. Les mesures prises jusqu’ici ont nui aux patients. Les tickets modérateurs chez certains spécialistes ont été augmentés. La durée de séjour en maternité a été réduite. L’application du tiers payant obligatoire pour les bénéfi ciaires de l’intervention majorée a été reportée. L’extension aux patients chroniques a été abandonnée. Sous la pression du patronat, le gouvernement a renoncé à étendre à deux mois la période de salaire garanti en cas d’incapacité de travail.

Un plan de réinsertion obligatoire, que le membre qualifi e de vexatoire, a été institué pour les personnes en incapacité de travail. Une preuve pour étayer l’analyse de son groupe est trouvée par M. Senesael dans la non approbation par le Conseil général de l’INAMI du budget de l’assurance maladie pour 2016 en octobre dernier. Ce rejet était un signal adressé à la ministre par les acteurs des soins de santé en vue de contester le budget raboté imposé au secteur des soins de santé.

Ce signal n’a toutefois pas été entendu. Le gouvernement a adopté unilatéralement le budget 2016. Celui-ci devrait atteindre 23,617 milliards d’euros. Le membre cite trois chiffres qui illustrent son inquiétude quant à l’avenir des soins de santé: 3 %, norme de croissance était appliquée aux soins de santé en 2014; 1,5, norme de croissance que la ministre avait décidé d’appliquer et de garantir à partir de 2015; 0,75 %, réalité du budget fi xé fi nalement pour 2016.

Cette diminution est pour le membre incompréhensible au regard des besoins qui ne cessent d’augmenter en la matière. Une économie supplémentaire de plus de 400 millions d’euros pèsera en outre sur les soins de santé rien qu’en 2016. L’orateur estime que la ministre fait peser sont assainissement budgétaire sur les soins de santé, avec une contribution de plus de trois milliards d’euros à l’horizon 2018.

Les soins de santé procurent les sources budgétaires nécessaires au glissement fi scal décidé par le gouvernement, au préjudice du patient. La taxe santé annoncée ne constitue qu’une simple mesure budgétaire, qui n’a pour le membre aucunement pour objectif de répondre à un problème de santé publique. La ministre estime d’ailleurs elle-même, à raison, que les impératifs du glissement fi scal ont précipité l’adoption de cette mesure.

L’élaboration d’un Plan national nutrition santé est annoncée. Il s’agit cependant d’une politique transférée aux entités fédérées. La taxe santé devrait s’appuyer sur les objectifs de ce plan. Pourtant, les économies obtenues par ce biais ont déjà été chiffrées: 50 millions en 2016 et 50 millions les années suivantes. L’orateur craint que ces échéances soient difficilement tenables. En outre, si cette taxe est réellement efficace en termes de santé publique, la consommation des produits visés devrait diminuer.

Le rendement de la taxe diminuera donc et donc le rendement dans les prochaines années. L’intervenant note qu’une négociation prochaine est annoncée par le ministre en charge de l’Économie avec le secteur de la grande distribution pour qu’il contribue à l’assainissement du budget des soins de santé. Sur quoi portera cette négociation? La ministre en charge de la Santé publique participera-telle à celle-ci? Quelle position va-t-elle défendre dans ce cadre? L’importante réforme du fi nancement des hôpitaux devra avant tout garantir l’accès du patient à des soins de qualité, tout en comblant le sous-fi nancement du secteur.

Cette réforme, qui demandera du temps, verra ses contours se dessiner au fur et à mesure. Des modifi cations structurelles seront nécessaires, qui auront un impact sur les patients, sur le personnel mais aussi sur tous les acteurs qui gravitent autour du monde médical. Le membre déplore qu’un seul échange de vues ait eu lieu jusqu’à présent sur ce sujet complexe, alors que, lors de la présentation du plan d’approche, une deuxième rencontre était prévue (DOC 54 0903/001).

Les projets-pilotes, qui devraient permettre l’implémentation de la réforme, devront tester des alternatives à l’hospitalisation afi n de diminuer la durée des séjours ou d’éviter des admissions injustifi ées. Les premières propositions relatives aux projets-pilotes auraient dû être transmises par les hôpitaux en septembre 2015. Pourquoi avoir imposé aux hôpitaux une échéance si brève pour formuler leurs propositions? Combien de propositions ont été transmises? La liste des hôpitaux ayant répondu à l’appel à projet peut-elle être transmise? Selon quelle procédure, par qui, quand et sur la base de quels critères la sélection aura-t-elle lieu? Les projets-pilotes concerneront dans un premier temps spécifi quement les accouchements eutociques, pour répondre à la décision de réduire la durée d’hospitalisation lors d’un accouchement d’un demi-jour en

2015 et d’un jour en 2016. Pour M. Senesael, cette mesure a été décidée dans le seul but de faire des économies: près de 12 millions d’euros en 2015 et de 14 millions à partir de 2016. A l’époque, son groupe avait fait part de ses craintes, car il lui semblait que la ministre aurait dû d’abord assurer la réorganisation des soins postnatals et ensuite seulement envisager les économies. Quels sont les droits des femmes qui accouchent dans un hôpital qui n’a pas été sélectionné pour mener un projet-pilote? Des moyens supplémentaires seront-ils investis dans les soins postnatals de façon générale? Qu’en sera-t-il du rôle des sages-femmes à l’avenir? Les soins à domicile feront partie intégrante des alternatives à l’hospitalisation recherchées par la ministre.

Pourtant, la ministre confirme vouloir récupérer le dépassement budgétaire auprès du secteur des soins infi rmiers à domicile et ce à hauteur de 10,4 millions d’euros. Le membre ne saurait comprendre cette décision, sachant que des moyens réels et concrets seront plus que jamais nécessaires au secteur du domicile afi n de lui permettre de répondre aux nouveaux défi s qui l’attendent dans le cadre des mesures prises par la ministre.

Les dépassements budgétaires risquent de se répéter à l’avenir. Les décisions de la ministre auront selon le membre pour effet de reporter sur les prestataires et les patients une charge fi nancière assumée jusqu’ici par l’État fédéral et qui permettait une médecine de qualité accessible. Le déconventionnement d’une partie des prestataires du domicile est une crainte, car il leur serait laissé toute latitude pour fi xer la hauteur des rémunérations.

Selon M. Senesael, on peut aussi craindre que les décisions de la ministre aient un effet sur la qualité de la prise en charge des patients, en imposant par exemple aux infi rmiers de limiter le nombre de visites par jour chez le même patient ou de diminuer le temps par séance de soins. Comment sera-t-il possible de garantir des soins à domicile de qualité accessibles à l’ensemble de la population en agissant de la sorte? La ministre dit également vouloir prendre des mesures pour limiter les admissions injustifi ées dans les services d’urgence en incitant notamment les patients à aller d’abord chez leur médecin traitant.

Pour l’orateur, cette démarche est compréhensible. Pourquoi dès lors avoir décidé de geler le fi nancement des postes de garde de médecine générale à hauteur de 10,2 millions d’euros?

Le “Plan Gardes” mis en place sous la précédente législature visait la généralisation du tri des appels via le numéro “1733”. La ministre semble vouloir continuer dans cette voie sur ce point, ce que le membre approuve, afi n d’alléger la charge de travail des médecins généralistes et d’éviter le recours systématique aux services d’urgence des hôpitaux tout en améliorant la prise en charge des patients.

C’était une réponse efficace apportée au problème des services d’urgence. Le “Plan Gardes” permettait en outre la création de nouveaux postes de garde afi n d’améliorer plus encore les conditions de garde des médecins généralistes mais aussi afi n d’assurer à tous les patients des soins de médecine générale adéquat au moment adéquat. Cette initiative, bénéfi que tant pour les professionnels de soins que pour les patients, était attendue depuis longtemps.

Il y est cependant mis un point d’arrêt, sous le prétexte de la standardisation des dépenses. La tranche de 5,25 millions d’euros mentionnée dans la note peut-elle être considérée comme une économie réalisée dans ce cadre? Sous la précédente législature, la fi n des suppléments d’honoraires dans les chambres communes et à deux lits a été décidée. La ministre a poursuivi dans ce sens en interdisant également ces suppléments en cas d’hospitalisation de jour.

Les suppléments d’honoraires en chambre particulière suivront-ils la même voie? Pour le membre, des avancées doivent être réalisées sur ce point dans le cadre de la réforme du fi nancement des hôpitaux. Cet élément n’est pas mentionné dans la note de politique générale, alors que ces suppléments en chambre particulière explosent, engendrant ainsi une surenchère néfaste entre hôpitaux dans un contexte de pénurie de certains médecins hospitaliers, et mettant la sécurité tarifaire en danger.

Cette question fi gurera-t-elle à l’agenda des discussions relatives à la réforme? Mme Valerie Van Peel (N-VA) fait observer qu’il n’est pas facile d’équilibrer le budget dans le contexte économique actuel. Le groupe N-VA se réjouit que la ministre soit parvenue à présenter un budget en équilibre dans le domaine de la santé, et surtout à garantir l’accès aux soins pour le patient dans ce contexte. Le groupe N-VA se félicite que plusieurs objectifs de l’accord de gouvernement aient été concrétisés dans ce but en 2015.

Certaines dispositions sont déjà entrées en vigueur tandis que d’autres seront mises en œuvre en 2016. Parmi les mesures déjà concrétisées, on citera

l’interdiction d’appliquer des suppléments d’honoraires aux chambres à deux lits ou plus, l’octroi du maximum à facturer aux enfants handicapés, le Pacte d’avenir avec le secteur pharmaceutique, qui entraînera une baisse des factures de 20 millions d’euros au bénéfi ce des patients et, cette dernière mesure n’étant pas la moindre, l’instauration du régime du tiers payant social chez le médecin généraliste.

L’instauration dudit régime du tiers payant social a pour corolaire important que le médecin généraliste jouera un rôle plus central. C’est pour cette raison que le régime du tiers payant est instauré, en priorité, chez le généraliste. L’intervenant estime qu’il s’agit d’un premier pas vers la généralisation du régime du tiers payant chez le généraliste. La ministre a déjà annoncé qu’une évaluation aurait lieu dans l’année au Parlement et que cette occasion sera aussi mise à profi t pour examiner le calendrier des prochaines étapes nécessaires à cette fi n.

Il s’agira d’abord d’améliorer le logiciel car celui-ci fait l’objet de plaintes. Ces problèmes sont-ils aujourd’hui réglés? Et quelles sont les attentes de la ministre en ce qui concerne la plainte déposée au Conseil d’État par plusieurs associations de médecins? Les économies peuvent parfois être l’occasion de mettre de l’ordre. Le gouvernement demande un effort aux mutualités. Il souhaite que celles-ci réduisent leurs frais d’administration de 100  millions d’euros, dont 50 millions devraient être économisés en 2016.

C’est l’occasion d’évaluer leur fi nancement en profondeur et, au besoin, de le rectifi er équitablement. Le rapport de la Cour des comptes pourra contribuer à ce que ces économies soient effectuées de manière réfl échie. Il est dommage que la résolution ait exclu la mutualité de la SNCB car cette économie était peut-être la plus évidente. La ministre souhaite développer une vision pluriannuelle pour les mutualités.

Sera-t-elle examinée au parlement avant que les lignes directrices défi nitives n’en soient fi xées? La ministre souhaite une évolution vers un fonds de la santé ayant un rôle plus consultatif, plutôt qu’une mutualité. Le groupe N-VA souscrit à cette vision d’avenir. À quelle échéance la ministre entendelle développer et mettre en œuvre une telle vision? Il est positif que la note de politique générale s’attache également aux investissements.

À terme, certains d’entre eux permettront indubitablement de réaliser une économie, par exemple les investissements en vue de la mise sur pied d’un Dossier de patient électronique (DPE) intégré pour les hôpitaux. Non seulement cela permettra d’améliorer la qualité et l’efficacité des soins du patient, mais à long terme, cela représentera probablement aussi une économie administrative considérable.

La ministre a gelé les moyens pour 2015 pour l’implémentation du numéro 1733 et les postes de garde jusqu’à ce que la Médicomut présente des dépenses standardisées pour ces postes de garde. Comprenant la position de la ministre, l’intervenante espère cependant que le dossier pourra être relancé rapidement. Pour le groupe N-VA, il s’agit d’un projet prioritaire en vue du développement efficace du modèle de santé.

Des soins de santé de qualité commencent par le renvoi vers les bons soins et le bon dispensateur de soins. Cela permettra aussi de lutter contre l’usage impropre des urgences. Le groupe se demande si cela ne requerra pas de mesures supplémentaires, telles que l’instauration d’un forfait fi xe pour le recours aux urgences sans consultation préalable ou sans nécessité urgente? Quelle est la position de la ministre à cet égard? Est-il exact que l’on ne vise pas à réaliser d’économie en matière de postes de garde et que les mesures budgétaires ne sont que temporaires jusqu’à ce que la Médicomut présente un cadre clair? La ministre parle d’une taskforce en vue de développer davantage le tri.

Qui composera cette taskforce? De quels délais disposera-t-elle? Comment les numéros 112 et 1733 seront-ils accordés? Prépare-t-on une vision générale à ce sujet? La note de politique prévoit le lancement de l’idée d’un institut du futur: est-il exact qu’il ne s’agira pas d’une structure supplémentaire mais bien d’un modèle de concertation qui examinera les discussions à long terme auxquelles les communautés sont associées? Les entités fédérées doivent souvent être associées car les paquets de compétences transférées ne sont pas toujours tout à fait homogènes.

Le ministre estimet-il que cet institut du futur devra réfl échir à la manière d’améliorer le fonctionnement? Un groupe de travail qui sera mis en place devra se charger de la problématique du statut social sui generis des médecins généralistes et spécialistes en formation. L’intervenante estime que c’est une bonne chose et souligne que les associations d’étudiants ont formulé leur vision à propos de cette question.

La ministre a-telle l’intention de les associer activement à ce groupe de travail? Provisoirement, dix millions d’euros supplémentaires ont été prévus pour les maîtres de stage accompagnant la formation des médecins. Quand le plan global des places de stage nécessaires pour la double cohorte de 2018 sera-t-il prêt? Le groupe N-VA approuve l’attention accordée aux réformes concernant les soins de santé mentale.

Étant donné que les problèmes psychiques sont en augmentation dans notre pays, il convient certainement de ne pas négliger cette branche des soins de santé. Des mesures importantes ont déjà été prises, l’année dernière, en faveur des soins de santé mentale destinés aux enfants et aux jeunes. Le guide devant aboutir à une nouvelle politique desdits soins de santé mentale destinés aux enfants et aux jeunes et le budget supplémentaire prévu à cet effet constituent des instruments de travail importants dans ce domaine.

Au cours des années à venir, le groupe N-VA suivra aussi la question de savoir si les investissements supplémentaires suffiront pour répondre au mieux aux situations de crise. En ce qui concerne les professions du secteur des soins de santé mentale, des précisions sont attendues. Le groupe N-VA estime qu’une modifi cation de la loi-cadre s’impose. Celle-ci devra avoir lieu en 2016 et donner la priorité à la qualité des soins psychologiques.

