Insérer un article 12/1 rédigé comme suit: “Art. 12/1. L’article 168ter de la même loi est abrogé.” 28 février 2012 AMENDEMENTS déposés en commission des Affaires Sociales Document précédent: Doc 53 2081/ (2011/2012): 001: Projet de loi-programme

PROJET DE

LOI-PROGRAMME (I)

N° 3 DE MME SMINATE ET CONSORTS

Art. 12/2 (nouveau)

Insérer un article 12/2 rédigé comme suit: “Art. 12/2. L’article 168quinquies, § 1er, alinéa 2, de la même loi, est abrogé.”

JUSTIFICATION

L’article 168ter de la loi précitée prévoit une sanction administrative spécifi que pour le titulaire qui ouvre le droit à l’intervention majorée de l’assurance de manière frauduleuse. Cette disposition a été insérée en janvier 2005. L’article 12 de cette loi-programme vise à adapter cette disposition. La sanction prévue par l’article 168ter est superfl ue et prête à confusion eu égard à la réglementation prévue par l’article 168, § 1er, quinquies, § 1er, de la même loi.

Sur la base de cet article — inséré en juin 2010 –, le titulaire qui a reçu des prestations de manière franduleuse peut se voir infl iger une sanction administrative. Le présent amendement: — supprime l’article 12 de cette loi-programme; — abroge l’article 168ter de la loi du 14 juillet 1994; — abroge l’alinéa 2 de l’article 168quinquies, § 1er, de la loi du 14 juillet 1994. Cela crée un système transparent tant pour la constatation que pour la sanction de l’infraction commise par le titulaire en vue d’obtenir ou de garder des prestations telles que prévues par le titre III de ce projet de loi.

N° 4 DE MME SMINATE ET CONSORTS

Art. 45

N° 5 DE MME SMINATE ET CONSORTS

Art. 46

N° 6 DE MME SMINATE ET CONSORTS

Art. 46/1 (nouveau)

Dans le titre 6, chapitre 2, insérer une section 1/1 intitulée “Responsabilisation des organismes assureurs” et contenant un article 46/1 rédigé comme suit: “Art. 46/1. Dans l’article 166, § 1er, de la même loi coordonnée, les modifi cations suivantes sont apportées: 1/ le c) est remplacé par ce qui suit: “c) une amende qui s’élève à 50 % du montant qui ne peut plus être récupéré en raison de la non-interruption par l’organisme assureur de la prescription de l’action en récupération d’un montant payé indûment.

L’amende minimale pour cette infraction s’élève à 50 euros.”; 2/ le i) est remplacé par ce qui suit: “i) une amende qui s’élève à 50 % du montant qui ne pouvait fi gurer sur la liste des montants effectivement récupérés en application de l’article 195. Si le montant mentionné à tort d’une année précédente n’a pas été régularisé, l’organisme assureur se verra infl iger une amende qui s’élève à 100 % de ce montant.

L’amende minimale pour cette infraction s’élève à 50 euros.” Le paiement des prestations de l’assurance-maladie obligatoire — tant dans le secteur des indemnités que dans le secteur des soins de santé — s’effectue par l’intermédiaire des différentes mutualités, du service régional (s’il s’agit de la Caisse auxiliaire d’assurance maladie-invalidité) ou de la Caisse des soins de santé de la SNCB. En cas de paiement indu, la mutualité, le service régional ou la Caisse des soins de santé de la SNCB récupère le montant auprès de celui qui l’a reçu indûment (article 164 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994).

En cas d’action subrogatoire, la mutualité, le service régional ou la Caisse des soins de santé de la SNCB récupèrent les montants auprès de celui qui est fi nalement tenu au paiement de l’indemnité, c’est-à-dire, par exemple, le Fonds des accidents du travail, le Fonds des maladies professionnelles, un tiers responsable, un assureur-loi (article 136, § 2, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994).

