Amendement GÉNÉRAL DES DÉPENSES pour l’année budgétaire 2012

DE BELGIQUE 26 janvier 2012 FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DE LA SANTÉ PUBLIQUE, DE L’ENVIRONNEMENT ET DU RENOUVEAU DE LA SOCIÉTÉ PAR MME Thérèse SNOY et d’OPPUERS RAPPORT PROJET DU BUDGET GÉNÉRAL DES DÉPENSES pour l’année budgétaire 2012 AVIS à la commission des Finances et du Budget sur la section sur la section 25 – SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (partim: Santé publique) SOMMAIRE

Page Documents précédents: Doc 53 1944/ (2011/2012): 001: Projet du budget général des Dépenses (première partie). 002: Projet du budget général des Dépenses (deuxième partie). 003: Erratum. 004 à 006: Amendements. 007 à 021: Rapports. 022: Amendements. 023: Rapport. 024: 025 à 028: Rapports. 029: Erratum. 030 et 031: Rapports.

(PLEN: couverture blanche; COM: couverture saumon) PLEN: Séance plénière COM: Réunion de commission MOT: Motions déposées en conclusion d’interpellations (papier beige)

MESDAMES, MESSIEURS

Votre commission a examiné la section 25 — SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, partim Santé publique, pour l’année budgétaire 2012 (DOC 53 1944/1 et 2), ainsi que la justifi cation (DOC 53 1945/17) et la note de politique générale y afférentes (DOC 53 1964/5) au cours de sa réunion du 11 janvier 2012. I. — EXPOSÉ INTRODUCTIF Mme Laurette Onkelinx, vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, informe que le gouvernement a fi xé l’objectif budgétaire annuel global de l’assurance soins de santé à 25 627 379 000 euros pour 2012. Au départ des estimations techniques de l’INAMI, il comporte une correction de 14 303 000 euros pour tenir compte du dépassement de l’indice-pivot en janvier 2012 au lieu de février 2012, des mesures d’économies (effet 2012) de 424 808 000 euros et un montant de 6 505 000 euros pour la neutralisation de l’augmentation de cotisations ONSS-APL des hôpitaux. Le gouvernement a aussi tenu compte a priori d’une sous-utilisation de 320 144 000 euros en 2012 en partie en tenant compte d’une évolution favorable attendue de la consommation au cours de l’année 2012 et en gelant une partie des montants réservés identifi és dans les estimations techniques 2012 de l’INAMI. Les dépenses attendues pour 2012  sont de 25 307 235 000 euros, soit 2,3 milliards en-dessous du montant qui aurait été celui fi xé par la norme légale de 4,5 %. Des économies importantes sont donc réalisées (425 millions en 2012 pour un effet en base annuelle de 526 millions) dans la plupart des secteurs. Des mesures structurelles ont été prises dans les honoraires médicaux (60 millions), les spécialités pharmaceutiques (164 millions), les hôpitaux (19 millions), le matériel chirurgical à l’hôpital (20 millions) ou l’oxygénothérapie (10 millions). Outres les mesures ci-dessus, une indexation limitée (1,577  % au lieu des 2,99  % prévus) a été accordée aux secteurs à honoraires (une partie des médecins, dentistes, pharmaciens, praticiens de l’art infirmier, kinésithérapeutes, implants, bandagistes,

orthopédistes, opticiens, audiciens, accoucheuses, etc.), de telle manière qu’une économie de 151 millions d’euros soit réalisée. En ce qui concerne les honoraires médicaux, des modifi cations dans les mesures prises par le gouvernement sont intervenues depuis l’élaboration du budget 2012. En effet, en vue de conclure un accord médico-mutualiste pour 2012, la Commission nationale médico-mutualiste a, sous l’égide de la ministre et avec l’accord du gouvernement, décidé de réaliser les économies 2012 en limitant l’indexation plus que prévu et de réaliser les économies en base annuelle en proposant d’ici au 30 juin 2012, des mesures structurelles pour un montant de 150 millions d’euros dans la nomenclature spécialisée.

Ces adaptations vont permettre la sécurité tarifaire pour les médecins en 2012. La politique des médicaments menée en 2012 sera fortement teintée d’économies, mais ouvrira aussi des perspectives attendues par les patients et les fi rmes pharmaceutiques innovantes avec le remboursement de médicaments qui ne sont pas encore enregistrés pour des “besoins médicaux non rencontrés”. La plate-forme de concertation multidisciplinaire entre le gouvernement et l’industrie pharmaceutique des médicaments innovants implantée en Belgique sera également réactivée.

Outre le maintien de la cotisation sur le chiffre d’affaires des médicaments remboursables à son niveau de 2011, soit 7,73 % au total, des économies pour un montant de 176 millions d’euros seront réalisées dans les médicaments. Ces nouvelles mesures d’économie viseront trois aspects de la consommation de médicaments: le prix, le volume prescrit et la délivrance des médicaments génériques les moins chers.

Des mesures totalement innovantes seront prises en 2012 en terme de responsabilisation des partenaires de l’assurance maladie que sont notamment les organismes assureurs et les pharmaciens. Une latitude a été laissée à la médico-mutualiste pour les réductions de volumes qui sont demandées aux médecins. Ces limitations de volume pourraient être remplacées par une autre avancée majeure dans la maîtrise des dépenses des médicaments hors brevet, à savoir la substitution par le pharmacien.

Le prix des médicaments encore sous brevet sera, également pour la première fois, adapté en fonction de l’évolution dans des pays comparables.

La délivrance d’oxygène et les médicaments en maisons de repos et dans les hôpitaux feront l’objet de mesures portant sur les mêmes aspects mais tenant compte des spécifi cités de ces secteurs. Concernant la qualité de la prise en charge médicamenteuse des personnes qui résident en maison de repos et la problématique de la prescription de psychotropes en Belgique, une plate-forme scientifi que inspirée du “BAPCOC” (Commission belge de coordination de la politique antibiotique) pour les antibiotiques sera en effet mise en place en 2012 et pourra proposer les mesures concrètes.

Par rapport aux dépenses 2012, une autre adaptation fera suite à l’intervention de la Commission européenne. Celle-ci ne semble pas convaincue que la Belgique réalisera les 320 millions de sous-utilisation en 2012: le gouvernement a donc décidé de geler 125 millions de mesures en plus au sein des montants réservés présents dans les estimations techniques de l’INAMI. Ainsi, ces mesures ne seront pas exécutées avant que le prochain contrôle budgétaire confi rme que les dépenses 2012 des soins de santé sont dans la ligne de ce qui a été prévu lors de l’élaboration du budget 2012.

Le gouvernement désire poursuivre, dans le cadre des possibilités budgétaires, les efforts en matière d’amélioration de l’accès et de la qualité des soins pour tous. En 2008 et 2009, le Plan cancer et le programme “priorité aux malades chroniques”, élaborés suite à des concertations avec les acteurs de terrain, ont été lancés afi n d’améliorer la prise en charge et la qualité de vie des personnes qui sont atteintes par ces pathologies.

Tout en poursuivant ces mesures, une attention particulière sera portée à une première évaluation de ces plans. Une des principales demandes des personnes atteintes de maladie chronique et de maladie rare concerne la reconnaissance de leurs besoins, notamment d’ordre fi nancier. Dans ce cadre, des mesures telles que la création d’un statut et/ou le renforcement du système de maximum à facturer seront envisagées pour ces personnes.

La politique en matière hospitalière sera inscrite dans la continuité, tout en concentrant les réfl exions sur plusieurs chantiers. L’année 2012 servira ainsi à préparer l’extension du système des montants de référence, lequel vise à éliminer les différences non fondées entre les pra-

tiques des hôpitaux, pour des pathologies médicales ou chirurgicales relativement courantes et de sévérité faible. La ministre évoque, d’une part, l’extension du système aux prestations en hospitalisation de jour et, d’autre part, l’introduction d’une période de carence permettant d’éviter un contournement du système par l’accomplissement de prestations en-dehors de la période d’hospitalisation. Plus largement, les possibilités d’élargissement à d’autres prestations et pathologies vont être analysées, afi n de donner plus de poids à ce système.

En parallèle à ces travaux, le gouvernement entend mener plus loin les réfl exions sur l’introduction d’un fi nancement forfaitaire prospectif par pathologie. Plus globalement, la ministre sera attentive aux demandes d’amélioration portant sur le fi nancement hospitalier, et les relations juridiques entre médecins et gestionnaires hospitaliers, dans le respect de la concertation, des équilibres existants et de la cohérence de notre système.

Enfi n, le paysage hospitalier fait fréquemment l’objet de rapprochements et de collaborations entre les structures. Des freins existent, des leviers font défaut, ce qui ralentit ce processus. Dans la réglementation, les outils nécessaires pour y remédier seront prévus. La concrétisation du Plan pour l’attractivité de la profession infi rmière sera poursuivie: tous les indicateurs montrent que les besoins en infi rmiers ne feront que croître.

La reconnaissance des spécialisations infi rmières se poursuivra (titres et qualifi cations professionnels particuliers), tout en veillant à ce que l’administration puisse assumer la charge qui en découle. Le personnel de ce secteur est soumis à une lourde charge physique et psychologique, de même qu’à des horaires astreignants. Un budget de 40 millions a donc été prévu pour un Accord social non marchand, en priorité pour des emplois supplémentaires.

Ce budget est disponible à partir de 2013; les négociations avec les partenaires sociaux seront entamées très prochainement. La médecine générale recevra toute l’attention nécessaire. Ainsi, outre l’encouragement du dossier médical global et la possibilité de créer de nouveaux trajets de soins, le dossier Impulseo III sera concrétisé d’ici au 31 mars 2012. Une attention particulière sera également accordée au problème du cadre, que ce soit dans les villes ou dans les régions rurales.

À cet égard, l’extension progressive du projet 1733 permettra de mieux réguler les appels et de mieux répartir la prise en

charge des urgences entre les médecins généralistes et les services hospitaliers. L’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé veillera quant à elle par priorité à renforcer la réglementation sur les dispositifs médicaux implantables, et ce en concertation avec tous les acteurs concernés. Le problème des prothèses de la marque PIP rappelle la nécessité de renforcer notre arsenal législatif et réglementaire en la matière, en insistant sur l’identifi cation, la traçabilité et le contrôle.

Les institutions belges de santé publique ont à cet égard lancé un appel à la Commission européenne en ce sens à l’occasion de la Présidence belge de l’Union européenne. La Commission européenne donne enfi n un signal d’avancement dans ce dossier. Sa nouvelle proposition est attendue avec beaucoup d’intérêt. Néanmoins, la Belgique ne va pas attendre la concrétisation des initiatives européennes pour agir, et la mise en œuvre de son plan d’action a été initiée dès le 10 janvier 2012 lors d’une réunion de concertation avec tous les acteurs.

La plate-forme électronique eHealth continuera son développement en vue de favoriser la simplifi cation administrative. 2012 permettra aussi de lancer la réfl exion sur l’accord de coopération entre le fédéral et les entités fédérées pour la gestion et l’utilisation d’eHealth ainsi que la transmission des connaissances et des informations. En matière de don d’organes, la politique visera un objectif de performance médicale, de sécurité et de traçabilité sanitaire.

Pour ce faire, la directive européenne du 7 juillet 2010 relative aux dons d’organes et à la transplantation devra être transposée. Il sera veillé à sensibiliser la population belge à la nécessité du don. En matière de lutte contre les assuétudes, la ministre restera vigilante à l’application par le secteur Horeca de la nouvelle interdiction générale de fumer. Ses services continueront donc à contrôler celle-ci tout en continuant à dialoguer et à informer le secteur.

De même, la lutte contre la consommation abusive d’alcool chez les jeunes restera une priorité. Ses services axeront leurs contrôles dans les lieux ayant la préférence des jeunes tels que les festivals, les cafés et les maisons de jeunes Dans un autre domaine, le drame qui a endeuillé Liège ce 13 décembre rappelle une fois de plus l’absolue

nécessité de disposer de plans d’actions efficaces et d’une coordination sans faille pour faire face à ce type d’événements. Les enseignements utiles seront tirés afi n d’améliorer encore la qualité de la réaction de l’aide médicale urgente, et ce en concertation avec tous les acteurs concernés. En ce qui concerne l’aide médicale urgente, afi n d’optimaliser la gestion des appels de secours et l’envoi des moyens d’intervention, la ministre fi nalisera avec la ministre de l’Intérieur, la mise en œuvre du projet 112 dans son ensemble: migration des centres 100, fédéralisation des préposés, adaptation de l’effectif en vue de la prise en charge correcte des appels, consolidation de l’agence 112, enregistrement et évaluation de l’aide médicale urgente.