En outre, consacrer un budget pour répondre à un désir d’enfant de patientes après un traitement contre le cancer est une bonne chose. Mais les effets d’une chimiothérapie peuvent encore se manifester plusieurs années après, par exemple sur le plan orthodontique. Que pense la ministre d’un meilleur remboursement de la reconstruction mammaire par lambeau après un cancer? L’intervenante est favorable aux mesures relatives à l’accompagnement de personnes atteintes d’une dysphorie de genre.

Il est positif que l’on prévoie un budget substantiel pour permettre un encadrement multidisciplinaire. La demande émanant des coupoles représentatives de patients d’être davantage associées à la politique est justifi ée. Ces associations disposent déjà d’un siège dans le conseil d’administration du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) et siègeront également, à partir de 2016, dans la commission des médicaments de l’Agence fédérale des Médicaments et des Produits de Santé (AFMPS).

Quel est leur rôle en l’espèce, selon la ministre? La ministre prévoit-elle également de procéder, si nécessaire, à des évaluations et à des ajustements en la matière? La ministre a évoqué à juste titre les plans catastrophe existants. Quelques médecins urgentistes ont fait observer que les coffres cata qui, en cas de catastrophe de grande envergure, doivent fournir du matériel supplémentaire de manière rapide et adéquate n’ont pas été actualisés ces dernières années, sont incomplets ou contiennent des médicaments périmés.

Un budget annuel devait pourtant être prévu à cet effet. La ministre

pourrait-elle préciser la cause exacte de ces dysfonctionnements? Comment résoudre ce problème au plus vite? A-t-on également interpellé les responsables en la matière? Un budget a-t-il été prévu au sein du SPF Santé public pour les catastrophes nationales? Et, dans l’affirmative, qui est chargé d’en assurer la coordination au sein du département? Enfi n, l’intervenante évoque le calendrier des professions des soins de santé et le débat relatif aux numéros INAMI pour les étudiants en médecine et en dentisterie.

La ministre parle d’un protocole actuellement en discussion avec la Communauté française. Mme Van Peel demande si ce protocole devra également, dans le cadre de la Conférence interministérielle, être approuvé par la Communauté fl amande. À cet égard, maintient-on le principe de base selon lequel le lissage ne peut être prolongé qu’à deux conditions: être assorti simultanément d’un lissage négatif justifi é aussi pour la Flandre et être précédé d’une évaluation approfondie du fi ltre utilisé par la Communauté française, donc au plus tôt fi n août 2016? Ce protocole sera-t-il également débattu au Parlement? Dans l’affirmative, dans quelle phase précisément? Il est positif que la Commission de planifi cation poursuive son exercice dans l’intervalle.

Si des défi cits inattendus apparaissaient, ils devraient être pris en compte dans l’élaboration du nouveau quota. L’intervenante estime que ces défi cits ne seront pas de nature à justifi er la suppression d’un lissage négatif après des années de surnombre côté wallon. En résumé, le groupe N-VA est satisfait de la note de politique générale. Certains éléments n’y fi gurent pas encore, mais ils feront bien vite leur apparition dans les projets concrets.

Les défi s sont considérables et le groupe N-VA soutiendra la ministre. Mme Van Peel veut d’ores et déjà exprimer, au nom de son groupe, tout son soutien à la ministre pour la note de politique générale et le budget y afférent. Mme Anne Dedry (Ecolo-Groen) se réjouit d’un certain nombre de mesures, mais formule aussi une série de questions et de suggestions. L’analyse s’articule autour de sept thématiques génériques.

La première concerne le renforcement de la première ligne. La note de politique générale explicite de nombreuses intentions en la matière et c’est une bonne chose. En ce qui concerne les postes de garde, la ministre a déjà apporté une série de précisions dans son exposé introductif. Force est toutefois de constater

qu’il existe une différence de couverture des postes de garde entre la Flandre et la Wallonie. En Wallonie, la couverture est beaucoup plus étendue qu’en Flandre. L’intervenante marque son accord concernant la vision intégrée des postes de garde, des services d’urgence et du numéro d’appel 1733, en concertation avec les intéressés. Elle relève néanmoins qu’un service de garde de première ligne doit rester de première ligne.

Les postes de garde des généralistes fonctionnent correctement, les patients sont satisfaits de la proximité et de l’approche personnalisée dont ils font l’objet et y voient clairement une valeur ajoutée. Ce système doit être maintenu. L’aspect multidisciplinaire du service de garde est une bonne chose: il est positif que ces services intègrent également des kinésithérapeutes et des dentistes. Dans le cadre de projets de séjours hospitaliers raccourcis, des sages-femmes pourraient également avoir une place dans le projet multidisciplinaire 1733.

Un autre aspect est la place des infi rmiers et des infi rmières. À la page 24 de la note de politique générale (DOC 54 1428/007), on peut lire que 10 millions d’euros seront prévus pour le renforcement des professions paramédicales. Qui la ministre vise-t-elle en disant cela? Est-il ici question de logopèdes ou de sagesfemmes (bien qu’il ne s’agisse pas de professions paramédicales)? Que veut dire la ministre quand elle parle d’une mesure visant à améliorer le statut social? Il ne s’agit sans doute pas des infi rmiers et infi rmières à domicile, car ce secteur doit apporter une compensation structurelle de 10,5 millions d’euros.

Le secteur peut d’ailleurs faire lui-même une proposition à cet effet. Une délégation du secteur a rendu visite à la ministre. Celleci peut-elle rectifi er certaines informations ou donner des explications après cette concertation? Mme Dedry présente succinctement la situation en matière de soins à domicile. Le secteur estime que, sur la base des chiffres des deux derniers trimestres, il n’y a pas de dépassement du budget.

Qu’en pense la ministre? Le secteur a urgemment besoin d’un cadastre dynamique. On ne connaît en effet pas précisément ni le nombre de soignants concernés, ni l’intensité de l’activité du secteur des soins à domicile. Il s’agit pourtant d’une condition de base pour pouvoir mener une politique et motiver des économies ou un dépassement budgétaire.

Les chiffres de l’INAMI doivent être affinés car les statistiques en matière de soins à domicile englobent également les activités des centres d’hébergement et de soins ainsi que les hospitalisations de jour. La ministre lance un appel aux projets innovants. Il s’agit d’une bonne initiative, à laquelle le secteur se réjouit de participer. Cette initiative ne sera cependant pas réalisable si des économies supplémentaires sont exigées.

En ce qui concerne les sages-femmes, la ministre évoque à raison la démédicalisation des soins périnatals et les initiatives de soins menées par les sages-femmes. L’intervenante souscrit pleinement aux principes du “bundled payment”, du “pay for quality” et du “pay for performance”. Tous ces principes sont mentionnés en lien avec les projets pilotes visant le raccourcissement de la durée d’hospitalisation après un accouchement normal.

Ce sont de bonnes initiatives, mais sur le terrain, on constate que le canevas du modèle de calcul à introduire avec les projets pilotes ne permet pas de mettre en œuvre un tel système de “bundled payment”, qui serait pourtant bien utile. La pratique n’est donc pas conforme à la théorie présentée dans la note de politique générale. Il n’était pas possible d’intégrer les soins de première ligne dans le modèle de calcul.

Il serait opportun d’engager une concertation à ce sujet afi n d’éviter que les femmes césarisées ou les ménages vulnérables ne puissent être aidés en raison d’un taux de remboursement trop bas, du fait d’un déconventionnement massif des sages-femmes. Il est important, soit d’actualiser la nomenclature, soit de mettre en place un “bundled payment” forfaitaire correct associé à un trajet de soins. Il est indispensable d’établir un cadastre pour les sages-femmes également.

La professionnalisation de ces sages-femmes de première ligne s’impose. Dans cette perspective, la voie suivie au cours de la décennie écoulée pour les médecins généralistes pourrait être utilisée comme modèle. Promouvoir l’allaitement maternel dans le cadre d’un Plan national nutrition et santé constitue une bonne mesure. Mais il y aurait alors lieu de faire davantage que confi er au Comité fédéral de l’allaitement maternel le soin d’organiser chaque année une petite campagne en ce sens.

Le deuxième thème abordé par l’intervenante est celui du fi nancement des hôpitaux et, plus précisément, des suppléments d’honoraires et de la surconsommation médicale.

Il est positif que l’interdiction des suppléments d’honoraires dans les chambres de deux personnes soit étendue aux hospitalisations de jour. Il serait toutefois opportun, dans le cadre du fi nancement des hôpitaux, d’examiner également les suppléments d’honoraires dans les chambres individuelles. Les suppléments d’honoraires dans les chambres individuelles en milieu hospitalier ont connu une hausse de 6,3 % l’année dernière, ce qui est plus de cinq fois plus que pour une chambre de deux personnes ou plus.

La hausse des suppléments d’honoraires en chambres individuelles n’a pas seulement pour conséquence qu’une admission en chambre individuelle devient beaucoup plus chère pour le patient, mais présente aussi le risque d’une hausse des primes d’assurances hospitalisation. Il s’agit d’un cercle vicieux au détriment de soins de santé accessibles. Les personnes disposant de peu de moyens ne peuvent pas se payer une assurance hospitalisation.

La note de politique générale (p. 30) indique que la défi nition de la surconsommation constituera une première étape vers une utilisation efficace des soins de santé. À cet effet, des accords seront conclus entre l’INAMI et les organismes assureurs. Qu’entend exactement la ministre en l’espèce? Le troisième thème concerne la modernisation des mutualités. L’intervenante estime, elle aussi, que les mutualités nécessitent une modernisation.

Qu’entend la ministre par le renforcement de la transparence fi nancière et organisationnelle? La ministre considère-t-elle aussi que les mutualités ont un rôle double, à savoir qu’elles sont à la fois gestionnaires au sein de l’accord médico-mutualiste et prestataires de soins. Il est positif qu’une concertation ait été entreprise avec les mutualités. Pour le moment, les données dont disposent les unions nationales et l’Agence InterMutualiste (AIM) sont meilleures que celles des pouvoirs publics.

Ceux-ci auront-ils accès à ces données à l’avenir? Est-il possible d’inclure les représentants des patients dans le modèle médico-mutualiste, comme ils le sont déjà dans d’autres modèles des soins de santé? Le quatrième thème concerne les soins intégrés. L’intervenante estime que c’est une bonne chose que la

ministre soit ouverte à la mise en œuvre de l’instrument PICT en ce qui concerne les soins palliatifs ainsi qu’à une défi nition plus large du patient palliatif. Mme Dedry espère que la ministre écoutera également les propositions de l’opposition à cet égard lors de l’examen des propositions de loi déposées. Concernant l’hépatite C, il est bon que la ministre veuille élaborer un système structurel pour le remboursement des médicaments utilisés contre cette maladie.

Le plan VIH est de qualité, d’autant que son élaboration est le fruit d’un dialogue avec les acteurs de terrain. Il y a lieu de l’inscrire en permanence à l’agenda de la conférence interministérielle parce que des accords doivent être conclus avec les ministres régionaux de la santé en vue de sa mise en œuvre. On peut également se réjouir du remboursement de la médication utilisée dans le cadre du VIH.

De cette manière, la Belgique sera sur un pied d’égalité avec d’autres pays d’Europe occidentale. Quand ce remboursement deviendra-t-il une réalité? Le cinquième thème concerne l’industrie pharmaceutique qui, selon le Pacte d’avenir, fournira une contribution de 60 millions d’euros en 2016. Ce pacte comprend un pilier déontologique prévoyant que: “Les entreprises pharmaceutiques doivent agir dans l’intérêt du patient.

Le patient doit pouvoir bénéfi - cier du meilleur traitement possible.” Ce point n’est pas contraignant. Ne serait-il pas plus opportun de l’ajouter à la loi relative aux droits du patient? De cette manière, il offrirait un peu plus de garanties et serait également mieux contrôlable. Les données soumises à l’obligation de transparence seront publiées sur la plate-forme betransparent.be. Ce site internet n’est cependant pas encore disponible en ligne.

Et s’agit-il bien d’un vrai registre de transparence? À partir de 2019, les études cliniques indépendantes auront un impact budgétaire positif. Un montant de 5,9 millions d’euros y est actuellement affecté. Qu’estce que la ministre entend précisément par là? Le sixième thème traite des droits des patients. Dans sa note de politique générale, la ministre parle d’un protocole d’accord relatif aux droits des patients et elle vise surtout un meilleur fonctionnement du service de médiation, afi n que les patients qui émettent des plaintes soient mieux écoutés.

Sur ce plan, il serait positif de revaloriser également le rôle des infi rmiers. Ils pourraient veiller au respect des droits des patients. Ils pourraient également jouer le rôle de personne de confi ance si le patient n’en a désigné aucune. La loi relative aux droits des patients existe depuis quinze ans. Ne serait-il pas bon d’instaurer également des sanctions en cas de non-application de la loi? Le septième thème concerne les objectifs de santé qui, pour l’intervenante, sont la clé de voûte d’une politique vraiment cohérente.

L’État fédéral travaille à des objectifs interfédéraux en collaboration avec les communautés. La membre insiste pour que l’on organise également une concertation au sein du gouvernement fédéral – avec les ministres ayant l’Environnement, le Transport et l’Agriculture dans leurs attributions – en vue de fi xer des objectifs de santé en ce qui concerne les liens entre santé et environnement. Le gouvernement actuel n’accorde pas assez d’attention à l’impact de l’environnement sur la santé.

Une place spécifi que devrait être réservée à ces objectifs environnement-santé au sein de l’Institut du futur. Pour Mme Els Van Hoof (CD&V), la note de politique générale est à la fois juste et sensible. Le document souligne l’importance de disposer de soins de santé fi nancièrement accessibles et de qualité. En dépit des mesures d’économies, la facture pour le patient est réduite de 18 millions d’euros, ce qui est une bonne chose.

Compte tenu desdites économies, les patients devront aussi faire des choix et éviter la surconsommation. Il importe de sensibiliser suffisamment les patients et les praticiens de la santé à cette problématique. Le modèle de concertation est nécessaire dans la mesure où différents points doivent faire l’objet de concertations sur différents fronts. Les soins de santé évoluent vers une prise en charge plus intégrale et réservant une place centrale au patient.

Demander des avis est une bonne chose, mais il importe plus encore d’en tenir compte ou, à tout le moins, de justifi er pourquoi ils n’ont pas pu être suivis. Des économies doivent être réalisées, mais il serait bon que chacun ait une idée de ce qui justifi e ces mesures. L’intervenante se réjouit que les membres des coupoles représentatives de patients puissent non seulement siéger dans le conseil d’administration du KCE, mais aussi, désormais, dans la “commission médicaments de l’AFMPS”.

Pourquoi, par exemple, les mutualités ne siègent-elles pas dans la commission des

médicaments en tant que représentants des patients? Il serait intéressant d’expliquer également aux mutualités pourquoi elles peuvent ou ne peuvent pas siéger dans différents organes en tant que représentants des patients. L’accessibilité et le prix des soins de santé sont au centre des préoccupations. Les postes de garde des médecins généralistes et leur bon fonctionnement sont des aspects essentiels.

