Verslag modifiant la loi du 4 avril 2014 réglementant les professions des soins de santé mentale et modifiant l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé d'une part et modifiant la loi relative à l'exercice des professions des soins de santé, coordonnée le 10 mai 2015 d'autre part

SOMMAIRE Pages

RAPPORT DE LA PREMIÈRE LECTURE

PROJET DE LOI modifiant la loi du 4 avril 2014 réglementant les professions des soins de santé mentale et modifiant l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé d’une part et modifiant la loi relative à l’exercice des professions des soins de santé, coordonnée le 10 mai 2015 d’autre part 4232 DE BELGIQUE 8 juin 2016 FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DE LA SANTÉ PUBLIQUE, DE L’ENVIRONNEMENT ET DU RENOUVEAU DE LA SOCIÉTÉ PAR MME Nathalie MUYLLE Voir: Doc 54 1848/ (2015/2016): 001: Projet de loi. 002: Amendements. Voir aussi: 004: Articles adoptés en première lecture.

MESDAMES, MESSIEURS

Votre commission a consacré ses réunions des 24 et 31 mai 2016 à la discussion en première lecture du présent projet de loi. I. — PROCÉDURE Mme Laurette Onkelinx (PS) demande que la commission procède à des auditions. Il s’agit d’un dossier délicat, qui n’est pas particulièrement urgent mais qui mérite de faire l’objet d’un large consensus. Il faut éviter de créer des tensions entre les écoles au sein des soins de santé mentale; il faut, au contraire, essayer au maximum de rassembler tous les acteurs. Il va de soi que la ministre trouvera sans difficultés une majorité pour faire adopter son projet de loi. Toutefois, si la commission marquait son accord pour organiser des auditions, Mme Onkelinx pourrait s’inscrire dans un agenda permettant à tous les acteurs de mieux se comprendre afi n d’en arriver à un consensus le plus large possible. La loi du 4 avril 2014 réglementant les professions des soins de santé avait fait l’objet d’une large discussion entre les parlementaires et les professionnels de terrain, à savoir, les psychothérapeutes, médecins, psychologues, doyens de facultés de médecine, etc. Dès lors, Mme Onkelinx demande que la commission les entende à nouveau sur le présent projet afi n, non pas de modifi er le projet en profondeur, mais d’essayer de le rendre moins confl ictuel. Elle cite toutes les associations néerlandophones et francophones qui ont été entendues en 2014. La liste est longue mais ces auditions avaient permis de trouver un compromis. Si la commission n’accepte pas cette première proposition, Mme Onkelinx formulera une proposition plus minimaliste. Mme Yoleen Van Camp, présidente a.i., rappelle qu’en vertu de l’article 28 du règlement de la Chambre, la commission, en l’absence d’unanimité, doit se prononcer sur l’organisation d’auditions par un vote à la majorité.

M. Damien Thiéry (MR) demande à la ministre si une concertation préalable avec le secteur a déjà eu lieu sur le projet de loi. Mme Nathalie Muyle (CD&V) estime que l’objectif de Mme Onkelinx est louable mais elle tient à rappeler l’historique du dossier. Ce dossier est sur la table depuis

2004 et depuis lors, de nombreuses étapes ont déjà été franchies. Mme Muyle se réfère ainsi au groupe de travail présidé par Mme Yolande Avontroodt et M. Luc Goutry. En 2012 et 2014, la ministre a organisé des tables rondes avec le secteur mais les opinions étaient tellement divergentes qu’aucun consensus ne s’est dégagé. Compte tenu de cette absence de consensus, la ministre a maintenant décidé d’avancer et a déposé le présent projet de loi.

Il est important que le projet de loi puisse entrer en vigueur en septembre 2016. Compte tenu des divergences de vues persistantes dans le secteur, de nouvelles auditions ne seront pas d’une grande utilité. Mme Renate Hufkens (N-VA) souligne que le projet de loi est soutenu par la majorité. Elle demande à la ministre quels représentants du secteur ont été entendus préalablement au projet de loi. Elle rappelle que le dossier est sur la table depuis 1999.

Contrairement à ce que prétend Mme Onkelinx, il est urgent de le clôturer et de le faire entrer en vigueur en septembre 2016. Mme Karin Jirofl ée (sp.a) est d’avis qu’étant donné les importantes modifi cations apportées au projet de loi par rapport à l‘avant-projet, quelques auditions limitées aux principaux acteurs du secteur, ne seraient pas un luxe. Mme Anne Dedry (Ecolo-Groen) rappelle qu’elle a elle-même géré ce dossier quand elle travaillait au cabinet de la ministre Magda Aelvoet.

En préparation de cette réunion, elle a recontacté les associations fl amandes citées par Mme Onkelinx et elle en déduit que le secteur néerlandophone estime avoir pu faire part de son point de vue et que de nouvelles auditions ne sont plus nécessaires. Après toutes ces années, Mme Dedry estime qu’il faut maintenant avancer et poser les premiers jalons d’un remboursement des soins de santé mentale.

M. Dirk Janssens (Open Vld) est d’avis que le dossier est très urgent et qu’il importe que la loi entre en vigueur le 1er septembre 2016. Mme Maggie De Block, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, remet la liste des personnes qu’elle a entendues en préparation de son projet de loi, à savoir:

— l’Association professionnelle des psychiatres. Mme Laurette Onkelinx (PS) estime qu’il y a une différence entre les contacts que la ministre a pu avoir avec ces différentes associations et des auditions dans le but d’éclairer la commission. Elle prend acte de l’absence de volonté de la majorité de procéder à des auditions. Mme Onkelinx constate que Mme Dedry a mis en avant une différence de sensibilité entre les secteurs néerlandophones et francophones dans ce dossier.

A cet égard, elle confi rme que la sensibilité du côté francophone est différente. Elle en veut pour preuve qu’il y a eu un mémorandum pour une psychothérapie rigoureuse et soucieuse des patients. Les signataires de ce mémorandum ne sont pas satisfaits du projet de loi. Ce mémorandum a été signé par 25 associations francophones, 16 associations de soins, 21 enseignants d’université francophones. Ces personnes s’interrogent et demandent que leur point de vue soit pris en considération.

Ce mémorandum pose six grandes questions à la lumière de la loi de 2014 et de l’avis du Conseil supérieur de l’hygiène. Mme Onkelinx demande que la commission entende les signataires de ce mémorandum quant à leur analyse du projet à l’examen. Ces personnes soulignent que la psychothérapie constitue une offre de soins spécifi ques. Il n’existe aucun consensus scientifi que quant à d’autres modalités de soins telles que les thérapies psychologiques, les soins psychologiques spécialisés dont les appellations sont de plus en plus source de confusion auprès du public et porte ouverte à la labellisation des professionnels à la formation insuffisante.

Ils soulignent également que la pluralité des orientations psychothérapeutiques est bénéfi que au patient. Dans le domaine de la santé mentale, il existe une grande variété de souffrances psychiques. Une même souffrance peut avoir des origines différentes ou des conséquences différentes selon la personne. Il serait donc inadéquat de développer une approche fondée uniquement sur le symptôme. Il faut privilégier un grand éventail d’orientations psychothérapeutiques, ce que préconise d’ailleurs de Conseil Supérieur de la Santé.

Selon Mme Onkelinx, il serait intéressant de savoir si les signataires estiment que le projet de loi répond bien à cette nécessaire diversité de formations psychothérapeutiques. En ce qui concerne la formation de base et les prérequis nécessaires à la formation de psychothérapeute, les signataires rappellent que pour être psychothérapeute,

il faut d’abord une formation de base de psychologue clinicien. Toutefois, de nombreux psychothérapeutes ont une autre formation initiale (assistant social, assistant en psychologie, infi rmier, criminologue, etc.). Dans ce cas, il est recommandé qu’avant de commencer une formation à la psychothérapie, ils suivent une formation passerelle. Le Conseil supérieur de la Santé propose un canevas de formations utiles à organiser.

La loi de 2014 y répond mais qu’en est-il du projet de loi? Les signataires disent assumer la responsabilité de l’indication d’une psychothérapie. Il existe, en effet, une grande variété de souffrances psychiques. Avant de voir comment travailler avec le patient, il faut d’abord que le psychothérapeute ait une formation solide et qu’il ait plusieurs entretiens préliminaires pour voir comment orienter son patient.

Le Conseil supérieur de l’hygiène partage ce point de vue. Le projet de loi à l’examen va-t-il dans ce sens? Enfi n, les signataires soulignent qu’il faut dépasser les limites de l’”evidence-based medicine”. Si, en médecine, certains soins peuvent être paramétrés de manière évidente, cette démarche est plus complexe en santé mentale. En effet, si les progrès des neuro-sciences parviennent à une meilleure compréhension du cerveau et à démontrer un certain nombre de causalités, elle montre de plus en plus la plasticité du cerveau en lien avec son environnement.

Mme Onkelinx est d’avis qu’il serait intéressant de voir si le présent projet de loi ne s’est pas trop arrêté à la médecine factuelle. En conclusion, Mme Onkelinx estime qu’il serait instructif pour la commission d’entendre au moins une personne ayant rédigé ce mémorandum. * * * Par 11 voix contre 3, la commission rejette la proposition d’auditions de Mme Onkelinx. II. — EXPOSÉ INTRODUCTIF et de la Santé publique, présente les modifi cations de soins de santé mentale et modifi ant l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions

des soins de santé, d’une part, et de la loi relative à l’exercice des professions des soins de santé, coordonnée le 10 mai 2015, d’autre part. La loi du 4 avril 2014 offre un cadre pour l’exercice de la psychologie clinique et de l’orthopédagogie clinique ce qui représente une grand étape pour la santé mentale. L’impact sur le terrain est important: 14 000 diplômés en psychologie et près de 1 000 orthopédagogues.

Leurs formation et profi l professionnels suivent l’évolution des soins de santé mentale à savoir une approche multidisciplinaire et de qualité. La modifi cation de la loi s’avère nécessaire entre autres pour les raisons suivantes: — des problèmes ont surgi dès le début concernant l’exécution de la loi; — l’orthopédagogie clinique fi gure parmi ces problèmes et sera abordée séparément; — la description de la psychothérapie a été adaptée; — des “professions de support” dans le domaine des soins de santé mentale sont créées.

Des profi ls diversifi és sont nécessaires au sein de l’ensemble du secteur de soins de santé, donc également au sein des soins de santé mentale; — une réfl exion est menée sur l’importance du travail interdisciplinaire et du devoir de réorientation. Ceci est applicable à tous les praticiens professionnels, et ce, dès l’entrée en vigueur de cette loi; — l’adaptation de la loi se fait conformément aux recommandations d’un avis du Conseil supérieur de la Santé (CSS) et des analyses de référence publiées à propos de la réglementation de certains pays voisins: un stage supplémentaire pour les futurs psychologues et orthopédagogues cliniciens est envisagé; — certaines adaptations de la loi ont par ailleurs une infl uence sur les conseils consultatifs prévus.

La ministre souligne que les remarques du Conseil d’État ont amené à améliorer la structure et permettent de mettre en lumière, dans leur totalité, les adaptations de la loi ainsi que la vision en fi ligrane.

La ministre estime que la loi du 4 avril représentait sans aucun doute un pas de géant pour les soins de santé mentale, mais certaines lacunes mettaient en péril l’applicabilité de cette loi et nécessitaient donc des adaptations. Par exemple, lors de la composition du “Conseil fédéral de psychologie clinique et d’orthopédagogie clinique”, il n’a pas été tenu compte du fait qu’il n’y a aucune formation, ni aucun diplômé, et donc aucune organisation professionnelle pour l’orthopédagogie clinique dans la Communauté française.

Pourtant, ce Conseil devait être composé d’orthopédagogues néerlandophones et francophones, présentés par des organisations professionnelles. Ceci est donc en désaccord avec la réalité académique et professionnelle. Un Conseil fédéral est toutefois essentiel pour toutes sortes d’avis (conditions relatives à l’agrément et à la pratique) concernant les psychologues, les orthopédagogues cliniciens et la psychothérapie.

Il était donc impossible d’exécuter la loi sous sa forme initiale. En ce qui concerne l’orthopédagogie clinique, la ministre rappelle que la Vlaamse Vereniging voor Orthopedagogiek (VVO) a entamé une procédure devant la Cour constitutionnelle car la loi de 2014 ne protège pas suffisamment le groupe des orthopédagogues au sein du Conseil fédéral. Le projet actuellement à l’examen contient une nouvelle défi nition de l’orthopédagogie clinique.

Dans la loi de 2014, il manquait la possibilité, pour les orthopédagogues, de poser des diagnostics. Or les orthopédagogues cliniques posent bel et bien des diagnostics dans le cadre de toutes sortes de fonctions et d’institutions. Dès lors, la défi nition de l’orthopédagogie clinique qui fi gure dans la loi de 2014 ne correspond pas à la réalité de la profession. Au terme d’une concertation intense et constructive, il a été convenu avec la VVO qu’elle suspendrait la procédure en cours: en cas de modifi cation de la loi, cette association est prête à retirer sa requête devant la Cour constitutionnelle.

La concertation a permis d’aboutir à un consensus autour d’une nouvelle défi nition de l’orthopédagogie. Cette nouvelle défi nition mentionne explicitement le diagnostic, mais elle évoque également des stratégies

et des procédures spécifi ques à l’orthopédagogie, parmi lesquelles des facteurs pédagogiques, familiaux et contextuels. La réglementation relative aux psychothérapies est également soumise à une réforme approfondie. Dans la loi du 4 avril 2014, la psychothérapie n’avait pas été intégrée à l’ancien arrêté royal n° 78, devenu entre-temps la loi du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé.

Un cadre distinct avait été prévu, si bien que les garanties de qualité valant pour l’ensemble des professions des soins de santé ne s’appliquaient pas aux praticiens de la psychothérapie. C’est ainsi par exemple que les commissions médicales provinciales ne disposent d’aucune compétence nécessaire pour contrôler des praticiens et, le cas échéant, leur infl iger des sanctions. En outre, il manque notamment des dispositions visant à assurer la continuité des soins et les permanences médicales ainsi qu’en matière d’obligation de réorientation du patient, autant d’éléments déterminants pour les soins de santé.

Un autre problème crucial est l’impossibilité de créer un Conseil fédéral. Le projet de loi à l’examen prévoit dorénavant d’ancrer la psychothérapie dans la loi du 10 mai 2015. Les raisons pour lesquelles le système d’agréments et de visas ne s’applique pas aux praticiens de psychothérapie sont expliquées plus loin. Par ailleurs, le système d’“habilitations”, tel qu’élaboré dans la loi du 4 avril 2014, manque de clarté et pose problème.

La loi de 2014 ne précise en effet pas qui peut délivrer ce genre d’habilitations, ni quelles conditions sont à respecter, ni encore quelle procédure il faut suivre. Les établissements doivent également disposer d’une habilitation. Sur ce point, le législateur fédéral outrepasse ses compétences, dès lors que le domaine de l’enseignement relève de la compétence des communautés. L’autorité fédérale ne dispose ni de l’expertise, ni des moyens pour octroyer de telles habilitations.

La ministre souligne que la description légale de la psychothérapie est limitée. Des conditions plus précises seront fi xées par des arrêtés d’exécution. La psychothérapie est une “forme de traitement” et pas une “profession”. Ceci implique que les professionnels qui seront autorisés à pratiquer la psychothérapie à l’avenir (plus précisément les psychologues cliniciens, les orthopédagogues cliniciens et les médecins) et qui disposent déjà d’un titre et un agrément n’auront pas besoin d’agrément ou visa supplémentaire

Conformément à l’avis n° 7855 du Conseil Supérieur de la Santé, la formation de base doit au moins être de niveau d’un master étant donné la complexité de l’évaluation psychothérapeutique. Cet avis date de 2005. Il a été à nouveau soumis aux stakeholders, dont les doyens des facultés de psychologie, et s’avère toujours d’actualité. Cette vision est similaire à celle des autres États membres de l’Union européenne.

Cela implique que, suite à la loi du 4 avril 2014, trois formations et profi ls professionnels s’y prêtent: le psychologue clinicien, l’orthopédagogue clinicien et le médecin. Le projet de loi prévoit la possibilité s’étendre la pratique de la psychothérapie vers d’autres professions de soins de santé sur avis du Conseil fédéral. Le Conseil d’État considère que les défi nitions de la psychologie clinique et de la psychothérapie sont très similaires.

Ceci est parfaitement normal du point de vue du contenu professionnel. En ce qui concerne la psychothérapie et les formations limitées, l’option retenue par le projet de loi serait incorrecte s’il n’existait pas de point de rapprochement étroit. Donc c’est une bonne chose que le Conseil d’État l’ait remarqué. La psychologie clinique est considérée comme un large spectre de soins psychologiques de base.

Or la psychothérapie est une des spécialisations au sein d’un seul aspect des soins santé mentale à savoir le volet de traitement. Quant à la formation pour la psychothérapie, les critères d’admission étaient formulés de manière très large dans la loi du 4 avril 2014. Aucune formation médico-psychologique préalable n’était requise, alors que les soins de santé mentale ont évolué vers des soins basés sur l’évidence.

La psychothérapie doit aussi être “evidence based” et la formation préalable doit être centrée sur la transmission aux étudiants de notions médico-psychologiques et de connaissances scientifi ques et donc logiquement dans le cadre de la loi du 10 mai 2015. Si la psychothérapie va au-delà du spectre des soins psychologiques de base, il va de soi qu’une formation supplémentaire ainsi qu’un stage soit requis: — à l’avenir la formation en psychothérapie contiendra minimum 70 crédits ECTS (European Credit Transfer System, Déclaration de Bologne) et sera proposée par des universités ou des hautes écoles ou par des instances faisant partie d’une alliance, comme c’est déjà le cas actuellement (explication concernant des dérogations en cas de droits acquis suit).