Par ailleurs, l’amélioration de la formation des secouristes-ambulanciers et de l’organisation des moyens d’interventions sera par ailleurs poursuivie. En matière de santé mentale, les initiatives développées seront poursuivies et évaluées. La ministre pense notamment à une initiative phare de la réforme en santé mentale, à savoir les projets dits “article 107”1 qui visent à développer une nouvelle forme de prise en charge, plus souple, plus près du patient psychiatrique, plus suivie, et qui permette d’éviter les hospitalisations inutiles et de longue durée.

Pour les soins aux personnes âgées, La lutte contre la surconsommation de médicaments en maisons de repos (antibiotiques, psychotropes, etc.) sera une priorité. L’INAMI poursuivra la mise en œuvre du Fonds des accidents médicaux. Les budgets nécessaires ont été prévus, et l’objectif est que le Fonds puisse être opérationnel à la mi 2012. Une intégration du Fonds au sein de l’INAMI est par ailleurs envisagée, et ce dans une optique de rationalisation budgétaire et opérationnelle.

Conformément à l’accord de Gouvernement, la ministre s’engage à faire rapport au Parlement sur les suites données aux différentes recommandations formulées par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé. 2012 permettra aussi de lancer la réfl exion sur l’accord de coopération entre le fédéral et les entités fédérées pour le mode de gestion et de fi nancement du KCE. Par référence à l’article 107 de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008.

Voy. aussi DOC 53 1356/001.

En matière de politique nutritionnelle, un nouveau plan nutrition santé sera préparé en 2012. Dans l’attente de ce nouveau plan, différentes actions seront menées, parmi lesquelles il convient de citer l’organisation d’une enquête alimentaire nationale auprès des enfants de 4 à 16 ans qui sera initiée en 2012. En matière de bien-être animal, 2012 verra la continuation du plan pluriannuel chats qui vise à lutter contre la surpopulation des chats dans les refuges.

2012 sera également une année active dans le domaine des animaux d’expériences avec la mise sur pied du Centre belge des méthodes alternatives aux expérimentations animales, dans l’espoir d’accentuer la diminution signifi cative du nombre d’animaux utilisés dans des laboratoires observée ces dernières années. Enfi n, sur le plan international, outre la défense du modèle social belge et la mise en œuvre des résultats obtenus sous la présidence belge de l’Union européenne, il faut relever que la Belgique va rentrer dans le conseil exécutif de l’OMS, ce qui lui donnera un impact plus grand sur la défi nition des priorités de cette importante organisation.

II. — QUESTIONS ET OBSERVATIONS DES MEMBRES M. Manu Beuselinck (N-VA) note que la ministre mentionne dans son introduction la grande importance de la qualité et de l’accessibilité de nos soins de santé et que des changements fondamentaux doivent être opérés pour garantir cette accessibilité et cette qualité. L’intervenant marque son accord sur ce point. Toutefois, il observe peu de ces changements fondamentaux dans le budget et la note de politique générale.

Le budget fourmille d’économies linéaires, ce qui n’est pas vraiment la façon d’apporter des changements fondamentaux. La note de politique générale est surtout budgétaire et peu visionnaire et, sur de nombreux plans, très vague. L’accessibilité et la qualité sont en effet importantes. Comment atteint-on ces objectifs pour le moment? Et pouvons-nous poursuivre sur cette voie? Cette accessibilité a un prix.

En 1970, la part des soins de santé dans le produit intérieur brut était de 2 %; en 2001 (selon l’OCDE), elle était de 8,3 %; aujourd’hui, la Belgique en est à plus de 11 %. En 40 ans, la part des soins de santé dans le PIB a donc plus que quintuplé. En 10 ans, la part a augmenté de plus de 30 %. La part des soins de santé par rapport au PIB ne peut pas continuer à augmenter. L’argent ne peut pas non plus être dépensé deux fois.

Si le budget des soins de santé augmente, le budget restant pour d’autres branches de la sécurité

sociale sera moindre, à moins que les impôts ne soient encore augmentés davantage. Pour la N-VA, ce n’est pas une option, compte tenu de la pression fi scale actuelle. L’accord de gouvernement précise que les dépenses augmenteront réellement de 2 % en 2013 et de 3 % en 2014. La N-VA demande qu’à l’avenir, la croissance des dépenses soit en rapport avec la croissance économique. En fonction de la source, 26 à 28 % des dépenses de soins de santé proviennent du fi nancement privé.

À cela s’ajoute que 11 % proviennent du fi nancement alternatif. Le secteur des soins de santé pourvoit donc lui-même à moins de 65 % de ses moyens nécessaires. Sur les deux plans, une limite a dès lors été atteinte. Étant donné que le vieillissement va clairement peser sur les fi nances publiques en général et en particulier sur les pensions et les soins de santé, il est donc clair qu’il est temps d’intervenir afi n de conserver des soins de santé de qualité, qui soient accessibles et abordables.

Cette accessibilité et cette qualité peuvent être conservées de deux manières: 1. En augmentant simplement les budgets de x pour cent et en faisant augmenter le budget des soins de santé beaucoup plus rapidement que la croissance économique. C’est la manière la plus facile, mais elle n’est plus tenable longtemps et ne sera donc plus payable à long terme. Étant donné que la norme de croissance de 4.5 % a enfi n, mais peut-être provisoirement, été supprimée, quoique trop tard, l’intervenant espère que même le parti de la ministre est convaincu que cette voie n’est plus possible.

2. Une seconde manière consiste à prendre des mesures en vue de produire davantage de soins de santé avec les mêmes moyens. On vise alors plus d’efficacité, notamment en matière de coûts. Il existe encore de nombreuses possibilités en la matière. On ne retrouve pas ce type de mesures, ni de changements vraiments fondamentaux. La plupart du temps, on se limite à des intentions, des études, des évaluations, etc.

Il convient d’élaborer une vision et de prendre des mesures. De manière générale, il faut viser davantage d’efficacité dans les soins de santé. Il convient de vérifi er l’efficacité en terme de coûts de tous les traitements. Produisent-ils suffisamment de gains en termes de santé par rapport à l’investissement? Ces investissements valent-ils le “coût”? Ces moyens sont-ils utilisés de manière optimale? Les prestataires de soins, les institutions, mais aussi les patients doivent être encouragés à agir en visant l’efficacité des coûts, et les actes moins efficaces doivent être découragés.

Selon l’intervenant, cet aspect n’est pas suffisamment examiné. C’est cependant déjà le cas, dans une certaine mesure, pour les nouveaux médicaments. Cela devrait toutefois s’appliquer à davantage de domaines: les appareils à usage médical, les techniques de diagnostic, la nomenclature, les interventions médicales, les programmes de soins, le fi nancement des hôpitaux, etc. Il est également nécessaire d’évaluer les anciennes techniques encore appliquées.

Le Centre d’expertise des soins de santé estime également qu’il convient d’y œuvrer davantage. Pour les prestataires de soins, il convient d’utiliser plus de directives de bonne pratique médicale, afi n d’élaborer des indicateurs de qualité acceptés par tous et, si possible, une liste de pratiques indésirables. Les institutions et prestataires qui obtiennent de bons résultats en la matière devraient être valorisés, et, dans le cas contraire, la méthode utilisée devrait être découragée.

Cela aurait plus d’effet, sans faire baisser la qualité des soins de santé, que des mesures linéaires. Les prestataires de soins devront dès lors être fi nancés d’une autre manière. Une réforme du système de paiement et de la nomenclature devient indispensable. La nomenclature actuelle n’a plus été modifi ée, ou à peine, depuis des années, et elle n’offre plus la meilleure garantie d’obtenir la meilleure qualité au meilleur prix.

Il faut changer cela, en concertation avec tous les acteurs et experts concernés. Il est urgent de revoir le fi nancement des hôpitaux. Certains frais de fonctionnement souffrent actuellement d’un sous-fi nancement, ce qui oblige les hôpitaux à faire davantage de bénéfi ces sur d’autres postes. La transparence et l’idée de base d’offrir des bons soins à un bon prix sont des objectifs qui ne sont plus atteints.

Le traitement qui est le plus indiqué du point de vue social et qui est donc le plus efficace doit également être le plus avantageux au plan fi nancier, tant pour l’hôpital que pour le prestataire. Ni les prestataires, ni les institutions ne peuvent plus obtenir d’incitant s’ils optent pour un traitement non optimal. Pour ce faire, les autorités ont besoin d’un système d’indicateurs de qualité, élaboré en concertation avec tous les acteurs et experts concernés.

L’extension de certains forfaits est un pas dans la bonne direction, mais un pas insuffisant. Le patient doit aussi assumer sa part de responsabilité. Il faut éviter la surconsommation médicale encouragée par les patients eux-mêmes, les visites inutiles aux urgences ou les consultations de plusieurs spécialistes pour un seul et même problème.

Il faut décourager les comportements inadéquats, mais il faut d’abord, à cette fi n, sensibiliser les patients et leur donner davantage d’informations pertinentes. Un montant de 43 millions sera économisé sur les frais administratifs par le biais d’une responsabilisation fi nancière des mutuelles. Comment cette économie sera-t-elle réalisée? Les médecins doivent économiser 135 millions d’euros. À titre de comparaison, les frais administratifs des mutualités s’élèvent à 1,1 milliard d’euros, c’est-à-dire plus que ce que coûte l’ensemble des médecins généralistes en Belgique.

Pourquoi les mutualités ne peuvent-elles pas travailler avec la même efficacité qu’une caisse d’assurances sociales? Une simple analyse du rapport de la Cour des comptes de 2011 est à la portée de tous. Or ce rapport était clair: au cours des premières années, il ne peut être question de responsabilisation, comte tenu du boni important. La ministre prendra-t-elle des initiatives à cet égard? En ce qui concerne le budget, le gouvernement continue d’utiliser des recettes classiques et recourt essentiellement à des mesures linéaires vis-à-vis des médecins, des médicaments et des honoraires des prestataires de soins.

L’intervenant doute que le gouvernement réduise les dépenses en soins de santé. Le budget augmente de 3,44  %. En réalité, l’objectif budgétaire 2011 pour les dépenses de santé était de 24 776 millions d’euros. L’objectif budgétaire global pour 2012 pour les soins de santé est de 25 627 millions d’euros. Les dépenses de santé ne diminuent donc pas: elles augmentent même plus que l’index. Un point positif est que la piste d’une norme de croissance de 4,5  % est abandonnée, défi nitivement espérons-le.

Compte tenu de la sous-utilisation croissante du budget, cette norme de croissance aurait dû être abandonnée depuis longtemps déjà. Il est également positif de constater que pour confectionner le budget, on s’est basé sur les dépenses attendues et pas sur les objectifs budgétaires, beaucoup trop ambitieux. Cela aussi, il aurait fallu le faire depuis longtemps. D’autre part, l’intervenant émet cependant aussi des réserves sur beaucoup de chiffres, comme par exemple les 320 millions d’euros de sous-utilisation.

Le gouvernement part du principe que l’on dépensera 250 millions de moins grâce à une diminution de la consommation consécutive à la crise économique. Où se situe le lien entre crise économique et réduction des dépenses de santé? Comment est-on parvenu à l’estimation de 250 millions d’euros?

La N-VA propose de décourager le recours inapproprié aux services d’urgence en faisant payer un forfait supplémentaire de 15 à 25 euros au patient lorsqu’il recourt de façon inappropriée aux services d’urgence. Mais il y a une différence entre un recours inapproprié et un non-renvoi. La reconnaissance des psychologues cliniques fait l’objet d’une autre proposition. Beaucoup de personnes souffrant de troubles de la personnalité sont aujourd’hui traitées dans le cadre d’une hospitalisation.

Investir dans un traitement ambulatoire permettrait d’éviter des hospitalisations plus onéreuses. Cela induit un effet d’économie. Il convient de stimuler le comportement consistant à prescrire des médicaments bon marché. L’intervenant a d’ailleurs déposé une proposition de loi modifi ant la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne la vente de médicaments bon marché (DOC 53 1968/001).

Aujourd’hui, les médecins sont sanctionnés lorsqu’ils prescrivent trop peu de médicaments bon marché. L’intervenant estime qu’il convient simultanément de stimuler les bons comportements et pense à cet égard aux médecins qui prescrivent nettement plus de médicaments bon marché qu’ils ne le doivent au sens strict. L’imagerie médicale pourrait, elle aussi, être bien plus performante. À l’heure actuelle, les patients sont encore trop souvent orientés vers un scan CT (Computed Tomography), alors qu’un scan RMN (résonance magnétique nucléaire) s’impose en vertu de l’Evidence-based medicine.

Eu égard à ce recours inapproprié au scan CT, la Belgique obtient des scores moins bons que beaucoup de ses voisins en termes de charge d’irradiation du patient. Le fait de devoir soumettre un patient à une RMN après lui avoir fait subir un scan CT parfois inutile représente d’autre part un coût considérable pour l’assurance-maladie. Cette pratique inappropriée pourrait en grande partie être évitée en calquant la programmation davantage sur les besoins réels et sur des profi ls de patients.