La membre salue le fait que l’évaluation sera réalisée dans les meilleurs délais, compte tenu de son importance au regard de l’accessibilité des soins. Le coût pour le patient diminue de 18 millions d’euros. Mais quelles actions la ministre envisage-t-elle pour lutter contre les suppléments d’honoraires excessifs, tant dans les soins ambulatoires qu’en cas d’hospitalisation? L’attention qui est apportée à la qualité des soins et les directives de bonnes pratiques formulées par les praticiens sont des mesures positives.

La ministre compte-t-elle imposer l’élaboration de directives à chaque groupe professionnel? Ces dernières ferontelles l’objet d’un contrôle? Le fi nancement dépendra-t-il des directives et de leur contenu? Comment le contrôle sera-t-il réalisé? La qualité et l’accessibilité s’appliquent également aux patients qui formulent des plaintes au sujet d’infrastructures de soins. La ministre attache une grande importance aux services de médiation, ce qui est positif.

Il convient aussi d’être suffisamment attentif à la médiation en matière de plaintes dans les maisons de repos et dans les hôpitaux psychiatriques. Il s’agit de thèmes qui relèvent également des compétences des entités fédérées. Une concertation avec les entités fédérées concernant la médiation en matière de plaintes a-t-elle déjà eu lieu? Concernant la réforme du fi nancement des hôpitaux, la qualité et l’accessibilité jouent également un rôle important.

Les suppléments d’honoraires dans les chambres individuelles ne cessent d’augmenter et sont assortis de forfaits de confort et de bien-être. Les plaintes à cet égard sont de plus en plus fréquentes. La ministre compte-t-elle s’attaquer à se problème dans le cadre du fi nancement hospitalier? Selon certaines plaintes, des hôpitaux rechigneraient même à accepter des patients si ceux-ci ne souhaitent pas être admis en chambre individuelle.

Quelles mesures la ministre prendra-t-elle pour y remédier? Les projets axés sur la création d’alternatives à l’hospitalisation sont une bonne chose parce que le patient

récupère mieux à domicile. Les économies réalisées ainsi sur les hospitalisations doivent alors être réaffectées aux soins alternatifs. La réforme de la loi sur les professions de soins de santé est un chantier d’envergure. La qualité et la subsidiarité en constituent des éléments importants. Un questionnaire a été envoyé aux différents praticiens professionnels. La ministre transmettra-t-elle les réponses à ce questionnaire au parlement, de manière à ce qu’un débat puisse être engagé avant que la modifi cation législative proposée ne soit défi nitive? Accordera-t-on également de l’attention aux bacheliers tels que les assistants en dentisterie, les diététiciens? La plate-forme eHealth est importante pour l’échange d’informations et il importera de continuer à suivre l’évolution de cette question.

L’application de cette plateforme pourrait être améliorée. Les patients étrangers qui travaillent et sont assurés en Belgique n’ont pas de carte d’identité belge. Comment ce problème sera-t-il réglé? La question de l’accès aux médicaments innovants et aux produits de santé est importante. Il est positif que les prix des médicaments diminuent pour les patients et que les objectifs de l’accès aux médicaments innovants et de la simplifi cation administrative soient poursuivis.

L’arrêté royal relatif à la procédure de remboursement sera également revu afi n que le remboursement soit plus rapide. Comment cette révision sera-t-elle organisée? La note de politique générale prévoit une révision approfondie de l’arrêté royal relatif au remboursement des médicaments notamment en ce qui concerne l’implication d’une expertise externe. Il conviendra, à cette fi n, de faire appel à des experts externes.

Il conviendra aussi que ces experts soient indépendants et que la simplifi cation administrative ne mette pas les patients en danger. Mme Ine Somers (Open Vld) souligne que la note de politique de la ministre indique qu’elle cherche des solutions pour résoudre des problèmes en suspens depuis longtemps qui requièrent dès lors d’importantes réformes. Les chantiers relatifs à ces réformes sont évalués selon sept critères qui constituent le fi l rouge de sa note de politique: médecine fondée sur des données probantes, bonnes pratiques, pertinence, accessibilité, qualité, prix et concertation.

Des économies sont réalisées mais les patients sont épargnés. Une marge budgétaire est également prévue pour les mesures positives comme la possibilité donnée

aux jeunes patients touchés par le cancer de conserver des gamètes ou du tissu ovarien, l’accès à certaines innovations donné aux patients souffrant du diabète du type 1 et l’augmentation du supplément de permanence pour les services ambulanciers. Il importe également que les mesures d’économies imposées aux groupes professionnels puissent à tout moment être remplacées par une proposition alternative émanant du groupe professionnel lui-même.

Les soins intégrés en faveur des maladies chroniques constituent un point d’attention important. Le traitement de ces maladies est le défi majeur des prochaines décennies, dans la mesure où le nombre de patients atteints d’une affection chronique est en hausse et que les affections sont généralement multiples. Cette situation exige que l’on passe d’une médecine focalisée sur une médecine aiguë à une médecine davantage orientée sur les affections chroniques.

Le rôle du patient fi gure à juste titre au centre des préoccupations. Aujourd’hui, c’est surtout le rôle du dispensateur des soins de santé qui est central mais, à l’avenir, le rôle du patient et de son entourage deviendront cruciaux. Pour permettre la réussite de ce plan, le patient devra tout d’abord avoir une bonne compréhension de son affection. Cela signifi e que les acteurs des soins devront mieux l’informer, lui enseigner des compétences lui permettant de réagir à certains incidents et l’accompagner au niveau des soins dits autonomes, à l’instar de l’éducateur en diabétologie.

Dans le cadre d’eSanté, la ministre veut un dossier médical électronique pour tous d’ici à la fi n de la législature. Cette option permet au patient, en théorie du moins, de consulter son dossier médical électronique et d’examiner quels sont ses paramètres. Les études montrent que les patients, surtout les patients chroniques, sont très intéressés par l’idée de pouvoir accéder à leur propre dossier médical.

Dans le cadre d’expériences menées aux Pays- Bas, des médecins ont déclaré que cette possibilité de consultation contribuait à améliorer le dialogue entre médecin et patient sur l’affection et le traitement à apporter. A-t-on déjà établi comment organiser ce droit de consultation du patient? Comment cet accès serat-il réglé concrètement et où le dossier pourra-t-il être consulté? À quelles informations le patient pourra-t-il accéder dans son Personal Health Record? La ministre passe à la vitesse supérieure en matière d’eSanté, ce qui est indispensable.

À cet égard, le consentement éclairé du patient est un facteur de

réussite critique. Nombre de patients ont déjà donné leur consentement mais force est de constater que le processus est plus difficile en Wallonie qu’en Flandre. La ministre pourrait-elle le confi rmer? La ministre prendelle des mesures, par exemple pour fournir de bons arguments aux généralistes en vue d’aborder, dans un dialogue avec le patient, la question du consentement éclairé et d’en expliquer les avantages? Il importe de créer une situation qui profi te à toutes les parties: réduire la paperasserie pour les médecins permettrait d’améliorer la qualité des soins, étant donné que les médecins urgentistes pourront disposer des données pertinentes relatives à la santé du patient.

Le régime du tiers payant est obligatoire pour les assurés ayant droit au régime préférentiel pour les consultations chez le médecin généraliste. Entretemps, ce système a suscité beaucoup d’émoi car il ne fonctionne pas encore correctement. Quel est l’état d’avancement en la matière? Remédie-t-on au problème et à quelle date le traitement ICT devrait-il fonctionner correctement? Ici également, il faut que les deux parties y gagnent: un ticket modérateur restreint pour ceux qui rencontrent des difficultés fi nancières et un paiement simple et rapide des médecins par les mutualités.

Pour garantir la qualité des dossiers des patients et permettre un échange international, une politique de la terminologie est menée. Celle-ci est basée sur les normes internationales telles que ICD10, Snomed et Loinc. Cela signifi e-t-il que l’on aura recours à plusieurs normes ou bien que l’on optera pour une seule? Le plan eSanté est très ambitieux et d’aucuns doutent de sa faisabilité. Comment la ministre pourra-t-elle en assurer la réalisation? Par ailleurs, l’un des défi s les plus difficiles à relever est celui de la promotion d’habitudes alimentaires et d’un mode de vie sains.

En dépit des multiples efforts fournis tant par le fédéral que par les Communautés, peu de résultats sont obtenus dans ce domaine. Depuis la sixième réforme de l’État, les Communautés sont pleinement compétentes en matière d’alimentation et d’activité physique et elles vont d’ailleurs déposer des projets dans ce domaine. Cet aspect sera-t-il également pris en compte dans le cadre de la gestion des malades chroniques? La résolution relative à l’observance thérapeutique des patients a été adoptée sous la précédente législature.

Le manque d’observance thérapeutique donne lieu à de nombreuses hospitalisations évitables et, par conséquent, à de nombreux coûts également évitables.

L’observance thérapeutique est un élément important de la prise en charge du patient par lui-même. Quelles mesures la ministre compte-t-elle prendre afi n de renforcer cette observance thérapeutique? Dans la résolution, il est notamment question de la simplifi cation des schémas de médication, une mesure que l’on pourrait aisément mettre en œuvre à court terme. La ministre est-elle prête à examiner si des applications mHealth seraient de nature à aider les patients à mieux suivre leur traitement? Enfi n, on ne peut sous-estimer le rôle joué par les aidants proches dans le suivi médical des patients chroniques.

Ces aidants doivent, eux aussi, comprendre en quoi consiste la maladie des patients qu’ils accompagnent, car pour un certain nombre d’entre eux, notamment ceux qui souffrent de démence, l’aidant proche doit intervenir lorsqu’un incident se produit. Si le statut des aidants proches est important, on ne peut par ailleurs négliger le soutien qui leur est apporté en tant qu’acteurs dispensateurs de soins.

La ministre annonce une révision de la nouvelle loi relative aux professions des soins de santé. Il s’agit là d’un exercice important dans le cadre duquel il convient de veiller à certains équilibres, notamment l’équilibre entre des soins simples, tels que le fait d’aider des patients à s’alimenter, et des soins plus complexes, que des médecins peuvent éventuellement confi er à du personnel infi rmier, mais pas à des aides-soignants.

Une deuxième réforme importante est celle des hôpitaux. Cette réforme nécessitera du temps et doit s’appuyer sur des faits scientifi ques. Une bonne concertation avec le terrain, sera cruciale pour assurer le succès de cette réforme, qui bénéfi cie déjà d’un soutien important. C’est une bonne chose que la ministre inclue également les alternatives à l’hospitalisation dans le champ de cette réforme, sachant que ces alternatives peuvent constituer une plus-value importante pour certains groupes cibles, comme, par exemple, les enfants et les personnes âgées.

Le télé-monitoring jouera également un rôle dans la réforme du fi nancement des hôpitaux. De nombreuses applications mHealth, par lesquelles un certain nombre de paramètres de santé sont enregistrés et communiqués au médecin généraliste ou au spécialiste, sont en cours de développement. Réfl échit-on également, dans le cadre de l’élaboration du dossier médical électronique, à l’intégration de ces données acquises à distance, comme en télécardiologie? Il est important de bien cerner les tenants et aboutissants de cette réforme et de bien se concerter à ce sujet avec les Communautés, maintenant que leur rôle

dans les soins de santé de première ligne est devenu plus important. En cas d’hospitalisation à domicile et de raccourcissement de la durée d’hospitalisation après un accouchement, il est important que les soins à domicile de première ligne prennent le relais et, éventuellement, que l’aide familiale joue également un rôle. Un troisième point important est celui de la réévaluation de la nomenclature. Le déséquilibre entre la rémunération des prestations intellectuelles, d’une part, et techniques, d’autre part, a pour effet qu’un certain nombre de spécialistes sont sous-payés.

C’est souvent le cas dans des spécialités importantes comme la pédiatrie et la psychiatrie, et particulièrement la pédopsychiatrie et la gériatrie. Ce travail ne sera jamais terminé, étant donné qu’une nomenclature doit être constamment réévaluée. Mme Somers espère que les mécanismes nécessaires seront mis en place pour que cette réévaluation devienne un exercice permanent. À la page 41: un travail de recherche sera entrepris en 2016 afi n de préparer la réforme de la nomenclature.

Il s’agit d’un travail de longue haleine. Quand la ministre pense-t-elle pouvoir enregistrer les premiers résultats? Des mécanismes permettant que ce travail soit permanent seront-ils également mis en place? Il importe que l’on s’attelle à la problématique du service des urgences en combinaison avec l’organisation des services de garde. Les services de garde ont vu le jour à titre expérimental. Des services de garde ont été créés partout en Belgique, mais il apparaît que leur création n’a pas d’effet sur l’usage abusif qui est fait des services d’urgences.

Il est de bon aloi que la ministre formule des normes auxquelles les services de garde doivent répondre et qu’elle contrôle de quelle manière l’organisation du service de garde peut effectivement contribuer à un usage correct du service des urgences. Le recours automatique au service des urgences faisant partie de la culture de certains groupes, les patients doivent également être sensibilisés à l’utilisation du service de garde.

Simultanément, il est opportun de transmettre un message positif aux médecins généralistes qui sont actifs au sein d’un service de garde. Au cours de ces dernières années, ils ont consacré beaucoup d’énergie à la concrétisation des services de garde et en ont également compris les avantages. La période d’évaluation qui est à présent aménagée afi n d’aboutir à une standardisation et à une correction claires ne peut pas être découragée.

Il y a du mécontentement à ce propos sur le terrain. L’intervenante soutient les projets de la ministre. Dans le cadre du service des urgences, la résolution de la problématique du transport médical urgent

constitue également un point qui doit retenir l’attention. Pour ce faire, les contacts nécessaires doivent être établis avec les Communautés aux prises avec la problématique du transport non urgent de patients vu que les deux thèmes sont liés. La santé mentale constitue un défi majeur. Un nombre croissant de personnes, toutes catégories d’âge confondues, sont concernées par le burn-out ou la dépression.

Les initiatives concernant le développement de soins de santé mentale à l’intention des enfants méritent une attention particulière. Quels efforts seront-ils fournis respectivement par le niveau fédéral et les Communautés? Seule une bonne collaboration dans le domaine de la prévention, de la détection précoce, du traitement résidentiel, si nécessaire, mais, ambulant de préférence, peut offrir une plus-value pour les enfants et les jeunes adultes.

La socialisation des soins de santé mentale est unanimement soutenue. Les applications mHealth peuvent y contribuer parce qu’elles permettent un contact à distance entre le patient et le médecin, ce qui améliore l’anticipation. La ministre prévoit des moyens supplémentaires pour les jeunes et les jeunes adultes qui suivent une cancérothérapie, ce qui permettra de préserver des gamètes ou des tissus ovariens.

Quelle sera la différence en matière de coût pour le patient entre la situation actuelle et la contribution qu’il devra apporter après la réforme? Le budget prévoit également 1,17 million d’euros pour le diagnostic, l’accompagnement, le suivi des personnes présentant une dysphorie de genre et, plus particulièrement, pour un encadrement d’experts multidisciplinaire. En quoi consiste cet encadrement? Quelles seront les disciplines représentées? Cet encadrement devrait être disponible dans un nombre restreint de centres d’expertise de référence.