— cependant, la formation théorique ne suffit pas: un stage professionnel est préconisé pour ces formes de traitements et spécialisations. Le stage sera de deux ans à temps plein et peut se faire en même temps que la formation théorique. La ministre souligne que la notion des droits acquis est prise au sens très large. On part du principe qu’il doit toujours exister une forme de mécanisme de protection: — le praticien de la psychothérapie exerçant une profession des soins de santé telle que décrite dans la loi coordonnée peut continuer à pratiquer la psychothérapie de manière autonome. — le praticien de la psychothérapie ayant une formation de niveau bachelier, qui n’est pas un praticien au sens de la loi de 2015, peut continuer à exercer sous la supervision d’un médecin, d’un psychologue, d’un orthopédagogue ou d’un prestataire de soins au sens de la loi de 2015.

Par “supervision”, on entend que les personnes précitées qui ne sont pas agréées conformément à la loi exercent sous la surveillance d’un médecin, d’un psychologue clinicien ou d’un orthopédadogue clinicien. Cette surveillance ne doit pas nécessairement être continue et ne suppose pas de présence physique permanente. Il peut aussi s’agir de discussions périodiques avec les praticiens précités au sein d’équipes multidisciplinaires.

Au sein des deux catégories, une distinction est établie entre : • Les diplômés ayant suivi une formation en psychothérapie au plus tard en 2015-2016 qui disposent d’un titre professionnel au sens de la loi de 2015 ou qui ont obtenu au minimum un diplôme de bachelier, un titre de formation dans un établissement et la preuve d’un exercice de la profession au plus tard le 1/9/2018. • Les personnes qui ont entamé une formation en psychothérapie en 2016-2017, qui disposent d’un titre professionnel LEPSS ou au moins d’un bachelier et qui achèvent avec succès la formation dans un établissement. • Les étudiants qui ont entamé une formation de base en 2016-2017, qui disposent d’un titre professionnel LEPSS ou au moins d’un bachelier et qui ont suivi une formation comptant 70 crédits ECTS ainsi qu’un stage professionnel de deux ans.

Le régime proposé prévoit une régularisation ainsi qu’une solution pour les praticiens actuels, les étudiants en psychothérapie et les étudiants en formation de base et ce, tant pour les porteurs d’un LEPSS que les autres. Il va de soi que la loi relative aux droits du patient s’applique aux professions LEPSS, mais simultanément, il est explicitement mentionné qu’elle s’applique aussi aux professions non-LEPSS.

Des exigences élevées seront fi xées pour la pratique de la psychothérapie dans le futur. La ministre souhaitait éviter que les praticiens actuels soient frappés d’interdiction professionnelle. C’est pourquoi les personnes ne disposant pas d’un titre professionnel conforme à la LEPSS sont autorisés sous certaines conditions à pratiquer la psychothérapie de façon limitée, sous conditions et sous la responsabilité d’un superviseur.

La ministre précise que des professions de support en soins de santé mentale seront prévues. Il est probable que des bacheliers pourront exécuter certains actes. Il convient de prendre les arrêtés d’exécution nécessaires à cet effet après avis du Conseil fédéral. Ils ne pourront pas travailler de façon autonome, et sur prescription. Il existe des similitudes entre les dispositions transitoires en psychothérapie et les professions de support soins santé mentale.

La ratio legis est cependant différente: — pour les dispositions transitoires il existe un accord et une volonté de ne pas imposer d’interdictions d’exercer et d’assurer la continuation; — en ce qui concerne les professions de support des soins de santé mentale, il y a un accord et une volonté d’inclure certains profi ls de formation du niveau de bachelier en soins de santé mentale dans la loi relative à l’exercice des professions des soins de santé du 10 mai 2015.

Des mesures sont également prévues dans le but d’améliorer l’interdisciplinarité et l’obligation de renvoi. Cela permettra d’améliorer les résultats au niveau du traitement et de la satisfaction des patients, qui sont la conséquence de la collaboration interdisciplinaire. Ces mesures s’appliquent à tous les aspects des soins de santé, donc aussi à la santé mentale.

Les résultats obtenus en santé mentale ne sont pas toujours comparables avec aux soins somatiques mais la nécessité d’un travail interdisciplinaire est évidente. Le Conseil d’État observe que l’on demande au médecin qui peut pratiquer la psychologie clinique sans formation complémentaire, une formation complémentaire pour la psychothérapie, alors que les défi nitions de la psychologie clinique et de la psychothérapie sont similaires et que cela correspond déjà souvent à la réalité professionnelle dans le secteur des soins de Il est exact qu’un médecin (généraliste) occupe une place importante dans le modèle organisationnel des soins de santé.

Il ou elle est pour de nombreuses personnes le premier point de contact et il va de soi qu’il offre un soutien psychologique. Dans la formation actuelle en médecine, on accorde également une attention de plus en plus grande à la capacité à s’entretenir avec les patients, à la psychologie de la santé et à la psychiatrie. Le médecin est bien placé pour assurer un soutien psychologique de base. Le psychodiagnostic est cependant encore une étape plus loin et requiert une formation spécifi que.

C’est pourquoi l’obligation de renvoi est si importante. Cette obligation a été inscrite dans la loi du 4 avril 2014 et représente un grand progrès pour les soins de santé. C’est la manifestation explicite de la nécessité et du souhait d’un fonctionnement interdisciplinaire. Il est difficile de s’imaginer qu’un(e) praticien(ne) professionnel(le) sera toujours en mesure de résoudre seul(e) les problèmes.

L’obligation de renvoi n’est pas toujours d’ordre “physique”, car elle porte également sur la “vérifi cation”. Le stage professionnel fait en sorte que l’on puisse emmagasiner l’expérience pratique essentielle dans la santé mentale également. C’est pourquoi le projet de loi à l’examen prévoit deux dispositions innovantes: — une expérience pratique suffisante est une condition pour exercer la psychologie clinique / l’orthopédagogie.

C’est une mesure prise par analogie avec de nombreux pays de l’Union européenne et à la suite de l’avis n° 9194 du Conseil supérieur de la santé. Elle s’ajoute au stage prévu par la loi du 4 avril 2014 (et qui est déjà appliqué dans les universités); — cette exigence supplémentaire d’expérience pratique ne s’applique pas aux personnes déjà diplômées ni

à ceux qui ont commencé leur formation lors de l’année académique 2016-2017. Elle n’entrera en application que pour les étudiants commençant leur formation en 2017-2018; — la reconnaissance des services de stage et maîtres de stage est réglée par la voie d’arrêtés fédéraux d’exécution, après avis du Conseil fédéral; tion à l’exercice de la psychothérapie. Il s’agit d’un stage de deux ans qui peut être combiné avec la formation; — s’agissant de la réforme des organes d’avis, la ministre souligne que dès lors que le projet de loi à l’examen fait également relever explicitement la psychothérapie (comme forme de traitement) de la loi du 10 mai 2015, la rationalisation des organes d’avis prévus est possible.

Il n’est par conséquent plus nécessaire de créer un conseil de la psychothérapie distinct, ni donc un “conseil faîtier”. Tout cela s’inscrit dans le cadre de la rationnalisation des structures d’avis de la loi de 2015 au sein du SPF Santé publique. Le Conseil fédéral des professions des soins de santé mentale se composera de: o seize psychologues cliniciens; o quatre orthopédagogues cliniciens; o huit médecins; o en respectant un équilibre linguistique ainsi qu’un équilibre entre membres issus du monde académique et membres issus du terrain. • Les groupes de travail permanents ou ad hoc à l’initiative du ministre de la Santé publique ou du Conseil fédéral lui-même. • Il est par ailleurs toujours possible d’inviter des experts dans les groupes de travail.

La ministre répète les raisons pour lesquelles une procédure a été introduite devant la Cour constitutionnelle. La défi nition de l’orthopédagogie clinique n’était pas correcte. Il y est remédié dans le projet de loi à l’examen. La protection au sein du Conseil fédéral était jugée insuffisante. C’est pourquoi une défi nition explicite de l’avis de minorité au sein du Conseil fédéral a été établie. L’avis de minorité peut être rendu si la moitié des

membres d’un groupe professionnel ne souscrit pas à l’avis de majorité de l’assemblée plénière. La raison pour laquelle l’avis diffère de celui de l’assemblée plénière doit être expliquée, ce qui permet de se faire une idée équilibrée de la situation. Le problème qui était à la base de la réforme des organes d’avis était l’absence d’orthopédagogues cliniciens en Communauté française. Il fallait résoudre ce problème sans remettre en question la parité linguistique.

C’est pourquoi la mesure transitoire prévoit qu’outre les orthopédagogues cliniciens, les orthopsychologues entrent aussi en ligne de compte si l’organisation professionnelle s’adresse de façon explicite à l’exercice de l’orthopédagogie clinique dans son statut. L’orthopsychologie est une orientation dans le cadre de la formation en psychologie clinique dans les universités francophones. Si nécessaire, des psychologues cliniciens peuvent occuper un mandat.

Dès qu’il existera une éventuelle formation et une organisation professionnelle des orthopédagogues cliniciens francophones, ils seront inclus dans une prochaine composition du Conseil fédéral. Cependant, le projet ne se prononce pas sur l’éventuelle nécessité de le faire, car la création d’une organisation professionnelle, et certainement la formation, ne relèvent pas de la compétence fédérale. Pour les étapes suivantes, la Conférence interministérielle de la Santé publique sera un forum important: — pour l’harmonisation des communautés avec le fédéral; — pour le croisement des compétences, non seulement au niveau de la Santé publique mais aussi avec l’Enseignement; Le Conseil fédéral est nécessaire pour émettre les avis utiles pour arriver aux arrêtés d’exécution concernant la formation et les stages dans le cadre de la formation de base.

Il faudra veiller à la cohérence du cadre légal: le projet règle les matières de compétence fédérale. L’agrément des praticiens individuels relève de la compétence des Communautés.

III. — DISCUSSION GÉNÉRALE

A. Interventions des membres Mme Renate Hufkens (N-VA) rappelle le long parcours du dossier et souligne que le projet de loi vise à pallier des manquements dans la loi du 4 avril 2014 qui la rendent inapplicable et ce, principalement du côté francophone du pays en raison du fait qu’il n’existe pas d’orthopédagogues et qu’ils ne peuvent dès lors pas être représentés au sein du conseil fédéral. Ainsi, la loi de 2014 n’est pas adaptée à la réalité académique et professionnelle. Le projet de loi à l’examen réalise une avancée en matière de qualité des soins de santé. Au nom de son groupe, Mme Hufkens souligne qu’il est évident qu’en matière de soins de santé mentale, la psychothérapie doit être evidence based. A l’heure actuelle où les patients ont de plus en plus recours aux soins de santé mentale, il est d’une importance capitale qu’ils puissent obtenir une aide adéquate et de qualité. Force est de constater qu’actuellement, certaines branches de la psychothérapie ne sont pas “evidence based” et le présent projet tente d’y remédier afin d’éviter des problèmes pour le patient. Pour ce faire, le projet de loi prévoit une définition claire de la psychoet de l’orthopédagogie et leur intégration dans la loi du 10 mai 2015 en prévoyant une formation préalable et des stages obligatoires. Mme Hufkens demande si la ministre envisage également de réglementer la profession de sexologues cliniciens qui est de plus en plus en vogue. Lors de la discussion de décembre 2015, la N-VA avait demandé que des mesures transitoires soient prévues pour les personnes qui n’ont suivi qu’une formation de bachelier ou qui doivent encore débuté une formation en psychothérapie. Mme Hufkens ne peut que se réjouir que la ministre ait prévu de très larges mesures transitoires pour les personnes qui n’exercent pas de profession médicale mais qui pourront malgré tout exercer une “profession de support des soins de santé mentale”, un beau concept créé par le projet de loi. Le projet de loi crée en cela non seulement des perspectives pour les personnes qui travaillent dans le secteur depuis des années et qui disposent déjà d’une large expérience mais également pour les nouveaux venus dans la profession. Force est de reconnaître que le secteur des soins de santé mentale a besoin de renfort et qu’il est important de ne pas perdre l’expérience déjà acquise par certains.

C’est principalement du côté francophone que la loi de 2014 pose un problème d’applicabilité. C’est la raison pour laquelle la ministre a ajouté les orthopsychologues – inexistants en Flandre – dans le projet de loi. En conclusion, Mme Hufkens souligne que le projet de loi a le mérite d’apporter une solution à l’inapplicabilité de la loi, de tenir compte des sensibilités tant du côté francophone que néerlandophone et de garantir la qualité et la sécurité des soins pour le patient.

Il est important que la loi puisse entrer en vigueur en septembre 2016, comme le prévoit d’ailleurs l’accord de gouvernement. Pour la N-VA, le projet de loi n’est pas un aboutissement mais le commencement d’un autre processus, à savoir que la définition des professions de santé mentale puisse déboucher, à terme, sur un remboursement des consultations en psychothérapie. Cette problématique pourrait d’ailleurs être abordée très prochainement dans la cadre du budget.

Mme Laurette Onkelinx (PS) rappelle que lorsqu’elle a traité ce dossier lorsqu’elle était ministre de la Santé publique, elle s’est efforcée de tenir compte des avis des uns et des autres. Le parlement était divisé entre ceux qui estimaient que pour être psychothérapeute, il fallait une formation poussée et ceux qui, au contraire, pensaient qu’une formation de base particulière n’était pas nécessaire.

Mme Onkelinx n’avait pas d’avis préconçu et c’est en écoutant les uns et les autres qu’elle s’est forgée une opinion. Elle s’est intéressée au travail de psychologues d’exception comme M. Siegi Hirsch qui a été élu “Mensch” de l’année 2002 pour son œuvre de réparation à la suite du génocide des nazis. Au départ, M. Hirsch est assistant social et est devenu ensuite une sommité en psychothérapie. Un compromis a finalement été trouvé pour une formation minimum complétée par un stage théorique et pratique.

Le projet à l’examen ne suit pas cette piste et le secteur francophone gronde. Est-ce dû au fait que la loi de 2014 ne permet pas suffisamment d’efficacité pour la psychothérapie? Mme Onkelinx se réfère à une étude de mai 2015 réalisée de concert par plusieurs universités (Marine Jeaken (KULeuven) Lesley Verhofstadt (Ugent) et Nady Van

Broeck (UCL)1 sur l’efficacité d’une psychothérapie et sur la manière de protéger les patients contre les charlatans. Cette étude constate que le fait de suivre une psychothérapie est plus efficace que de ne pas en suivre ou de recevoir un placebo. Toutefois, d’un point de vue scientifique, certains types de psychothérapies sont plus efficaces que d’autres. Comment est déterminée l’efficacité thérapeutique? Des éléments spécifiques propres à des thérapies particulières ou des éléments communs se retrouvent-ils dans tout type de thérapie? L’étude propose une définition de la psychothérapie comme étant “une aide professionnelle qui, à travers l’application méthodique de connaissances psychologiques par des personnes qualifiées, vise à aider les personnes à améliorer leur santé mentale.

Derrière “une psychothérapie” se trouvent, en fait, pas moins de 400 méthodes différentes (…), partageant quatre caractéristiques communes: — une relation intense, émotionnelle et confidentielle entre un client et une personne aidante, induisant la confiance; — un cadre reconnu comme étant thérapeutique, renforçant la confiance et la sécurité; — une théorie, un mythe, ou un cadre conceptuel apportant une explication aux plaintes ou problèmes du client, ainsi qu’un espoir de résolution ou de changement; — un rituel, une procédure, une méthode ou une technique découlant de l’explication apportée par la théorie et requérant la participation active du client et du psychothérapeute pour améliorer ou résoudre le problème (…) La psychothérapie est donc un processus subjectif, subtil et individuel, difficile à quantifier, ce qui entraine une série de difficultés méthodologiques, lorsque l’on cherche à l’évaluer.”.

Les auteurs de l’étude examinent ensuite les rapports d’expérience et les témoignages pour évaluer l’efficacité de la psychothérapie. Pour cette évaluation, ils examinent les variables. Quelles variables évaluer et comment le faire? “ces deux questions sont directement liées, puisqu’il est possible d’étudier, soit les processus, soit les effets cliniques des psychothérapies, soit Marine Jeaken et al., Qu’est-ce qui détermine l’efficacité d’une psychothérapie? Brève mise à jour scientifique.

Bulletin de psychologie 2015/3 – Numéro 537, p.237-242.

les caractéristiques des psychothérapeutes et des clients (…).”. Mme Onkelinx explique ensuite que les auteurs de l’étude parlent de “clients” et non de “patients” pour souligner la démarche active et volontaire adoptée par la personne qui s’engage en psychothérapie pour se faire aider. Les variables citées sont cumulatives pour évaluer l’efficacité de la psychothérapie. Cette efficacité est également évaluée sur base de différents critères, comme par exemple la réduction des symptômes, l’amélioration de la capacité à tenir des rôles sociaux et professionnels, la qualité de vie des patients et de leur famille, etc.

Le constat majeur de l’étude est de dire que la psychothérapie est efficace mais laquelle l’est le plus? Dès lors que l’on fait une loi sur la psychothérapie, comment fixer des critères qui rencontrent cette nécessité d’efficacité au profit des clients/patients? L’étude démontre que la psychothérapie est efficace pour traiter les troubles psychiatriques. Pas moins de 2 000 études ont comparé les différents types de psychothérapies afin de déterminer laquelle était la plus efficace et sont arrivées à la conclusion que les différences d’efficacité sont faibles et non significatives.

Mme Onkelinx est d’avis que cette tendance à vouloir classifier les troubles avec pour chacun d’eux le traitement le plus efficace, est inspirée par la médecine fondée sur la preuve. Or, en psychothérapie, il en va autrement. Contrairement à la médecine factuelle, il n’y a pas une seule façon de guérir le trouble. Ce courant, dont la ministre s’inspire dans son projet, propose de privilégier certains traitements de santé mentale plutôt que d’autres et d’en rembourser certains plutôt que d’autres en se basant sur ce principe d’evidence based medicine.