En vertu de l’article 195, § 2, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, les frais d’administration exposés par les organismes assureurs sont majorés de minimum 8 % et maximum 20 % des sommes effectivement récupérées (voir également les pourcentages de majoration fi xés par l’article 3 de l’arrêté royal du 7 octobre 1993 fi xant le pourcentage dont les frais d’administration des organismes assureurs sont majorés en cas de récupération de sommes payées).

En 2009, les organismes assureurs ont ainsi perçu des “primes” à concurrence de 18,23 millions d’euros sur un montant récupéré de 115,2 millions d’euros (cf. le rapport d’avril 2011 adressé par la Cour des comptes à la Chambre des représentants, qui cite le calcul provisoire du 15 février 2009 effectué par l’INAMI). En vue de cette majoration de leurs frais d’administration, les organismes assureurs déposent chaque année des listes auprès de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI).

Le Service du contrôle administratif de l ’INAMI contrôle par coups de sonde les montants fi gurant sur ces listes. En vertu de l’article 166, § 1er, i), de la loi du 14 juillet 1994, le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif peut infl iger une amende de 50 euros par montant, lorsque l’organisme assureur a inscrit, sur les listes des montants effectivement récupérés établies en application de l’article 195, un montant qui ne pouvait y fi gurer ou n’a pas régularisé un montant qui fi gurait à tort sur la liste d’une année précédente.

Le montant de l’amende est porté à 125 euros pour un montant inscrit à tort qui se situe entre 300 euros et 1 250 euros et à 250 euros lorsque le montant inscrit à tort est supérieur à 1 250 euros. L’amende actuelle — qui, lorsqu’il existe des circonstances atténuantes, peut encore être réduite de 50 % par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif — est disproportionnée par rapport à l’infraction commise, en l’espèce les répercussions en ce qui concerne l’assurance maladie obligatoire.

Nous souhaitons responsabiliser les organismes assureurs quant au bon fonctionnement de ce système, qui a entraîné une augmentation des frais d’administration. Nous souhaitons instaurer une sanction administrative fi xée à 50 % du montant qui a été inscrit à tort sur les listes qui sont prises en compte par l’INAMI pour l’augmentation de leurs frais d’administration. Il est par ailleurs prévu que la sanction minimale pour cette infraction s’élève à 50 euros.

Les récupérations (articles 136, § 2 et 164 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994) sont effectuées dans le respect des délais de prescription prévus par l’article 174 de la loi précitée. Ces délais de prescription peuvent être interrompus

facilement, notamment par l’envoi d’une lettre recommandée adressée par le créditeur (mutualité) au débiteur (assuré social, dispensateur de soins, etc.). Si une mutualité omet d’interrompre la prescription d’un montant payé indûment, toute récupération auprès du débiteur devient impossible (sauf si ce dernier renonce à la prescription). Le cas échéant, l’organisme assureur (ou la CAAMI ou la Caisse SS de la SNCB) peut être sanctionné par le fonctionnaire dirigeant.

L’article 166, § 1er, c, de la loi du 14 juillet 1994 prévoit une amende de 62,50 euros lorsque l’organisme assureur n’a pas interrompu la prescription pour la récupération des paiements indus de 151 euros ou plus. Le montant de l’amende est porté à 125 euros lorsque le montant du paiement indu est supérieur à 1 250 euros. Nous faisons observer que la non-interruption, dans les délais impartis, de la prescription d’un paiement indu constitue un manquement grave dans la gestion de l’assurance maladie obligatoire.

Il convient de mieux responsabiliser les organismes assureurs quant à cette gestion. La sanction administrative actuelle — que le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif peut encore réduire de 50 % s’il existe des circonstances atténuantes — est disproportionnée par rapport à la gravité de l’infraction, en l’occurrence, les répercussions en ce qui concerne l’assurance maladie obligatoire.

Nous souhaitons instaurer une sanction administrative qui est fi xée à 50 % du montant qui ne peut plus être récupéré en raison de l’omission de la mutualité. Il est également prévu que la sanction minimale pour cette infraction s’élève à 50 euros. Centrale drukkerij – Deze public