De combien de centres s’agit-il? M. André Frédéric (PS) revient tout d’abord sur le plan “maladies chroniques”. Ces dernières années, de nombreuses avancées ont été réalisées dans le domaine des maladies chroniques, dans leur prise en charge et dans leur reconnaissance. Toutefois, la prévalence croissante des maladies chroniques a une infl uence sur les soins de santé et par extension sur la société dans son ensemble.

Les politiques, budgets et services doivent être adaptés pour répondre aux besoins des patients chroniques. Une vision intégrée doit être développée Les patients chroniques pourront-ils bénéficier du tiers payant

obligatoire? Un problème de défi nition du groupe-cible avait été avancé comme un obstacle. Celui-ci a-t-il pu être résolu depuis lors? La majorité des actions contenue dans le plan Cancer ont aujourd’hui été réalisées et sont devenues des mesures structurelles. Un nouveau protocole d’accord doit cependant être conclu avec les entités fédérées concernant le dépistage précoce. Il était envisagé que le Conseil Technique Médical (CTM) fasse une proposition qui permette d’obtenir assez d’économies pour pouvoir favoriser la mammographie digitale.

Le démantèlement des mammographies opportunistes est annoncé. Qu’en est-il? Le membre se réjouit de lire que le Plan VIH/sida fi gure en bonne place dans la note de politique générale, alors que la ministre n’en faisait que peu mention en 2015. Le plan prévoyait la désignation d’un coordinateur. Ceci est-il toujours d’actualité? L’orateur approuve par ailleurs que la ministre donne suite à l’avis du Conseil Supérieur de la Santé relatif au dépistage décentralisé et démédicalisé.

Avec d’autres membres, M. Frédéric a déposé en ce sens une proposition de résolution visant à permettre le recours au dépistage décentralisé et démédicalisé à l’égard de groupes cibles prioritaires particulièrement vulnérables face au VIH (DOC 54 1206/001). Dans le cadre du Plan Hépatite et des nouveaux traitements disponibles, le Sovaldi apparaît comme un médicament efficace contre l’hépatite C. Il offre un taux de guérison plus élevé, avec moins d’effets secondaires.

Grâce à ce médicament de nouvelle génération, il semble qu’on puisse réduire, au niveau mondial, de moitié le nombre de cas d’insuffisance hépatique grave et de décès d’ici 2030, en plus de faire baisser d’un tiers le nombre de nouvelles infections. À l’heure actuelle, ces nouveaux antiviraux sont uniquement remboursés par le biais d’un accord entre l’INAMI et les entreprises pharmaceutiques. Ils ne sont utilisés que dans le cadre du traitement des patients souffrant déjà d’une importante détérioration hépatique ou d’une cirrhose et en cas de transplantation du foie.

Le coût élevé du traitement fait que le Sovaldi n’est pas remboursé à tous les patients en Belgique. D’autres États européens auraient réussi à négocier de meilleurs prix que la Belgique. Ceci est-il exact? Les producteurs de ces nouveaux médicaments devraient être incités à en faire bénéfi cier davantage de patients. Pourquoi les mutualités n’ont-elles pas été associées à l’élaboration du Pacte d’avenir avec l’industrie

pharmaceutique, alors qu’elles disposent d’une plusvalue indéniable en tant que défenseurs des patients et en tant que gestionnaire de l’assurance maladie-invalidité? Différents groupes de travail vont à présent se pencher sur les questions relatives au remboursement des médicaments et à l’accès pour les patients. Les mutualités y seront-elles enfi n associées? Faire diminuer le prix des médicaments est un bénéfi ce pour le budget des soins de santé et pour le budget des patients, sachant que les médicaments représentent 35 % de leurs dépenses en soins de santé.

Le membre salue dès lors la “Patent cliff”, qui entrera en vigueur en 2016. Cependant, lorsque la ministre évalue que la facture des médicaments diminuera chaque année de 60 millions d’euros au cours de cette législature, il s’agit donc bien d’efforts cumulés sur cinq ans. Le chiffre est donc loin d’être impressionnant. Le ticket modérateur diminue plus ou moins de 10 millions d’euros chaque année depuis 2009.

Il a même baissé de plus de 50 millions en 2010 uniquement. Des mesures spécifi ques sont-elles prévues afi n de modifi er les comportements de prescription pour maîtriser les volumes? Le projet “Unmet medical need” ne découle pas du Pacte d’avenir avec l’industrie pharmaceutique. Il a été voté au cours de la précédente législature et permet à des groupes de patients souffrant d’une maladie grave ou rare qui mettent leur vie en danger d’avoir accès plus rapidement à de nouveaux traitements innovants, alors qu’aucun traitement efficace n’existe sur le marché.

L’orateur juge que des milliers d’étudiants en médecine et en dentisterie craignent toujours de ne pas pouvoir exercer leur profession au terme de leurs études faute de pouvoir disposer d’un numéro INAMI. Le fi ltre du côté francophone a désormais été instauré. Un protocole d’accord équilibré doit à présent être signé avec les Communautés rapidement. L’intervenant demande de faire avancer ce dossier de manière constructive.

Où en sont les discussions concernant ce protocole d’accord? Quel calendrier précis a-t-il été établi? Qu’en est-il au niveau de la planifi cation de l’offre médicale, compte tenu de la pénurie de médecins généralistes ainsi que de certaines spécialités dans certaines régions de Belgique? Lorsque la ministre indique qu’en matière de planifi cation, une approche similaire sera envisagée pour d’autres professions de soins où une offre excédentaire

se manifeste, l’intervenant indique que le rôle de la ministre est aussi de pallier les pénuries qui pourraient se profi ler au sein de certaines professions. M. Frédéric a l’impression que la ministre n’accorde que peu d’intérêt à cet aspect de la problématique. La poursuite de l’exécution du plan d’attractivité des professions infi rmières est annoncée. Toutefois, la ministre a indiqué que l’octroi actuel de titres et de qualifi cations à certaines spécialisations dans certains services n’était plus tenable, en raison d’un impact budgétaire mais aussi d’inégalités au sein d’un même groupe professionnel.

Quelles sont les pistes envisagées, avec qui les négociations ont-elles lieu en la matière et la rémunération restera-t-elle garantie? La Belgique doit transposer très prochainement la directive 2013/55/UE du Parlement européen et du Conseil du 20 novembre 2013 modifi ant la directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles et le règlement (UE) n° 1024/2012 concernant la coopération administrative par l’intermédiaire du système d’information du marché intérieur (“règlement IMI”).

Quand cette transposition aura-t-elle lieu? Quels en sont les contours? Les étudiants en cours de formation, autant dans les fi lières de bachelier que de breveté, pourront-ils obtenir le visa nécessaire à l’exercice de leur profession? Si oui, à quelles conditions? Cette réforme se fait-elle en bonne intelligence et de manière concertée avec les Communautés, notamment au sein de la Conférence interministérielle de la Santé publique? Les “actuelles répartitions de tâches” sont discutées.

Qu’est-ce que la ministre entend par là? La mise en œuvre de la loi du 4 avril 2014 réglementant les professions des soins de santé mentale et modifi ant l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, a récemment été discutée en commission. Pour le membre, les inquiétudes y soulevées étaient fondées. Il ne s’agit pour lui pas d’adaptations d’ampleur limitée, pratiques ou techniques, mais d’un détricotage complet, faisant fi du travail effectué sous la précédente législature.

L’intervenant espère donc que l’échange de vues convaincra la ministre de revoir sa position. L’orateur souligne que le secteur des mutualités est déjà fortement contrôlé. Renforcer leur transparence n’est donc pas un problème. Le groupe de l’orateur a soutenu la proposition de résolution relative à la réalisation, par la Cour des comptes, de deux audits dans le secteur des mutualités et d’un audit des organismes

publics fédéraux qui contrôlent des mutualités (DOC 54 1218/001). Sur quelle base l’économie de 50 millions d’euros prévues rien qu’en 2016 sur les frais d’administration des mutualités a été décidée et calculée? L’idée des audits est d’objectiver certaines données pour – ensuite et éventuellement – prendre des décisions. Pourquoi dès lors ne pas avoir attendu les résultats des audits? Les organismes assureurs continueront-ils à bénéfi cier d’un fi nancement adéquat de leur fonctionnement afi n qu’ils puissent continuer à assurer leurs missions? Quelles adaptations sont prévues concernant le fi nancement de leurs frais d’administration? Comment la ministre compte-t-elle optimaliser leur fonctionnement? Mme Monica De Coninck (sp.a) a l’impression que même les partis de la majorité se posent des questions sur la note de politique générale.

Des décisions doivent être prises rapidement concernant la politique de la santé et le maintien de l’accessibilité fi nancière du système pour tous. La note de politique générale comporte une série de thèmes qui doivent encore faire l’objet d’études et de concertations. Bien que des mesures s’imposent d’urgence, la note contient peu de propositions concrètes. Outre des soins de santé payables et de qualité, on peut se demander ce que l’on entend encore réaliser.

Les postes de garde et les services d’urgence, par exemple, doivent être correctement organisés. Les soins de première, deuxième et troisième ligne doivent être efficacement coordonnés, de même que la coopération avec les entités fédérées. Comment ces objectifs se concrétiseront-ils? En 2016, une méthodologie doit être développée en vue de la modifi cation de la nomenclature. Ces intentions seront cependant insuffisantes, compte tenu de l’importance cruciale de la nomenclature pour la réussite de la réforme du fi nancement des hôpitaux.

La ministre peut-elle expliciter les différentes étapes à suivre dans le cadre de la réforme du fi nancement des hôpitaux? Un budget de 50 millions d’euros a été alloué à la classifi cation des fonctions. S’agit-il d’un montant supplémentaire? Sera-t-il suffisant, étant donné que cet exercice coûte un million d’euros? Comment la ministre conçoit-elle les formations alternatives dans le cadre du fonctionnement des hôpitaux,

le fi nancement des hôpitaux et le soutien de la fonction éducative des hôpitaux? Les soins de santé mentale sont un élément important. Il s’agit d’une problématique urbaine souvent liée à celle des drogues. L’on peut accepter une limitation du nombre de lits dans les établissements psychiatriques. La ministre peut-elle néanmoins préciser si les projets “article 107” pourront être mis en œuvre? Il est essentiel de réaliser à un cadastre des appareils.

Quel sort la ministre réserve-t-elle aux appareils non agréés? Seront-ils régularisés, compte tenu des coûts et des revenus qu’ils peuvent générer? Si les entreprises pharmaceutiques ont tendance à fusionner, c’est surtout pour éluder l’impôt et le droit des brevets. Mme Muriel Gerkens, présidente, retient de la note de politique générale de la ministre sa volonté de retenir une structuration des politiques de santé qui en améliore l’efficacité, de développer l’eSanté (tant au niveau de la transmission des dossiers qu’au niveau des informations qui sont contenues dans les bases de données), d’intégrer les soins, de promouvoir une médecine fondée sur des preuves et de chercher les bonnes pratiques.

Ces points d’attention se retrouvent effectivement en fi ligrane tout au long du texte. Un point d’attention que l’intervenante lit aussi est celui d’une réforme des soins insistant sur le développement de la première ligne et des soins extrahospitaliers de manière plus générale. L’oratrice n’a toutefois pas l’impression que l’ensemble de la note de politique générale de la ministre rentre en concordance avec ce point d’attention pourtant exprimé.

Il serait toutefois pertinent que les trajets de soins et les bonnes pratiques se construisent à partir de la première ligne, pour ensuite, si nécessaire, associer le milieu hospitalier. Même si, à plusieurs reprises, la ministre souligne dans le texte l’importance de la première ligne, l’organisation concrète des soins qu’elle promeut donne une trop large place au milieu hospitalier. Il est pourtant essentiel de procéder autrement pour garantir l’accessibilité des soins de santé et faire en sorte que leur coût reste payable pour le patient.

Toutes les études scientifi ques démontrent qu’à peine entre 2 et 5 % des patients nécessitent des soins spécialisés. Entre 40  et 45  millions d’euros supplémentaires sont envisagés pour les dossiers de patients dans le domaine hospitalier. De tels moyens ne sont pas

prévus pour la première ligne, ce que l’intervenante regrette. Les infi rmiers ont également, au cours d’un colloque récent sur l’eSanté, demandé à libérer les moyens différemment, tout comme les prestataires de la médecine générale demandent d’autres initiatives. Comment garantir une évolution vers l’eSanté adaptée selon les lignes de soins? Les travaux afférents à la réforme du fi nancement hospitalier sont suivis par la commission (voy. déjà ministre pour accompagner sa réfl exion.

Au vu des ambitions affichées pour 2016 par la note de politique générale, il semble indispensable au membre de noter des avancées sur la rémunération des médecins, afi n d’harmoniser les méthodes de calcul des spécialistes entre eux et entre les spécialistes et les généralistes. Tel est nécessaire pour sauvegarder l’attrait pour les étudiants de la médecine générale et de certaines spécialités moins bien rémunérées parce qu’elles ne comprennent pas autant d’actes techniques.

La diminution de la durée de séjour en maternité doit s’accompagner, selon l’intervenante, du développement d’aides et de soins à domicile. La note de politique générale en fait état et cite le rôle des sages-femmes dans les accouchements sans complication. Certains parents de (grands) prématurés s’inquiètent toutefois de l’évolution ainsi tracée. Comment rencontrer cette préoccupation? Les projets pilotes dans les structures hospitalières sont certes intéressants.

Des structures nouvelles devraient toutefois être développées. Ainsi, l’oratrice cite le concept de chambre-kangourou, associant la mère à l’enfant. Un tel concept relève d’une médecine fondée sur les preuves et des meilleures pratiques médicales néonatales. La note de politique générale de la ministre insiste trop, pour le membre, sur la vision scientifi que et technologique de la médecine fondée sur les preuves.

La valeur objective des pratiques doit constituer le facteur déterminant. Dans la réfl exion autour de la révision de l’ancien arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, devenu la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé, l’autorisation de poser des actes est-elle bien envisagée au profi t d’autres acteurs que les professionnels des soins de santé au sens strict, tel qu’un aidant? Un acte médical, tel que la réalisation d’un test vih, pourrait-il être posé par quelqu’un d’autre qu’un professionnel des soins de santé? L’oratrice rappelle son attachement à l’idée de

la possibilité de prescrire la pilule en centre de planning familial et de la délivrer en dehors d’une pharmacie. Sur les soins de santé mentale et les projets dits “article 107”, l’intervenante avait interrogé la ministre sur la valeur des évaluations des projets pilotes existants. L’oratrice estime en effet que l’évaluation n’a de valeur que si une rencontre et un échange ont lieu avec les parties intéressées, outre les gestionnaires d’hôpitaux.

Une modifi cation du processus a-t-elle été enclenchée depuis lors? Les zones couvertes serontelles analysées? Une discussion a déjà eu lieu en commission sur l’exécution ou l’adaptation de la loi du 4 avril 2014 régletif à l’exercice des professions des soins de santé. L’intervenante insiste à nouveau sur une concertation effective avec toutes les organisations représentatives reconnues par le SPF Économie.