Il existe actuellement un consensus international sur le fait que le principe d’evidence based medicine n’est pas applicable aux soins de santé mentale. En outre en appliquant ce principe, on risque de priver les praticiens du choix du traitement le mieux adapté à leur client. L’étude montre également qu’il y a une différence entre la psychothérapie pour les adultes et celle pour les enfants.

Les auteurs de l’étude donnent plusieurs explications au fait que l’on ne puisse pas appliquer le principe de l’evidence based medicine aux soins de santé mentale. Comment comprendre que des thérapies si différentes conduisent à des résultats si proches: — Des thérapies différentes peuvent atteindre des objectifs similaires à travers des processus différents; — Des effets différents se produisent, mais ne sont pas décelés par les recherches (problèmes méthodologiques); — Différentes thérapies englobent des facteurs communs qui sont curatifs, bien qu’ils ne soient pas mis en évidence par les théories spécifiques de chaque école. (…) les résultats montrent que, des trois catégories de variables liées à la psychothérapie (dans lesquelles le psychothérapeute joue un rôle), ce sont les facteurs communs, qui expliquent la plus grande part du changement thérapeutique (30 %).

Les attentes du client au sujet de la thérapie et les techniques thérapeutiques spécifiques sont responsables, l’une et l’autre, de 15 % du changement thérapeutique. Enfin, la plus grande partie de l’efficacité d’une thérapie est déterminée par des facteurs extrinsèques à la thérapie (40 %). Bien qu’il y ait des thérapies différentes, il existe des facteurs communs qui sont la base de la réussite de la thérapie, quelle que soit l’école thérapeutique en question.

Mme Onkelinx explique ensuite en quoi consistent ces facteurs communs et examine si le projet de loi à l’examen en tient compte. Les facteurs communs sont des dimensions du cadre de l’intervention psychothérapeutique qui ne sont pas spécifiques à une technique particulière comme par exemple, l’alliance thérapeutique, l’empathie (percevoir le monde du client “comme si” on était à sa place); la considération positive inconditionnelle (le fait d’accorder de la valeur aux sentiments, opinions et croyances du client, sans poser de jugement); et la congruence (le fait d’être authentique, d’être soi-même en tant que thérapeute).

Qu’est-ce que cela implique pour les praticiens? L’étude démontre que les différentes psychothérapies sont toutes efficaces, et, apparemment, dans une mesure équivalente. Cela signifie que le fait de se centrer uniquement sur des techniques spécifiques empiriquement validées est insuffisant pour former des thérapeutes efficaces.

En conclusion, les auteurs de l’étude mettent en évidence l’importance de l’apprentissage de compétences thérapeutiques communes permettant l’utilisation de facteurs communs. Le psychothérapeute efficace doit combiner l’utilisation de compétences communes avec celle de techniques spécifiques indiquées pour la problématique de son client, qu’il adapte au besoin aux particularités individuelles de ce dernier.

L’efficacité du psychothérapeute est étroitement liée à sa capacité d’adaptation et à sa flexibilité. Cette étude démontre la nécessité d’une longue formation pratique et d’un canevas théorique. Il faut éviter de créer un carcan inefficace basé sur l’evidence based medicine qui n’a pas sa place dans le cadre des soins de santé mentale. Il semble que le projet de loi soit basé sur ce principe. Dans le cadre de son intervention dans la discussion générale, Mme Onkelinx s’interroge sur les remarques du conseil d’État.

Certes, en ce qui concerne l’orthopédagogie, certaines corrections doivent être apportées dans le projet de loi. En effet, il n’existe pas en tant que tel d’orthopédagogues du côté francophone de sorte qu’il n’est pas possible d’instaurer le conseil fédéral tel que prévu dans la loi de 2014. Mais, clairement, cette loi ne nécessitait pas une modification de cette ampleur si ce n’est en raison d’une simple volonté de la part de la ministre de défendre une vision corporatiste des soins de santé mentale et de revenir sur ce qui a été décidé dans le passé précisément en ce qui concerne l’exercice de la psychothérapie.

En ce qui concerne la psychothérapie, la ministre estime nécessaire d’intégrer les psychothérapeutes dans la loi du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé. Sur ce point, Mme Onkelinx peut suivre la ministre. Toutefois, cela est tout à fait incohérent par rapport aux dispositions que la ministre prend par ailleurs. Plusieurs remarques importantes sont d’ailleurs formulées par le conseil d’État lui-même sur ce point.

Il estime en effet qu’un certain nombre d’ambiguïtés demeurent à cet égard. D’abord, la ministre souligne que la psychothérapie doit occuper une place dans le cadre légal des professions des soins de santé afin que des garanties de

qualité et des mesures de protection soient d’application, comme pour les autres professions des soins de santé. Cela est tout à fait paradoxal par rapport à la définition que la ministre donne de la psychothérapie étant donné qu’elle ne considère plus celle-ci comme une profession en soi mais comme une forme de traitement dispensé par des personnes disposant déjà d’un titre professionnel. Pourquoi dès lors vouloir une législation comparable à celle des professions de soins de santé? Alors que la ministre assure que sa définition de la psychothérapie est largement soutenue par le secteur, le terrain semble d’un autre avis.

Mme Onkelinx aimerait savoir quelles sont les fédérations professionnelles de psychothérapeutes qui ont été consultées dans le cadre de l’élaboration de ce projet de loi et quelles sont celles qui soutiennent effectivement le projet. Ensuite, la ministre entend offrir tous les mécanismes de protection et toutes les garanties de qualité aux patients. Mme Onkelinx avait prévu toutes ces garanties pour protéger le patient en souffrance, ce que la ministre ne fait clairement pas dans son projet.

En effet, l’article 34 de la loi qui a été adoptée sous la précédente législature subordonnait l’exercice de la psychothérapie et le port du titre de psychothérapeute à l’octroi d’une habilitation, et cela, alors que l’on ne se trouvait pas dans le cadre de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, devenu la loi coordonnée du 10 mai 2015. Dans le projet à l’examen, il n’y a plus rien.

Alors que la ministre intègre l’exercice de la psychothérapie au sein de la loi du 10 mai 2015, elle n’en subordonne ni l’exercice ni le port du titre à un quelconque agrément alors que c’est le cas pour les autres professions des soins de santé figurant dans la loi. C’est incompréhensible. Enfin, Mme Onkelinx rappelle que si la ministre ne reconnaît pas la psychothérapie comme une profession, le ministère des classes moyennes, la banque carrefour des entreprises ou encore le KCE la reconnaissent comme telle.

La ministre préconise qu’à l’avenir, la psychothérapie ne pourra être pratiquée que par un médecin, un psychologue clinicien ou un orthopédagogue clinicien. Elle se

base en cela sur l’avis du conseil supérieur d’hygiène. Mme Onkelinx n’est absolument pas d’accord avec cette lecture partielle de cet avis qui stipule à la page 32: “de ce qui précède, il transparaît que la psychothérapie est un traitement efficace dans les soins de santé et qu’elle est bien étayée d’un point de vue scientifique” (CSH, avis n° 7855, juin 2005, p. 32). Plus loin, le conseil souligne: “il est recommandé qu’également en Belgique, la profession de psychothérapeute soit intégrée dans le cadre légal de l’a.r.

78 concernant les professions de soins de santé, plus particulièrement sous forme de spécialisation d’un certain nombre de professions de base auxquelles a été ajoutée une formation spécifique. Afin de garantir une clarté maximale, le praticien devrait mentionner sa profession de base (médecin, psychiatre, psychologue, assistant social, infirmière…) avant son titre de psychothérapeute.” Je répète: “médecin, psychiatre, psychologue mais aussi assistant social, infirmière, etc…”.

Plus loin dans cet avis, le Conseil dit également: “Les professionnels de la santé candidats à une formation spécifique en psychothérapie auront suivi avec fruit les enseignements de niveau maîtrise énumérés ci-dessous. Dans le cas contraire, ils auront à suivre les compléments de formation suivants: anthropologie, psychologie du développement, psychologie psychodynamique, processus d’apprentissage, neurosciences, pathologie générale, introduction à la psychopharmacologie, psychopathologie et psychiatrie, psychodiagnostic général, psychodiagnostic clinique, consultation psychologique, introduction aux méthodes psychothérapeutiques, déontologie et éthique professionnelle. Ils effectueront aussi un stage d’au moins 6 mois à temps plein dans le secteur des soins de santé mentale” (ibidem, p.

2). La ministre a donc retenu ce qui l’intéressait dans l’avis du Conseil supérieur de la Santé en laissant de côté ce qui interférait avec sa vision. Elle prévoit par ailleurs la possibilité pour le Roi d’autoriser d’autres praticiens professionnels à exercer la psychothérapie après avis du Conseil fédéral des soins de santé mentale. C’est uniquement une possibilité, non une obligation évidemment. Compte tenu de la composition du Conseil, on peut se dire qu’aucune avancée n’aura lieu en la matière.

En ce qui concerne la formation, l’avis du Conseil supérieur de la Santé précise que les candidats à une

formation en psychothérapie auront suivi un enseignement de niveau maitrise mais que ça peut ne pas être le cas et que des compléments de formation sont dès lors nécessaires. Mme Onkelinx n’a pas la même vision que celle du Conseil supérieur qu’elle qualifie de corporatiste. En effet, la ministre prévoit à présent une formation spécifique d’au moins 70 ECTS dispensée par les universités et les hautes écoles ainsi qu’un stage professionnel correspondant à 2 ans de pratique.

Dans la loi adoptée en 2014, les 70 ECTS correspondaient à au moins 500h de formation théorique et 1600h de pratique clinique. Ici, il est question de 70 ECTS et de 2 ans de stage. La ministre peut-elle confirmer cette information? Si tel est le cas, cela semble inconcevable pratiquement. Par ailleurs, Mme Onkelinx ne partage pas la vision de la ministre en ce qui concerne la pratique de terrain en termes de formation.

En effet, il existe très peu de troisième cycle en psychothérapie et de formations spécifiques au sein des hautes écoles, notamment au Sud du pays. Alors que la loi de 2014 prévoyait l’octroi d’une habilitation pour les institutions pouvant délivrer la formation spécifique à la psychothérapie, la ministre semble clairement vouloir mettre fin aux formations au sein des instituts privés. Ce sont pourtant des piliers incontournables de la profession qui organisent déjà à l’heure actuelle des formations spécifiques sur une durée de 3 ou 4 années et qui collaborent par ailleurs avec les universités en Flandre.

Elles devront dès lors tout simplement fermer. Par ailleurs, la ministre prévoit que cette formation spécifique puisse être obtenue pendant la formation de base. Elle dit également que le stage correspondant à 2 ans de pratique pourra avoir lieu en même temps que Pourquoi organiser une formation spécifique si en effet elle peut être donnée pendant la formation de base? La spécificité de la psychothérapie est précisément l’importance de la formation personnelle du futur psychothérapeute.

Soit la formation envisagée par la ministre est extrêmement exigeante et il sera difficile de la mettre en pratique pour les praticiens et futurs praticiens, soit elle ne l’est en réalité pas du tout et ce n’est plus une formation qui permettra réellement de protéger le patient. Enfin, il faut également remarquer que la ministre ne fait plus aucune référence aux quatre courants qui avaient été spécifiés dans la loi de 2014 et qui figuraient dans l’avis du Conseil supérieur de la Santé pour empêcher le foisonnement de courants non approuvés.

Parmi les personnes allant bénéficier de droits acquis, il faut craindre que des personnes incompétentes, voire

des charlatans, continuent à exercer la psychothérapie, alors que c’est précisément ce que l’on veut éviter avec la loi de 2014. Mme Onkelinx aborde ensuite le thème des droits acquis. D’une part, il y aura les personnes qui relèvent d’une profession des soins de santé tel que prévu dans la loi de 2015, y compris les étudiants en formation, qui pourront exercer de manière autonome. D’autre part, il y aura les autres qui ne seront que des exécutants dans un cadre dit interdisciplinaire avec intervision – ce sont d’ailleurs des notions qui méritent des explications complémentaires car elles restent très floues à stade.

Ces personnes seront dès lors supervisées par un praticien autonome de la psychothérapie à savoir un médecin, un psychologue ou un orthopédagogue clinicien ayant une formation spécifique en psychothérapie et éventuellement par un praticien ayant bénéficié de droits acquis. Pour faire simple, il y aura donc des psychothérapeutes et des sous-psychothérapeutes… La ministre parle d’une vision de principe rigoureuse, d’une spécialité réservée pour des considérations de qualité à ces médecins, psychologues cliniciens et orthopédagogues cliniciens… A nouveau, Mme Onkelinx estime qu’il s’agit d’une vision strictement corporatiste.

Elle pose ensuite quelques questions en matière de droits acquis et en particulier pour les personnes relevant d’une profession des soins de santé. Compte tenu de la manière dont est rédigé l’article 11 § 4, la ministre peut-elle confirmer que tous les professionnels des soins de santé sont concernés, c’est-à-dire les infirmiers, les dentistes, etc.? Ensuite, parmi les critères devant être remplis afin que ceux qui exercent déjà et ceux qui ont entamé une formation spécifique en 2016-2017 puissent bénéficier des droits acquis, la ministre parle d’une formation spécifique en psychothérapie.

Il serait donc intéressant de savoir de quelle formation on parle. Est-ce le type de formation que la ministre prévoit dans son projet? Si c’est le cas, presqu’aucune de ces personnes ne pourra prétendre à ces droits. Par contre, si ce n’est pas le cas, et que la ministre accepte des dérogations dans ce cadre, alors Mme Onkelinx estime que les soidisant exigences de qualité pour le futur ne tiennent pas la route.

Concernant les personnes ne relevant pas d’une profession des soins de santé, la ministre prévoit, parmi les conditions cumulatives pour bénéficier des droits acquis, le fait d’avoir terminé avec fruit une formation au minimum de niveau bachelier. Cela signifie-t-il qu’un diplômé du bachelier en marketing pourra de la même manière

qu’un diplômé du bachelier en assistant-psychologue exercer la psychothérapie? Mme Onkelinx rappelle que dans les conditions fixées en 2014, le praticien devait être porteur d’un diplôme de 1er cycle d’enseignement supérieur et cela dans le domaine psycho-médico-social et éducationnel afin de garantir la pluralité des parcours et des expériences de vie. A nouveau, cela démontrerait le peu de considération de la ministre vis-à-vis des professions de la santé mentale et de la psychothérapie en particulier.

Mme Onkelinx aborde ensuite le thème des professions de support en soins de santé mentale. L’exposé des motifs stipule que ces professions doivent avoir leur place dans les soins de santé mentale. Si tel est le cas, il faut leur donner cette place! Or, la ministre se contente de permettre éventuellement dans le futur l’adoption d’un arrêté royal pour déterminer la liste des professions concernées et les critères d’agrément de ces professions.

Ce n’est rien de plus qu’une possibilité qui est donnée au Roi. Il n’y a aucune obligation dans le chef de la ministre de poursuivre dans cette voie. Cela dépendra du bon vouloir du gouvernement. Pour Mme Onkelinx, cette disposition n’ouvre qu’une façade et laisse notamment bon nombre d’étudiants dans le flou le plus total. En matière d’interdisciplinarité, la ministre prévoit explicitement que les médecins puissent exercer la psychologie clinique et l’orthopédagogie clinique.

Elle précise que la formation actuelle des médecins accorde de plus en plus d’attention à l’aspect psychosocial. Mme Onkelinx est dubitative par rapport à ces arguments. Si c’est à cela qu’elle réduit la prise en charge des soins de santé mentale si importants au sein de nos sociétés, il est difficile de croire que l’objectif de la ministre est réellement de protéger les patients! En outre, alors que la ministre considère le médecin comme étant compétent pour l’exercice de la psychologie et de l’orthopédagogie clinique, elle dit également que si les besoins du patient dépassent le domaine du conseil ou d’autres formes primaires de soutien émotionnel, le médecin devra renvoyer ce patient vers un psychologue ou un orthopédagogue clinique… C’est un peu contradictoire et surtout on ne voit pas très bien ce qui étaye ce propos dans ce cadre.

La rigueur scientifique ne serait-elle plus de mise lorsqu’on parle des médecins?

Concernant la mise sur pied des différents conseils d’avis prévus dans la loi de 2014, la ministre balaie cette avancée d’un revers de la main jugeant qu’ils ne sont plus nécessaires sachant que l’exercice de la psychothérapie est intégrée dans la loi relative aux professions de soins de santé. Mme Onkelinx demande à la ministre quel est le lien entre ces deux éléments. Il existe le Conseil fédéral de l’art infirmier ou encore le Conseil national de la kinésithérapie alors que ces professions relèvent également de la loi de 2015.

Alors que la ministre parle de rationalisation, il est à espérer que l’objectif n’est pas financier. Même si la ministre nie cette réalité, même si elle tait les différences existant entre les pratiques, la psychologie clinique, l’orthopédagogie clinique et la psychothérapie sont trois domaines différents pour lesquels les différents conseils d’avis envisagés dans la loi de 2014 ont tout leur intérêt.

La ministre prévoit un conseil d’avis unique à savoir le Conseil fédéral des professions des soins de santé mentale qui sera composé de 16 psychologues cliniciens, de 4 orthopédagogues cliniciens et de 8 médecins. Où est la juste représentativité des professions de soins mentale? Quels médecins siégeront au sein du Conseil? Seront-ce forcément des psychiatres? Pourquoi les psychologues cliniciens sont-ils majoritaires? Pourquoi les professionnels qui relèvent de la loi de la loi de 2015 et ceux qui ne relèvent pas de cette loi mais qui bénéficient de droits acquis ne peuvent-ils pas y siéger? Quand on sait que c’est sur base des avis de ce même Conseil que d’autres praticiens professionnels pourront peut-être être autorisés à exercer à l’avenir la psychothérapie.