Cela permettrait non seulement de réduire les expositions inutiles du patient aux rayons, mais aussi d’offrir de meilleurs soins de santé pour le même prix. Le KCE a déjà formulé en 2009 des pistes éventuelles en la matière. Il est prévu d’économiser 51 millions d’euros grâce à l’instauration d’un meilleur contrôle des règles de remboursement, contrôle effectué par les organismes assureurs, et grâce à des mesures proposées par les acteurs eux-mêmes et à une meilleure prise en charge en maisons de repos.

L’intervenant demande des précisions à cet égard.

L’obligation de délivrer le médicament le moins cher et de rétrocéder les ristournes y afférentes semble plutôt illogique. Les fi rmes vont raboter leur marge pour offrir les produits les moyens chers. Il n’y aura dès lors plus de ristournes. Or, le pharmacien a toujours l’obligation de délivrer les produits les moins chers. Qui a souhaité que les médicaments délivrés dans les maisons de repos le soient pas des pharmaciens d’hôpital? Comment cela sera-t-il réglé en pratique? Cette mesure semble adéquate pour les maisons de repos dépendant du CPAS.

Est-ce également le cas pour les autres maisons de repos? En quoi consiste l’économie de 15 millions d’euros afférente à la réduction de la sous-partie B4? Un statut plus favorable sera créé pour les malades chroniques. En quoi ce statut consistera-t-il précisément? Existe-t-il des éléments indiquant que les protections supplémentaires prévues à l’heure actuelle (intervention majorée, OMNIO, facture maximum) sont insuffisantes pour les malades chroniques? Un registre central des maladies rares sera développé et l’accès aux médicaments orphelins, souvent très coûteux, sera amélioré.

La ministre pourrait-elle fournir davantage d’explications quant à l’objectif poursuivi par cette mesure et quant à son fonctionnement pratique? Les performances de notre système de santé (qualité, accessibilité, efficience, efficacité et durabilité) seront évaluées et affinées. Une évaluation implique que les pouvoirs publics se fi xent un but et établissent des indicateurs. Quels seront les paramètres utilisés pour procéder à cette évaluation? La suppression du concours pour les kinésithérapeutes a déjà été annoncée à maintes reprises.

Cette mesure fait l’unanimité. La N-VA considère néanmoins qu’il est aussi important de maintenir un contingentement sur la base d’un cadastre. De quelle manière la ministre maintiendra-t-elle le contingentement dans la période transitoire? Qu’adviendra-t-il des numéros provisoires? Le développement du dossier médical global sera encouragé afi n de tendre vers une généralisation. Le DMG est déjà parfaitement implanté en Flandre.

S’il y a généralisation, ce seront principalement les médecins wallons et bruxellois qui devront être encouragés. Comment la ministre mettra-t-elle cette mesure en oeuvre? Si elle décide d’accorder un incitant fi nancier, ce sont

les médecins francophones et non les bons élèves — les médecins fl amands — qui risquent d’en être les principaux bénéfi ciaires. S’ils souhaitent vraiment garantir le maintien de l’accessibilité et de la qualité des soins de santé, les pouvoirs publics devront proposer davantage que les mesures peu concrètes fi gurant dans la note de politique générale. Ils devront viser une plus grande efficacité des coûts, une offre accrue de soins de santé avec les mêmes moyens, une plus grande efficience, et ce, dans tous les domaines et à l’égard de tous les acteurs de notre système de soins de santé.

Pour ce faire, il faudra encourager les comportements efficaces en termes de coûts et décourager ceux qui le sont moins. Mme Ine Somers (Open Vld) souscrit à l’objectif de réduire les dépenses dans le domaine pharmaceutique. L’accord de gouvernement prévoit à cet égard une comparaison des prix avec les autres États. Le budget prévoit quant à lui une économie de 90 millions d’euros pour 2012. Quelle sera l’économie lors des années suivantes? Le montant de 90 millions d’euros constitue-t-il un maximum? La réduction de la consommation de médicaments est également recherchée.

Plusieurs mesures sont annoncées, dont le renforcement de la médecine de contrôle. N’est-il pas nécessaire d’aller plus loin et de prendre des mesures qui changeraient réellement les mentalités, spécialement chez les médecins prescripteurs? Le formulaire actuellement utilisé dans les hôpitaux sera étendu aux maisons de repos, afi n de favoriser les médicaments bon marché. Actuellement, l’utilisation du formulaire n’est effectivement pas suffisante.

Dans l’accord de gouvernement fi gurait la possibilité de procéder au domicile à des dialyses rénales. Cette action n’est pas mentionnée dans la note de politique générale. Le nombre de patients rénaux va augmenter en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation des patients souffrant d’obésité ou de diabète. Qu’en est-il? La réforme de la nomenclature en matière de prestations intellectuelles est attendue depuis longtemps.

Cette réforme a été initiée par l’Open Vld et le CD&V. Son exécution concrète tarde cependant. Quelles mesures seront-elles prises en 2012? M. Damien Thiéry (FDF) constate que la ministre en charge de la Santé publique a l’occasion de travailler dans la continuité par rapport à la précédente législature. L’ensemble des engagements pris lors de celle-ci

devront donc être tenus et le suivi de ces différents engagements sera réalisé. Dans le domaine des spécialités pharmaceutiques, les actions les plus concrètes concernent le prix des médicaments. S’il est pertinent de favoriser les médicaments bon marché, il convient cependant aussi de prendre d’autres mesures. La ministre s’oriente vers la possibilité de substitution en dénomination commune internationale (DCI), limitée à quelques classes.

Par ailleurs, elle demande aux pharmaciens de rétrocéder les ristournes. La prescription en DCI va favoriser les génériques. Or, ce sont justement les fi rmes qui produisent les génériques qui octroient les plus larges ristournes. Ne conviendrait-il pas de récupérer ces réductions également? L’intervenant soutient la volonté de la ministre de rembourser des médicaments qui ne sont pas encore enregistrés pour des “besoins médicaux non rencontrés”.

Ce procédé temporaire nécessitera un budget. Quels sont les montants prévus? Les entreprises pharmaceutiques qui investissent doivent se voir récompensées. Un partenariat sera profitable. Ces entreprises génèrent un profit pour l’ensemble de la population. La contribution à charge du secteur ne devrait pas être calculée sur la base du profi t net des entreprises, mais plutôt sur la base du chiffre d’affaires.

Proportionnellement, le profi t des producteurs de génériques est important, mais leur chiffre d’affaires est moindre. Des économies dans le domaine des implants sont annoncées. Comment concilier l’annonce de ces économies avec l’information suivant laquelle l’enlèvement des implants, dans le cas de l’entreprise PIP, sera remboursé par l’INAMI? Le budget nécessaire a-t-il été prévu pour cette situation? Ce cas met également en lumière l’utilité d’une communication adéquate.

Une information personnelle des porteuses de ces implants sera-t-elle réalisée? Convient-il au contraire que les porteurs se tournent vers les administrations et contactent les numéros verts? Au chapitre sur les hôpitaux, l’accord institutionnel annoncé prévoit le transfert aux communautés des charges d’investissement A1 et A2. Quelles en seront les conséquences pour Bruxelles? C’est en effet dans la capitale que les institutions hospitalières universitaires sont les plus nombreuses.

L’amélioration de la qualité et de l’accessibilité des soins s’inscrit dans la continuité. L’intervenant demande dès lors qu’une attention particulière soit réservée aux malades chroniques et aux patients atteints d’une maladie rare, et s’arrête plus spécifi quement à trois catégories:

1° Quelles sont les mesures prévues par la ministre pour les victimes du Softénon? Le montant de 5 millions d’euros évoqués lors de la précédente législature est-il encore d’actualité?

2° La Chambre a adopté le 28 avril 2011 une résolution visant à reconnaître le syndrome de la fi bromyalgie et à améliorer la prise en charge globale des patients qui en sont atteints (DOC 53 0382/008). Comment cette résolution sera-t-elle mise en œuvre?

3° Quels seront les investissements consentis pour venir en aide aux patients atteints de la maladie de Huntington et à leur famille? Les professions infi rmières sont pénibles et manquent d’attractivité. Il devient de plus en plus nécessaire de veiller à un arsenal de mesures en vue de promouvoir l’attractivité de ces professions. La plate-forme eHealth continue à générer un certain débat. Il s’agit pourtant d’un outil d’avenir dans le domaine des soins de santé.

Les réticences ontelles été vaincues? Quels sont les partenaires qui se refusent encore à participer à son déploiement? Quand la plate-forme sera-t-elle pleinement opérationnelle? Quand cette plate-forme sera-t-elle utilisée de manière optimale? La dénutrition des seniors, dans les hôpitaux, maisons de repos et maisons de repos et de soins continue à préoccuper. Une intervention rapide est demandée.

Un budget supplémentaire de 2,7 millions d’euros est évoqué pour le budget 2012. Cette enveloppe sera-t-elle réellement libérée? Quelles sont les avancées annoncées pour 2012 s’agissant des personnes atteintes de handicap et malvoyantes? Concernant le bien-être animal, les communes font face à de nouvelles dépenses préjudiciables pour leurs fi nances, à savoir les frais de stérilisation des chats errants.

Sur le fond, l’autorité fédérale a raison de transmettre aux communes la directive de faire le nécessaire pour stériliser les chats. La logique veut alors qu’une aide fédérale suive. La stérilisation n’est pas gratuite.

Les communes en sont contraintes à attendre que de multiples chats puissent être stérilisés ensemble. Mme Nathalie Muylle (CD&V) approuve que la note de politique générale s’inscrive parfaitement dans l’accord de gouvernement. Contrairement à M. Beuselinck, l’oratrice voit dans la note des pas concrets qui visent à répondre aux défi s futurs des soins de santé. Notamment, la politique des médicaments soutiendra les moins chers et la forfaitarisation.

Le fi nancement des hôpitaux et les suppléments de chambre feront l’objet de mesures. Ce dernier point fi gurait d’ailleurs parmi les priorités du CD&V dans le domaine de la santé au cours des négociations gouvernementales. À partir de 2012, il faudra aller plus loin que de simples études. L’architecture institutionnelle belge comprend déjà des acteurs dont l’étude constitue la tâche principale, comme le Centre fédéral d’expertise des soins de santé.

Les défi s sont nombreux afi n de trouver les économies nécessaires. 424 808 000 euros doivent être trouvés. L’index constitue un premier levier à cet égard. À court terme, c’est même le seul. Il conviendrait cependant de tenir compte de toutes les suggestions alternatives si ce levier devait s’avérer insuffisant. L’accord médicomutualiste est une donnée encourageante. Un suivi doit cependant être organisé dans les six prochains mois.

Dans la politique des médicaments, des avancées sont souhaitables. L’intervenante rappelle qu’elle a déposé avec d’autres membres une proposition de résolution, adoptée par la Chambre le 20 juillet 2011  (DOC 53 0268/008), relative à une consommation rationnelle de médicaments dans les maisons de repos et de soins. En plus des demandes qui y sont formulées, et qu’il convient de mettre en œuvre, il est possible d’aller plus loin.

L’extension de l’utilisation des formulaires dans les maisons de repos et les maisons de repos et de soins est une mesure pertinente. La spécifi cité de chacun de ces différents lieux devra cependant être prise en compte. L’institution d’un tel formulaire ne peut constituer qu’une première étape. D’autre part, l’intensifi cation du rôle du médecin coordinateur et conseiller ne peut faire obstacle à l’idée d’un vrai médecin spécialisé dans les maisons de repos.

Le manque d’attractivité de celles-ci engendrera les mêmes difficultés que celles rencontrées avec les kinésithérapeutes. Le pharmacien d’hôpital semble aussi une fonction promise à un bel avenir. Celle-ci doit bien s’articuler avec les officines thérapeutiques des institutions

hospitalières. L’objectif de la création d’une telle fonction doit rester la diminution de la consommation de médicaments. Les prescriptions ne suivent pas toujours une logique parfaite. Parallèlement, il conviendrait aussi d’instituer les conditionnements en unidoses, qui réduisent les quantités achetées. Pas moins de 10 millions d’euros pourraient être économisés de cette manière. Pour l’oratrice, la réponse donnée par la ministre au scandale des implants PIP est pertinente.

De plus en plus d’intervenants plaident également pour un enregistrement des implants, même s’ils sont posés en centres privés pour des raisons purement esthétiques. Le transfert des charges d’investissement A3 vers les entités fédérées aura des conséquences sur l’imagerie médicale. À ce stade, l’intervenante est satisfaite qu’une enveloppe fermée y soit consacrée. D’autres mesures devraient également être adoptées: des études doivent être réalisées, comme celle sur l’impact des rayonnement ionisants.