Dans le travail sur la planifi cation de l’offre, l’oratrice insiste pour reconnaître et impliquer les organisations représentatives des prestataires de soins de la médecine générale. Au sein de la commission de planifi cation, il n’existerait plus de représentants du Groupement Belge des Omnipraticiens (GBO), alors que l’ABSyM représente selon l’oratrice plutôt la médecine spécialisée. Pour quelle raison plus aucun représentant du GBO n’y siège? Sur la planifi cation de l’offre elle-même, il est selon le membre important de tenir compte des résultats des études santé de l’OCDE, qui insistent sur le caractère indispensable d’une répartition géographique optimale de l’offre médicale.

La politique des soins de santé ne saurait se limiter à de simples incitants. Des règles d’implantation devraient être défi nies, de même qu’un fi nancement forfaitaire et une organisation plus stricte en vue d’un échelonnement des soins, offrant la priorité aux soins de première ligne. Que la médecine soit une profession libérale n’empêche pas qu’une planifi cation soit établie, selon Mme Gerkens. De quelle manière la ministre entend-elle soutenir la première ligne dans les mesures qu’elle compte prendre concernant les postes de garde? Les systèmes existants seront-ils poursuivis, le cas échéant sous une autre forme? Ces systèmes sont issus d’initiatives il est vrai éparses.

Quels sont les objectifs en matière de coûts, de fonctionnement et de priorités en matière de santé, poursuivis par la réforme?

Le membre regrette par ailleurs l’absence de considération relative aux liens entre santé et environnement, tant dans la note de politique générale de la ministre en charge de la Santé publique que dans celle de la ministre en charge de l’Environnement. Un grand nombre de sujets auraient ainsi dû être abordés. Cette dimension est inévitable, spécialement alors que 2016 est l’année au cours de laquelle une décision doit être prise sur le renouvellement de nombreuses substances nocives, dont les néonicotinoïdes et les perturbateurs endocriniens.

Une vigilance bien plus accrue est revendiquée. Rien n’est inscrit dans la note de politique générale de la ministre pour 2016 en ce qui concerne les soins de santé dans les prisons, alors que la note afférente à l’exercice 2015 y attachait un certain intérêt. Le ministre de la Justice dit avoir entamé une réfl exion à ce sujet. Qu’en est-il? Le membre fait remarquer que la note de politique générale ne contient qu’une seule page concernant les drogues et la toxicomanie.

Mme Gerkens perçoit dans la note que la ministre voudrait prendre en considération une vision de réduction des risques inhérents à la prise de drogues, au moyen de tests et d’informations. Est-ce bien dans ce sens que sa politique s’inscrira? L’oratrice appelle à ne pas rester aveugle face à la réalité. Le peu d’informations sur l’office médico-légal interpelle également l’intervenante. Celle-ci a par exemple déjà posé plusieurs questions sur la santé des militaires, exposés actuellement à des risques pour leur santé du fait d’opérations en zones de guerre ou en zones contaminées.

Le fonctionnement de l’institution précité préoccupe le membre, car le respect des normes législatives et réglementaires est douteux. Une infl exion doit être notée dès 2016. En complément des interventions d’autres membres, Mme  Gerkens estime que certains éléments de la note de politique générale de la ministre sont positifs et constituent des avancées intéressantes: études sociales, prise en compte des inégalités dans l’accès à la santé, création d’un Institut du futur, etc.

La santé doit rester un droit garanti à tous. Ainsi seulement il sera possible de combattre les exclusions et d’assister comme il sied les plus fragiles socialement. La prévention doit être intégrée dans tous les aspects, jusques et y compris l’organisation de la consultation des patients. En ce qui concerne le Maribel Social, il est annoncé qu’une “enveloppe spéciale sera aussi attribuée aux hôpitaux” (DOC 54 1428/007, p.

6). D’autres modifi cations

du système sont par ailleurs prévues. La création d’emplois sera-t-elle préservée? Pourquoi l’enveloppe spéciale n’est-elle attribuée qu’aux hôpitaux? De quelle manière les autres secteurs ambulatoires serontils soutenus? Le “soutien des initiatives visant les internés pour lesquels un double diagnostic a été posé (handicap mental et accoutumance)” est annoncé (DOC 54 1428/007, p. 55). La note annonce “un meilleur encadrement de personnel tant pour les adultes que pour les enfants et les adolescents (4,68 millions d’euros)” (p.

23). Quelles initiatives et quel encadrement sont ainsi visés? Des hôpitaux ont déjà marqué leur intérêt. Ces seuls hôpitaux seront-ils soutenus, ou ces mesures ont-elles une portée plus large? M. Benoît Piedboeuf (MR) voit dans la note de politique générale de la ministre l’expression d’une vision à long terme. Cette note énumère des mesures qui seront intégrées selon un échéancier étalé, tout ne pouvant se faire en une fois.

L’affectation des moyens est, selon le membre, opérée de manière pertinente. En ce qui concerne les projets pilotes d’appel de secours 1733, la ministre fait état de sa volonté de trouver une bonne orientation. Quelles sont les facteurs d’améliorations possibles qu’elle a pu identifi er? Dans la mesure où deux membres du gouvernement sont compétents pour la matière (les appels de secours relevant de l’Intérieur), une concertation efficace doit être instituée.

III. — RÉPONSES DE LA MINISTRE 1. La norme de croissance La ministre confi rme que le budget des soins de santé devra également, tout comme par le passé, contribuer à l’assainissement des fi nances publiques. Elle précise que les économies ne préjudicieront pas au patient, qui verra même sa facture baisser de 20 millions d’euros en 2016. Les économies doivent en outre être placées dans une perspective correcte.

Il faut comparer la norme de croissance nominale à la norme de croissance réelle. En 2013-2014, la norme de croissance nominale était de 4,5 %. On constate toutefois qu’eu égard aux budgets intermédiaires et aux ajustements budgétaires, la norme de croissance réelle était d’1 % au cours de cette période. Pour 2016, la norme de croissance réelle se situera également autour d’1 %.

Deux concertations ont été menées avec les mutualités en vue d’élaborer le pacte d’avenir avec l’industrie pharmaceutique. Étant donné que les patients sont le groupe cible de ce pacte d’avenir, les associations de patients ont également été entendues. Grâce au pacte d’avenir, le secteur pharmaceutique contribue à concurrence de 60 millions d’euros au budget des soins de santé 2016. Un certain nombre de mesures ont également été prises en 2015, comme celle relative à la prescription la moins chère, qui a rapporté 23 millions d’euros aux patients.

Le patent cliff, la réduction de la marge de sécurité et la suppression des suppléments dans les chambres à plusieurs lits sont également des mesures importantes qui peuvent faire baisser la facture pour le patient. 2. Sous-utilisation en ce qui concerne les traités internationaux Pour ce qui est de la sous-utilisation du budget pour les traités internationaux, la ministre précise qu’à la suite des adaptations, un paiement accéléré a eu lieu en 2014 dans le cadre du système de facturation européen.

À la suite de ces paiements accélérés imposés par l’Union européenne, un montant trop important a été prévu dans l’estimation budgétaire pour les années 2015 et 2016. Ce montant est à présent compensé en 2016. La budgétisation sera à nouveau conforme aux dépenses pour ce qui est des prochaines années, et le mouvement de rattrapage prendra fi n. Un certain montant a toutefois été maintenu pour faire face à d’éventuelles factures inattendues au cours des prochaines années.

3. Postes de garde de médecins généralistes Il s’agit de veiller à ce que tous les postes de garde fonctionnent plus ou moins de la même façon. La standardisation de leur fonctionnement doit donc être poursuivie. L’accessibilité des postes de garde doit être partout la même, et la couverture doit être aussi large que possible. Cette couverture diffère en Flandre et en Wallonie. Elle est très élevée en Wallonie, contre 50 % seulement en Flandre.

Les postes de garde sont nés de trois projets pilotes qui ont ensuite été développés. La standardisation des postes de garde vise également à garantir partout des soins de qualité équivalente. La ministre a décidé de geler les fonds destinés aux postes de garde jusqu’à ce que la continuité, la qualité et l’accessibilité au patient puissent être assurées.

Dès que la standardisation de la structure des coûts et l’optimisation de l’efficacité des postes de garde de médecins généralistes auront été mises en oeuvre, il pourra être mis fi n au gel décidé. Les demandes actuellement en cours et les nouvelles demandes seront traitées sous cette forme standardisée. Cette standardisation devra être un fait d’ici la fi n de l’année. Le tri organisé au niveau du numéro 1733 vise à permettre d’identifi er clairement ce qui doit être renvoyé respectivement aux urgences ou aux postes de garde de médecins généralistes.

La discussion relative à la forte proportion d’interventions et d’indications banales que les services d’urgence sont amenés à gérer n’est pas nouvelle. Un plan sera élaboré en vue du fonctionnement intégré des soins non planifi ables en 2016. L’objectif est d’atteindre une couverture totale. En ce qui concerne la mise en place de l’approche intégrée, des accords devront être conclus en vue de parvenir à une coopération et une intégration intensives entre les services d’urgence et les postes de garde de médecins généralistes.

Il avait été convenu , dans le cadre de l’accord médico-mutualiste 2015, de le faire en mars 2015, mais cela n’a pas encore eu lieu. Un groupe de travail a été créé en vue de l’élaboration de l’approche intégrée. Sa mission est de développer conjointement une vision intégrée et un protocole entre les services d’urgence et les postes de garde de médecins généralistes, de veiller à la poursuite de la standardisation de la structure des coûts et à l’optimisation de l’efficacité du service de garde et, enfi n, de défi nir une méthode pour les projets ultérieurs.

La coopération avec le ministère de l’Intérieur pour les numéros d’appel 112 et 1733 est primordiale. La ministre estime que le secteur de la Santé publique doit y être davantage associé que par le passé. Elle a prévu à cet effet un budget spécifi que pour les secours médicaux d’urgence. Les centrales d’appel relèvent de la compétence du ministre de l’Intérieur, tandis que la composante médicale relève de celle du ministre de la Santé publique.

Plus de 80 % des appels portent sur des problèmes médicaux. La ministre souligne que l’objectif est de collaborer à terme au niveau du dispatching pour les numéros 112 et 1733, afi n de développer une approche plus cohérente et plus intégrée. L’avis du Conseil national des secours médicaux d’urgence est actuellement disponible. Il sera présenté prochainement en ce qui concerne plus précisément

les aspects liés au fi nancement, à la programmation des services, à la façon de traiter les appels d’urgence et à l’évaluation de ce qui doit être considéré comme un transport urgent ou non. Les recommandations du conseil national seront examinées en concertation avec les acteurs de terrain, l’objectif étant de déterminer quelles suites il faudra leur réserver. En ce qui concerne le plan catastrophe, on s’est penché sur la façon dont les hôpitaux et les secours médicaux d’urgence se préparent en la matière.

La Santé publique est représentée au sein de l’organe de coordination de l’aide, aussi appelé centre de crise du gouvernement. Une concertation a été menée avec l’Intérieur. Un inventaire des outils disponibles sur le terrain a été dressé. 4. Organisation des soins de santé La nouvelle approche en matière de soins transmuraux, de soins intégrés et d’hospitalisation à domicile n’est pas impérativement hospitalofuge, mais peut aussi être utilisée à d’autres niveaux de soins et d’organisation s’il existe un souhait, une volonté et un engagement à cet égard.

Le rapport du KCE sur l’hospitalisation à domicile montre néanmoins, par exemple, que l’on peut utiliser des modèles à orientation tant spécialisée que généraliste. 5. Nouvelle politique — Oncofreezing et dysphorie de genre Pour le gel de matériel génétique et les mesures en matière de dysphorie de genre, on utilisera un système de convention dans le cadre du système d’assurance. Pour la dysphorie de genre, on prévoira une approche — Dossier de patient électronique dans les hôpitaux Il convient d’investir à cet égard, car ce dossier doit être clôturé pour 2018.

Un groupe de travail a été lancé à cet effet avec les administrations et les organes faîtiers des hôpitaux. On prévoit en outre une harmonisation avec le groupe de concertation qui s’occupe du fi nancement des hôpitaux. Un plan d’approche sera élaboré dans le courant du premier semestre de 2016. Il convient de parvenir à une stratégie commune pour tous les hôpitaux. L’injection de 40 millions d’euros doit permettre à tous les hôpitaux de disposer d’un dossier électronique par patient d’ici 2018.

Cela favorisera les soins de première ligne, car les médecins généralistes pourront ainsi consulter plus rapidement l’ensemble du dossier de leur patient. En outre, il convient également, en vue d’améliorer l’efficacité, d’investir dans la mise sur

pied de réseaux entre les hôpitaux. Tous les hôpitaux ne peuvent pas proposer tous les types de soins. Grâce à l’échange électronique de données, l’hôpital aura accès à toutes les informations concernant ses patients. Il convient d’investir suffisamment dans le développement ICT pour les hôpitaux. Les incitants existants sont réorientes vers des primes pour l’utilisation des services eSanté. L’INAMI apporte chaque année, depuis 2015, un montant d’un million d’euros en vue d’organiser, en cofi nancement avec les entités fédérées, des formations spécifi ques en services eSanté pour la première ligne.

Les fournisseurs de logiciels sont associés aux procédures dès le début de la mise en œuvre des nouvelles mesures politiques en vue d’éviter des problèmes lors de l’exécution. — Études cliniques indépendantes Plusieurs études cliniques visant à vérifi er comment les soins apportés au patient peuvent être améliorés ne sont pas intéressantes à réaliser ni pour les universités, ni pour l’industrie, et seront dès lors exécutées par le KCE.

Un montant de 10,8 millions d’euros y est affecté. Il s’agit par exemple de vérifi er la plus-value d’un nouveau médicament par rapport à un médicament qui est déjà sur le marché pour une certaine population. La procédure afférente à la sélection des études, à leur réalisation et à leur suivi sera coordonnée par le KCE. À cet effet, on se basera sur le modèle britannique. — Médicomut La ministre estime que les 25 millions affectés à la Médicomut permettent de réaliser plusieurs actions intéressantes.

La Médicomut a la responsabilité de décider ce qu’elle en fera. Au Comité de l’assurance, on a réalisé une économie sur la masse d’indexation: 82 millions y ont été affectés. Dans les secteurs salariés, le saut d’index représente une réduction de 2 % de la hausse salariale. En ce qui concerne les honoraires des médecins, cependant, le saut d’index était de 0,53 % en 2015 et sera de 0,62 % en 2016. Sur deux ans, le saut d’index s’élèvera à 1,15  %.

L’effort demandé aux médecins représente donc un peu plus de la moitié des efforts des secteurs salariés.

— Professions paramédicales Les 10 millions d’euros affectés aux professions paramédicales sont destinés aux personnes qui travaillent dans le secteur des soins de santé, mais qui ne sont ni médecin ni pharmacien. Au moyen d’une concertation au sein du Comité de l’assurance, une proposition relative à la répartition des moyens sera formulée. La ministre est confi ante dans le fait que ces moyens seront bien utilisés. — Soins à domicile En 2016, il y a eu un dépassement budgétaire qui doit être compensé.

Les dépenses en matière de soins à domicile ont augmenté en moyenne de 7 % par an au cours des dix dernières années. Cette augmentation sera poursuivie en 2016, mais ne s’élèvera plus qu’à 3,12 %. Les mesures nécessaires pour compenser le dépassement seront fi xées en concertation avec le secteur et la cellule stratégique. On veillera aussi à travailler davantage de manière électronique à l’avenir. — Infi rmiers Il convient de prévoir une harmonisation des barèmes des différentes catégories d’infi rmiers.