Quand on sait que c’est sur base des avis de ce même Conseil que des professions de support en soins de santé mentale pourront voir le jour. Cette ouverture risque bien de ne jamais avoir lieu au vu de la composition inégalitaire de ce Conseil! Pour conclure son intervention, Mme  Onkelinx déclare que le projet de loi est juste inacceptable. Sa vision est purement corporatiste. Le projet revient sur un accord, un compris obtenu après des années de discussions et des mois de travail entre majorité et opposition, entre néerlandophones et francophones et entre les acteurs de terrain.

Mais au-delà de ça, le texte est d’une incroyable incohérence. Le Conseil d’État en fait d’ailleurs clairement état. Le projet de loi ne tient absolument pas compte des réalités du terrain et surtout il ne permettra aucunement, contrairement à ce que la

ministre prétend, de protéger efficacement le patient comme le législateur de 2014 le souhaitait. Mme Nathalie Muylle (CD&V) rappelle l’élaboration de la loi du 4 avril 2014. La commission avait alors décidé de travailler par phases et avait adopté un texte de compromis. À cette époque, elle était déjà consciente du fait que certains points du texte, par exemple concernant les formations, allaient devoir être revus ultérieurement.

La commission estimait cependant qu’il était important de créer un cadre légal en vue du remboursement des soins de santé mentale. Dans le projet à l’examen, le premier volet faisant l’objet d’une modification concerne les orthopédagogues. En 2014 également, cette discipline n’avait pas été reprise dans la loi, dans un premier temps, puis l’avait été, dans un second temps, notamment en raison de la différence entre les programmes de formation de l’enseignement francophone et néerlandophone.

La définition actuelle ne permet cependant pas aux orthopédagogues cliniciens de poser un diagnostic dans les limites de leur domaine de compétence, alors que cela est explicitement prévu pour les psychologues cliniciens. Le projet prévoit dès lors explicitement, au niveau de la définition de l’orthopédagogie clinique, la possibilité pour les orthopédagogues cliniciens de poser un diagnostic pédagogique, en tenant compte des facteurs d’environnement.

La ministre résout aussi le problème de la sous-représentation des orthopédagogues au sein du Conseil fédéral. Ils seront considérés comme des partenaires à part entière. L’intervenante constate que le projet instaure le principe selon lequel la psychothérapie ne peut être pratiquée que par un médecin, un psychologue clinicien ou un orthopédagogue clinicien. Elle fait néanmoins observer que de nombreux bacheliers font du très bon travail dans le secteur des soins de santé mentale.

Il est positif, en tout cas, que le projet de loi offre la possibilité d’élargir l’accès à d’autres diplômes de master: elle songe à cet égard aux masters en infirmerie et aux sexologues. Elle adhère au choix de la ministre à condition qu’une perspective soit offerte aux bacheliers et que de larges mesures transitoires soient prévues, ce qui est bien le cas.

Les bacheliers – il s’agit principalement des bacheliers en psychologie appliquée – n’auront plus un accès immédiat à la profession. Moyennant un stage, ils pourront travailler dans des maisons médicales, notamment pour collaborer à la réalisation des nombreux dépistages auxquels doivent procéder les médecins généralistes ou les psychologues cliniciens. Le projet de loi à l’examen fait l’objet de critiques au motif qu’il accorderait un traitement de faveur aux médecins.

Il n’en allait pourtant pas autrement dans la législation existante. En réalité, ce projet de loi prend cette critique en compte, étant donné que les médecins doivent suivre une formation complémentaire en psychothérapie. À l’heure actuelle, de nombreux professionnels de la santé sont formés par des institutions privées. Il est positif que ces formations (comme la psychothérapie ou l’ostéothérapie) soient intégrées dans l’enseignement régulier et qu’elles débouchent sur un diplôme de master.

À terme, ce sera également une bonne chose pour les institutions privées, qui pourront conclure des accords de coopération avec les écoles supérieures et les universités. Mme Ine Somers (Open Vld) trouve qu’il est important que cette loi entre effectivement en vigueur le 1er septembre 2016. Il aura fallu plusieurs législatures avant d’arriver à élaborer une législation en cette matière. La ministre a tenu sa promesse à cet égard.

Une modification importante pour les orthopédagogues cliniciens est que le diagnostic est dorénavant ajouté aux actes qu’ils peuvent poser conformément à la loi du 10 mai 2015. Le projet instaure en outre une reconnaissance mutuelle, par laquelle les psychologues cliniciens pourront pratiquer l’orthopédagogie clinique, et vice versa, à condition d’avoir suivi à cet effet une formation spécifique dans le cadre de leur formation de base.

Le cœur du débat se situe au niveau du positionnement de la psychothérapie. Dans le projet de loi à l’examen, la psychothérapie n’est pas reconnue comme une profession distincte, mais bien comme une forme de traitement pouvant être administrée par des personnes qui ont préalablement suivi une formation spécifique, qui ont acquis un titre professionnel et qui disposent d’un agrément et d’un visa. La psychothérapie devient une forme de traitement et une spécialité des psychologues cliniciens, des orthopédagogues cliniciens et des médecins (psychiatres), moyennant une formation complémentaire dont le projet de loi énumère les conditions minimales.

Cette piste offre des avantages importants. L’ancrage de la psychothérapie dans la loi du 10 mai 2015 offre les garanties nécessaires en termes de qualité et permet également de prendre des sanctions, comme c’est le cas pour les professions des soins de santé classiques. Cet ancrage permet de valoriser réellement la psychothéra pie dans le cadre de la loi du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé.

La formation de base doit être renforcée, compte tenu de l’énorme besoin en soins de santé mentale de qualité. La ministre a eu la difficile mission d’assurer une offre de qualité dans le domaine sensible des soins de santé et, parallèlement, de garder suffisamment de personnes compétentes disposant de l’expérience nécessaire dans les soins de santé mentale. Les mesures transitoires sont très larges, et c’est important pour celui qui exerce actuellement une activité dans ce domaine et qui n’a pas suivi la formation préparatoire qui sera obligatoire à l’avenir.

Une distinction sera établie entre les personnes qui ont suivi une formation préparatoire donnant droit à un titre professionnel dans le domaine des soins de santé et qui, moyennant l’expérience requise ou une formation, sont autorisées à exercer la psychothérapie de manière autonome et celles qui ont suivi une formation donnant droit à un titre professionnel dans un domaine autre que celui des soins de santé et qui, moyennant l’expérience requise ou une formation, sont autorisées à exercer la psychothérapie sous la surveillance d’un titulaire d’un titre professionnel.

Un bon équilibre est ainsi assuré entre les droits acquis et les compétences souhaitées. Enfin, le problème de l’impossibilité de composer les conseils d’avis a été résolu. Un conseil fédéral au sein duquel les trois groupes professionnels sont représentés est une solution adéquate et surtout efficace. Une étape importante peut ainsi être franchie, à savoir le remboursement de la psychothérapie. Entre-temps, le centre d’expertise a émis un avis.

Toutes les cartes sont sur la table.

Mme Karin Jiroflée (sp.a) rappelle que la critique majeure de son groupe à l’égard du projet de loi est la détérioration du secteur des soins de santé mentale et en particulier le fait que la psychothérapie ne sera plus une profession en tant que telle. L’afflux de psychothérapeutes qui était prévu dans la loi de 2014 est réduit à néant et le fait que la ministre prévoie de larges mesures transitoires, n’y change rien.

Mme Jiroflée souligne que son groupe est également soucieux de la qualité des soins à laquelle le patient à droit. Cette qualité était déjà garantie dans la loi de 2014. En effet, une formation de 7 ans est certainement un gage de qualité. En limitant l’accès à la profession de psychothérapeute, on réduit la diversité des approches thérapeutiques — chaque patient étant différent, il doit pouvoir recevoir des soins adaptés — mais on risque de réduire l’offre de soins sur le marché alors qu’il y a actuellement de plus en plus de “burn out”, de dépressions et de suicides.

Est-ce bien justifié? Les larges mesures transitoires ne clarifient pas les choses vis-à-vis du monde extérieur et ne servent pas le patient. Pour les personnes qui débuteront leur formation à la prochaine rentrée académique, il n’y aura plus de mesures transitoires possibles. En ce qui concerne les médecins, Mme Jiroflée se réfère à un récent article de presse qui souligne qu’un patient sur dix ne comprend pas son médecin traitant et qu’ils sont en fait déconnectés.

Or, le projet de loi prévoit que les médecins traitants peuvent être psychologues cliniciens pour leurs patients. Pour le sp.a, cette mesure va trop loin. Les mesures transitoires prévoient une espèce de mise sous tutelle des thérapeutes. En effet, des thérapeutes expérimentés mais qui n’ont pas reçu de formation préalable adéquate devront travailler sous le contrôle d’un collègue qui aura peut-être beaucoup moins d’expérience que lui.

Cette situation est absurde. En conclusion, Mme Jiroflée souligne que le projet de loi semble écrit sur mesure pour certains groupes professionnels en vue d’exclure, à terme, certaines personnes de l’exercice de la psychothérapie. C’est la raison pour laquelle, l’intervenante déposera des amendements notamment en ce qui concerne les médecins (qui ne devraient plus pouvoir exercer automatiquement

la psychothérapie), la définition de la psychothérapie et les mesures transitoires. Mme Anne Dedry (Ecolo-Groen) met en évidence 4 points positifs du projet de loi et formule 4 réflexions. Elle estime qu’il est important de prévoir une base légale pour les psychothérapeutes avec en ligne de mire un prochain remboursement des consultations en psychothérapie. Il est positif que le projet prévoie des compétences minimales comme garantie pour séparer le bon grain de l’ivraie.

Le projet de loi accorde une place à la psychothérapie dans le secteur des soins de santé malgré les divergences d’opinions au Nord et au Sud du pays. Mme Dedry se réjouit également que de larges mesures transitoires soient prévues; il est juste que l’on ne puisse pas changer les règles du jeu en cours de route. Mme Dedry émet ensuite quelques réflexions plus critiques. Elle émet des doutes sur la sévérité des normes minimales prévues pour l’accès à la profession; ce socle de compétences minimales est très réduit.

Pourquoi ne pas inclure les sexologues et les psychologues non cliniciens qui auraient suivi un stage clinique? A cet égard, Mme Dedry introduira un amendement. Rejoignant les propos de Mme Muyle, Mme Dedry estime qu’il aurait fallu inclure dans les mesures transitoires, les bacheliers ayant suivi une formation médicale préalable, moyennant une année de transition et des critères de qualité. Mme Dedry estime qu’il est indispensable que les patients ainsi que les psychothérapeutes en tant que tels soient représentés au sein du Conseil fédéral, ce que le projet ne prévoit pas.

Le projet prévoit que les professions de support en soins de santé mentale devront travailler de manière interdisciplinaire. Mme Dedry déplore que cette interdisciplinarité ne soit prévue que pour les professions de support et non pas pour toutes les professions relatives aux soins de santé. À l’heure actuelle, il est impensable qu’un praticien travaille en solo. Malheureusement, l’exposé des motifs du projet de loi n’en parle pas.

Enfin, Mme Dedry regrette fortement que le présent projet ne soit pas soutenu de la même manière au Nord et Sud du pays. Cette dualité se fait malheureusement

sentir dans plusieurs secteurs actuellement (les gardiens de prisons, la SNCB, …). Elle espère que la ministre réussira à rassembler les points de vue. Mme  Véronique Caprasse (DéFI) demande pour quelle raison la ministre supprime la profession de psychothérapeute et réduit la psychothérapie à un acte. Le projet fait voler en éclat 15 années de travail des universités, des associations professionnelles et acteurs de terrain; il réduit à néant une loi votée à la quasi unanimité en 2014.

Il est paradoxal, voire choquant que certains membres opposés à l’époque à la loi de 2014, soutiennent à présent le projet à l’examen. Mme Caprasse demande à la ministre, en sa qualité de médecin, comment elle réagit à la souffrance psychique des patients et à leur prise en charge. La profession de psychothérapeute est bien une profession à part entière qui exige une formation qui ne peut se transmettre que par des psychothérapeutes patentés.

Si des diplômés universitaires s’engagent néanmoins dans le cursus exigeant de ces formations à la psychothérapie, c’est que dans leur honnêteté, sans une formation adéquate, ils réalisent leur incompétence et leurs manquements dans la prise en charge en santé mentale. Hélas, tous ne feront pas cette démarche. Ce sont évidemment les patients les moins avertis, les plus malades et les plus démunis qui en feront les frais.

Nos formations réputées à l’étranger et dont les modèles sont souvent exportés se voient ainsi bafouées par la méconnaissance de la profession dans notre propre pays. Comment la ministre peut elle défendre la qualité des soins des patients recourant à une psychothérapie en ne proposant pas de formation sérieuse aux intervenants. La loi de 2014 proposait une formation de 4 ans après un master en psychologie clinique ou tout autre formation remise à ce niveau via des passerelles.

Le projet prévoit qu’avoir un master en psychologie clinique ou être médecin suffirait. Si l’université peut offrir des acquis irréfutables de connaissances pour les psychologues cliniciens et pour les médecins, elle ne peut fournir dans son dispositif une formation rigoureuse à la prise en charge psychothérapeutique. S’occuper du psychisme suppose non seulement d’acquérir la connaissance du mécanisme psychique et de ses pathologies mais également, selon l’option thérapeutique choisie, de se former aux techniques d’intervention de celle-ci (théorie, pratique clinique, supervision, etc).

Par ailleurs, devenir psychothérapeute suppose un travail psychique personnel pour le candidat thérapeute, ce que ne peut évidemment pas demander une université ouverte à tous.

Ce sont les divers instituts de formation responsables qui sélectionnent les candidats à ces formations sur base, non seulement de leur diplôme académique mais de leurs aptitudes personnelles à aborder le psychisme humain dans toute sa complexité. Un mémorandum a été signé par plus d’une cinquantaine de chefs de services responsables d’institutions, enseignants universitaires, formateurs dans les principales orientations psychothérapeutiques, psychanalytiques ou psychodynamiques, systémiques et familiales, humanistes centrées sur la personne et expérimentales, ...

Connaissant le terrain de la santé mentale, les signataires de ce mémorandum savent qu’une formation sérieuse est indispensable. Comment la ministre a-t-elle réagit en recevant ce mémorandum? Quelles sont ses conclusions? Quelle place le projet réserve-t-il aux sexologues? Enfin, Mme Caprasse estime que les médecins ne cadrent pas dans le projet de loi. M. Damien Thiéry (MR) ne souhaite pas répondre aux groupes qui tentent de communautariser la problématique.

Bien qu’il existe une différence entre le Nord et le Sud du pays, il est possible de traiter la problématique de manière égale. En ce qui concerne la reconnaissance de la psychothérapie, M. Thiéry est d’avis qu’il faut tout mettre en place pour protéger le patient c’est-à-dire en premier lieu faire en sorte que le prestataire de soins ait une formation répondant aux exigences scientifiques mais aussi aux attentes du patient.

C’est la raison pour laquelle, la ministre a décidé d’intégrer la psychothérapie dans la loi du 10 mai 2015, non pas comme une profession de santé à part entière, mais comme un type de traitement réservé, dans un premier temps, aux psychologues cliniciens, aux orthopédagogues cliniciens et aux médecins. Cette approche s’accorde parfaitement avec l’avis scientifique relatif à la psychothérapie émis en 2005 par le Conseil Supérieur de la Santé.

Cet avis a été explicitement soutenu ces derniers mois par les différentes universités du pays. Le groupe MR a par ailleurs déjà soutenu cette approche en 2014. M. Thiéry se réfère à une carte blanche parue dans le quotidien “Le Soir” au moment de l’adoption de la loi de 2014. Cette carte blanche est intéressante car elle reprend l’avis de 14 professeurs d’universités francophones et traduit bien le sentiment qui règne au Sud

du pays. Ces professeurs souhaitaient attirer l’attention sur l’avenir de la psychothérapie en Belgique car ils estimaient qu’elle était en danger. Les professeurs soulignaient que “la psychothérapie ne peut être limitée à l’application d’un modèle théorique particulier de techniques spécifiques de traitement. Confier le citoyen à des mains aussi peu préparées dans le domaine de la psychologie et des relations interpersonnelles le met en danger d’erreurs dans l’indication de traitement dont les dommages sont parfois irréparables et coûteux pour la personne et la santé publique.

L’ouverture de la psychothérapie à un tel éventail de formations de base est aussi en décalage total avec la plupart des pays où la psychothérapie est bien implantée et reconnue dans le système des soins de santé.”. M.  Thiéry précise que certains pays européens recommandent même un doctorat en psychothérapie. Le présent projet de loi a, entre autres, pour ambition de ne plus saucissonner la psychothérapie en quatre courants.

A cet égard, les professeurs d’université cités ci-avant précisent que “le deuxième dommage potentiel est de figer le domaine de la psychothérapie dans quatre courants psychothérapeutiques. L’exercice de la psychothérapie devrait ainsi obligatoirement s’inscrire dans un de ces quatre courants [...]. Or, cette partition ne correspond plus à la réalité du terrain car bon nombre de psychothérapeutes ne s’identifient pas à un courant et s’appuient sur des connaissances issues de la recherche provenant de différents champs psychothérapeutiques.”.

Le psychothérapeute doit être protégé afin qu’il ne soit plus exposé à la concurrence de personnes qui n’ont pas suivi de formation valable, voire pas de formation du tout. Il ne faut toutefois pas se leurrer: ceux qui ne répondront pas aux critères de cette loi continueront sans doute à pratiquer avec des qualifications diverses. On n’empêchera probablement pas que des charlatans continuent à exercer, en inventant d’autres termes, comme “coach de vie” ou “psychopratricien”.