Simplement remplacer les tomodensitométrie (TDM) par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas une solution: la seconde prend bien plus de temps. La programmation doit être affinée. Comment la ministre procédera-t-elle? Un lien existe entre les économies dans les conventions B4 et les soins de santé mentale, particulièrement les projets “article 107”. Un avis a d’ailleurs été demandé au Conseil national des établissements hospitaliers afi n de déterminer comment 15 millions d’euros pouvaient être économisés.

Les acteurs du terrain s’inquiètent que les économies nuisent au développement de ces projets. Notamment, elles pourraient empêcher que ces projets ne soient étendus aux enfants et aux adolescents, alors que la demande est forte. Un manque de fi nancement structurel risque de faire resurgir une médecine à deux vitesses. Les soins aux personnes âgées fi gurent au rang des matières qui seront fédéralisées.

Dans l’attente, il est adéquat de maintenir le statu quo jusque la fi n 2012. Le comité de l’assurance de l’INAMI a cependant proposé une conversion de lits dans les maisons de repos et dans les maisons de repos et de soins en quatre phases. Cette proposition ne trouve pas d’écho dans la note de politique générale. Cette conversion n’a-t-elle alors vocation à débuter qu’en 2014? Les plans lancés au cours de la précédente législature appellent une évaluation.

Au-delà de ces plans, l’oratrice note que la ministre n’en annonce pas d’autres dans un futur immédiat. D’autres actions spécifi ques ou d’autres programmes sont-ils envisagés?

Le CD&V a toujours soutenu la généralisation du dossier médical global (DMG). Lors des discussions de formation du gouvernement, l’idée d’un DMG électronique, géré par le biais d’eHealth, a été mise en avant. En ce qui concerne les trajets de soins, une évaluation est également nécessaire. Il ressort de la pratique que ceux en matière de diabète présentent de meilleurs résultats que ceux en matière d’insuffisance rénale.

Comment la ministre compte-t-elle revoir l’organisation de ces trajets de soins? L’intervenante est moins enthousiaste que la ministre sur le projet 1733. Selon elle, ce projet pose problème en Flandre et constitue un des modèles, parmi d’autres. La politique des hôpitaux connaîtra en 2012 quelques réformes importantes. L’une des principales étapes consistera en la forfaitarisation de certaines interventions en milieu hospitalier; l’autre, dans la révision du système des montants de référence.

Il faudrait aussi y associer une révision de la nomenclature et un ensemble de mesures afi n d’améliorer l’attractivité de la médecine hospitalière. Il n’est pas rare que le médecin spécialiste le mieux rémunéré d’un hôpital gagne dix fois plus qu’un de ses confrères, pourtant également spécialisé. Comme au cours de la discussion des précédentes notes de politique générale, l’oratrice demande des précisions sur l’arrêté royal qui avait été annoncé sur la délivrance de méthadone.

Comme d’autres membres, l’oratrice demande des précisions sur les modalités de suppression du concours pour les kinésithérapeutes. Le numéro INAMI est-il prolongé jusqu’au 31 janvier 2012 au plus tard? Quels sont les recours pendants devant les cours et tribunaux? Quelles mesures sont-elles envisagées pour la période après le 31 janvier? L’intervenante soutient la demande de relancer les travaux en vue de la reconnaissance de la profession de psychologue clinicien.

Au cours de la précédente législature, un groupe de travail avait été institué en vue de réglementer l’exercice de la psychologie clinique, la sexologie clinique, l’orthopédagogie clinique et en vue de réglementer le titre professionnel particulier de psychothérapeute, suite au dépôt des propositions de loi modifi ant, en ce qui concerne l’exercice des professions de la santé mentale, l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé (DOC 52 1126/001), modifi ant l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice

des professions des soins de santé en vue de la réglementation de l’exercice de la psychologie clinique, de la sexologie clinique et de l’orthopédagogie clinique (DOC 52 1357/001) et modifi ant l’arrêté royal n° 78 du des soins de santé en ce qui concerne l’exercice de la psychothérapie (DOC 52 1604/001). Les travaux étaient presque arrivés à leur conclusion. Cependant, tout ce travail a été perdu en raison de la chute du gouvernement, ce que déplore l’oratrice.

Celle-ci demande la reprise de la discussion quant à ce. Mme Marie-Claire Lambert (PS) note que le dépôt de la note de politique générale précède l’accord médicomutualiste. L’intervenante se réjouit qu’un consensus soit apparu au sein de la commission nationale. Cet accord permettra de garantir la sécurité tarifaire. Le budget de la santé ne sera pas épargné par les économies. Ce secteur réalise à lui seul 20 % des économies, alors qu’il ne représente que 13,4 % des dépenses de sécurité sociale.

Les économies ne préjudicieront pas aux patients. Les tickets modérateurs ne seront ainsi pas augmentés. De plus en plus de personnes renoncent aux soins. Une étude internationale réalisée par Deloitte vient de paraître: elle informe qu’un belge sur cinq renonce à visiter un médecin. Dans quatre cas sur dix, c’est le coût des soins qui est en cause. Après les États-Unis, c’est la Belgique qui compte le taux le plus élevé de personnes qui renoncent ainsi aux soins.

D’autres secteurs seront mis à contribution, comme les implants, l’imagerie médicale et les spécialités pharmaceutiques. Réaliser des économies dans ces secteurs permet de garantir le maintien d’un système de soins de santé viable. Dans l’imagerie médicale, ce ne sont pas les radiologues qui prescrivent l’examen. Un travail de sensibilisation est nécessaire auprès des patients et des prescripteurs. Dès lors, comment la ministre agira-t-elle à cet effet? Les numéros INAMI provisoires ont été prolongés pour les kinésithérapeutes jusqu’au 31 janvier 2012.

Quelles sont les arrêts attendus du Conseil d’État? Lors des auditions réalisées en 2011 en commission, il était apparu qu’un contingentement était indissociable d’une spécialisation de ces prestataires. Les communautés sont compétentes pour ce point. Les contacts nécessaires ont-ils déjà été pris? Le dossier du Fonds des accidents médicaux a constitué l’un des principaux chantiers de la précédente

législature. Compte tenu des affaires courantes, l’opérationnalisation du Fonds a pris du retard. Nonobstant ce retard, les patients peuvent introduire une plainte car la loi du 31 mars 2010 relative à l’indemnisation des dommages résultant de soins de santé s’applique aux dommages résultant d’un fait postérieur à sa publication au Moniteur belge (soit le 2 avril 2010). Combien de plaintes ont-elles été introduites? 2012 sera une année de réfl exion pour la politique des hôpitaux.

Les montants de référence ont permis la récupération, sur les trois dernières années, de 5 à 6 millions d’euros. Quelle réforme serait envisagée? La forfaitarisation de certaines interventions est pertinente dès lors que la prise en charge hospitalière devient de plus en plus multidisciplinaire. Entre les différentes spécialités, il existe une grande disparité dans les rémunérations, qui ne se justifi e pas toujours.

Une collaboration et un rapprochement interhospitaliers sont évoqués. Il convient de les intensifi er. L’approche a toujours été jusqu’à présent volontaire. Les limites d’une telle approche ont été atteintes. Une politique plus contraignante est nécessaire. La déconfi ture d’une institution hospitalière risquerait la perte d’une expertise en soins. L’exemple français peut utilement être suivi. Les suppléments de chambre et d’honoraires ont connu des progrès ces dernières années.

Il reste toutefois des soucis pour les suppléments de médecins non conventionnés en chambre double. Afi n d’améliorer la sécurité tarifaire pour les patients en chambre double ou commune en hôpital en leur garantissant l’application des accords médico-mutuellistes ou des tarifs de l’assurance soins de santé, l’intervenante a déposé avec d’autres membres de son groupe une proposition de loi modifi ant la loi relative aux hôpitaux et à d’autres établissements de soins, coordonnée le 1er juillet 2008 (DOC 53 0854/001).

Les pratiques non conventionnelles sont un dossier difficile. Les ostéopathes peuvent exercer en ligne directe après quelques années d’étude. Sont-ils soumis ou non à la TVA? Il semble que la législation actuelle soit interprétée en ce sens qu’ils le sont. Quelle en est la justifi cation? Une plus grande sécurité juridique ne peut-elle être atteinte? Les examens en biologie clinique ont augmenté de 50 % en dix ans.

En 2010, le budget avait été revu à la baisse. Toutefois, ce budget avait été dépassé de plusieurs millions d’euros. Quels sont les chiffres pour

2011? Quelles sont les prévisions pour 2012? Une campagne de sensibilisation a été adressée aux prescripteurs. Ce type d’examens est utile pour améliorer la qualité des soins pour les populations plus âgées: une sous-prescription y est toutefois notée. Une série de matières seront fédéralisées (assuétudes, bien-être animal, etc.). Comment la passation de ces compétences sera-t-elle organisée? Un transfert de la connaissance devra également être organisé.

Dans la note institutionnelle est mentionné un institut en vue de préparer le futur des soins de santé. Mme  Thérèse Snoy et d’Oppuers (Ecolo-Groen) estime que des efforts budgétaires sont indispensable pour atteindre un point d’équilibre. Le système des soins de santé doit éviter de coûter plus cher à la collectivité. Cependant, pour ce faire, la médecine devrait être abordée autrement et promouvoir un modèle global, de proximité, en misant sur la prévention.

De nombreuses maladies, onéreuses pour la collectivité, pourraient être évitées par une meilleure qualité de vie et un environnement plus sain. La répartition actuelle des compétence constitue un obstacle à un tel modèle. Pourtant, des mesures qui éviteraient la précarité, qui amélioreraient les logements, qui garantiraient une alimentation saine et qui diminueraient les produits toxiques, réduiraient le coût des soins de santé.

L’intervenante approuve la conclusion de l’accord médico-mutualiste. Les mesures annoncées dans le domaine des médicaments sont pertinentes. Cependant, outre un effort de diminution de prix, une autre solution structurelle devrait être envisagée, comme le conditionnement par unidoses. Actuellement, les quantités et les emballages sont trop volumineux. Un conditionnement à l’unité serait source d’économies.

Par ailleurs, la dénomination commune internationale n’est pas une solution suffisante, car le médecin peut toujours choisir de prescrire la molécule la plus chère. La rétrocession des ristournes des fi rmes pharmaceutiques aux pharmaciens revientelle à récupérer cet avantage au détriment du patient? Où en est le modèle “Kiwi”? La note mentionne “la prolongation après 2011 de la modulation de 35 000 000 euros allouée aux fi rmes qui investissent en Recherche et Développement en Belgique” (DOC 53  1964/005, p.

8). Ces sommes constituent-elles une nouvelle aide directe pour ce

secteur? Ces moyens, qui sont importants, tranchent avec l’absence d’aide pour une recherche réellement indépendante. L’intervenante estime qu’il est possible d’aller plus loin dans la forfaitarisation des interventions hospitalières. Cette voie doit être suivie et amplifi ée. Elle pose de manière plus générale la question du fi nancement des hôpitaux. Le régime actuel entraîne un abus des actes techniques, considérés à tort comme une source de fi nancement.

Le sous-fi nancement des institutions hospitalières cause le départ de ces structures d’un part non négligeable de médecins spécialistes, ce qui engendre une pénurie et une surconsommation de soins spécialisés. La nomenclature doit être retravaillée en profondeur. Il est possible par ce biais d’atteindre un objectif d’efficacité pour les soins de santé. Trop souvent, les actes intellectuels ne sont pas remboursés à un juste niveau.

La médecine générale traverse de larges difficultés. En 2011, une chute de 4 % des consultations a été notée. Ceci signifi e une perte directe pour les maisons médicales. L’indexation de l’acte ne suffit pas à éviter la diminution du nombre de généralistes. Ceux-ci étant moins disponibles, les patients se tournent directement vers les spécialistes. Un modèle de trajets de soins est cependant indispensable, qui implique la consultation obligatoire du généraliste avant la consultation éventuelle du spécialiste.

Pour mettre ce modèle en œuvre, l’intervenante rappelle avoir déposé avec d’autres membres une proposition de loi en matière de régulation de l’offre médicale (DOC 53 0704/001). Celle-ci vise à offrir sur tout le territoire les garanties d’une couverture suffisante. L’offre de soins en matière de santé mentale n’est pas adéquatement répartie. Il est ainsi difficile d’obtenir des soins de qualité dans certaines parties de la capitale.

Les projets “article 107” devraient être mieux distribués géographiquement. Sur le fond, personne ne conteste la décision de sortir les patients psychiatriques des institutions hospitalières. L’investissement lié à la désinstitutionalisation amène à terme à une diminution des dépenses. Un état des lieux de ces projets est demandé. L’intervenante ne pensait pas qu’un nouveau Plan National Nutrition-Santé (PNNS) serait mentionné dans la note de politique générale.