Les différences sur le terrain sont trop importantes et il est inacceptable que des infi rmiers qui effectuent les mêmes tâches reçoivent une rémunération différente. On travaille à ce thème depuis 2005 à la demande des partenaires sociaux et l’objectif est de ne porter préjudice à personne sur le terrain. Il convient, malgré le degré de difficulté du dossier, de mener à bien la classifi cation de fonctions.

Un montant de 50 millions d’euros a été prévu à cet effet en 2016. À terme, 325 millions d’euros seront mis de côté à cet effet. Il existe donc déjà des possibilités de réaliser des avancées. — nCPAP — traitement du syndrome de l’apnée du sommeil obstructif Il convient de veiller à ce que l’exécution de la convention et des adjudications dans ce secteur, qui fait l’objet d’un investissement de 60 millions d’euros par an, se passe correctement.

Des avancées ont déjà été réalisées dans ce domaine, mais il convient encore de vérifi er comment l’élaboration de la convention peut être optimalisée. Le conseil d’accord de la convention de l’INAMI a été invité à poursuivre l’exercice d’optimalisation.

6. Mesures d’économie En ce qui concerne les grossistes, pour les médicaments remboursables, des initiatives seront prises, de concert avec le ministre de l’Économie, pour que l’ensemble des acteurs contribuent au budget. La marge de distribution des grossistes sera adaptée par le ministre de l’Économie. Des contacts ont déjà été pris avec le secteur à cet effet. Le produit de cette mesure d’économie devrait être versé aux soins de première ligne.

7. Réévaluation de la nomenclature Le déséquilibre entre les prestations intellectuelles et les prestations techniques fait que certaines spécialités sont moins bien rémunérées. En 2016, la réforme de la nomenclature sera le fruit de la concertation et de la réalisation des études nécessaires. Le conseil technique médical de l’INAMI et Médicomut y ont déjà travaillé par le passé. Il s’agit d’un dossier sensible.

Les accords relatifs aux honoraires et à la nomenclature ont été également intégrés dans le modèle de concertation de l’assurance maladie obligatoire. L’objectif est d’élaborer un nouveau projet de nomenclature ainsi qu’une méthodologie, de manière à créer et à adapter le contenu de la nomenclature à l’avenir. 8. Ebola L’audit réalisé par l’European Centre for Desease controle (ECDC) a été effectué sur base volontaire dans la semaine du 16 mars 2015.

Le résultat a été positif; un volume de travail considérable a été abattu en peu de temps et la collaboration entre toutes les parties a été excellente. Les procédures suivies étaient claires. Le rapport de cet audit peut être consulté sur le site de l’ECDC. L’objectif est d’établir, sur la base de l’expérience acquise lors de la crise Ebola, un plan générique pour les crises sanitaires, pour lutter par exemple également contre le SARS et MERS.

Au sein du risk managment group du SPF Santé publique, des discussions ont été entamées en vue de défi nir les priorités compte tenu des moyens disponibles. Les entités fédérées ont été associées à cet égard dès lors qu’elles doivent, elles aussi, prendre des mesures. Les procédures pour lutter contre la crise Ebola sont toujours disponibles. C’est nécessaire dès lors que l’épidémie Ebola est réapparue.

La procédure a été revue dans l’intervalle et est devenue plus efficace.

9. Objectifs de santé Un plan d’action national de lutte contre les inégalités en matière de soins de santé a été présenté à la Conférence interministérielle. En collaboration avec l’administration, le groupe de travail intercabinets (IKW) a rédigé une déclaration d’engagement précisant qui (quel ministre compétent) est chargé d’exécuter quelle matière et à quel niveau de pouvoir. D’ici la mi-décembre, une première proposition devrait être prête, qui devrait être examinée au sein du groupe de travail à la mi-février.

Pour défi nir les inégalités en matière de santé, on s’est inspiré des défi nitions de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). C’est ainsi qu’ont été élaborés une défi nition des inégalités en matière de soins de santé, un état des lieux en Belgique et les données épidémiologiques concernant la fracture sanitaire. Ces éléments doivent contribuer à identifi er les déterminants des inégalités en matière de soins de santé.

Si les ministres des entités fédérées en charge de l’Environnement et de la Santé publique sont disposés à collaborer à la mise en œuvre de ce plan, ils seront invités à participer à la conférence interministérielle de manière à élargir le consensus pour la déclaration d’engagement. 10. Régime du tiers payant Les problèmes liés aux programmes TIC ont été résolus et des mesures ont été prises pour prévenir ce genre de situation à l’avenir.

Cette mesure est prise dans l’intérêt du patient. Le régime sera évalué après une année, ce qui permettra de décider s’il est possible d’élargir le groupe-cible et/ou le régime proprement dit. 11. Soins de santé mentale Le déploiement des réseaux article 107 sera poursuivi dans le but de parvenir à une couverture la plus large possible. Les moyens alloués seront revus à la hausse. Toutes ces mesures s’inscrivent dans le cadre de la réforme des soins de santé mentale.

12. Reconstruction mammaire La reconstruction mammaire est remboursée, même lorsqu’elle est effectuée à titre préventif. Conformément à la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, le médecin est tenu d’informer préalablement le patient du coût réel de l’intervention. L’un des problèmes qui se pose sur le terrain provient des suppléments. La ministre entend conclure une convention partielle avec

les chirurgiens plastiques pour la reconstruction mammaire par lambeaux. Cette convention devrait garantir un prix fi xe pour le patient. Augmenter le montant du remboursement, sans prêter attention aux suppléments n’offrirait pas de sécurité au patient pour autant, car les suppléments sont en relation avec le remboursement. La ministre est consciente que le chirurgien est libre de se conventionner ou pas.

Le patient a le droit de le savoir. 13. Plan VIH L’exécution du plan VIH a été débattue lors de la conférence interministérielle Santé publique. La cellule interadministrative de l’INAMI, le SPF Santé publique et le groupe de travail intercabinets préparent sa mise en œuvre. L’Institut scientifi que de Santé publique soumet les laboratoires de référence à des contrôles de qualité. On augmente aussi le nombre de centres d’expertise en matière de VIH et SIDA.

Un budget de 6,6 millions d’euros par an est également prévu pour les centres de référence SIDA. Les enfants séronégatifs de mères séropositives y sont également suivis. Les critères d’un traitement antiviral CT4 sont examinés. Si nécessaire, ces critères seront adaptés. En 2013, le Conseil supérieur de la Santé a également rendu un avis en la matière. En France, une série de projets pilotes ont été lancés en 2016 concernant le don de sang d’hommes homosexuels actifs.

Pour ce faire, ceux-ci doivent faire une déclaration confi rmant qu’ils n’ont pas eu de relations sexuelles pendant un an. La ministre est ouverte à la discussion. La sécurité du receveur revêt une importance primordiale. L’orientation sexuelle du donneur ne peut toutefois être perçue comme discriminatoire. Un groupe de travail réunissant le Conseil supérieur de la santé, les administrations, la Croix-Rouge et des éthiciens, a entamé ses travaux.

Il faut trouver un terrain d’entente avec le groupe des patients qui ont besoin d’une transfusion sanguine et avec les représentants de la communauté LGBT. De nouvelles possibilités sont apparues sur le plan scientifi que pour limiter le risque. Sur le plan sociétal, des discussions sont encore en cours sur la question de savoir ce qui peut être perçu comme discriminatoire. Un rapport devrait être disponible dans le courant du 1er semestre 2016: c’est de ce rapport que dépendra une éventuelle modifi cation de la politique en la matière.

14. Directive UE 2013/55 — mobilité des prestataires de soins Cette directive doit permettre la mobilité des prestataires de soins en Europe. Sa transposition doit être clôturée pour le 16 janvier 2016. Tous les États membres doivent transposer cette directive dans leur propre législation ainsi que dans leurs procédures administratives. Beaucoup a déjà été fait en 2015 dans ce domaine. Un tableau de concordance a, par exemple, été réalisé à cet égard au sein de la conférence interministérielle afi n de vérifi er sur quels points la réglementation des divers responsables politiques et niveaux de pouvoir concernés devrait être adaptée.

Les qualifi cations et formations professionnelles des prestataires de soins seront standardisées. En ce qui concerne les infi rmiers, il s’agira de voir comment les différentes formations peuvent être adaptées en fonction des normes européennes. Tant au niveau fédéral qu’au niveau des entités fédérées, comme le ministre de l’Enseignement, par exemple, la ministre souhaite maintenir l’accès des différentes fi lières de formation à la profession d’infi rmier, sans créer de nouvelle profession intermédiaire entre infi rmier et aide-soignant.

La concertation relative à la formation d’infi rmier est encore en cours. Son objectif est de garantir un nombre maximum d’infi rmiers dans le secteur des soins de santé. 15. Représentants des patients En 2015, des représentants tant de la Luss que de la Vlaamse patiëntenplatform ont fait leur entrée au Conseil d’administration du KCE. Les subventions destinées aux organisations qui représentent les patients resteront importantes en 2016.

Ces organisations seront également représentées, en 2016, au sein de la Commission des médicaments de l’AFMPS. Une solution a également été trouvée pour les représentants des patients de la partie germanophone du pays. 16. Financement des hôpitaux Dès le début de la première phase de l’exécution du plan d’action relatif au fi nancement des hôpitaux, un calendrier strict a été arrêté, lequel avait d’ailleurs déjà été communiqué à la réunion de la commission, au cours de laquelle le plan a été présenté.

Pour le premier projet, séjour de courte durée après un accouchement, le délai a été prolongé de plusieurs semaines. La ministre a déjà annoncé que la réforme est un processus de longue haleine mais que si l’on veut enregistrer des avancées, il faut également respecter ce calendrier strict.

Toutes les dispositions ont déjà été prises pour une deuxième série de projets pilotes relatifs à l’hospitalisation à domicile. Une série d’indicateurs sont en cours d’élaboration en vue de leur utilisation dans le cadre de l’incitation fi nancière à la performance. Enfi n, la ministre a déjà fait savoir qu’elle viendrait tous les six mois commenter les réformes à l’intention des membres de la commission.

17. Cadastre de l’imagerie médicale Aucun fi nancement n’a été prévu. Le service d’évaluation et de contrôle médicaux doit intervenir dans cette matière. Le but du cadastre est de diminuer l’exposition aux rayons dans l’intérêt du patient. On utilisera moins les CTscans et les appareils de résonance magnétique seront davantage utilisés. 18. Le Maribel social Un budget de base est déjà prévu pour le Maribel social, qui s’élève à 521 millions d’euros pour le secteur privé et à 313 millions d’euros pour le secteur public.

En 2016, les deux enveloppes du Pacte de compétitivité, de 30 millions d’euros chacune, ainsi qu’un budget complémentaire de 34,3 millions d’euros seront alloués au Maribel social, ce qui portera à 94,3 millions d’euros le budget total investi dans le Maribel social pour 2016. Les emplois subventionnés ne sont pas entièrement couverts par la subvention Maribel. À cet effet, une série de mesures sont prévues via le tax shift.

Le problème est que la rémunération forfaitaire est maintenue, alors que le coût salarial augmente, ce qui met en péril un certain nombre d’emplois créés par le Maribel social. La réglementation relative au Maribel social (arrêté royal du 18 juillet 2002) sera modernisée pour que l’enveloppe supplémentaire soit utilisée pour couvrir le coût salarial total relatif aux emplois supplémentaires et également pour garantir les emplois Maribel actuels.

Le budget pour les catégories 2 et 3 sera réparti de la manière suivante: 50 % pour la réduction structurelle des charges des bas salaires, 45 % pour le Maribel social et 5 % pour les hôpitaux. Ces fonds iront surtout aux hôpitaux privés parce qu’un plus grand nombre d’entre eux se trouve dans une situation fi nancière délicate. Jusqu’à présent, les économies ont surtout été réalisées au niveau des frais de personnel, plus précisément du personnel infi rmier.

La limite permettant d’encore assurer des soins de qualité a été atteinte. 19. Le statut social des médecins en formation Il s’agit d’un statut sui generis qui prévoit uniquement une protection en matière d’incapacité de travail,

de sécurité, de maladie, de maladie professionnell, d’accidents du travail d’allocations familiales, de la prime de naissance et de congés de circonstances, la constitution de droits de pension, le congé parental et le chômage et le treizième mois ne sont pas prévus dans la réglementation. Ces médecins regrettent surtout de ne pas pouvoir constituer de droits de pension, alors qu’ils doivent pourtant faire de longues études.

Il faudra faire des choix pour développer le statut, compte tenu des moyens disponibles. Il importe de réaliser des avancées en la matière. 20. Les numéros INAMI Une proposition de protocole d’accord est actuellement sur la table. Le nombre de numéros disponibles est suffisant pour les médecins qui seront promus en 2016. La ministre a envoyé un courrier aux doyens. L’arrêté royal de 2008 relatif à la planifi cation de l’offre médicale prévoyait déjà la possibilité, pour les doyens, de délivrer des attestations.

L’arrêté royal est toujours en vigueur et n’a pas été modifi é. Il importe maintenant de trouver un compromis de manière à ce que le protocole d’accord soit réellement signé. Le problème réside dans le lissage négatif dont la Flandre est demandeuse. La commission de planifi cation devra établir l’existence ou non de pénuries pour les prochaines années. Cela ne résoudra pas le problème des 3000 médecins excédentaires.

Le débat sur l’implémentation du lissage négatif se poursuit et il convient de chercher une solution sans mêler les facultés aux problèmes. La Flandre a déjà consenti des années d’efforts. Il faudra trouver un accord politique entre les deux communautés. La ministre veut trouver une solution pour tous les étudiants qui ont déjà entamé leurs études de médecine. 21. Le cadastre Le travail en vue du développement d’un cadastre se poursuit.

Des cadastres seront réalisés pour les médecins, les dentistes, les kinésithérapeutes et les sages-femmes. 22. eSanté La feuille de route eSanté sera étoffée. L’objectif visé à terme est de supprimer les attestations de soins donnés sur support papier. Sur le plan du dossier médical électronique du patient, il y aura de plus en plus de “consentements éclairés”. Les patients étrangers qui travaillent et résident en Belgique ont une carte d’identité électronique spéciale

pour étranger. Les patients étrangers qui travaillent en Belgique sans y habiter ont une carte résiduaire. Sur l’une et l’autre fi gure le numéro bis de ces patients, qui est leur numéro d’inscription dans le registre des étrangers. Pour les services eSanté, ce numéro est assimilé au numéro national. 23. Autisme L’autisme relève de la compétence des communautés. Des moyens ont été prévus pour 2016 en matière de double diagnostic.

Il s’agit en effet d’une compétence partagée avec les communautés, et il est important d’aider les enfants. Tout ce dispositif sera repris dans la réforme des soins de santé mentale. 24. Tabac La directive européenne sera transposée en droit belge en 2016. La taxe sur les produits à base de tabac a fortement augmenté, en particulier pour le tabac à rouler. Un “plan tabac” est en cours d’élaboration avec les entités fédérées.