M. Thiéry rappelle que son groupe a toujours défendu l’idée que la formation en psychothérapie est une compétence spécialisée dont l’accès le plus naturel est soit une formation en master en psychologie soit une formation de médecin. Une ouverture avait été envisagée sous la précédente législature pour permettre à des personnes ayant suivi un parcours autre qu’un master en psychologie ou qu’un doctorat en médecine de pouvoir accéder à une formation à la psychothérapie.

En l’absence de

consensus politique pour suivre cette voie, le groupe de l’intervenant a pris acte et a défendu des garanties législatives d’une formation rigoureuse, transparente et contrôlable. M. Thiéry relève maintenant avec satisfaction que la formation sera dispensée par des universités ou des hautes écoles. Le projet met par ailleurs l’accent sur le besoin de collaboration interdisciplinaire entre les professions des soins de santé mentale et la psychothérapie en tant que forme particulière de traitement.

Là où certains se posent des questions concernant la mise en application de ces dispositions, M. Thiéry remercie la ministre d’avoir prévu d’importantes mesures transitoires, qui visent à régler la situation de tous ceux qui ont déjà suivi une formation en psychothérapie, qui en suivent une actuellement ou qui la débuteront au plus tard au cours de l’année académique 2016-2017. Il appartiendra au Roi, le cas échéant, d’autoriser d’autres praticiens à exercer la psychothérapie.

En conclusion, M.  Thiéry rappelle qu’il s’oppose à toute dérive communautaire de la problématique. Il convenait de se mettre d’accord sur un système de formation et d’agrément de la formation de psychothérapeute car des charlatans sévissent dans ce secteur. Le groupe de l’intervenant soutiendra le projet de loi car il vise, entre autres, à éradiquer le charlatanisme et constitue une avancée majeure pour les psychologues cliniciens, les orthopédagogues, les psychothérapeutes.

Le projet valorise et sécurise leur profession et améliore surtout la sécurité des patients.

M. Daniel Senesael (PS) revient à l’avis du Conseil d’État n° 58 954/3/VR du 29 mars 2016 et formule des observations générales (1) et des observations particulières (2). 1. Observations générales 1.1. Concernant l’exposé des motifs et le commentaire des articles Concernant l’exposé des motifs et le commentaire des articles, le Conseil d’État estime que “le long exposé des motifs contraste avec l’extrême brièveté du commentaire de chacune des dispositions du chapitre 1er, aborde dans un certain désordre et sans structure”.

Cette remarque de forme vaut la peine d’être soulignée. Les articles soumis au Conseil d’État figuraient au départ dans le projet de loi portant des dispositions diverses en matière de santé. La lisibilité de l’ensemble n’en est que plus complexe eu égard au fait que le projet modifie une législation qui n’est pas encore entrée en vigueur mais également en raison de la nouvelle version coordonnée de l’arrêté royal n° 78 du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé.

1.2. Concernant l’inscription de l’activité de psychothérapeute dans la loi coordonnée du 10 mai 2015 La remarque la plus importante du Conseil d’État concerne l’inscription de l’activité de psychothérapeute dans la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé. Le Conseil d’État estime en effet qu’un certain nombre d’ambiguïtés demeurent à cet égard. Selon lui, “il peut en premier lieu apparaître paradoxal qu’alors que l’article 34 de la loi du 4 avril 2014 subordonnait l’exercice de la psychothérapie et le port du titre de psychothérapeute à l’octroi d’une habilitation, sans se situer dans le cadre de l’arrêté royal n° 78 du 10 mai 2015, l’avant-projet intègre l’organisation de cette activité au sein de cette dernière loi tout en n’en subordonnant plus ni l’exercice ni le port du titre à un quelconque agrément”.

Selon le Conseil d’État, l’exposé des motifs ne lève par ailleurs pas cette ambiguïté. En effet, d’une part:  il fait état de ce qu’“en toute logique, la psychothérapie doit occuper une place dans le cadre légal des professions des soins de santé afin que des garanties de qualité et des mesures de protection soient d’application, comme pour les autres professions des soins de santé”;  il indique que “la loi du 4 avril 2014 prévoit que les psychothérapeutes ne peuvent exercer la psychothérapie qu’à condition d’avoir obtenu une habilitation, et cela contrairement aux professions des soins de santé qui doivent faire l’objet d’un agrément préalable”;  il paraît critiquer le fait que, dans le régime de la loi du 4 avril 2014, il ne soit pas précisé “qui a [la] compétence pour délivrer ce genre d’habilitations, ni quelles conditions sont à respecter, ni quelles procédures il faut suivre”, sans critiquer le principe même d’une intervention administrative;  il rappelle que “le projet inscrit la psychothérapie dans la loi du 10 mai 2015 relative aux professions des soins de santé “[et que]” [l]es mécanismes de protection et les systèmes de qualité que prévoit cette loi (cf. ci-dessus contrôle et sanction par les commissions médicales provinciales), sont par conséquent automatiquement applicables à la psychothérapie”, ce qui laisse entendre le maintien d’une logique de réglementation comparable à celle applicable à bon nombre de professions de soins de santé, en ce compris d’ailleurs désormais, selon l’avant-projet, aux psychologues cliniciens et aux orthopédagogues cliniciens, impliquant donc un système d’agrément ou d’acte comparable.

En revanche, d’autre part, selon l’exposé des motifs, “Plutôt que comme une profession des soins de santé en soi, la psychothérapie se conçoit comme une forme de traitement pratiquée par un médecin, un psychologue clinicien ou un orthopédagogue clinicien, à l’instar de l’avis n° 7855 du Conseil supérieur de la Santé”, ce qui induit l’idée selon laquelle l’auteur de l’avant-projet s’éloignerait du modèle applicable à la plupart des professions des soins de santé.

L’application aux psychologues cliniciens et aux orthopédagogues cliniciens des articles 27, § 1er, alinéas 1er et 2, et 28, § 1er, alinéas 2 et 4, de la loi du 10 mai 2015, qui concernent la continuité des soins, le rôle des commissions médicales provinciales et la

“permanence médicale”, par les articles 58 et 59 de l’avant-projet, n’est pas étendue aux psychothérapeutes par celui-ci. Il est vrai que cette ambiguïté peut être dans une certaine mesure relativisée puisqu’en principe, en vertu de l’article 68/2/1, § 4, en projet à l’article 62 de l’avantprojet, seuls des titulaires de professions réglementées, à savoir les médecins, les psychologues cliniciens et les orthopédagogues cliniciens, peuvent exercer la psychothérapie de manière autonome.

Il n’en demeure pas moins que les logiques des choix opérés par l’auteur de l’avant-projet sur ces questions devraient être davantage explicitées dans l’exposé des motifs. Pourquoi cette remarque fondamentale du Conseil d’État n’a-t-elle pas été prise en considération? La ministre n’a pas voulu déroger à sa vision. Toutefois, l’incohérence est totale. Les psychothérapeutes sont intégrés à la loi réglementant explicitement “les professions des soins de santé”, cependant que la psychothérapie n’est pas une profession.

Cette intégration dans la loi permettra de soumettre les psychothérapeutes à la réglementation applicable à bon nombre de professions de soins de santé. Cependant, il ne s’agit pas d’une profession selon la ministre. Pourquoi vouloir une législation comparable? Pourquoi la psychothérapie est-elle intégrée dans la loi coordonnée alors que, dans le même temps, le projet de loi ne prévoit plus d’agrément ou d’habilitation, comme c’était prévu dans la loi de 2014, pour son exercice, et alors que la ministre affirme procéder de la sorte afin que tous les mécanismes de protection et toutes les garanties de qualité puissent être données aux patients? Le membre ne peut le comprendre.

De plus, lorsque, dans l’exposé des motifs, il est indiqué que le plus grand flou entourait le système des habilitations prévu dans la loi de 2014, c’était justement au gouvernement de déterminer les conditions d’octroi et de retrait de ces habilitations puisque délégation était donnée au Roi dans ce cadre. Délégation était donnée au Roi, précisément pour encadrer ces habilitations et ainsi garantir aux patients que les professionnels vers qui ils se tournaient avaient la formation et l’expérience nécessaires pour leur venir en aide.

1.3. Différence entre la psychologie clinique et la psychothérapie La troisième remarque générale du Conseil d’État dans le cadre des observations générales concerne la différence entre la psychologie clinique et la Aux termes de l’article 68/1, § 3, alinéa 1er, tel que son insertion dans la loi coordonnée du 10 mai 2015 est prévue par l’article 166 de la même loi avec entrée en vigueur prévue au 1er septembre 2016, et tel que modifié par l’article 60, 3°, a), de l’avant-projet à l’examen: “Sans préjudice de l’exercice de l’art médical tel que défini à l’article 3, on entend par exercice de la psychologie clinique, on entend l’accomplissement habituel d’actes autonomes ayant pour objet ou présentés comme ayant pour objet, à l’égard d’un être humain et dans un cadre de référence scientifiquement étayé de psychologie clinique, la prévention, l’examen, le dépistage ou l’établissement du psychodiagnostic de souffrances psychiques ou psychosomatiques, réelles ou supposées, et la prise en charge ou le soutien de cette personne”.

Aux termes de l’article 68/2/1, §§ 1er et 2, en projet à l’article 62 de l’avant-projet: “§ 1er. La psychothérapie est une forme de traitement des soins de santé qui utilise, de façon logique et systématique, un ensemble cohérent de moyens psychologiques (interventions), qui sont ancrés dans un cadre de référence psychologique et scientifique, et qui requièrent une collaboration interdisciplinaire. § 2.

Elle est exercée par un praticien, tel que visé aux articles 3, § 1er, 68/1 et 68/2, au sein d’une relation psychothérapeute-patient, dans le but d’éliminer ou d’alléger des difficultés, conflits et troubles psychologiques dont souffre le patient”. Le Conseil d’État estime que “Même si ces deux définitions reproduisent celles qui ont été proposées par le Conseil supérieur d’hygiène en son avis n° 7855 du 13 juillet 2005 (“Psychothérapies: définitions, pratiques, conditions d’agrément”), la différence entre elles n’apparaît pas de manière suffisamment nette sur le plan juridique dès lors notamment qu’elles évoquent toutes deux la relation qui s’établit entre le professionnel et la personne en difficulté qui y fait appel (“à l’égard d’un être humain” et “la prévention, l’examen, le dépistage ou l’établissement du psychodiagnostic de

cette personne” dans le premier cas et “au sein d’une relation psychothérapeute-patient” dans le second), et ce dans une optique d’aide fondée sur une expertise psychologique (“cadre de référence scientifiquement étayé de psychologie clinique” dans le premier cas et “moyens psychologiques (interventions), qui sont ancrés dans un cadre de référence psychologique et scientifique” et “dans le but d’éliminer ou d’alléger des difficultés, conflits et troubles psychologiques dont souffre le patient” dans le second).

Le Conseil d’État poursuit: “Or, il n’est pas concevable, dans un système qui, tel celui prévu par l’avantprojet, prévoit en principe des exigences supplémentaires pour l’exercice de l’activité de psychothérapeute, liées principalement à la nécessité d’une formation spécifique, que le contenu même de cette activité ne se différencie pas plus nettement de celle attachée à la profession de psychologue clinicien.

Pareille indifférenciation pose la question de la nécessité et de l’utilité des conditions supplémentaires prévues en principe par l’avant-projet pour l’exercice de l’activité de psychothérapeute, en tant qu’elles s’appliquent non seulement aux praticiens visés aux articles 3, § 1er, et 68/2 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 mais aussi à ceux visés à l’article 68/1 de la même loi. Les deux définitions des pratiques autorisées aux psychologues cliniciens et aux psychothérapeutes devraient être revues de manière à mieux les différencier et l’exposé des motifs devrait expliquer davantage les spécificités propres à chacune des deux pratiques quant au contenu des prestations qu’elles impliquent.

Ces questions appellent une attention d’autant plus aiguë de la part de l’auteur de l’avant-projet que la législation au sein de laquelle l’avant-projet est appelé à s’insérer est pourvue de sanctions pénales.” Pourquoi cette remarque du Conseil d’État n’a-t-elle pas été suivie? Pourquoi vouloir absolument rapprocher ces deux définitions sans mettre en avant les différences qui existent entre les deux professions? Cette vision manque à nouveau de cohérence, selon le membre.

D’un côté, l’activité de psychothérapeute nécessiterait une formation spécifique. Pour l’exercer, les psychologues cliniciens doivent suivre cette formation. En même temps, la définition donnée pour la psychothérapie et la psychologie clinique est quasiment identique.

2. Observations particulières 2.1. Le Conseil d’État souligne le recours en annulation introduit le 20 novembre 2004 devant la Cour constitutionnelle. Celui-ci concerne les article 68/1, § 3, 68/2, § 3, et 68/3, § 5, qui sont aujourd’hui soumis à modification. Comme le mentionne le Conseil d’État, “si ce recours aboutit effectivement à une annulation (partielle) des dispositions concernées, les dispositions modificatives concernées, telles qu’elles ont été intégrées dans la loi coordonnées relative à l’exercice des professions de soins de santé, ne pourront plus non plus avoir d’effet.

Si l’entrée en vigueur avait lieu à une date antérieure à une telle annulation, les modifications concernées devraient être considérées comme non avenues.” 2.2. Le Conseil d’État s’interroge également sur la possibilité ouverte par l’avant-projet au médecin de pratiquer la psychologie clinique et l’orthopédagogie clinique sans formation spécifique, contrairement à ce qui est prévu pour la psychothérapie.

Interrogé sur ce point, le représentant de la ministre a répondu que “Les praticiens de la psychothérapie devraient d’abord suivre une formation de base et par la suite pour compléter la psychothérapie supplémentaire de formation. Les psychologues cliniciens et les orthopédagogues, d’autre part ont des titres professionnels distincts qui peuvent être obtenus après avoir terminé la formation de base.

Dans ce cas, aucune formation spécifique supplémentaire n’est requise pour exercer la profession.” Comme l’indique le Conseil d’État, “ces explications justifient que le médecin ne puisse pratiquer la psychothérapie sans formation complémentaire. Il faudrait encore toutefois justifier pourquoi il pourrait pratiquer la psychologie clinique ou l’orthopédagogie clinique sans formation complémentaire.” Dans la vision de la ministre, que l’orateur qualifie de corporatiste, il n’est pas nécessaire de donner cette justification complémentaire comme le recommande le Conseil d’État puisqu’il semble évident pour la ministre que le médecin a toutes les compétences et la formation de base requise pour pratiquer la psychologie clinique et l’orthopédagogie clinique.

Pourquoi faire fi des différences existant entre ces pratiques? Les formations et les pratiques sont différentes. C’est aussi grâce à ces différences que des soins de santé mentale de qualité peuvent être garantis aux patients. Le projet de loi ne s’inscrit pas dans cette tendance.

2.3. Une autre remarque importante du Conseil d’État concerne la définition qui est donnée à la psychothérapie. Selon lui, celle-ci s’inscrit de manière “peu heureuse” dans la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions de soins de santé. En effet, “La psychothérapie y est définie comme “une forme de traitement des soins de santé”. Les “soins de santé” sont définis à l’article 2, 3°, de la loi comme étant des “services dispensés par un praticien professionnel au sens de la présente loi coordonnée, alors que l’article 68/2/1, § 5, en projet tend à permettre à des personnes qui ne seront pas des “praticiens professionnels” d’exercer certains actes psychothérapeutiques.” Selon le Conseil d’État, il s’agit d’une contradiction qu’il y a lieu d’éviter.

Cette contradiction est fondamentale. Pourquoi persister dans ce choix - celui de ne plus considérer la psychothérapie comme une profession à part entière - et ne pas avoir suivi l’avis du Conseil d’État? La loi coordonnée du 10 mai 2015 concerne les professions de soins de santé et les professionnels de la santé qui les exercent. Par ailleurs toujours concernant la définition donnée à la psychothérapie, le Conseil d’État souligne que “le paragraphe 2 en projet précise que la psychothérapie est exercée “au sein d’une relation psychothérapeutepatient”, ce qui paraît aller de soi.

Selon l’exposé des motifs toutefois, “dans une relation psychothérapeutique, le patient n’est pas nécessairement un individu, mais peut être aussi un système social (couple, famille, groupe)”. Par ailleurs, l’article 2, 2°, de la loi définit le patient comme “la personne physique à qui des soins sont dispensés”. La cohérence de ces dispositions doit, selon lui, être assurée. Comment expliquer cette différence entre l’exposé des motifs et le dispositif? 2.4.

Une autre remarque concerne la pratique non autonome de la psychothérapie. Selon le Conseil d’État, “la loi ne permet pas de distinguer clairement ce qui relève des actes que peuvent poser les personnes mentionnées à l’article 68/2/1, § 5, en projet (“pratique non autonome de certains actes psychothérapeutiques sous la surveillance d’un praticien […] [ayant] lieu dans un cadre interdisciplinaire avec intervision”) de ce qui relève des actes que peuvent poser les “assistants, appelés les professions de soutien en soins de santé mentale” (“tâches à la demande de et sous la supervision des praticiens professionnels”).

En effet, la spécification selon laquelle ces derniers “ne posent aucun acte diagnostique et thérapeutique autonome”, qui figure à l’article 68/2/2, § 1er, alinéa 2, en projet ne les distingue pas des praticiens visés à l’article 68/2/1, § 5, en projet, puisque ceux-ci ne pourront pas davantage poser le moindre acte de manière “autonome”. Quelle est la différence entre les personnes qui pourront pratiquer certains actes psychothérapeutiques sous la surveillance d’un autre praticien dans le cadre des droits acquis et les personnes qui exerceront une profession de soutien en soins de santé mentale? Estce que ces deux catégories se recouvrent? En ce qui concerne les professions de soutien en santé mentale, ce n’est qu’une possibilité qui est donnée au Roi.