Compte tenu des informations délivrées, elle demande que l’évaluation du précédent PNNS soit réalisée en commission et que soit reprise la discussion de la proposition de

résolution, qu’elle a déposée avec d’autres membres de son groupe, en vue de renforcer l’efficacité du Plan National Nutrition Santé 2011-2015 (DOC 53 0688/001). Même après la défédéralisation du Plan, l’oratrice espère que le pouvoir fédéral conservera des compétences en matière de nutrition. La commission a procédé à une série d’auditions sur l’indépendance des experts médicaux (DOC  53  1851/001).

S’agissant des institutions publiques des soins de santé, l’intervenante observe que les fi nancements octroyés aux institutions ne sont pas nécessairement corrélés à la publicité de leurs travaux. Ainsi, l’Institut Scientifi que de la Santé Publique (ISSP) est relativement peu connu, au contraire du Centre fédéral d’expertise des soins de santé. Pourtant, le fi nancement du premier est bien plus important que le second.

Ne faudrait-il pas revaloriser l’ISSP? Plus généralement, les missions de collecte de données ne devraient-elles pas être moins éparpillées? Un fi nancement public et indépendant ne devrait-il pas être garanti? Comment s’assurer que le producteur d’une substance n’intervienne à aucun stade dans la production de l’avis de l’institution de santé publique chargé de la contrôler? Il convient d’entamer une réfl exion sur la garantie de l’indépendance des institutions scientifi ques qui entourent le gouvernement.

Où en sont les travaux du Plan National d’Action Environnement Santé belge (NEHAP)? Dans le budget, peu de moyens y sont consacrés. Les résultats de la cellule qui y travaille au SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement ne sont plus présentés publiquement. Des initiatives seront-elles prises après 2012? Des méta-études sont-elles attendues? La ministre ne fait pas assez apparaître dans sa politique le lien, pourtant établi, entre l’exposition à un risque et la santé.

Ainsi, les perturbateurs endocriniens ne sont pas abordés. Pourtant, un phénomène tel que la puberté précoce est lié à une contamination sanitaire. Le Sénat est en voie d’adopter une proposition de loi modifi ant la loi du 24 janvier 1977 relative à la protection de la santé des consommateurs en ce qui concerne les denrées alimentaires et les autres produits, visant à interdire le bisphénol A dans les contenants de denrées alimentaires (S.

5-338). L’intervenante a également déposé dans le même sens une proposition de loi relative à l’interdiction du bisphénol A dans les récipients alimentaires (DOC 53 0818/001). La présence

dans l’environnement et dans la nourriture de métaux lourds a aussi des effets considérables, de nature à provoquer des maladies chroniques. Enfi n, les ondes électromagnétiques sont à l’origine de troubles sévères. L’intervenante a d’ailleurs introduit une proposition de résolution visant à faire reconnaître les patients atteints d’électro-hypersensibilité (DOC 53 1723/001). La situation des poules pondeuses en batterie est un exemple où la Belgique n’a pas respecté ses obligations européennes.

Il aurait fallu transposer bien plus tôt les directives en la matière et offrir aux poules pondeuses un espace plus important. Le contre-exemple des poules doit servir aux porcs: les nouvelles normes européennes dans ce secteur devront être transposées sans délais. En ce qui concerne les abattages rituels, l’intervenante demande la mise en œuvre rapide de l’avis du Conseil du Bien-être des Animaux. La loi française peut éventuellement servir de suggestion intéressante de compromis.

La dérogation a été encadrée et l’abattage rituel ne peut être réalisé que pour la viande destinée à une consommation rituelle. Une proposition de loi a été déposée modifi ant la loi du 14 août 1986 relative à la protection et au bien-être des animaux en visant à interdire toute mise à mort d’un animal pour sa fourrure (DOC 53 1834/001). Cette matière est-elle visée par la réforme de l’État annoncée ou restera-t-elle fédérale? Pour la prévention des maladies animales, l’intervenante a posé une question écrite sur les antibiotiques prescrits aux animaux.

La ministre des Classes moyennes, des PME, des Indépendants et de l’Agriculture a toutefois renvoyé à la vice-première ministre et rales, en ce qui concerne la quantité de médicaments prescrits aux animaux. C’est en effet l’AFMPS qui dispose de ces données. La consommation d’antibiotiques chez les animaux est inquiétante dans la mesure où elle peut aboutir à une résistance des bactéries. Mme  Maya Detiège (sp.a) apprécie elle aussi la fi liation manifeste entre la note de politique générale et l’accord de gouvernement.

Les mesures nécessaires sont prises pour réaliser les économies nécessitées par la crise, tout en garantissant le maintien de la qualité et de l’accessibilité des soins.

Dans la politique des médicaments, lorsque des diminutions de prix sont réalisées, un risque existe de voir certains produits disparaître du marché. En tant que pharmacienne, l’intervenante a vu certaines fi rmes pharmaceutiques retirer des produits sur lesquels les marges étaient devenues trop faibles. Il faudra aussi veiller à offrir aux patients l’accès à des spécialités pharmaceutiques disponibles sur le territoire d’autres États européens.

Le rôle du grossiste est ici important. Des mesures de responsabilisation des producteurs et des grossistes doivent être adoptées. Certes, la législation belge en matière de médicaments prévoit déjà l’obligation d’un approvisionnement suffisant. Cependant, la sanction en cas d’inobservation de cette règle n’est pas suffisante. L’impact budgétaire des économies en matière de médicaments dépendra des volumes et des choix thérapeutiques des prestataires de soins.

Cet aspect mériterait d’être développé. La recherche des médicaments les moins chers engendre aussi pour le pharmacien quelques difficultés de gestion des stocks. En effet, il n’est pas évident de gérer les relations avec la multitude de grossistes et de producteurs du marché. Une certaine marge permettrait de simplifi er la gestion. L’intervenante soutient les mesures annoncées en matière de dispositifs médicaux et d’implants.

L’impact budgétaire de telles mesures ne saurait être sous-estimé. Il ne faudrait cependant pas que les économies nuisent à la qualité des dispositifs et des implants. En Europe, les garanties de qualité sont moindres qu’aux États-Unis. Par exemple, il n’existe pas de système de licence préalable pour les dispositifs médicaux innovants. Leur mise sur le marché ne dépend que d’un certifi cat CE, qui est délivré par un organisme certifi cateur non public.

Le contrôle sur ces organismes certifi cateurs privés est limité en Belgique. Les besoins en soins de santé mentale sont importants. Suite à la reconversion de lits, décidée il y a quelques années, des lacunes sont apparues vis-à-vis de certaines catégories de patients (schizophrénie, troubles bipolaires, etc.). Les projets “article 107” n’offrent pas de solution pour les patients atteints des affections les plus graves.

Une évaluation devrait être réalisée du système actuel des soins de santé mentale afi n de déterminer si et comment il peut être optimalisé.

Une bonne politique hospitalière doit tenir compte des coûts pour l’assurance soins de santé et des évolutions technologiques ouvrant la voie à d’autres traitements. L’oratrice aurait apprécié qu’une attention plus soutenue soit accordée à l’objectivation de la qualité des soins. Des évaluations économiques plus précises des traitements devraient être réalisées. C’est toute la méthode de calcul du fi nancement des prestations qui devrait être revu, dans une perspective prospective.

La médecine de première ligne doit rester au centre des préoccupations. Quelles sont les mesures que la ministre envisage en vue de favoriser cet échelon dans le trajet des soins? Qu’un chapitre spécifi que soit consacré aux soins aux personnes âgées réjouit l’intervenante. Que ce chapitre se réfère à la résolution, adoptée par la Chambre le 20 juillet 2011 (DOC 53 0268/008), relative à une consommation rationnelle de médicaments dans les maisons de repos et de soins, la réjouit encore plus.

Pour réduire la consommation, il convient non seulement de favoriser les conditionnements en unidoses mais aussi de rendre la prescription plus rationnelle. Trop souvent, les prescriptions sont automatisées et ne tiennent pas compte des besoins réels des patients dans les institutions de soins. La dénutrition des seniors dans les différentes institutions appelle également une attention renouvelée des pouvoirs publics.

Cette matière est liée aux soins buccaux aux personnes âgées. En effet, des difficultés à ingérer la nourriture peuvent être à la source de la dénutrition. Le dépôt d’une proposition de résolution est annoncé. L’intervenante estime que la note de politique générale manque quelque peu d’ambition dans le domaine, pourtant fondamental, du bien-être animal. Le grand public s’émeut des violences faites aux animaux et demande des comptes à ses représentants.

Par exemple, Anvers a fait l’effort de l’acquisition d’un matériel coûteux afi n d’abattre après leur étourdissement les animaux destinés à la consommation. Pourquoi cet exemple ne peut-il pas être suivi partout ailleurs? Mme Rita De Bont (VB) remarque que le caractère assez sommaire de la note de politique générale s’explique par un contexte budgétaire difficile, où les promesses doivent rester rares.

D’ailleurs, l’ensemble des explications concerne les économies indispensables.

Cependant, l’intervenante doute que ces économies soient réalisées de manière adéquate. Le gouvernement économise là où c’est le plus facile et sans projet d’ensemble. L’économiste, M. Lieven Annemans, économiste, estime ainsi, selon Mme De Bont, qu’il fallait se saisir de l’occasion pour repenser le système des soins de santé de manière plus fondamentale. Ce ne sont pas les quelques mesures éparses contenues dans la note qui suffiront.

Réaliser des économies dans le domaine des médicaments est pertinent. Il convient cependant d’inscrire ces réformes dans une perspective à long terme et de les mener en concertation avec le secteur. Des investissements dans les médicaments innovants sont en effet toujours nécessaires. La commission a d’ailleurs entamé un travail intéressant autour de la proposition de résolution relative à la médecine personnalisée et aux défi s pour notre système de soins de santé (DOC 53 0648/001).

Plutôt qu’une médecine qui soigne, il faudrait une médecine qui maintienne la santé: les investissements à cet effet sont judicieux à long terme. À défaut de changer les manières de prescrire, on risque d’évoluer vers une médecine à deux vitesses. Des possibilités de substitution sont prévues pour des soins aigus. Est-ce réellement sans risque quant aux complications éventuelles? Les médicaments moins chers sont prescrits sur la base de leur composante moléculaire.

Tous ces médicaments disposant d’une même composante sont-il réellement aussi efficaces? Comment évolue cette prescription en dénomination commune internationale (DCI) dans les trois Régions du pays? La prescription en DCI ne serait autorisée que pour les médicaments hors brevets. Rien n’est toutefois mentionné concernant certains abus des entreprises pharmaceutiques. Celles-ci tentent parfois d’enregistrer un brevet sur une spécialité pharmaceutique ne constituant en réalité pas une innovation.

Les différentes mesures annoncées dans le domaine du médicament ont-elles déjà fait l’objet d’une concertation avec le secteur? Les économies annoncées dans le domaine des implants sont rendues plus difficiles par une situation où de tels implants doivent être enlevés avec intervention de l’assurance maladie invalidité. Combien d’implants PIP devront-ils être enlevés? À combien s’élèvera l’intervention de l’INAMI? Cette intervention dépendelle du caractère purement esthétique ou non de la pose de l’implant? Si l’État intervient, il paraît pertinent qu’il se retourne contre les responsables.

L’entreprise productrice est en faillite. Par contre, il reste un

prestataire de soins qui a posé l’implant et son assureur. Le patient lui-même devrait être responsabilisé pour une part. L’intervenante évoque la piste d’une obligation pour le patient de s’assurer pour les actes de chirurgie esthétique. hôpitaux paraissent peu crédibles dans une situation où ces institutions sont déjà actuellement sous-fi nancées. Si les moyens sont encore réduits, elles multiplieront les sources alternatives indues de fi nancement: suppléments d’honoraire, surconsommation médicale, etc.

La ministre se refuse jusqu’à présent de révéler l’identité des hôpitaux ayant excédé les montants de référence. La législation prévoit des sanctions pour les hôpitaux qui utilisent des scanners au mépris des dispositions légales. Cette législation n’a toutefois jamais été appliquée jusqu’à présent, alors que l’utilisation de ces scanners n’a pas diminué ces dernières années. La politique menée en la matière ne promeut pas la qualité des prestations; elle fait dépendre le fi nancement de leur quantité.

L’intervenante prend l’exemple des complications et des maladies nosocomiales. Actuellement, lorsqu’un deuxième séjour ou une prolongation de séjour est rendu nécessaire par celles-ci, l’hôpital est mieux rémunéré car le traitement nécessite de nouvelles prestations. Au contraire, il conviendrait de sanctionner fi nancièrement l’hôpital afi n d’intensifi er la lutte contre les effets secondaires ou non désirés des séjours.

Des économies supplémentaires peuvent également être réalisés auprès des mutualités. Le système des soins de santé génère des frais administratifs indus. Selon les statistiques de l’OCDE, la Belgique ne se situe pas parmi les meilleurs élèves en ce qui concerne le ratio coût-efficacité. Une grande part des coûts est consacrée à de l’administration, car trois niveaux se superposent: le SPF, les mutualités et les organismes assureurs.