25. Plan nutrition et santé La ministre précise que la première mesure dans le cadre de la taxe santé est une taxe de trois centimes d’euro par litre de soda. Un lien sera établi avec la prévention, l’information et l’enseignement dans le cadre du plan national nutrition et santé — en cours d’élaboration —, et une collaboration sera mise en œuvre dans ce domaine avec tous les acteurs de terrain concernés.

La ministre répète qu’il s’agit d’un premier pas, qui pourra encore être élaboré par la suite. Au niveau de l’OCDE, des voix s’élèvent également pour réclamer le prélèvement de taxes sur les aliments nuisibles pour la santé. La société est encore engagée dans une vaste discussion afi n de trouver une solution acceptable en ce qui concerne les taxes destinées à promouvoir la santé. La ministre ajoute qu’elle poursuit le travail engagé avec la Fevia en vue d’élaborer ce plan.

La “réduction de l’apport énergétique”, c’est-à-dire la réduction des calories grâce la diminution des sucres est des graisses, est évoquée dans ce cadre. L’objectif est de conclure une convention dans le courant du premier semestre 2016. 26. Mammographies Le conseil technique de l’INAMI a beaucoup travaillé et organisé de nombreuses concertations sur la

détection précoce du cancer du sein. Une concertation devra encore avoir lieu avec les entités fédérées car la question de la prévention sera également abordée. Cette question est également examinée au sein de la conférence interministérielle. L’arrêté royal qui doit permettre de dépister gratuitement les patients à haut risque sera bientôt publié. 27. Pacte d’avenir pour l’industrie pharmaceutique Les experts qui devront travailler dans ce cadre seront indépendants.

La procédure de remboursement sera abrégée sans aucune répercussion sur la qualité de la décision prise. Il s’agira plutôt d’un ajustement technique qui permettra d’abréger le délai entre la prise de la décision et la publication au Moniteur belge. Concernant la déontologie, il importe que l’industrie agisse également dans l’intérêt du patient. Un contrôle strict a déjà été prévu mais il convient de le souligner à nouveau.

28. Nouveaux médicaments contre l’hépatite C Aujourd’hui, les patients atteints d’une cirrhose du foie au stade 3 ou 4 bénéfi cient du remboursement de leurs médicaments. L’intention est d’étendre ce remboursement aux patients atteints d’une cirrhose au stade 2 et aux enfants. Cette mesure entraînera une augmentation des dépenses mais ces mesures sont prises dans un cadre de sécurité budgétaire maximale.

29. Malades chroniques Une approche intégrale de cette problématique est examinée dans le contexte de la conférence interministérielle. Selon les besoins de soins et les besoins du patient, le remboursement ne sera plus lié à la pathologie. Cela doit améliorer l’efficacité de cette approche. 30. Observance thérapeutique La Vlaams patiëntenplatform a une conception très large du droit du patient de consulter son dossier.

Le patient est propriétaire de son dossier et pourra donc aussi le gérer électroniquement à l’avenir. 31. Mutualités Dans le cadre du pacte avec les organismes assureurs, l’INAMI examinera l’accès aux données des mutualités.

Les mutualités ont toujours représenté les patients dans le modèle de concertation. Il s’agit aussi de l’une de leurs missions légales. Cette représentation devra être réexaminée dans le cadre des discussions concernant leur rôle à l’avenir. Il convient d’éviter que les mutualités occupent encore une position duale à l’avenir. Il faut, en tout cas, qu’elles soient neutres. Elles joueront un rôle plus important, à l’avenir, dans la coordination des soins au patient.

32. Soins aux internés L’intention est de créer, en Wallonie, un centre de psychiatrie légale identique à celui de Gand. Ce dernier a été soumis à une évaluation afi n de tirer des leçons pour les prochains centres. Le KCE a entamé une étude dont l’objectif est le transfert de l’organisation et du fi nancement des soins aux détenus au SPF Santé publique et à l’INAMI. La lutte contre la consommation de stupéfi ants en prison et l’aide psychosociale à cet égard pourraient être améliorées.

Il convient de réduire la consommation de stupéfi ants, d’alcool et de médicaments en prison. Un modèle sera mis au point en concertation avec les entités fédérées et la justice. 33. Institut du futur Il s’agit d’un institut qui devra formuler les réponses aux questions qui se poseront dans le futur pour les soins de santé. L’autorité fédérale mettra, pour ce faire, des représentants de huit administrations à disposition.

Il s’agira d’un institut virtuel, dans le cadre duquel, outre la Conférence interministérielle, des équipes permanentes des différentes administrations aux niveaux du fédéral et des entités fédérées collaboreront entre elles autour d’un thème déterminé. Des priorités devront être défi nies comme, par exemple, les objectifs en matière de santé. Une proposition pour l’opérationnalisation de l’institut sera formulée au CIM durant la première moitié de l’année 2016.

La ministre attire enfi n l’attention sur le fait que la le contrat d’administration pour les trois prochaines années a été signé. Y fi gure un chapitre important concernant le rapport entre la santé publique et l’environnement. IV. — PREMIÈRES RÉPLIQUES M. Daniel Senesael (PS) signale qu’il trouve inacceptable que les hommes homosexuels ne sont pas autorisés à faire don de leur sang. Il ajoute que 3306 personnes ont déclaré vouloir faire don de leurs organes et

de leur sang, à l’occasion d’une campagne de télédon organisée par ses soins en Wallonie Picarde. Il importe de garantir la qualité du sang en cas de dons sanguins. Un comportement à risque existe dans différents groupes de population et pas uniquement chez les hommes homosexuels. Il est inacceptable que ce dernier groupe soit discriminé concernant les dons de sang. Il est positif qu’un audit sur la lutte contre la crise de l’Ebola, ayant conduit à une meilleure coordination, ait été réalisé en mars 2015.

L’intervenant n’est pas convaincu que les trois milliards annoncés pour les normes seront suffisants pour assainir le budget. La ministre peut-elle fournir de plus amples explications sur les critères qui seront utilisés pour sélectionner les projets relatifs à la réduction du séjour à l’hôpital après un accouchement. La ministre peut-elle donner des précisions sur les 84 millions d’euros consacrés aux suppléments d’honoraires.

Mme Karin Jirofl ée (PS) tient à dire que pour le groupe sp.a, le patient n’est pas épargné par les conséquences des économies. Les suppléments hospitaliers, les médecins non conventionnés et l’accord medicomut, qui doit travailler avec un budget réduit, alourdiront la facture du patient. Mme Anne Dedry (Ecolo-Groen) continuera à suivre les mesures que la ministre prend concernant l’environnement et la santé.

La ministre peut-elle citer plus de mesures destinées à résoudre le problème de la surconsommation (p. 30 de la note de politique générale). Quels sont les accords qui ont été conclus dans ce cadre avec l’INAMI et les organismes assureurs? La ministre considère qu’il y a un dépassement du budget dans les soins infi rmiers à domicile. Le secteur affirme, quant à lui, que ce n’est pas le cas. La ministre peut-elle fournir des précisions sur ce point? Des mesures seront prises afi n que tous les hôpitaux disposent d’un dossier de patient électronique pour tous les patients d’ici 2018.

La première ligne bénéfi ciera aussi d’un soutien pour l’informatisation des dossiers. Le problème, c’est cependant le ‘chaînon manquant’ entre les deux. Des mesures sont-elles proposées pour

y remédier? Des investissements sont-ils prévus pour assurer la communication entre les deux lignes? Il y a 32 propositions de projets pilotes relatifs au séjour hospitalier réduit après un accouchement. Est-il exact que la sélection doit encore être opérée? L’intervenante prend note de la réponse de la ministre que c’est un groupe d’experts qui sélectionnera les projets et que cinq projets seront retenus.

Dans le cadre du Maribel social, la ministre envisaget-elle la possibilité de dégager des moyens supplémentaires pour le personnel du secteur des soins de santé via le tax shift? Les 10 millions destinés au soutien des professions paramédicales devraient bénéfi cier entre autres aux logopèdes. Une concertation avec le comité de l’assurance permettra de déterminer à qui seront consacrés les fonds. À quels autres groupes spécifi ques les fonds sont-ils aussi destinés? Mme Catherine Fonck (cdH) relève en tout premier lieu que la ministre et le gouvernement ont pris l’engagement de maintenir une norme de croissance de 1,5 % dans le budget des soins de santé.

La ministre déclare que la norme de croissance réelle sera de 1,8 % en 2015 et que cette norme de croissance réelle était de 1 % dans le passé. L’intervenante conteste que la norme de croissance s’est élevée à 1 % les années antérieures. Avec le budget proposé par la ministre, la norme de croissance ne sera que de 0,7 %, ce qui contraindra à opérer des choix. Deux grands défi s se posent, celui du patient et celui des prestataires de soins.

Il est inexact de prétendre que le patient ne sera pas touché, car des mesures vont être prises qui auront une incidence sur le patient. Les mesures relatives au diabète, à la logopédie, à l’accès au traitement de l’hépatite C en sont autant d’exemples. En ce qui concerne l’impact sur les prestataires de soins, la membre souligne qu’en ce qui concerne la standardisation des services de garde des médecins généralistes et les soins de première ligne, la ministre se fonde sur des choix qui vont à l’encontre de l’évolution des soins de santé au cours des dernières années et des engagements pris par la ministre.

À propos de l’amélioration de l’attractivité des soins de santé, il faudra examiner si les mesures concrètes entraîneront effectivement des améliorations. Des mesures générales ont également été annoncées dans le cadre de la réforme du fi nancement des hôpitaux, de la nomenclature et de la réforme de l’arrêté royal

n° 78 relatif aux professions des soins de santé. Il faudra analyser leur mise en ouvre concrète. Qu’en est-il sur le tiers-payant pour les médecins? Le régime du tiers-payant pour les dentistes a-t-il été supprimé? Qu’implique le redesign de l’administration de la Santé publique, en ce qui concerne tant l’aspect santé publique que l’INAMI? Quelles modifi cations apporterat-on aux fonctions et missions du personnel? La Cour des comptes observe que le redesign de l’administration de la Santé publique manque singulièrement de clarté.

La ministre peut-elle déjà esquisser quelques évolutions à ce sujet? S’agissant de la réduction de la durée du séjour en hôpital après un accouchement, Mme Fonck souligne que la ministre a pris l’arrêté royal du 12 octobre 2015 modifi ant l’arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fi xation et à la liquidation du budget des moyens fi nanciers des hôpitaux. Cet arrêté royal forme la base légale, qui jusque là était inexistante, de la réduction de la durée du séjour en hôpital non seulement après un accouchement sans complications mais aussi après un accouchement avec césarienne.

La ministre reconnaît donc qu’elle n’avait pas de base légale pour sanctionner les hôpitaux comme elle l’avait fait début 2015. Va-t-on instaurer un régime de TVA pour la chirurgie esthétique? Mme Valerie Van Peel (N-VA) réitère sa question sur la responsabilité de la non-actualisation des coffres cata. Un budget était prévu chaque année pour leur actualisation. Quel a été le problème effectif et des mesures ont-elles déjà été prises dans l’intervalle? Mme  Muriel Gerkens, présidente, se réjouit de l’attention qui est portée aux inégalités en matière de santé.

La situation en Belgique évolue enfi n vers ce que d’autres pays obtiennent par le biais de lois sur la santé. Elle vérifi era si et comment le nouveau contrat de gestion tient compte de l’impact de l’environnement sur la santé publique. S’agissant des maladies chroniques, il est pertinent de continuer à prévoir des critères de remboursement. Il est positif que l’on vérifi era que les dons de sang faits par des hommes homosexuels font l’objet d’analyses.

Il faut espérer que cette intention sera concrétisée.

La ministre peut-elle préciser quels projets ont été introduits en vue du lancement d’un service de garde de médecins généralistes et pourraient être concrétisés pour la fi n de 2015? Il y a également des projets qui ont déjà été introduits mais qui n’ont pas encore reçu l’aval de l’INAMI. Quand ces projets pourront-ils être mis en œuvre? En ce qui concerne l’harmonisation des services que les postes de garde doivent fournir aux patients, il convient de tenir compte des différences de besoins entre les zones urbaines et les zones rurales.

Existe-t-il déjà des pistes de réfl exion sur la manière dont les appels seront transférés vers, d’une part, les services d’urgence et, d’autre part, les postes de garde de médecine générale? Il importe d’analyser correctement les appels de manière à ce qu’ils soient transférés vers le service approprié. Comment se déroulent les négociations entre le ministre de l’Intérieur et la ministre de la Santé publique (les numéros d’appel 112 et 1733)? La présidente convient que la généralisation du dossier électronique du patient doit être instaurée le plus rapidement possible.

C’est une priorité pour les hôpitaux, mais le problème de communication entre les hôpitaux et les soins de première ligne est réel. La première ligne, tant les médecins que les infi rmiers, s’efforcent d’établir des dossiers partagés au moyen de termes standardisés. Il importe de vérifi er que tout cela progresse de la même manière. Les compétences partagées et le fi nancement des hôpitaux et des soins de première ligne rendent l’exercice difficile, mais il faut maintenir un équilibre entre les différents acteurs.

L’intervenante constate que l’hôpital joue un rôle prédominant dans l’organisation des soins de santé. L’utilisation du terme “hospitalisation à domicile” en est un bon exemple. Ce n’est pas la même chose que l’organisation de soins à domicile. L’organisation du budget, du fi nancement et des soins sera différente si l’on veut développer la première ligne ou si l’on se base sur les soins dispensés à l’hôpital.

Des études internationales réalisées par l’Organisation mondiale de la santé montrent que lorsque la première ligne est prioritaire dans les soins, les soins sont de meilleure qualité, ce qui se traduit par une meilleure santé publique. En ce qui concerne également l’harmonisation des honoraires des médecins, on ne tient pas suffisamment compte du fait que si l’on ne progresse pas dans ce domaine, cela peut entraîner une pénurie dans certaines spécialités.

Les étudiants auront plutôt tendance à choisir des spécialités où ils percevront des honoraires plus élevés. De ce fait, il y aura également moins d’étudiants

qui choisiront l’orientation de médecin généraliste, ce qui est à son tour négatif pour les soins de première ligne et les soins de santé en général. La ministre propose que les différents circuits de formation soient maintenus dans leur intégralité pour les infi rmiers. Cela aura-t-il pour conséquence que les diplômés exerceront les mêmes responsabilités et les mêmes fonctions ou y aura-t-il des différences à cet égard? Si tel est le point de vue de la ministre, il n’est pas admissible qu’une préformation universitaire soit nécessairement requise pour la psychothérapie.

Mme Gerkens approuve la coexistence de différentes formes de formation mais les infi rmiers qui en sortent doivent dans ce cas assumer des fonctions et des responsabilités différentes. Concernant les soins de santé mentale et la réforme des projets 107, l’intervenante conteste que l’ensemble de la réforme se base surtout sur le gel du nombre de lits en psychiatrie, ce qui crée un handicap parce qu’aucun soin ambulatoire ne découlant pas du gel précité ne sera dès lors possible.