Il n’y a aucune obligation de poursuivre dans cette voie en fixant la liste de ces professions et en déterminant leurs critères d’agrément. Pour le membre, il s’agit d’une ouverture de façade. 2.5. S’agissant du § 6 de l’article 11, selon cet article: “le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, après avoir recueilli l’avis du Conseil fédéral, également autoriser d’autres praticiens professionnels à exercer la psychothérapie”.

Dans l’avis du Conseil d’État, on peut lire que “si ce texte doit être compris comme renvoyant aux praticiens professionnels tombant sous l’empire de la loi du 10 mai 2015, le Conseil d’État n’aperçoit pas son utilité par rapport à ce qui est prévu au paragraphe 4 en projet, lequel permet à l’ensemble des praticiens professionnels, moyennant certaines conditions, à exercer de manière autonome la psychothérapie.

Si, en revanche, il s’agit de permettre à d’autres catégories que les praticiens professionnels au sens de la loi du 10 mai 2015 d’exercer la psychothérapie sur la base d’une habilitation prévue par le Roi, le texte devrait être clarifié en ce sens et l’habilitation faite au Roi devrait être mieux encadrée.” Aucune modification n’ayant été apportée suite à cette remarque, il serait intéressant de savoir quels sont les autres praticiens professionnels qui pourraient effectivement exercer la psychothérapie.

Le membre a déjà évoqué qu’il ne s’agissait pour lui que d’une ouverture de façade. Comment envisager cette ouverture, compte tenu de la composition du Conseil fédéral des professions des soins de santé mentale: 16 psychologues cliniciens, 4 orthopédagogues cliniciens et 8 médecins. Ses représentants n’envisageront pas d’élargir le champ

de l’exercice de la psychothérapie puisqu’ils disposeront d’une forme de monopole en la matière. Mme  Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) exprime ses difficultés à discuter du présent projet de loi de manière apaisée. Ce dossier est pendant depuis au moins quinze ans au Parlement. La loi de 2014 constituait l’aboutissement d’un travail collectif. Le projet de loi et sa discussion ne s’inscrivent pas dans ce travail collectif.

Les acteurs concernés par le processus ne seront pas entendus. Le débat est appauvri; le résultat ne peut que d’être de piètre qualité, au détriment du patient. Le projet de loi se donne pour ambition de lutter contre les charlatans. Il s’agissait déjà de l’objectif poursuivi par la loi de 2014. Le projet de loi n’apporte aucune protection complémentaire au patient. Pire, parmi les dispositions transitoires figurent des dispositions qui expriment des exigences insuffisantes par rapport à d’éventuels prestataires non compétents.

Concernant les universités et la référence à leur qualité de formation de base et spécifique à la psychothérapie, l’intervenante estime nécessaire de souligner que ces institutions d’enseignement forment surtout les praticiens comme les médecins, les psychologues cliniciens et les orthopédagogues cliniciens. Une formation à la psychothérapie n’existe pas en tant que telle. L’enseignement en la matière est de nature “subsupérieure”.

Les universités ne demandent d’ailleurs pas d’avoir le monopole pour donner une formation spécifique en psychothérapie. Pra contre, elles demandaient en 2014 à avoir le monopole des formations de base. Parmi les professeurs d’université qui proposent des cours en psychothérapie figurent des personnes qui ont été formées en-dehors des universités, dans des centres spécialisés ayant construit des cadres de référence, de formation et de supervision continuée.

Rejeter ces centres amène à discréditer ces professeurs d’université. Le projet de loi vise à donner l’agrément à des médecins, déjà repris dans la loi coordonnée du soins de santé. Les orthopédagogues cliniciens et les psychologues cliniciens devront obtenir l’agrément et fournir la preuve de leur formation. Ces règles sont logiques, même si elles devraient être affinées dans le projet de loi. À cet égard, le projet de loi, qui se présente comme une réparation, appellera lui-même

des corrections vu le manque de clarification entre les définitions de psychologue clinicien et orthopédagogue. Par contre, parmi les médecins, orthopédagogues cliniciens et psychologues cliniciens entrés dans un processus de formation long, il est considéré qu’ils ne peuvent recevoir d’agrément en tant que professionnel: seuls certains actes de traitement sont autorisés dans le cadre d’une spécialisation non reconnue dans le statut de professionnel de santé.

Comment concilier l’exigence rehaussée avec le refus du port du titre de psychothérapeute? Le législateur belge retient ici une approche différente des autres États. Qu’adviendra-t-il des psychothérapeutes reconnus actuellement comme tels, engagés ainsi ou indépendants sous ce titre? Quel est l’intérêt de ne pas reconnaître la psychothérapie comme une profession? Sur la formation, le projet de loi remplace largement le dispositif prévu par la loi de 2014.

La formation de base requise pour entamer une formation spécifique en psychothérapie se borne à l’exercice de la médecine, de l’orthopédagogie clinique ou de la psychologie clinique. Est-ce suffisant? La loi de 2014 élargissait à d’autres formations de base, mais exigeait la rencontre de différentes catégories de compétences. Pour le membre, la formation de base d’un généraliste ne suffit pas pour entamer la formation de psychothérapie.

Il aurait été préférable de s’en tenir au système institué par la loi de 2014. Aucune allusion n’est faite à la nécessité de participer à un processus de développement personnel. Le membre ne peut le comprendre: il s’agit d’une condition fondamentale de la psychothérapie, pour éviter la projection sur l’autre de ses propres difficultés. Manque également, l’impératif de formation continuée assortie d’une supervision continuée.

Les organismes formant des psychothérapeutes soulignent que ces éléments sont indispensables. La confusion des définitions et des rôles résulte d’une impression d’équivalence et témoigne d’une absence de vigilance dans le chef de l’auteur du projet de loi. L’un ne saurait fonctionner à la place de l’autre. Quel est sinon le besoin d’instituer une profession? L’intervenante trouve curieux que disparaisse l’analyse de la demande dans la définition de la psychothérapie.

De même, les cadres de référence ont disparu. Il y en a quatre reconnus, sachant qu’il faut bien sûr laisser ouvert le développement de nouveaux cadres, comme prévu d’ailleurs dans la loi de 2014. Ne rien prévoir en

matière de cadres de référence aboutit à ouvrir le champ à des pratiques nuisibles aux patients. L’avis du Conseil Supérieur de la Santé renvoyait d’ailleurs à ces cadres, considérés comme évolutifs (sur la base des données et des pratiques), et non comme des carcans.. L’intervenante a donc l’impression que le gouvernement a voulu à tout prix se donner des illusions de garanties d’une médecine fondée sur les preuves, sans tenir compte de ce qui existe comme exigences dans La référence de la ministre à l’avis du Conseil Supérieur de la Santé est d’ailleurs trompeuse: seuls les éléments qui contribuent à la thèse de la ministre sont repris.

L’avis cite les matières dans lesquelles il faut suivre une formation et souligne l’importance de reconnaître la profession de la psychothérapie à part, si l’on n’a pas un master en psychothérapie, fût-ce en tant que spécialisation d’une formation de base. Il aurait été pertinent que l’auteur du projet de loi s’intéressât à ce que font les bacheliers sur le terrain. Certains poursuivent un cheminement pour arriver à la psychothérapie, d’autres ont une vraie fonction de bachelier.

Le gouvernement en fait une fonction de support, mais cette catégorie de personnes est formée et travaille. Le projet de loi ne les respecte pas. Il ne saurait s’agir simplement d’exécutants. Certes, certains actes peuvent être confiés dans le domaine comportementaliste ou de l’apprentissage, mais comment admettre une telle pratique dans la thérapie familiale ou la thérapie d’orientation analytique ou dynamique? Des délégations sont données au Roi pour définir mieux la psychothérapie et les missions des professions de support.

L’intervenante ne peut comprendre pourquoi ces délégations sont prévues, alors que l’auteur a pris le temps et affirme avoir consulté le secteur. On peut parler d’agrément plutôt que d’agrément en tant que professionnel de santé comme dans la loi du 2014, mais ceci ne saurait justifier que la loi de 2014 ne puisse être conrétisée. L’oratrice critique par ailleurs la composition du tale. Aucune garantie n’existe que ses membres disposeront d’une compétence en matière de psychothérapie.

La représentation des patients n’est pas prévue. Par

“membres issus du monde académique”, faut-il entendre uniquement des professeurs d’université? Comment les fédérations représentatives seront-elles identifiées? Les fédérations représentatives de psychothérapeutes existent: comment définir la représentativité au sens de la loi? Le projet de loi ne règle pas, selon l’oratrice, le processus psychothérapeutique entamé par une personne qui cherche son développement personnel (et qui ne sollicitera pas de remboursement par l’INAMI).

Si un tel processus ne rentre pas dans le champ d’application des prestations autorisées dans le chef d’un psychothérapeute, ce sera au détriment des patients. Le champ sera occupé par les charlatans que la ministre veut éviter. L’intervenante partage la lecture faite par Mme Onkelinx de la littérature scientifique récente relative à l’évaluation de l’efficacité des psychothérapies. Si la médecine fondée sur les preuves et les Evidence Base issues de la littérature scientifique internationale, est réellement le point de départ e la réflexion de la ministre, celle-ci doit dès lors prendre en considération les conclusions de cette dernière étude, à savoir que le facteur le plus important d’efficacité d’une psychothérapie est la capacité du psychothérapeute à établir une relation de qualité, d’écoute et d’empathie ainsi que la capacité à s’adapter et à compléter ses références thérapeutiques d’autres cadres de référence.

L’attention du projet de loi, pour garantir l’efficacité, n’est pas l’acquisition de ces compétences, mais la formation de base. Ce qui n’est pas pertinent. Pour le membre, les mesures transitoires visent surtout à pacifier la situation. Elles ne sont pas garantes de qualité. Elles auront même l’effet contraire. Des psychothérapeutes travaillent aujourd’hui, à la satisfaction de tous dan des hôpitaux, en contexte judiciaire, des centres de santé mentale sous un statut d’indépendant.

Or toutes ces personnes devront travailler sous tutelle. Ces psychothérapeutes ne pourront plus travailler de manière autonome. Le système prévu dans la loi de 2014 pour préserver les droits acquis était plus performant. Pourquoi ne pas le réutiliser ? Il consistait à charger le conseil fédéral de la psychothérapie de définir les critères à rencontrer pour être agréer et d’en vérifier le respect au cas par cas.

M. Dirk Janssens (Open Vld) se limite à deux questions afférentes à la composition du Conseil fédéral des professions des soins de santé mentale:

1. Le projet prévoit que les médecins peuvent jusqu’à un certain point exercer des actes de la psychologie clinique et de l’orthopédagogie clinique, moyennant l’obligation de renvoi. Les médecins pourront-ils dès lors assurer un mandat au sein du Conseil en tant que psychologue clinicien ou d’orthopédagogue clinicien? 2. Dans le projet, une solution a été trouvée pour la représentation francophone des praticiens de l’orthopédagogie clinique au sein du Conseil.

Une exception est ainsi prévue du côté francophone: pour autant que dans un même groupe linguistique du groupe professionnel, il n’y ait aucun membre, des orthopsychologues entrent aussi en ligne de compte pour occuper un mandat au sein de ce groupe professionnel. Ceci peut-il avoir pour conséquence de contraindre l’autre groupe linguistique à ne présenter que des candidats de l’autre groupe professionnel?

B. Réponses de la ministre  Objectifs du projet de loi Le présent projet de loi vise à maintenir la diversité des traitements. La liberté thérapeutique est sauvegardée. L’objectif consiste à garantir la qualité des soins de santé mentale pour le patient. Celui-ci doit recevoir l’assurance que son prestataire aura suivi une formation de qualité et que la qualité des soins sera contrôlée. C’est pour cette raison que les soins de santé mentale doivent être intégrés dans la loi coordonnée du Le gouvernement a pris l’avis du Conseil Supérieur de la Santé comme fil conducteur de son approche.

Toutefois, il a décidé de ne pas retenir la totalité de ses recommandations, comme par exemple sur les bacheliers (même si certains peuvent encore être pris en considération, après avis du Conseil fédéral des soins de santé mentale). L’approche retenue est également le fruit de rencontres avec des acteurs de terrain et d’une étude de la situation dans d’autres États. Sur 32 États membres de l’Union européenne, 23 ont une réglementation légale concernant la psychologie dans le domaine des soins de santé (c.-à-d. la psychologie clinique ou psychologie de la santé).

Quatorze seulement de ces 32 États ont une réglementation légale pour la psychologie et encore ne s‘agit-il le plus souvent que d’une spécialisation destinée aux médecins, et non d’une formation à part entière. Cette comparaison a contribué à établir un cadre qui prévoit qu’un master en psychologie clinique, orthopédagogie clinique ou médecine clinique doit s’appliquer sur une formation adéquate. Le projet de loi vise à garantir la qualité de la formation en examinant

les objectifs finaux, tout en conférant au Conseil fédéral des soins de santé mentale des compétences d’avis importantes en la matière. Le gouvernement veut évoluer vers des soins de santé mentale fondés sur la science et sur les preuves ainsi que vers une pratique des SSM basée elle aussi sur les preuves et certainement pas comme l’ont interprété à tort certains membres, reprendre telle quelle la médecine fondée sur les preuves.

La transparence est centrale dans le projet de loi: le patient doit savoir quel acteur des soins de santé est susceptible de lui assurer les meilleurs soins et où il peut trouver ces soins. Le projet de loi se donne pour objectif de mettre fin aux polémiques existant depuis au moins vingt ans, en reconnaissant la psychothérapie. Un cadre législatif nouveau est créé, au profit du patient. Les différences communautaires dénoncées par certains membres sont invalidées par les réactions unanimes des doyens des facultés de médecine, francophones et néerlandophones, et par des acteurs du terrain des deux côtés de la frontière linguistique.  Urgence L’urgence du projet de loi se justifie tout d’abord par les exigences de qualité de soins à offrir aux patients.

Elle se déduit ensuite du fait que la loi de 2014 entre en principe en vigueur au 1er septembre 2016, alors qu’il n’est pas contestable que cette loi est inexécutable (composition du Conseil fédéral et procédure pendante devant la Cour constitutionnelle en ce qui concerne l’orthopédagogie). Les discussions sont encore en cours avec les auteurs du recours en annulation introduit à la Cour constitutionnelle contre la loi de 2014.

Ce recours est actuellement suspendu. La ministre espère une solution avec l’adoption du présent projet de loi.  Avis du Conseil d’État L’avis du Conseil d’État a été suivi en ce qui concerne la structure de l’exposé des motif, et le résultat est clair. Les remarques suivantes peuvent également être formulées: 1. Distinction entre psychologie clinique - Il a été choisi de préciser cette distinction dans l’exposé des motifs à l’aide des contributions que le cabinet Santé publique a reçues de la part de quelques

professeurs renommés (aussi bien des universités flamandes que wallonnes et bruxelloises). La psychologie clinique est conçue comme le niveau de base des prestations de soins de santé psychologiques et qu’elle comprend un très large spectre de soins psychologiques allant de la fourniture d’information à l’information, à la prévention et à la sensibilisation au psychodiagnostic, au traitement et à la réadaptation.

Bien que la psychothérapie constitue un niveau spécialisé, il s’agit d’une des spécialisations dans l’un des aspects des soins de santé mentale de base, à savoir le volet traitement. La psychothérapie est une forme de traitement s’adressant à des personnes qui présentent une problématique psychologique ou un trouble psychologique plus complexes et qui nécessitent un traitement souvent plus long s’inscrivant dans une relation thérapeutique spécifique.

À cet effet, une formation complémentaire spécifique est requise en plus de la formation de base. 2. Consé quence de l’inté gration de la psychothérapie dans la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé Il est précisé dans l’exposé des motifs que le système d’agrément des professions de soins de santé n’est pas applicable aux psychothérapeutes. Donc ils ne doivent disposer ni d’un agrément spécifique, ni d’un visa spécifique afin de pouvoir exercer la psychothérapie.

À l’exception des personnes bénéficiant de droits acquis et qui ne sont pas visés par la loi coordonnée, ils seront bien titulaires d’un agrément et d’un visa conformément à leur diplôme de base (par ex. praticien de l’art infirmier). Les personnes qui ne sont pas visées par la loi du loi coordonnée, mais qui sont autorisées à continuer à exercer la psychothérapie dans le cadre des mesures transitoires, maintiendront bien entendu le “lien” avec l’arrêté royal n° 78 grâce au superviseur.

Les dispositions relatives à la permanence médicale et à la continuité des soins sont aussi explicitement déclarées applicables aux praticiens de la psychothérapie, par analogie avec les psychologues cliniciens et les orthopédagogues cliniciens.

3. L’exercice de la psychologie clinique, de l’orthopédagogie clinique et de la psychothérapie: aussi pour les médecins? Le nouveau passage dans l’exposé des motifs contient de nombreuses nuances à ce sujet que le cabinet Santé publique a reçues à l’issue de plusieurs entretiens avec des parties concernées. Le rôle des médecins sans expertise supplémentaire en matière de soins de santé mentale se limitera donc à la prestation d’actes issus du domaine de la consultance et d’autres formes accessibles de soutien psychologique.

Pour les problèmes psychosociaux plus complexes et plus graves, le médecin devra renvoyer le patient vers un psychologue ou orthopédagogue clinicien ou bien vers un praticien de la psychothérapie. Le médecin est soumis au devoir de réorientation, tout comme chaque praticien des professions de soins de santé, ce qui permet de répondre à une demande formulée par plusieurs membres de la commission. 4. L’exercice de la psychothérapie par des praticiens de professions non visées par la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé Bien que la psychothérapie ne soit en principe réservée qu’aux praticiens de professions de soins de santé, notamment les médecins, les psychologues cliniciens et les orthopédagogues cliniciens, l’exposé des motifs stipule explicitement que le but n’est pas d’écarter toutes les personnes qui pratiquent déjà la psychothérapie ou qui sont en train de suivre une formation en la matière.