Certes, les mutualités reçoivent un bonus si elles réduisent les coûts administratifs. Cependant, dans un contexte de recherche d’économies, il faudrait déterminer s’il n’est pas possible de puiser dans les réserves des mutualités. L’oratrice voudrait aussi mettre fi n à la situation où une mutualité est à la fois juge et partie. Propriétaires d’hôpitaux et de pharmacies, elles siègent dans les commissions de l’INAMI qui défi nissent la politique de remboursement des prestations hospitalières et des spécialités pharmaceutiques.

L’accessibilité maximale des soins de santé nécessite une contre-prestation de la part du patient. La gratuité pure et simple ne mène qu’à la surconsommation des soins, pas à la poursuite des objectifs des pouvoirs publics. Ainsi, dans la dentisterie, la gratuité des soins pour les mineurs n’a pas permis d’étendre la couverture des soins aux populations précarisées envisagées. Cette couverture est d’ailleurs inférieure à d’autres États voisins qui n’ont pourtant pas organisé la gratuité.

Le statut OMNIO doit être simplifi é et son octroi, automatisé. Cette préoccupation n’est pas neuve et a déjà été répétée à de multiples reprises au cours de la précédente législature. Il était d’ailleurs question d’une généralisation du tiers payant. Cette piste est-elle encore toujours d’actualité? L’intervenante approuve qu’une réfl exion soit entamée “pour une politique de soins intégrés et centrés sur le patient pour les maladies chroniques […], notamment via l’organisation d’une conférence nationale sur les maladies chroniques” (DOC 53 1964/005, p.

12). Cette réfl exion doit toutefois être menée sans tabou. Ainsi, les centres de référence doivent être réévalués en tenant compte des effets médicaux concrets des interventions et des demandes des patients. S’agissant des maladies rares, l’intervenante rappelle que la Chambre a adopté le 28 avril 2011 une résolution visant à reconnaître le syndrome de la fi bromyalgie et à améliorer la prise en charge globale des patients qui en sont atteints (DOC 53 0382/008).

D’autres patients méritent aussi de recevoir une meilleure prise en charge. Une proposition de résolution relative au problème du syndrome de fatigue chronique (DOC 53 0479/001) a été déposée. Quels sont les obstacles encore rencontrés à la mise en œuvre du Plan “Priorité aux malades chroniques”? Tous les arrêtés royaux nécessaires ont-ils été pris? Le système du maximum à facturer offre-t-il les outils indispensables? Quel est l’état des lieux de la mise en œuvre de la résolution, adoptée par la Chambre le 19 février 2009, relative à la mise en oeuvre d’un plan d’action en ce qui concerne les affections rares et les médicaments orphelins (DOC 52 0505/005)? L’accessibilité des soins dépend de l’accessibilité des prestataires de soins: ceux-ci doivent être en nombre suffisants.

Une évaluation et, éventuellement, une adaptation du contingentement des numéros INAMI sont évoquées. Un cadastre détaillé est indispensable. Où en sont les travaux du cadastre des professions médicales?

Un état des lieux est demandé de la situation du Plan d’attractivité de la profession infi rmière Le dossier médical global (DMG) est à un stade nettement plus avancé en Flandre qu’en Wallonie. L’oratrice aurait apprécié que l’implémentation du DMG soit aussi forte dans toutes les régions. Les associations de médecins ont émis la crainte que le soutien au DMG soit supprimé. Qu’en est-il? Le gouvernement est à la recherche d’une solution pour les gardes et les abus rencontrés dans les services d’urgence.

Une responsabilisation des patients est évoquée. Ne serait-il pas pertinent de donner un incitant fi nancier au patient s’il se dirige d’abord vers le médecin de première ligne, puis, s’il échet, vers le spécialiste? Quelles sont les pistes envisagées? Les services médicaux d’urgence se verront-ils imposer une formation linguistique de nature à leur permettre de s’adresser au patient dans la langue de la Région? Avec la N-VA et le CD&V, le VB demande que les mesures nécessaires soient prises afi n de reconnaître la profession de psychologue clinicien et le titre professionnel particulier de psychothérapeute.

Il s’agit d’une demande constante en Flandre. Investir dans cette reconnaissance permet d’enregistrer des économies en soins de santé mentale. Contrairement à Ecolo-Groen, le VB n’est pas favorable à maintenir des compétences en matière de nutrition au niveau fédéral. Le PNNS trouve sa place au niveau des Communautés. La note de politique générale est pauvre dans le domaine de la lutte contre les assuétudes.

Alors que la Belgique est souvent considérée comme une plaque tournante du commerce de substances psychotropes, surtout de synthèse, le gouvernement se confi ne à l’inaction. L’arrêté royal modifi ant la liste des substances interdites doit être adopté et publié sans délais. Par ailleurs, les mesures nécessaires doivent être prises afi n de lutter contre l’utilisation détournée de substances légales.

L’usage excessif de rilatine, notamment par les étudiants lors des examens, est ainsi dénoncé. Cette consommation pèse sur les fi nances de l’INAMI. Lors de la précédente législature, quelques mesures concrètes ont été adoptées dans la protection du bienêtre des animaux (interdiction de la castration à vif des porcelets, limites aux expériences sur les animaux, etc.), qui démontrent que la Belgique est sur la bonne voie.

Cependant, il reste le dossier des abattages rituels.

L’intervenante pensait qu’un consensus était apparu afi n de s’attaquer à ce problème. À quoi est dû l’apparent surplace? M. Daniel Bacquelaine (MR) indique que son groupe est solidaire de l’épure budgétaire des soins de santé. Les économies de ce secteur ne sont pas anodines: plus de 400 millions d’euros. Les soins de santé interviennent donc beaucoup dans l’ensemble des mesures prises pour atteindre l’équilibre.

Les moyens disponibles doivent être utilisé à bon escient et le secteur doit être responsabilisé. Il est heureux qu’un accord médico-mutualiste ait été conclu. Sur la forme, cet accord préserve pour l’avenir le modèle de concertation et de conventionnement des prestataires de soins, qui est une caractéristique majeure du système belge des soins de santé. Sur le fond, l’indexation totale pour les généralistes et les médecins de proximité est maintenue dans son principe, même si elle a dû être reportée.

Il convient de trouver au plus vite les moyens nécessaires pour concrétiser cette mesure. L’attractivité de la médecine générale et de proximité en dépend pour une large part, à côté des conditions d’exercice, de la surcharge administrative et des gardes. L’intervenant approuve l’idée d’une autorisation temporaire de médicaments innovants. Pour le patient, il est difficilement compréhensible qu’un médicament existe mais qu’il ne puisse en disposer parce que l’autorisation nécessaire n’a pas encore été donnée.

Les pharmaciens risquent d’être confrontés à un problème spécifi que s’ils ont recours à du personnel salarié suite à l’indexation automatique des salaires. Si le pharmacien est un indépendant qui fi nance du personnel salarié, l’indexation de sa propre activité ne va pas de soi dans un contexte de crise. Certaines officines pharmaceutiques risquent donc de compresser leur personnel. Il conviendrait d’obvier à ce problème dans le système de convention.

La rétrocession des ristournes doit être instituée en opérant une distinction entre les grandes et les petites officines. Les premières sont en position de négocier avec les grandes officines, au contraire des secondes. Il faudra en outre veiller à une adéquate répartition du produit de la rétrocession de ristournes. Quel est l’échéancier prévu pour les mesures en vue de responsabiliser fi nancièrement les organismes assureurs? La Cour des comptes avait pointé dans

son rapport l’utilité d’une responsabilité fi nancière des mutualités via un système de bonus-malus en vue d’une bonne maîtrise des dépenses. L’orateur se dit attaché à un statut des malades chroniques. Ce statut ne doit pas uniquement dépendre de la situation fi nancière abstraite, mais aussi de la nature de l’affection. Dans le cas des maladies les plus graves, presque personne ne peut faire face aux coûts des prestations.

Au niveau de l’attractivité des professions infi rmières, la note de politique générale doit être complétée d’une mesure fi gurant dans l’accord de gouvernement, à savoir le soutien à la pratique de groupe de cette profession. L’intervenant prend note que la politique hospitalière portera sur les suppléments d’honoraires. Il conviendra que le gouvernement aborde à cette occasion la question du fi nancement hospitalier, qui est connexe.

Les suppléments d’honoraires sont utilisés comme moyen d’équilibration de la situation budgétaire. Il convient donc d’initier une réfl exion d’ensemble, associant aussi les relations contractuelles entre les directions hospitalières et les représentations médicales. Les PET-scans seront-ils enfi n reconnus? Qu’en sera-t-il de leur programmation et de leur disponibilité? Seront-ils inscrits dans les quotas autorisés? Mme Marie-Martine Schyns (cdH) se félicite de la conclusion de l’accord médico-mutualiste.

Sans cet accord, on risquait d’assister à de multiples déconventionnements, préjudiciables au portefeuille des patients. Parallèlement, il est opportun que le gouvernement envisage des solutions alternatives pour enregistrer des économies structurelles. Un groupe de travail est mis sur place et devrait permettre de construire ces solutions avec les acteurs de terrain. Afi n de permettre la réalisation des objectifs d’économie repris dans les estimations techniques de l’INAMI, différentes techniques de forfaitarisation seront mises en place dans les hôpitaux pour la classe des EPO en raison de l’existence d’un médicament biosimilaire dans cette classe (DOC 53 1964/005, p.

8). Ceci revient-il à adapter aussi les forfaits? Dans quels délais ces techniques seront-elles instaurées? Ceci concerne-t-il uniquement les médicaments sous brevet? Un nouvel accord social non-marchand est annoncé. Ce secteur en a besoin. Des emplois supplémentaires

y sont nécessaires. Quelles sont les mesures envisagées? Où en sont les recours introduits au Conseil d’État contre le concours des kinésithérapeutes? Toutes les décisions ont-elles déjà été rendues? Quelle est la solution privilégiée par la ministre, outre l’annonce de la suppression du concours liée à une planifi cation contingentée? L’intervenante rappelle la question qu’elle a déjà posée en commission des Affaires sociales en ce qui concerne l’attractivité des professions infi rmières.

Elle s’y était interrogée sur d’autres mesures qui pourraient avoir un impact favorable, comme une compensation inscrite sur le budget des moyens fi nanciers. Sont réitérées, les questions sur les différences de traitement entre institutions hospitalières et les répercussions sur les pensions. Une étude du Centre fédéral d’expertise des soins de santé était attendue pour la fi n 2011 sur les numéros d’appel d’urgence.

Cette étude est-elle disponible? Quelles en sont les conclusions? L’oratrice veut que les réalités de terrain soient prises en compte. Mme Valérie Warzee-Caverenne (MR) se pose les mêmes questions que la préopinante sur le concours des kinésithérapeutes. S’agissant de la médecine de proximité, des mesures doivent être prises pour inciter les médecins généralistes à s’installer dans des zones rurales.

En matière de gardes, des initiatives ont déjà été prises par les médecins, comme les postes de garde partagée. De telles initiatives doivent être soutenues. Les pouvoirs publics doivent permettre aux médecins généralistes de conserver une vie privée et familiale. Dans le domaine des assuétudes, la ministre a évoqué le renforcement des contrôles dans l’Horeca sur l’interdiction de fumer. Une concertation avec le secteur pour lui offrir des mesures compensatoires avait été évoquée au cours de la précédente législature.

De telles mesures sont indispensables pour un secteur atteint par la crise. La concertation n’a cependant pas pu être concrétisée à cause des affaires courantes. Sera-t-elle relancée? La consommation d’alcool chez les jeunes et les très jeunes (y compris les moins de 12 ans) est en augmentation. Une démarche de sensibilisation sur les risques encourus, vers les jeunes et le secteur de la distribution, semble indispensable.

À cet effet, il convient d’impliquer l’ensemble des différents pouvoirs.