À cet égard également, il faut tenir compte des différences entre les grandes villes et les zones rurales lors de la création d’équipes mobiles et d’équipes visant à créer l’environnement normal. Il est nécessaire d’assurer une répartition équilibrée des soins et de consulter les acteurs de terrain pour réaliser les évaluations. Le consortium d’universités qui a effectué l’évaluation a réalisé une étude ex cathedra et n’a pas été suffisamment en contact avec le terrain.

Cette évaluation ne peut pas servir de base pour la suite de L’intervenante adhère au mécanisme du Maribel social. C’est une bonne chose que des fonds soient libérés via le tax shift dans ce domaine. La ministre a décidé de la répartition budgétaire alors que celle-ci est normalement réglée dans le cadre d’une concertation entre les partenaires sociaux. Cette répartition s’appliquera-t-elle pour 2016 et pourra-t-elle être d’application par la suite, ou un système structurel a-t-il été instauré en l’espèce? La ministre peut-elle donner un calendrier pour la transposition de la directive européenne relative au tabac? Où en est l’Union européenne avec sa directive relative au matériel médical réutilisable? Pourra-t-on travailler prochainement sur ce thème en commission?

V. — RÉPONSES COMPLÉMENTAIRES DE LA MINISTRE — Budgets Entre 2015  et 2016, de nouvelles initiatives sont prises. Les moyens pour ce faire sont libérés. Pour d’autres initiatives, des économies doivent encore être trouvées. Il est délicat d’annoncer déjà aujourd’hui les mesures visant à respecter la trajectoire budgétaire pour 2017 et 2018. Il existe une différence entre le taux de croissance nominal et le taux de croissance réel du budget des soins de santé.

Pour la ministre, le taux de croissance reste de 1,8 % en 2016. Des économies ont été réalisées hors du budget INAMI, notamment grâce aux sousutilisations (exemple: les obligations internationales). La Cour des comptes indique elle aussi que pour 2016, la croissance des dépenses se maintient. Les calculs sont toutefois rendus plus difficiles par la Sixième Réforme de l’État, qui a transféré des compétences et des budgets corrélatifs.

La croissance reste de 250 millions d’euros. Des investissements considérables dans les soins de santé sont donc maintenus. Il revient à la concertation au sein de la commission nationale médico-mutualiste de décider de l’affectation des 25 millions d’euros. La ministre se refuse d’imposer des mesures dans un sens ou dans l’autre. Laisser aux parties la liberté de choix permettra de mieux garantir la sécurité tarifaire pour les patients.

Avec les acteurs des soins infi rmiers à domicile, il a été décidé de suivre plus précisément, mois après mois, si des dépassements de budget sont rencontrés et où ces dépassements se situent. Les économies dans les soins de santé visent à s’assurer que chaque euro investi soit conforme aux objectifs d’efficacité et d’efficience, dans l’intérêt du patient. — Dons de sang La ministre apprécie les initiatives locales visant à sensibiliser aux dons de sang. — Accouchement Ce ne sont pas les 31 dossiers cités qui seront retenus.

Le suivi d’autant de dossiers serait trop difficile à assurer. Un jury d’experts procédera à une sélection parmi ces dossiers. Une évaluation aura lieu par après pour défi nir les meilleures pratiques.

En 2014, une économie de 18 millions d’euros avait été envisagée, par le biais de mesures comptables. La facturation de 4,6 jours pour la prise en charge devait correspondre à la réalité. Les mesures actuellement prévues ne sauraient être qualifi ées d’économies linéaires. Les accouchements par césarienne et par voie basse ne sont visés qu’avec le taux de sévérité le plus bas. Les césariennes sont nombreuses en Belgique: jusqu’à 30 % dans certains hôpitaux.

Ce pourcentage élevé de césariennes n’est certainementpas exclusivement dû à des cas de dystocie. Si l’on ne tenait pas compte de ces derniers, l’impact serait proportionnellement beaucoup plus fort dans les hôpitaux qui s’efforcent déjà de maîtriser et de réduire le pourcentage total. Des études tendent à montrer que des taux moindres de césariennes peuvent être atteints. L’Organisation Mondiale de la Santé estime entre 10 % et 20 %, le pourcentage normal de césariennes. — Taxe santé Un groupe de travail institué sous l’égide du ministre des Finances analyse l’ensemble des taxes, dont la taxe santé.

La ministre y sera invitée lorsque la taxe santé — ainsi que la taxe sur la chirurgie esthétique — sera analysée. — Coffres “cata” Un problème budgétaire d’exécution a été noté en ce qui concerne les coffres “cata”. Le budget a été transféré de l’administration à la Croix-Rouge, mais bien trop tard. Entre-temps, ce problème a été résolu. La Belgique est donc prête à faire face à une éventuelle catastrophe.

Il a été demandé à l’administration de procéder en temps et en heure au transfert des fonds. — Communication entre les lignes La ministre partage l’idée qu’une meilleure communication entre les lignes est nécessaire. L’injection d’environ 40  millions d’euros dans l’informatisation des hôpitaux constitue une première étape en ce sens. Le dossier médical électronique permet une meilleure communication.

Des efforts sont également dirigés vers la première ligne pour améliorer l’informatisation. Un budget est prévu au profi t des médecins. — Maribel Social Un premier montant a été prévu pour les glissements dans le Maribel Social. Ce montant fi gure dans les suites du pacte de compétitivité. Un deuxième montant

fi gure maintenant dans le glissement fi scal. Les deux enveloppes se cumulent en 2016. Un grand montant est ainsi disponible; il est aussi nécessaire pour rencontrer les besoins sur le terrain. — Statut social des logopèdes La ministre note que les logopèdes eux-mêmes ont proposé un plan chiffré. Il sera examiné avec eux comment concrétiser ce plan. — Facture pour le patient La ministre assure que la facture pour le patient a baissé en 2015, malgré les doutes émis par bien des acteurs.

En 2016, la facture baissera encore d’au moins 20 millions d’euros en ce qui concerne les médicaments. Nulle part dans le budget, le patient n’est visé. — Tiers payant Conformément à l’article 137, g), de la loi-programme du 19 décembre 2014, “Le Service des soins de santé de l’Institut analyse les éléments qui sont communiqués par les organismes assureurs concernant l’application obligatoire du régime du tiers payant prévu à l’alinéa 13 après un an de cette application.

Le Service précise les données à communiquer ainsi que les modalités de leur communication”. Le délai d’un an a pris cours le 1er juillet 2015. Il faudra également tenir compte d’éventuels recours. — Redesign des administrations Le travail de “redesign” des administrations est en cours. Chaque ministre, avec ses administrations, examine comment ce travail peut être mené. La ministre a pas moins de huit administrations sous sa tutelle.

Des discussions avec les administrations sont menées. L’objectif n’est pas nécessairement d’atteindre des économies, mais de rechercher des synergies et de la cohérence entre les huit administrations. La Sixième Réforme de l’État a transféré des compétences aux entités fédérées. Une meilleure allocation des ressources administratives est nécessaire. A ce stade, les lignes de force de la réforme ne peuvent pas encore être communiquées, si ce n’est la volonté de synergies, le cas échéant par la voie d’une fusion.

Une telle fusion est déjà en cours en ce qui concerne le Fonds des Maladies Professionnelles et le Fonds des Accidents du Travail. Des plans stratégiques et les contrats de gestion devront être réécrits à l’aune de la réforme envisagée.

Certaines institutions ont des mandats de recherche fort proches: SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, Institut scientifi que de Santé publique, Centre fédéral d’expertise des soins de santé, INAMI, Conseil Supérieur de la Santé, etc. Il conviendrait d’éviter que plusieurs institutions procèdent aux mêmes recherches. Une fusion entre l’Institut scientifique de Santé publique et le Centre d’Étude et de Recherches Vétérinaires et Agrochimiques est également envisagée.

La ministre se concerte sur ce point avec le ministre fédéral en charge de l’Agriculture. — Urgences et postes de garde La ministre indique que six projets sont à l’examen pour les postes de garde. Des dossiers ont déjà été introduits auprès de leur Comité d’assurance. Des critères seront défi nis en concertation avec les acteurs. Il est nécessaire d’avancer rapidement dans ce dossier. La concertation avec le département de l’Intérieur sur les urgences est une nouveauté.

La santé ne constituait pas une priorité. Cependant, 80 % des appels aux urgences concernent une question médicale. La Santé publique doit constituer un enjeu central en la matière. — Première ligne, soins chroniques et soins intégrés En ce qui concerne les soins chroniques et les soins intégrés, investir dans les hôpitaux et leur permettre de conclure entre aux des accords doivent aller de pair avec l’ouverture de la possibilité de conclure également des accords transmuraux.

Le trajet mère-enfant en constitue un exemple. La première ligne est ainsi impliquée dès le début et se trouve renforcée. Dans les soins de santé mentale également, il a été investi dans des équipes d’outreach et des équipes mobiles. Il convient en effet de répondre rapidement à des situations de crise, aux moments les plus difficiles. Pour y arriver, une concertation optimale entre les lignes est indispensable.

Des lits psychiatriques ont été gelés. La Belgique en comptait un nombre parmi les plus élevés au monde. Il est nécessaire de soutenir les fonctions de liaison et de prévoir des mesures adaptées en matière d’enseignement.

Dans l’évaluation des projets “article 107”, il a été convenu, dans les mois prochains, avec chaque réseau, d’établir un état des lieux et un plan d’approche, comprenant les mesures encore à prendre. L’attention doit aller à toutes les spécifi cités régionales pertinentes. Le budget nécessaire et la méthode de fi nancement (fédéral et entités fédérées) doivent encore être discutés. Au niveau fédéral, le gel des lits permettra le fi nancement. — Directives tabac Deux arrêtés royaux seront pris.

Un pour la transposition de la directive sur le tabac et un pour celle de la directive sur la cigarette électronique. Un avis a été reçu sur la place de l’e-cigarette dans le cadre de la désaccoutumance. Des arrêtés ministériels d’exécution seront en outre pris. — Infi rmier La ministre tient à la double porte d’entrée à la profession d’infi rmier: bachelier et enseignement supérieur professionnel. Le même titre doit être accordé.

Sur le terrain, il est toutefois exact que des missions adaptées à la formation seraient pertinentes. Des propositions du secteur sont attendues. La spécialisation s’opérera — Dispositifs médicaux La discussion n’est pas encore fi nalisée au niveau européen sur la réutilisation des dispositifs médicaux. Le projet vise à mieux encadrer cette réutilisation, tout en laissant à l’État membre la possibilité de l’interdire.

La ministre a l’intention sur ce point de négocier un pacte avec l’industrie. Elle tient d’abord à connaître le contenu des normes européennes. — Évaluation de l’effectivité L’évaluation de l’effectivité des politiques de soins de santé n’est pas assimilable à son contrôle. L’objectif est de créer des cadres conceptuels, sur la base de croisements de données, déterminant si les objectifs de santé sont atteints.

Il s’agit donc plus d’une forme d’audit. Au sein de l’INAMI, un groupe de travail a été institué à cette fi n. Des propositions sont encore attendues.

VI. — DERNIÈRES RÉPLIQUES Mme Catherine Fonck (cdH) estime que ses questions sur l’arrêté royal du 12 octobre 2015 n’ont pas été répondues. Elle en conclut qu’une base réglementaire est créée avec effet rétroactif. Le membre persiste à considérer que les césariennes ne devaient pas être visées, sur la base de déclarations antérieures de la ministre. Renvoyer aussi rapidement des patientes constitue un risque de réhospitalisation et de sanction des hôpitaux.

L’arrêté royal fera l’objet de recours au Conseil d’État. Aucun engagement n’a par ailleurs été pris par la ministre sur le budget alloué aux sages-femmes pour la prise en charge des patientes au domicile. La ministre conteste que l’arrêté royal précité fournisse une base réglementaire avec effet rétroactif. Il s’agit pour elle de la fi xation de modalités de liquidation. Il est donc normal qu’un effet rétroactif soit prévu. * * * Mme Muriel Gerkens, présidente, demande la confi rmation que quatre années de formation seront nécessaires pour porter le titre d’infi rmier.

L’ancien arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, devenu la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé que la ministre va modifi er, vise-t-il les deux catégories d’infi rmiers (brevet et bac avec titres et fonctions différents)? Mais le titre et l’exercice de la profession exigeront quatre ans de formation vu la directive européenne.

Par contre, l’oratrice marque son accord sur la nécessité de former des infi rmières généralistes et pas seulement des infi rmières spécialistes. La ministre confi rme que quatre années suffisent. Cette matière relève pour le surplus des compétences des entités fédérées. Cette décision se fonde sur le droit européen. L’autorité fédérale n’est compétente que pour les stages.

Mme  Monica De Coninck (sp.a) fait remarquer que des enfants d’ouvriers avaient été formés au Stuyvenbergh, école en soins infi rmiers dépendante du CPAS d’Anvers. Il s’agissait d’un instrument d’émancipation. Plusieurs éléments concourraient au succès de la formule: proximité du logement des parents, structure d’internat et paiement d’un revenu pendant les études.

Le Stuyvenbergh a cependant dû être fermé. Les formations d’infi rmiers présentent désormais le défaut d’organiser des stages non rémunérés. Mme Nathalie Muylle (CD&V) soutient la ministre. Les deux formations d’infi rmiers sont nécessaires. Les besoins en soins infi rmiers restent importants. La différenciation des fonctions est également pertinente. L’Europe demande cependant une quatrième année. Un nombre minimal d’heures théoriques et de stages est fi xé.

En Flandre, une quatrième année est déjà planifi ée. Certains stages seraient en outre organisés pendant certaines périodes de vacances. Dans les hôpitaux, les étudiants en soins infi rmiers sont rapidement mis au travail, parfois dès leur première année. Des contrats sont conclus avec ces étudiants, ce qui leur permet de gagner de l’expérience et d’être rémunérés. La ministre estime pertinentes les préoccupations des membres sur la rémunération des étudiants en soins infi rmiers et sur l’importance de veiller à une expérience professionnelle de qualité.

Suite à quelques préoccupations exprimées à l’occasion de l’adoption de la directive européenne en la matière, les discussions ont été entamées et les difficultés sont sur la voie d’être aplanies. Mme Monica De Coninck (sp.a) estime que le processus de réforme du fi nancement hospitalier s’inscrit trop dans le long terme et ne s’intéresse pas encore assez aux échéances plus rapprochées. Or, tout est dans tout: pathologies, parties intéressées, patients, fi nances publiques, etc.

Un tel processus s’inscrivant trop dans le long terme a abouti à la situation actuelle des soins de santé mentale. La ministre rappelle qu’une discussion a déjà eu lieu en commission sur le plan d’approche de la réforme du fi nancement hospitalier (DOC 54  0903/002). Un échéancier a été proposé à ce moment. Celui-ci reste d’application. Pour autant, la ministre ne cèle pas les diffi cultés propres à ce dossier.

L’objectif reste d’aboutir au plus de résultats possible lors de la présente législature.

VII. — VOTE

Par 10 voix contre 5, la commission émet un avis favorable sur la section 25 — SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, partim Santé publique, du projet de loi contenant le budget général des dépenses pour l’année budgétaire 2016, sur la justifi cation et sur la note de politique générale y afférentes.

Le rapporteur, La présidente,

André FRÉDÉRIC Muriel GERKENS Centrale drukkerij – Imprimerie centrale