La loi coordonnée inclut aussi ces catégories de personnes, certes, à de strictes conditions. Ils ne pourront notamment prester certains actes que sous la supervision d’un praticien autonome de la psychothérapie, pour autant que cela se fasse dans le cadre d’intervisions. 5. Distinction entre les psychothérapeutes non visés par la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé, bénéfi ciant de droits acquis, et les professions de support visées par la loi Cette distinction est clarifiée à l’aide d’un ajout dans l’exposé des motifs.

Malgré qu’à première vue les deux catégories présentent des points communs, le ratio legis des deux catégories est très différent. La disposition relative aux psychothérapeutes non visés bénéficiant de droits acquis contient toute une règle légale pour les

personnes qui sont déjà actives en tant que psychothérapeutes ou qui sont en formation. Il s’agit en quelque sorte d’une régularisation des situations du passé (voir le point 4. reprenant les explications concernant la décision de ne pas instaurer une large interdiction d’exercer la profession). Par contre, la disposition relative aux professions de support visées contient un cadre légal autorisant le Roi à l’avenir d’aussi inclure, à de strictes conditions, des praticiens de professions autres que celles des soins de santé à l’exercice des soins de santé mentale.

Contrairement à la catégorie de psychothérapeutes non visés bénéficiant de droits acquis, il s’agit ici d’un cadre auquel le Roi peut faire appel afin d’inclure à l’avenir, dans la loi coordonnée, des praticiens de professions autres que celles des soins de santé. 6. Distinction entre les psychothérapeutes visés par la loi coordonnée du 10  mai  2015  relative à l’exercice des professions des soins de santé, bénéfi ciant de droits acquis, et l’autorisation du Roi d’élargir vers d’autres praticiens de soins de santé Le maintien des deux catégories se justifie par la même explication que celle exposée sous le point 5.

Alors que les droits acquis prévoient une disposition intégrale visant les psychothérapeutes actuels ou en formation et, en d’autres termes, ont pour but de régulariser les situations issues du passé, l’autorisation au Roi vise par contre l’élargissement de la psychothérapie à l’avenir vers d’autres praticiens de soins de santé, pour autant qu’il y ait un besoin en la matière.  Sexologues cliniciens Le Conseil Supérieur de la Santé rendra bientôt un avis sur la question des sexologues cliniciens, en ce qui concerne les exigences de formation.

La ministre prendra connaissance de cet avis avant de prendre position sur la question de savoir si ces prestataires doivent être intégrés dans la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé ou être traités séparément.  Formation en psychothérapie Une exigence de formation ne résout pas en soi tous les problèmes qui se posent sur le terrain. C’est pour cette raison que l’intégration dans la loi coordonnée du

soins de santé est nécessaire: cette intégration donne au patient une protection. Conformément à l’article 2, 3°, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, les dispositions de cette dernière loi sont alors d’application. La ministre n’aperçoit pas de difficultés en ce qui concerne les 70 crédits ECTS demandés au minimum. Cette exigence n’est pas exagérée. La formation peut être assurée à l’université, dans une haute école ou par une institution engagée dans une alliance avec une université ou une haute école.

La compétence de l’enseignement est communautarisée: aucune délégation au Roi ne se conçoit donc. Il n’est pas exact que les universités francophones seraient peu intéressées à assurer une formation. L’ULg et l’UCLouvain assurent des formations postuniversitaires en psychothérapie. Il existe des diplômes d’étude spécialisée en psychothérapie et des masters complémentaires en intervention psychologique sont créés.

Il est discuté avec tous les doyens, y compris des universités francophones. Pour la ministre, l’encapsulation associant universités et institutions est une situation dont chacun sort gagnant. Chacun renforcera l’autre: formation académique dans les universités et institutions, formation plus pratique, plus professionnelle, plus dirigée vers le monde du travail dans les institutions.  Psychothérapie Pour la ministre, la psychothérapie est une forme de traitement: elle fait partie du traitement psychologique.

Le projet de loi traduit cette approche. Le projet de loi ne procède pas à une distinction suivant les courants de la psychothérapie. Il confirme l’obligation de renvoi, qui repose sur tous les acteurs thérapeutiques. Le projet de loi exprime clairement que cette obligation repose aussi sur le médecin, y compris dans la première ligne. Il n’est effectivement pas certain que le médecin de première ligne pourra répondre efficacement à un problème de santé mentale.

Aucun visa particulier n’est institué. Les cadres de référence limités à quatre dans la loi de 2014 ne sont pas retenus ici. Ces cadres ne répondent plus à l’état actuel de la science car, sur le terrain, elle ne cesse d’évoluer. La ministre préfère donc un modèle plus intégratif.

La ministre a confiance dans la formation actuellement assurée aux étudiants en médecine, et dans les stages organisés. Cette confiance ne saurait être qualifiée de protectionnisme. La ministre exprime ses doutes par rapport aux statistiques présentées dans la presse sur la prétendue déconnexion entre les médecins et leurs patients. Pour autant la ministre ne surestime pas les compétences des médecins.

Ils doivent aussi, si cette matière les intéresse, se spécialiser et suivre une formation continue. Chacun doit connaître ses limites, y compris, donc, les médecins. La recherche psychothérapeutique est une branche en plein développement. Les fondements scientifiques de cette recherche sont poussés chaque jour plus loin. Il est bon, selon la ministre, que cette recherche soit menée dans un cadre académique.

Une journée d’étude a encore eu lieu récemment sur la relation entre le patient et le prestataire de soins de santé mentale. Les prestataires sont conscients de la diversité des interventions. La psychothérapie a un effet sur un patient, aucun sur un autre. Il est indispensable de mener des recherches pour savoir pourquoi. La recherche doit être dirigée vers un système de soins efficaces et de qualité.

Ce processus est évolutif et ne connaît pas de fin. L’intégration dans la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé vise à garantir la qualité des soins psychothérapeutiques. L’article 11 du projet de loi indique ainsi que la psychothérapie est “une forme de traitement des soins de santé qui utilise, de façon logique et systématique, un ensemble cohérent de moyens psychologiques (interventions), qui sont ancrés dans un cadre de référence psychologique et scientifique, et qui requièrent une collaboration interdisciplinaire”.  Interdisciplinarité et intervision Pour la ministre, l’interdisciplinarité est un concept central, surtout dans les soins de santé mentale.

Trop insister sur la relation individuelle patient-prestataire relève d’une manière de penser dépassée. L’article 11 du projet de loi souligne, dans la définition de la psychothérapie, la nécessité d’une “collaboration interdisciplinaire”. Cette nécessité restera également au centre des préoccupations dans une réforme plus globale de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé.

La vision pyramidale, héritée du passé, est dépassée. L’intervision est liée à l’interdisciplinarité. Tous deux visent à l’échange et la discussion, à partir

des approches différentes et spécifiques de chaque discipline, des symptômes et des traitements des patients. Cette discussion a lieu ensemble, en réunion. L’intervision ne nécessite toutefois pas en permanence la présence physique de tous les acteurs.  Dispositions transitoires Il est exact que les dispositions transitoires sont plus larges que les dispositions nouvelles. Les garanties sont données aux personnes actives sur le terrain, y compris aux bacheliers, qu’ils pourront continuer à exercer, moyennant super- et intervision ou non.

Il est cependant exact que le projet de loi promeut une autre option que la loi de 2014 en ce qui concerne la création de programmes passerelles spécifiques et distincts. Cet aspect paraissait inapplicable, spécialement après la Sixième Réforme de l’État. Six catégories de dispositions transitoires sont instituées. L’une concerne les étudiants qui débuteront leur cursus cette année. Certains s’inscrivent dans le cadre de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé: les étudiants qui peuvent continuer à exercer la psychothérapie de manière autonome.

Ceux qui ne relèvent pas de la loi coordonnée pourront aussi continuer à exercer la psychothérapie, mais sous supervision.  Conseil fédéral des soins de santé mentale Le Conseil fédéral des soins de santé mentale sera le lieu d’une forme de contrôle de nature intercollégiale. Ceci aussi améliorera la sécurité au profit des patients, par une disposition d’esprit adaptée. Parmi ses compétences, le Conseil peut donner des avis sur l’agrément et l’exercice des professions des soins de santé mentale, dont la psychologie clinique et l’orthopédagogie clinique, ainsi qu’en toutes matières relatives à l’exercice de la psychothérapie.

La ministre ne doute pas que le Conseil prendra position sur l’exercice de la psychothérapie par d’autres acteurs des soins de santé. La composition du Conseil reflète la proportion des catégories de prestataires dans les soins de santé mentale. Il est logique, pour la ministre, que des groupes de travail puissent être institués. Ainsi chaque branche pourra être explorée. En ce qui concerne la représentation des patients, des discussions doivent encore être menées dans le cadre d’une réforme plus globale de la

loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des La ministre relève que la composition du Conseil est réglée en manière telle que “les membres à nommer seront particulièrement familiarisés avec l’exercice d’une profession des soins de santé mentale ou l’exercice de la psychothérapie” (nouvel article 68/3, § 2, de la loi coordonnée tel qu’inséré par l’article 13 du projet de loi). En ce qui concerne les médecins, il ne pourront pas compter comme membre en tant que psychologue clinicien ou d’orthopédagogue clinicien.

La ministre renvoie à cet égard au texte du nouvel article 68/3, § 3, alinéa 1er. La solution trouvée pour les orthopédagogues en Communauté française (nouvel article 68/3, § 3, alinéas 7 et 8, de la loi coordonnée tel qu’inséré par l’article 13 du projet de loi) n’a pas pour conséquence que les représentants francophones viendraient exclusivement du monde professionnel et les représentants néerlandophones, du monde académique: “Les membres […] qui occupent une fonction académique, sont proposés sur une liste double par les facultés organisant un enseignement complet menant à une formation autorisant l’exercice de la psychologie clinique, de l’orthopédagogie clinique ou de l’art médical” (nouvel article 68/3, § 3, alinéa 4). — Exécution Les arrêtés d’exécution seront adoptés par phase.

La priorité sera d’instituer le Conseil fédéral prévu. Ensuite, il sera procédé très rapidement à la réglementation des professions de support des soins de santé mentale. Le projet de loi permettra de valoriser ces professions. Une concertation est déjà prévue aves les Communautés, au sein d’un groupe de travail de la Conférence interministérielle de la Santé publique, le 17 juin 2016. La ministre exprime son optimisme quant à ce.

C. Répliques

Mme Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) note que le nouvel article 68/3, § 2, de la loi coordonnée tel qu’inséré par l’article 13 du projet de loi est libellé de manière alternative: les membres sont particulièrement familiarisés avec l’exercice d’une profession des soins de santé mentale “ou” l’exercice de la psychothérapie. Le mot “ou” ne donne pas la garantie de présence de personnes formées à la psychothérapie.

Si la psychothérapie n’est qu’une formation spécifique, il n’y a pas de sens de créer un chapitre particulier dans la loi. Le projet de loi est paradoxal. L’intervenante n’aperçoit pas d’argument objectif permettant d’écarter les cadres de référence retenus par la loi de 2014. Ce manque d’argument objectif est encore aggravé par la décision de la commission de ne tenir aucune audition. En quoi les choses ont-elles évolué? Quels sont les nouveaux cadres que la ministre entend reconnaître? La modification de la loi rendue nécessaire par un refus des universités d’organiser des passerelles n’est pour l’oratrice pas acceptable.

Les universités ne sauraient dicter leur volonté au législateur. Or, le gouvernement se plie à leurs exigences, comme le démontre aussi le dossier de l’ostéopathie. Si comme l’indique la ministre, les universités s’investissent beaucoup pour répondre aux nouvelles exigences prévues par le projet de loi en terme de formations spécifiques en psychothérapie, c’est qu’elles ne les avaient pas déjà organisées.

Il est vrai qu’elles montraient bien moins d’enthousiasme à se plier à la législation votée précédemment. La multidisciplinarité, l’interdisciplinarité et le travail en réseau sont certes nécessaires. Tous les acteurs de la santé doivent travailler de cette manière. Les universités doivent reconnaître la diversité des acteurs sur la terrain. D’ailleurs, nombre de professeurs d’université ont été formés ailleurs.

Le projet de loi ne retient que la vision académique. Des formations en dix jours sous le couvert académique existent pour les psychologues ou les médecins. Est-ce le signe de qualité ? Seront-elles équivalentes aux autres ?. L’interdisciplinarité et l’intervision ne sont pas des nouveautés pour tous les acteurs. Ces concepts ne sont en outre pas à confondre; ils ne sont pas identiques à la multidisciplinarité.

La relation individuelle doit par ailleurs être protégée en ce qu’elle garantit la confidentialité. Les psychologues et les psychothérapeutes ont déjà aujourd’hui une déontologie et un régime disciplinaire. Si la structure du projet de loi a été adaptée, les définitions n’ont pas changé. La confusion subsiste. Les remboursements des soins de santé mentale sont tentés mais ils doivent encore être réglés.

Les difficultés de santé mentale sont fréquentes aujourd’hui en Belgique. Le projet de loi limite toutefois de manière drastique le nombre de prestataires qui seront visés par

le remboursement. C’est une manière pour le gouvernement de limiter les budgets nécessaires. Il existe en outre des prestations non susceptibles de remboursement, auxquelles il n’est pas réfléchi. La ministre fait état du fait que la littérature scientifique aurait évolué après l’étude de Marine Jeaken et al. (voir supra). Il aurait été préférable que la ministre expliquât concrètement en quoi de nouveaux éléments ont été trouvés.

L’intervention d’un psychologue clinicien ne se caractérise pas uniquement par l’information et la sensibilisation. Un master serait d’ailleurs inutile si tel était le cas. Quelle compréhension le patient pourra-t-il avoir sur le prestataire qui le soigne? Certains seront autonomes, d’autres non. Les professions de support n’auront pas droit au port du titre de psychothérapeute. La clarté pour le patient est inexistante.

La qualité des soins ne sera pas sauvegardée. M. Daniel Senesael (PS) n’a pas entendu quel point de vue la ministre défendait dans le cadre de la médecine fondée sur les preuves. Or, la psychothérapie se situe au carrefour de la médecine, de la psychologie et des sciences sociales. L’intervenant renvoie encore à l’étude citée par Mme Onkelinx. Il existe une incohérence à inscrire la psychothérapie dans la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé.

Cette loi reconnaît des professions et organise des agréments, soit deux éléments non repris dans la psychothérapie. L’article 9, 1°, a), du projet de loi confirme bien que les médecins pourront exercer la psychologie clinique. Or, la profession de psychologue clinicien est spécifique. L’exigence de formation et l’obligation de renvoi ne suffisent pas à répondre à cette spécificité. Il s’agit d’une déconsidération des soins de santé mentale.

Sur la formation de la psychothérapie, l’intervenant n’a pas entendu comment le projet de loi allait régler les instituts de formation privés réglementés dans la loi de 2014 grâce à une procédure d’habilitation.

Quelles garanties sont octroyées au patient avec des droits acquis si larges et des dispositions transitoires si étendues, alors que les cadres de référence ne sont plus repris et que les instituts de formation ne sont plus réglés? Sur le Conseil fédéral des soins de santé mentale, un organe unique aurait pu se concevoir, si une juste représentation des acteurs avait été décidée. Selon l’intervenant, le projet de loi en est loin.

Rien ne garantit clairement la présence des psychothérapeutes dans la composition du Conseil. La ministre estime que l’article 13 du projet de loi fournit une garantie suffisante de représentation de personnes compétentes en psychothérapie. D’ailleurs, il serait inconcevable qu’un avis soit rendu sur la psychothérapie sans la présence de ces prestataires. En outre, un psychologue clinicien sur deux est formé en La ministre renvoie à l’avis n° 9194  du Conseil Supérieur de la Santé, intitulé “Définition et profil de compétences pour la psychologie clinique en Belgique -executive summary- (juin 2015)”1.

Cet avis fournit une analyse approfondie et actualisée de la formation assurée dans les universités belges. De nouvelles études apparaissent chaque jour, sur la base des évolutions des indications. avis-9194-psychologie-clinique.

IV. — DISCUSSION DES ARTICLES ET VOTES Articles 1er à 8 Ces dispositions n’appellent aucun commentaire. L’article 1er est adopté à l’unanimité. Les articles 2 à 8 sont successivement adoptés par 9 voix contre 4.

Art. 9

L’article 9  comporte les modifications de l’article 68/1  de la loi coordonnée du 10  mai  2015  relative à l’exercice des professions des soins de santé, tel qu’inséré par l’article 166 de la même loi. L’article 68/1 régit l’exercice de la psychologie clinique et l’agrément des psychologues cliniciens. Mme Laurette Onkelinx (PS) et consorts introduisent l’amendement n° 3  (DOC 54  1848/002), qui vise à omettre la modification visée au 1°, a), du projet de loi, soit la possibilité d’exercer la psychologie clinique sans l’agrément, pour les praticiens visés à l’article 3, § 1er, de la loi coordonnée.

L’auteur principal de l’amendement expose que l’exercice de la psychologie clinique demande une expertise spécifique. Le projet de loi permet par contre à un médecin, par exemple généraliste, sans condition de stage, de compétences ou d’accompagnement particulier, d’exercer la psychologique clinique. Mme Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) introduit l’amendement n° 19 (DOC 54 1848/002), qui a le même objet.

L’auteur n’aperçoit pas non plus ce qui justifie cette ouverture aux médecins. La ministre souligne que le médecin peut, jusqu’à un certain niveau et moyennant renvoi, effectuer des prestations de la psychologie clinique ou de l’orthopédagogie clinique, sans poser d’acte constitutif de l’exercice illégal de la médecine. Cet aspect figure dans la formation des médecins. Le renvoi par le médecin constitue d’ailleurs une obligation.