III. — RÉPONSES DE LA MINISTRE

Généralités La vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales se réjouit des remarques positives formulées par les membres de la commission et de la volonté de contribuer à relever les grands défi s relatifs aux soins de santé. Il faudra toutefois faire de économies, mais en tenant compte des investissements nécessaires. Il faut faire face aux conséquences du vieillissement de la population relatives aux soins de santé, tout comme l’impact fi nancier, notamment, du renouvellement des appareils. La qualité et l’accès aux soins de santé doivent être assurés pour tous. De plus en plus de personnes reportent leur visite chez le médecin et certaines catégories de malades, par exemple les malades chroniques, ont des difficultés à joindre les deux bouts à cause des dépenses importantes en matière de soins de santé. À ce jour, les soins de santé belges sont perçus comme étant de bonne qualité. Il ressort d’un enquête de satisfaction sur les soins de santé au niveau européen que de 93 à 94 % de la population belge est satisfaite des soins de santé en Belgique. La ministre précise qu’il a été décidé de ne pas réaliser d’économies linéaires mais plutôt de prendre des mesures d’économies concrètes dans certains domaines. Au sein du gouvernement, l’unique mesure linéaire qui a été prise est la limitation de l’indexation dans le secteur des honoraires. À la suite de l’accord Médicomut, l’indexation n’est plus aussi linéaire. On s’attache surtout à améliorer l’efficacité des soins de santé, entre autres, avec l’INAMI et le KCE. Les études du KCE vont, elles aussi, dans ce sens. La ministre propose également d’examiner régulièrement en commission, les recommandations formulées dans le cadre du rapport fait à ce sujet par le KCE. Un premier rapport concernant la qualité et la performance des soins de santé en Belgique sera présenté avant la fi n 2012. On pourra ainsi prendre les mesures nécessaires au maintien et à l’amélioration de l’efficacité du système. Les frais d’administration 2012 seront bientôt fi xés dans la loi via la loi-programme. Le rapport de la Cour des comptes relatif à la responsabilisation des organismes assureurs a été transmis pour analyse à l’office de contrôle.

La part de 25 % des bonus des mutuelles ne leur appartient pas, elle est mise en réserve en vue de couvrir les éventuels défi cits futurs. En cas de défi cit, les mutuelles doivent payer 25 % en puisant dans les réserves constituées. Cet argent appartient aux assurés. En cas de défi cit, elles ne peuvent demander de cotisation supplémentaire. La sous-utilisation de 320 millions d’euros en 2012 ne résulte pas de la crise fi nancière mais d’une évolution plus favorable de la consommation.

Ces dernières années, les dépenses ont été inférieures aux montants inscrits au budget. Services d’urgence et services de garde L’utilisation des services d’urgence des hôpitaux pose problème depuis longtemps déjà. Par le passé, une série de mesures ont déjà été prises pour en améliorer le fonctionnement. Un système prévoyant une quote-part personnelle légale pour le patient a été mis en place, afi n d’éviter que les patients ne se rendent inutilement aux urgences.

Cette quote-part personnelle est fi xée à 18 euros pour une visite à un spécialiste sans renvoi par le médecin traitant et à 4 euros pour un patient avec renvoi. Ces montants ont été respectivement fi xés à 10 euros et à 1,5 euro par personne pour les bénéfi ciaires du maximum à facturer. L’évaluation de ce système n’est pas vraiment positive et une évaluation globale devra être organisée. De même, il conviendra également d’examiner l’organisation des services de garde.

L’utilisation du numéro 1733 doit être encouragée. Différentes zones souhaitent utiliser ce numéro. Une réorganisation des services de garde s’impose. Le KCE aussi a déjà formulé des recommandations à cet égard. Il serait opportun de les examiner, en parallèle avec l’organisation des services d’urgence. Il faut toutefois tenir compte du fait qu’il y aura toujours des patients qui abuseront des services d’urgence, même s’ils doivent payer pour le faire.

Interventions majorées Le système de l’intervention majorée sera modifi é pour devenir plus simple et plus transparent et pour atteindre plus efficacement son groupe-cible. Les textes sont prêts et ils seront déposés sous peu. Politique relative aux généralistes Le dossier médical global (DMG) permet aux généralistes de centraliser toutes les données. L’octroi de

nouveaux avantages aux généralistes est toujours lié à l’utilisation du DMG. Il connaît donc un succès croissant et son utilisation continuera à être stimulée. L’un des problèmes principaux des généralistes est l’organisation des gardes. La ministre souligne par ailleurs que l’arrêté royal réglant l’entrée en vigueur d’Impulseo III est actuellement analysé en ce qui concerne son incidence budgétaire. Ce fonds permettra aux médecins qui gèrent au moins cent cinquante DMG de faire appel à un collaborateur administratif ou au fi nancement d’un télésecrétariat.

Cet arrêté royal devrait être prêt d’ici la fi n du mois de mars. Les mesures favorables de l’accord médico-mut sont les suivants: Pour les médecins généralistes: • l’expérience permanence et disponibilité est prolongées pour la durée de l’accord et les honoraires restent au niveau du 31 décembre 2011. Le montant 2012 de l’aide à la pratique est fi xé à 1 650 euros (+ 150 euros); • les montants des honoraires de disponibilité sont indexés de 2,99 % alors que le montant du forfait télématique est maintenu au niveau du 31 décembre 2011; • la médico-mut prend note de la décision de la ministre d’exécuter tout de suite Impulseo III (dont coût 10,4 millions prévus dans l’objectif) avec la possibilité de dénoncer l’accord si Impulseo III n’est pas publié le 31 mars 2012; • le règlement de la prolongation de la gestion du DMG reste inchangé en 2012; la prolongation administrative du DMG sera élaborée dans le cadre du projet MyCareNet, en vue d’une entrée en vigueur progressive au cours de l’année 2013. e-Health La plateforme e-Health est déjà utilisée pour 27 systèmes, dont l’application SMUREG, l’alimentation et la consultation du registre du cancer et des registres des prothèses du genou et de la hanche et des implants cardiaques.

Un autre chantier est la mise à disposition de la banque de données des médicaments, en

collaboration avec l’AFMPS et l’INAMI, en vue de rationaliser la prescription, la délivrance et le remboursement des médicaments. Diminution de la partie B4 du budget des hôpitaux. La sous-partie B4 sera réduite de 15 millions d’euros, soit un effet INAMI de 11 276 milliers d’euros. Le budget concerné de cette sous-partie sert à fi nancer des études et des projets pilotes menées dans le secteur hospitalier.

Des réductions peuvent être faites dans ce domaine, en essayant de ne pas mettre en péril des projets existants (ces projets impliquent souvent des emplois). La ministre souligne que des arbitrages précis sont encore à préciser. Une concertation s’impose. Plan nutrition Santé – assuétudes – transfert de compétence L’évaluation du premier PNNS est en voie de fi nalisation et la ministre proposera aux membres de la commission santé publique de la chambre de venir la présenter formellement à la mi-février.

Elle dispose alors également d’une ébauche de nouveau plan qui pourra déjà être discuté à cette occasion, un plan défi nitif pouvant être lancé certainement prochainement. Le plan sera bien entendu discuté avec les entités fédérées. Et comme pour toutes les matières qui vont faire l’objet d’un transfert de compétence sous cette législature, on ne peut cependant se permettre de laisser ces problématiques et les projets qui en découlent à l’abandon jusqu’à l’accomplissement du transfert.

Études cliniques Il convient d’examiner si le fonctionnement des comités d’éthique (CE) et le fonctionnement de l’AFMPS peuvent être mieux harmonisés. Dans ce cadre, l’objectif est de tendre vers la standardisation de l’évaluation des études cliniques par les CE, ainsi que vers l’accréditation ou la certifi cation. Il convient en outre de déterminer si la répartition des tâches entre l’AFMPS et les CE ne peut pas être optimisée en ce qui concerne l’évaluation des études.

Le CE doit certainement rester le premier et le seul interlocuteur compétent en matière d’évaluation éthique, déontologique et médicale. Cependant, il y a lieu d’examiner si l’AFMPS ne doit pas être renforcée en matière

d’évaluation scientifi que et statistique. Une concertation doit être prévue, à cette fi n, avec le secteur concerné. Planifi cation L’accord de Gouvernement prévoit que les communautés vont recevoir une compétence en matière de contingentement, mais que le niveau fédéral reste compétent pour la fi xation des quotas globaux. C’est donc en concertation avec elles que l’évaluation du système devra avoir lieu.

La ministre est par ailleurs d’ores et déjà en contact avec les ministres communautaires compétents pour l’enseignement supérieur à propos de l’organisation de sous spécialisations dans les études de kinésithérapeutes, ainsi que pour l’organisation d’une épreuve d’orientation à l’entrée ou au cours des études, conformément également à l’accord de gouvernement. Reconnaissance des psychologues cliniciens Un groupe de travail institué au Parlement a travaillé de nombreux mois sur le sujet lors de la précédente législature, mais n’a pas pu terminer ses travaux avant la chute du gouvernement.

Les membres du cabinet et de l’administration de la ministre ont participé activement à ce groupe de travail. La ministre est disposée à soutenir une nouvelle initiative en ce sens et à mettre l’expertise de ses services à disposition. Transfert de budgets infrastructure hospitalière Concernant le transfert des budgets relatifs à l’infrastructure hospitalière, les clés de répartition précises seront à défi nir ultérieurement avec les entités fédérées, conformément à l’accord de gouvernement.

Victimes du Softenon La ministre précise que la décision prise à son initiative par le précédent gouvernement n’a pas pu être concrétisée avant la chute du précédent gouvernement. Cette décision ne lie pas le gouvernement actuel. Par ailleurs, le contexte a changé d’une part en raison du fait qu’une action judiciaire est en cours (les victimes ont annoncé par la voie de leur avocat dans la presse leur intention d’aller en appel), et d’autre part le contexte budgétaire difficile que le pays traverse.

La ministre saisira cependant prochainement ses collègues du gouvernement à propos des propositions

de loi relatives à l’indemnisation des victimes transfusionnelles du virus du SIDA et de l’hépatite C. Attractivité de la profession d’infi rmière Un vaste plan d’attractivité de la profession a été établi sous la précédente législature, et il sera bien entendu poursuivi sous celle-ci, et notamment la poursuite de la mise en place des titres professionnels particuliers (pédiatrie-néonatologie et diabétologie sont prêts).

Les mesures transitoires prévues pour la gériatrie (Titre et Qualifi cation) seront prolongées de 2 ans (jusque septembre 2012) et la valorisation de l’expérience en MRS y sera prévue. La préparation des Titre et Qualifi cation en Psychiatrie sera aussi menée. D’autres mesures prévues dans le Plan pour l’attractivité de cette profession seront analysées avec les secteurs concernés et pourront être adoptées dans la mesure de leur compatibilité avec la situation budgétaire actuelle.

On peut ainsi citer l’affectation prioritaire aux soins infi rmiers et responsabilités y afférentes, l’implication des infi rmier dans les processus de décision et la mise à disposition de recommandations validées. Dialyse à domicile Conformément à l’accord de gouvernement, la dialyse à domicile sera encouragée chaque fois que ce sera possible sur le plan médical. Stérilisation des chats Les communes étaient déjà responsables de la problématique, et la ministre n’a fait que rappeler et préciser certains points dans une circulaire.

En ce qui concerne le tarif, il faut relever que les prestations vétérinaires ne sont pas encadrées par la loi, mais c’est un sujet qui pourrait être creusé au regard de la problématique spécifi que que vous évoquez. Nombre de cas introduits auprès du Fonds des accidents médicaux La ministre indique qu’elle souhaite que le Fonds soit opérationnel le plus vite possible et intégré à l’INAMI conformément à la proposition de l’INAMI pour le rendre plus efficace et pour réduire les couts.

La ministre précise que pour le moment il y a 57 dossiers qui se trouve au Fonds des accidents médicaux. 83 dossiers sont en attente auprès des asbl d’aide aux victimes. Il y a environ 150 dossiers en attente auprès des mutualités, et celles-ci ont annoncé vouloir les communiquer au Fonds. Il y 102 demandes reçues par le Call center SPF Santé publique. On peut conclure qu’il y a donc 392 dossiers qui attendent l’entrée en vigueur de la loi (au minimum).

Appareillage lourd L’INAMI étudie actuellement les possibilités de rationaliser l’utilisation de cet appareillage. Des campagnes sont également organisées en vue de sensibiliser la population à la radiologie; la ministre soumettra au Parlement les résultats des discussions portant sur ces sujets. Pratiques non conventionnelles La mise en oeuvre du cadre institutionnel prévu par la loi est en cours de fi nalisation.

On étudie également de quelle manière il peut être tenu compte de l’avis du KCE en la matière. Il s’agit d’un avis sérieux qui doit être analysé en profondeur. Le KCE estime que l’homéopathie ne peut être pratiquée que par des médecins. Politique antidrogue En ce qui concerne la problématique de la méthadone, un groupe de travail de l’INAMI, la cellule SPF Santé publique et l’AFMPS se réuniront pour en débattre.

Dans deux semaines, un arrêté royal sera pris concernant la certifi cation des centres et la formation des médecins en matière de politique antidrogue. Le 26 septembre 2011, un arrêté royal relatif à la liste des différents produits a été pris. Cet arrêté royal a été publié au Moniteur belge le 13 octobre 2011. Mesures d’économie dans la politique en matière de médicaments Les mesures d’économie relatives à l’utilisation de médicaments dans les maisons de repos sont reprises dans les fi ches explicatives annexées aux informations

communiquées au conseil général de l’INAMI. Un certain nombre de points sont explicités dans ces fi ches et il reste encore une marge de manœuvre pour les mesures pratiques d’exécution. Le formulaire thérapeutique auquel il est fait référence n’est pas une liste, mais un guide en vue de bien prescrire. L’objectif est de mieux prescrire et de limiter l’utilisation de médicaments dans les maisons de repos.