Une solution analogue à celle des sages-femmes est ici recherchée. L’article 3, § 1er, de la loi coordonnée renvoie aux porteurs du diplôme légal de docteur en médecine, chirurgie et accouchements. Même si elles

ne sont pas porteur de ce diplôme, les sages-femmes peuvent, sans poser d’acte constitutif de l’exercice illégal de la médecine, participer à un accouchement. Mme  Laurette Onkelinx (PS) fait remarquer que la psychologie clinique et l’orthopédagogie clinique font partie du domaine des soins de santé mentale. L’analogie avec le médecin généraliste pouvant poser certains actes spécialisés n’est pas pertinente pour le membre.

L’exigence de formation n’est exprimée nulle part dans le projet de loi, même en tant que principe, ses modalités pouvant éventuellement être définies par le Roi. Mme Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) partage ce point de vue et renvoie à l’article 3, § 1er, alinéa 2, de la loi coordonnée, qui définit l’art de guérir comme “l’accomplissement habituel” de “tout acte ayant pour objet ou présenté comme ayant pour objet, à l’égard d’un être humain, soit l’examen de l’état de santé, soit le dépistage de maladies et déficiences, soit l’établissement du diagnostic, l’instauration ou l’exécution du traitement d’un état pathologique, physique ou psychique, réel ou supposé, soit la vaccination”.

Le projet de loi procède à la mise en équivalence entre l’art de guérir et la psychologie clinique. La ministre maintient que les soins de santé mentale font partie de l’art de guérir. Pour autant, l’exercice d’un acte de l’art de guérir ne donne pas de titre particulier. Pour porter le titre de psychologue clinicien ou d’orthopédagogue clinicien, le praticien devra se soumettre aux exigences légales.

Mme Laurette Onkelinx (PS) souligne qu’au contraire de la solution retenue pour les psychologues cliniciens et les orthopédagogues cliniciens, les médecins qui voudront poser des actes de la psychothérapie devront avoir suivi, conformément à l’article 11, une formation. dement n° 18 (DOC 54 1848/002), qui vise à à omettre la modification visée au 1°, c), du projet de loi, soit la possibilité d’exercer la psychologie clinique octroyée au titulaire d’un agrément en orthopédagogie clinique qui possède une connaissance suffisante de la psychologie clinique.

L’auteur voudrait en effet clairement distinguer les deux professions. dement n° 20 (DOC 54 1848/002), qui vise à maintenir

l’avis du Conseil fédéral de la santé mentale en ce qui concerne la fixation par le Roi des conditions pour l’obtention, le maintien et le retrait de l’agrément (article 68/1, § 2, alinéa 1er). L’auteur ne peut accepter que les compétences du Conseil soient ignorées. dement n° 21  (DOC 54  1848/002), qui poursuit un objectif analogue à l’amendement n° 19. Mme  Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) introduit les amendements nos 22 et 23 (DOC 54 1848/002), qui poursuivent un objectif similaire à l’amendement n° 20, concernant, respectivement: — la possibilité pour le Roi de préciser et définir les actes de psychologique clinique (article 68/1, § 3); — la fixation par le Roi des critères d’agrément des maîtres de stage et services de stage en psychologie clinique (article 68/1, § 4).

L’amendement n° 3 est rejeté par 9 voix contre 4. Compte tenu du rejet de l’amendement n° 3, l’amendement n° 19 est sans objet. Les amendements nos 18 et 20 à 23 sont successivement rejetés par 9 voix contre 4. L’article 9 est adopté par 9 voix contre 4.

Art. 10

L’article 10 comporte les modifications de l’article 68/2 de loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé, tel qu’inséré par l’article 167  de la même loi. L’article 68/2 régit l’exercice de l’orthopédagogie clinique et l’agrément des orthopédagogues cliniques. l’amendement n° 4 (DOC 54 1848/002), qui a une portée identique à celle de l’amendement n° 3, s’agissant ici des orthopédagogues cliniciens. amendements nos 24 à 27 (DOC 54 1848/002), qui ont une portée identique à celle des amendements nos 20 à 23, s’agissant ici des orthopédagogues cliniciens.

Par identité de motifs, la ministre s’y oppose. L’amendement n° 4 est rejeté par 9 voix contre 4. Compte tenu du rejet de l’amendement n° 4, l’amendement n° 25 est sans objet. Les amendements nos 24 et 26 à 28 sont successi-

Art. 11

L’article 11 décrit, dans un nouvel article 68/2/1 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé, le cadre légal de la psychothérapie (§§ 1er à 3), les droits acquis pour les praticiens actuels de la psychothérapie (§§ 4 et 5) et le pouvoir d’exécution du Roi (§§ 6 et 7).

Art. 68/2/1, §§ 1er à 3

Cadre légal les amendements nos 5 à 7 (DOC 54 1848/002), qui visent à remplacer les §§ 1er à 3. Le projet vise à intégrer la psychothérapie dans loi professions des soins de santé. La psychothérapie n’est pas reconnue comme une profession mais l’acte psychothérapeutique est, lui, reconnu. La raison de cette exception aux principes échappe à l’auteur principal de l’amendement. La loi de 2014 reconnaissait quatre cadre de référence psychothérapeutiques.

Le projet de loi écarte ces cadre de référence reconnus. Des formations pourraient donc être assurées sans cadre, par des charlatans. Dès lors que la psychothérapie est considérée comme un acte et non comme une profession, ni agrément ni habilitation ne sont requis, alors qu’ils peuvent être utiles au patient. Ces procédures imposent en effet une pratique habituelle, ce qui est une garantie de qualité.

Le § 3, alinéa 1er, en projet, prévoit une formation minimale de “70 crédits ECTS”. À quoi ce chiffre correspond-il? Combien d’heures théoriques et en stages pratiques sont-ils prévus? Le stage pratique pourra-t-il être suivi en même temps que la formation théorique. dement n° 28 (DOC 54 1848/002), qui vise à remplacer les §§ 1er à 3. L’auteur estime elle aussi que le psychothérapeute est un professionnel, nécessitant des qualifications et une formation exigeante.

Par l’amendement, la définition de la psychothérapie est remplacée. Les quatre cadre de références sont réintroduits. Les conditions de retrait de l’agrément sont rétablies. Les exigences minimales de formation, fixées par le Conseil Supérieur de la Santé, sont intégrées. L’agrément des centres de formation et des stages est réglé. La ministre persiste à considérer que la psychothérapie est un traitement, dans le domaine de la médecine, de l’orthopédagogie clinique et de la psychologie clinique.

Les professionnels concernés peuvent poser des diagnostics et prescrire des traitements. Un titre leur est donc donné. Les orientations évoluent. Les cadres de référence perdent de l’intérêt à partir du moment où le critère est celui de la pratique fondée sur les preuves. Une vision plus intégrante est nécessaire. L’anorexie se combat par un traitement non seulement comportemental, mais aussi psychiatrique pour poser le bon diagnostic.

Il convient de se départir d’une vision dogmatique, héritée du passé. Les quatre cadres de référence ne suffisent pas. Le médecin dispose d’un visa, qui peut être retiré par la commission médicale provinciale. Le Conseil fédéral des professions des soins de santé mentale peut donner un avis sur les conditions d’agrément, mais pas décider d’un éventuel retrait de celui-ci. Pour le surplus, les entités fédérées sont compétentes en matière d’enseignement.

La procédure de reconnaissance est également une compétence des entités fédérées. Le projet de loi assure au patient une meilleure protection. L’institution en cause veillera à la qualité de l’enseignement procuré: la ministre a confiance dans la qualité des formations et des diplômes donnés en Belgique. Mme Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) voudraient que soient cités les cadres de référence que la ministre reconnaît aujourd’hui puisqu’il y a eu évolution et nouveautés.

Certes il est intéressant de croiser les approches psychothérapeutiques. L’intervenante ne l’a

d’ailleurs jamais contesté, mais la flexibilité demande toutefois des efforts et ne pas prendre des éléments isolés de chaque cadre de référence. Les formations sont spécifiques dans chacune de ces orientations. Mme  Laurette Onkelinx (PS) souligne que l’acte psychothérapeutique constitue un acte parmi d’autres. La condition de pratique suffisante ne pourra pas être contrôlée par les commissions médicales provinciales. Celles-ci contrôlent la régularité de l’ensemble des actes de l’art de guérir.

Art. 68/2/1, §§ 4 et 5

Droits acquis les amendements n°s 8 et 9 (DOC 54 1848/002), qui visent, le premier, à remplacer le § 4 et, le second, à omettre le § 5, en raison du remplacement opéré par le premier. L’auteur principal qualifie de complexes, les dispositions transitoires prévues par le projet de loi. Ces dispositions sont radicalement différentes de celles prévues par la loi de 2014, et ne se concilient guère avec la pratique de terrain.

Le système est en outre assez large. Une formation psychothérapeutique et l’exercice de la psychothérapie semblent exigés. Ces deux exigences valent-elles pour toutes les professions visées par la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé? Quelle formation en psychothérapie est-elle exigée? L’exercice est-il limité dans le temps? En ce qui concerne les professionnels en formation également, plusieurs systèmes vont se chevaucher.

Aucune disposition ne les concerne toutefois directement, alors qu’ils ne sont pas formés en psychothérapie. Des dispositions transitoires sont par ailleurs prévues pour les professionnels non visés par la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé. Une forme de tutelle est ici prévue. Des conditions sont fixées, par exemples d’être bachelier. Tous les bacheliers sont-ils visés? Quelle formation, reconnue ou non, en psychothérapie sera-t-elle exigée? Quelle durée de pratique est-elle demandée? Les mêmes questions se posent pour les bacheliers en formation.

dement n° 29 (DOC 54 1848/002), qui remplace les mesures transitoires visées aux §§ 4 et 5. L’auteur estime en effet nécessaire de simplifier ces dispositions. Les formations actuelles sont exigeantes en ce qui concerne les stages et les connaissances nécessaires. Une exigence de supervision est par exemple indispensable, ainsi que le développement personnel. La ministre ne voit pas de complexité excessive dans le projet de loi.

Une distinction est opérée entre les prestataires, selon qu’ils relèvent ou non de la loi L’objectif n’est pas de se doter d’une liste limitative pour les praticiens actuellement actifs: cet objectif sera poursuivi à partir de l’entrée en vigueur du projet de loi. Sinon, des personnes qui exercent leur activité sur le terrain pourraient se plaindre d’une différence de traitement dénuée de justification.

Mme Laurette Onkelinx (PS) réitère que la formation n’est pas définie dans le projet de loi. En procédant de la sorte, l’auteur du projet de loi ne fixe pas un cadre assez strict, ni de nature à protéger les patients. Confiance est par ailleurs donnée aux universités pour les 70 crédits ECTS. La sévérité ne concernera que les situations nouvelles. Il est ainsi donné la possibilité à des charlatans ou des groupements sectaires de maintenir leur activité.

Mme Nathalie Muylle (CD&V) comprend les préoccupations de la précédente intervenante. Cependant, toute personne qui ne répondrait pas strictement à des conditions énoncées de manière abstraite se verrait refuser l’accès à la psychothérapie, malgré ses qualités intrinsèques. De plus, les dispositions transitoires dans la loi de 2014, en ce qui concerne la psychothérapie, étaient décrites de manière large et un pouvoir d’appréciation étendu était laissé au Roi.

La ministre fait remarquer qu’une procédure existe aux fins d’écarter d’éventuels charlatans parmi les prestataires visés par la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé. Pour ce qui concerne les autres, d’éventuels charlatans ont profité du vide juridique existant depuis vingt ans. Le projet de loi institue une supervision: celui qui réalisera la supervision risquera une sanction pénale si la protection du patient n’est pas assurée.

En ce qui concerne la formation des psychothérapeutes, le stage pratique pourra avoir lieu simultanément avec la formation théorique. Mme  Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) estime que les dispositifs restrictifs dans la loi trouvent une forme de compensation dans des dispositions transitoires excessivement larges. Il existe d’excellents psychothérapeutes, qui exercent depuis de nombreuses années à la satisfaction de tous: ils méritent d’être reconnus comme praticiens autonomes.

Le projet de loi crée un acteur non autonome, qui ne pourra pas répondre à la condition d’avoir suivi avec fruit une formation universitaire. Si vraiment il s’agissait de reconnaître la compétence d’acteurs sur le terrain ne répondant pas aux conditions strictes, pourquoi est-il prévu de ne leur octroyer qu’un statut non autonome? Mme Laurette Onkelinx (PS) rappelle que les dispositions afférentes à la psychothérapie dans la loi de 2014 font suite à un avis du Centre fédéral d’expertise des soins de santé.

À partir du moment où un cadre nouveau est tracé, il conviendrait de veiller à éviter les dangers dénoncés par le Centre.

Art. 68/2/1, §§ 6 et 7

Pouvoir d’exécution du Roi l’amendement n° 10 (DOC 54 1848/002), qui vise à omettre l’article 68/2/1, § 6, en projet, suite à l’amendement n° 7: les conditions seront fixées directement dans la loi. dement n° 30 (DOC 54 1848/002), qui impose au Roi, s’Il fixe les conditions auxquelles ils peuvent exercer la psychothérapie, de prévoir une formation aux notions de base de la psychologie, une formation spécifique en psychothérapie, le recours à la supervision, et une formation continuée. dement n° 31 (DOC 54 1848/002), qui vise à rendre l’avis du Conseil fédéral des professions de santé obligatoire avant de déterminer les conditions d’agrément des institutions de formation spécifique en psychothérapie.

Les amendements nos 5 à 10 et 28 à 31 sont successivement rejetés par 9 voix contre 4. L’article 11 est adopté par 9 voix contre 4.

Art. 12

L’article 12 trace le cadre légal pour les professions de support en soins de santé mentale ainsi que le pouvoir d’exécution du Roi. l’amendement n° 11 (DOC 54 1848/002), qui vise à remplacer l’article 68/2/2, § 2, en projet. Au lieu de laisser au Roi une possibilité de définir la liste des professions de support et les critères généraux d’agrément, les auteurs veulent en faire une obligation. dement n° 32 (DOC 54 1848/002), qui vise à reconnaître les bacheliers en psychologie, profession particulière aux côtés des psychologues cliniciens, des orthopédagogues cliniciens et des psychothérapeutes.

Il s’agit de les reconnaître comme prestataires complémentaires. Ainsi la réalité du terrain est-elle prise en compte. La ministre s’en tient au texte du projet de loi, mais précise aussi que cette matière revêt pour elle un aspect prioritaire. Les amendements nos 11 et 32 sont successivement rejetés par 9 voix contre 4. L’article 12 est adopté par 9 voix contre 4.

Art. 13

L’article 13 crée le Conseil fédéral des professions des soins de santé mentale, organe consultatif unique traitant toutes les matières relatives à l’exercice des les amendements nos 12 à 14 (DOC 54 1848/002), qui visent à remplacer cet article par trois autres. Ces amendements visent principalement à assurer la représentation des prestataires de la psychothérapie dans la composition de l’organe. Mme Anne Dedry (Ecolo-Groen) introduit l’amendement n° 1 (DOC 54 1848/002), qui vise à assurer la représentation des patients.

Mmes Anne Dedry et Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) introduisent l’amendement n° 2 (DOC 54 1848/002), qui vise à assurer la représentation des prestataires de la De manière plus générale, Muriel Gerkens (Ecolo- Groen) introduit l’amendement n° 33 (DOC 54 1848/002), qui vise à assurer la représentation correcte de l’ensemble des prestataires. La ministre ne voit pas de déséquilibre dans la composition prévue du Conseil.

Il relève de la responsabilité des universités et des institutions de proposer des membres garantissant la représentativité des acteurs concernés. L’article 68/3, § 2, en projet dispose d’ailleurs que le Conseil “est composé de façon telle que les membres à nommer seront particulièrement familiarisés avec l’exercice d’une profession des soins de santé mentale ou l’exercice de la psychothérapie”. Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) constate que les médecins psychiatres ne sont jamais désignés dans le projet de loi.

Elle ne comprend pas que la fonction diagnostique inhérente à l’exercice de la psychothérapie ne soit pas reconnue. Et ce d’autant que dans le projet de loi ne peuvent être psychothérapeutes, que des professionnels de la santé mentale qui peuvent poser des diagnostics. Laisser les acteurs face à leur liberté de désigner qui ils veulent dans le conseil ne donne aucune garantie de représentativité. La ministre note qu’il pourrait s’agir d’un médecin généraliste particulièrement familiarisé avec l’exercice de la psychothérapie.

Mme  Laurette Onkelinx (PS) trouve qu’il serait logique d’exiger que la composition garantisse la présence de prestataires de la psychothérapie. Les amendements nos 1, 2, 12 à 14 et 33 sont successivement rejetés par 9 voix contre 3 et une abstention. L’article 13 est adopté par 9 voix contre 4.

Art. 14 à 16

Ces articles apportent diverses corrections techniques concernant la nouvelle dénomination du Conseil visé à l’article 13.

les amendements nos 15 à 17 (DOC 54 1848/002), qui visent à omettre ces articles du projet de loi. Ces amendements sont la suite logique de l’amendement n° 12, qui en revient à l’ancienne dénomination. L’article 14 est adopté par 9 voix contre 4. En raison de l’adoption de l’article 14, l’amendement n° 15 est sans objet. L’article 15 est adopté par 9 voix contre 4. En raison de l’adoption de l’article 15, l’amendement n° 16 est sans objet. L’article 16 est adopté par 9 voix contre 4. En raison de l’adoption de l’article 16, l’amendement n° 17 est sans objet.

Art. 17

Cette disposition n’appelle aucun commentaire. L’article 17 est adopté par 9 voix contre 4. Des corrections techniques sont apportées. Conformément à l’article 83  du Règlement de la Chambre, une seconde lecture est demandée par Mme Onkelinx. Par 9 voix contre 4, votre commission décide de ne pas demander de note légistique au Service juridique.

Le rapporteur, La présidente,

Nathalie MUYLLE

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