Le recours au pharmacien hospitalier n’est proposé que si c’est faisable. Pour la plupart des MR et MRS, on adaptera la rémunération du pharmacien de manière à produire le même résultat budgétaire que si l’on recourt au pharmacien hospitalier. Le but est de tenir compte du véritable travail du pharmacien. Il n’est pas possible d’instaurer un système d’un seul et unique médecin par maison de repos. Il faut tenir compte de la liberté de choix des médecins.

Il faudra en premier lieu continuer à renforcer le rôle du médecin coordinateur. La comparaison des prix des médicaments en Belgique et dans d’autres pays européens et les mesures relatives à l’adaptation automatique du prix doivent générer une économie de 6 millions d’euros en 2012. En 2013, cela générera 12 millions d’euros. Les 90 millions d’économies mentionnés concernent toutes les mesures prises concernant les prix, donc aussi la baisse modulable de 1,95 %.

Il se peut que les économies rapportent encore plus à partir de 2012, mais cela apparaîtra plus clairement au cours de l’estimation technique de l’INAMI en septembre. En ce qui concerne la limitation des volumes de médicaments, on travaillera par le biais du contrôle exercé par les mutualités. Il ne s’agit pas de la seule mesure proposée pour limiter le volume des prescriptions des médecins. Cette matière devra faire l’objet d’un suivi permanent.

Il est aussi prévu de réduire les volumes des antibiotiques et des IPP. La commission médico-mutualiste pourra cependant opter pour une substitution entre deux classes à la place des baisses de volume. Il est possible qu’à l’avenir, la mesure portant sur le volume soit remplacée par une mesure portant sur le prix. En ce qui concerne la prescription sous le nom de la molécule et l’utilisation d’un générique à la place d’un autre médicament, la ministre fait observer que ce recours n’est possible que lorsque les produits sont complètement interchangeables.

Cette mesure est uniquement appliquée pour les antibiotiques et les antimycosiques pour un traitement aigu, et pas pour le traitement d’une maladie chronique. On veillera également à ce qu’il n’y ait pas de problèmes de confusion pour, par exemple, les personnes âgées, ou d’interruption d’un traitement. Il est uniquement possible de prévoir une extension de ce système aux malades chroniques s’il résulte d’une habitude prise par le médecin et le patient, de remplacer un médicament.

Sur le plan international, il s’est avéré que la délivrance de médicaments génériques entraîne surtout une augmentation de la concurrence entre les pharmaciens et n’est pas tellement avantageuse pour la La loi sur l’assurance maladie invalidité permet de récupérer une partie des remises sur les médicaments lorsque la marge du pharmacien dépasse le montant autorisé. On prévoit la possibilité de déjà rembourser, dans certains cas, certains médicaments non encore enregistrés.

Un montant de 3.5 millions d’euros a été prévu à cet effet en 2012. Ce système fera ensuite l’objet d’une évaluation. En ce qui concerne la forfaitarisation des EPO, la ministre souligne que l’on prévoit un remboursement forfaitaire des EPO pour les personnes hospitalisées, et un remboursement forfaitaire des EPO pour les autres patients. Des mesures seront prises en vue d’éviter que des entreprises n’organisent une interruption du stock de leurs produits sur le marché de manière artifi cielle.

Les contrôles en la matière seront également intensifi és. Santé mentale Les projets “article 107 “ont comme objectif de sortir des hôpitaux des patients, via l’intervention d’équipes hospitalières extra-muros et la mise en place de réseaux et circuits de soins (MSP, soins à domicile,…) autour du patient (projets inspirés d’exemples étrangers). Via neutralisation de lits (d’hôpitaux psys et services psys d’hôpitaux aigus).

Les projets “article 107” visent à la désinstitutionalisation des patients psychiatriques. Ces projets ne permettent toutefois pas la désinstitutionalisation de tous ces patients. Ils créent un réseau de personnes et d’institutions qualifi ées autour du patient. En soi, ils ne s’inscrivent pas dans une optique d’économies directes. Ils ne sont pas imposés par l’autorité publique, mais soutenus et portés par les acteurs du terrain.

Ce sont ces acteurs qui proposent un accompagnement et un recadrement, sur la base de leur connaisssance du terrain. Les projects suivants sont en étude pour le moment — 10 projets ont été sélectionnés par la CIM de juin 2011 afi n de démarrer en 2011 (classe 1a). Ils sont fi nancés et débutent sur le terrain (5 en Flandre, 1 à BXL et 4 en Wallonie). Budget de 500 000 euros par projet (pour coordination, frais de fonctionnement, frais de personnel complémentaire) et de 225 000 euros par projet alloué à la fonction médicale (sur base d’une “fermeture” théorique de lits A et T en “économie “d’honoraire de surveillance). — 9 autres projets supplémentaires ont été analysés dont — 2 projets ont été classés en 1b: sélectionnés pour démarrer en 2012 que pour autant que le budget 2012 le prévoie dans le fi nancement; — 7 projets ont été classés en 2: projets auxquels il a été demandé d’adapter leur proposition pour novembre 2011 et qui ont été à nouveau analysés.

Il est proposé de soumettre l’approbation du classement de ces 7 projets en classe 1b lors d’une prochaine CIM santé; — pour néanmoins soutenir ces 9 projets en 2011, un coordinateur de réseau a été fi nancé pour chaque projet en 2011 (100 000 euros par projet). La réfl exion sur l’application de l’article 107 continue. Un groupe de travail se penche actuellement sur le problème. Les projets “107” sont à ce stade réservés aux patients adultes.

Une réfl exion analogue pourrait légitimement être initiée, de concert avec les entités fédérées, sur la transposition de cette expérience au public enfant et adolescent.

Avis du Conseil National Établissements Hospitaliers concernant la création d’un programme de soins en santé mentale pour enfants et adolescents: L’avis du CNEH a été fi nalisé le 9 juin 2011 et présenté au groupe de travail intercabinets “santé mentale” fi n octobre 2011. Sur cette base, une idée qui fait son chemin serait d’initier une réfl exion du même type que celle qui a donné lieu à l’article 107 (qui est destiné uniquement aux plus de 16 ans).

Cela pourrait débuter, via l’approbation lors de la prochaine CIM de la proposition du groupe de travail IKW d’élaborer un guide (tout comme cela a été fait comme premier pas que pour les adultes) et de créer un groupe de travail technique pour l’élaboration pratique et la concrétisation de l’avis conceptuel en un appel à projets concret. Maisons de repos Le moratoire sur le nombre de place en maison de repos (protocole 3) a été élargi de 1 233 lits supplémentaires et sera prolongé jusque fi n 2012 (répartition tient compte des évolutions démographiques dans différentes Régions et Communautés).

Le protocole d’accord 3 concernant la politique de santé à mener à l’égard des personnes âgées arriverait à échéance le 30 septembre 2011. On étudie comment la reconversion des lits “Santé mentale” peut être poursuivie. Différentes pistes peuvent être envisagées. Les moyens non dépensés du budget “Démence” pourraient être utilisés Il ne sera cependant en aucun cas possible de procéder à des reconversions massives à bref délai.

Il faut également tenir compte du contexte budgétaire particulièrement difficile que nous connaissons, ce qui ne permet pas d’apporter de garantie en la matière. Plan Malades chroniques La ministre travaille sur la création d’un statut de “personne atteinte d’une affection chronique” mais cela n’est pas facile. Ce statut a pour objectif d’aider les personnes atteintes de maladie chronique sévère à faire face à leurs frais de soins de santé.

Cette reconnaissance devra permettre aux patients de bénéfi cier automatiquement de certains droits.

L’INAMI travaille pour le moment à la défi nition des critères pour les personnes qui bénéfi cieront de ce statut en ces personnes obtiendront automatiquement le MAF maladies chroniques spécifi que. À partir de février 2012, l’observatoire des maladies chroniques sera operationnel. L’observatoire des maladies chroniques a pour mission la détection des problèmes constatés dans la vie quotidienne des personnes atteintes d’une affection chronique et/ou rare ainsi que le suivi de l’évolution de la situation et des solutions apportées.

Il s’agira donc d’un observatoire unique au niveau fédéral pour tout problème touchant aux soins chroniques, localisé à et soutenu par l’INAMI. Un rapport contenant des recommandations concernant le traitement et la prise en charge des douleurs chroniques, notamment pour les personnes atteintes de fi bromyalgie, a été présenté en septembre 2011. Un symposium sur l’évaluation des projets en la matière aura lieu le 24 janvier 2012.

Des programmes d’aide aux personnes atteintes de la maladie de Huntington et de la sclérose en plaques sont également en préparation. On recherche à présent des moyens afi n de fi nancer les vingt lits supplémentaires nécessaires pour ces patients. Maladies rares La Fondation Roi Baudouin a travaillé sur ce thème et établi un plan d’action. La ministre et son administration examinent à présent les choix pouvant être faits et les programmes pouvant être mis en œuvre.

Un registre central sera en tout cas créé. Un nouveau centre de référence sera développé, les tests génétiques effectués à l’étranger seront remboursés et un remboursement accéléré des médicaments novateurs sera organisé. Politique hospitalière Pour rappel, le systè me des montants de ré fé rence (article 56ter de la loi AMI) vise à é liminer les diffé rences non fondé es entre les pratiques des hô pitaux à pathologies é gales.

Il vise plus particuliè rement à standardiser ou harmoniser les pratiques des prestataires mé dicaux au sein des hô pitaux pour des pathologies mé dicales

ou chirurgicales “relativement courantes et de sé vé rité faible”, telles qu’une opération de l’appendicite, une prothèse de hanche, une opération de la cataracte, une pneumonie... Le système prévoit le calcul — a posteriori — pour chaque pathologie retenue, d’un montant de référence, qui constitue la norme à laquelle l’hôpital est comparé. Ce montant est calculé sur base d’une moyenne nationale des dépenses réelles (montant référence = moyenne par pathologie + 10 %).

L’INAMI récupère ensuite auprès des hôpitaux, à titre de pénalité, les honoraires situés un certain seuil “au-delà du montant de référence”. L’accord de gouvernement annonce des extensions de deux types. 1) Jour de carence et hospitalisation de jour Cette double voie a déjà fait l’objet de travaux et d’avis de la Structure Multipartite (dernier en date: 19/05/2011). Il s’agit: — d’une part, d’étendre le système aux prestations en hospitalisation de jour; — et, d’autre part, d’introduire une période de carence permettant d’éviter un contournement du système par l’accomplissement de prestations en-dehors de la période d’hospitalisation.

2) Extension globale (groupes de prestations et/ou groupes de pathologies (APR-DRG)) Il s’agit, plus globalement, d’étendre le champ d’application du système, en y incluant d’autres groupes de prestations et/ou de pathologies. Pour rappel, le système actuel des Montants de Référence représente une dépense totale visée de 50 Millions soit 2,6 % des dépenses totales en honoraires lors d’hospitalisation.

Il y a sans aucun doute plus de dépenses associées à des pathologies et des pratiques correspondantes à la notion de pathologies “relativement courantes et de sévérité faible”. Cette extension n’ est pas prête, tant sur les principes (caractère suffisamment courant des actes/pathologies visés, différences de pratiques fondées ou non, etc.) que sur la technique. Il y a concertation avec la “Structure Multipartite” sur ce sujet.

L’accord de gouvernement fait également mention de l’introduction d’un fi nancement prospectif basé sur les pathologies, en exécution de l’article 56quater de la loi Assurances Maladies Invalidité (coordonnée le 14 juillet 1994). Ceci mérite quelques explications: dans le système actuel, le montant de référence est fi xé a posteriori sur base de l’exercice moyen de la pratique dans les hôpitaux belges.

L’article 56quater de la loi AMI (coordonnée le 14 juillet 1994) permet, par arrêté royal, de compléter ou de remplacer ce système par un montant forfaitaire à fi xer, a priori (fi nancement prospectif), qui couvre le coût total pour la prise en charge d’une pathologie bien précise (“forfait all in”). Ce système offre une transparence accrue de même qu’une adaptabilité des pratiques relatives aux pathologies visées.

Sur base de cette disposition, qui n’a pas encore fait l’objet d’une exécution, le Roi pourrait déterminer les modalités selon lesquelles le forfait est fi xé par pathologie et détermine également les pathologies auxquelles ces forfaits ont trait, et quels groupes de prestations sont repris dans les forfaits. Pour ce faire, les prestations actuelles (imagerie médicale, biologie médicale et prestations spécialisées) peuvent être davantage élargies (notamment aux médicaments).

Il est proposé d’étudier les possibilités de mise en œuvre concrète de cette habilitation. De nombreux pays ont en effet opté pour un système de fi nancement par forfaits par pathologies, destiné à stimuler l’efficacité et juguler les coûts en fi xant a priori le paiement pour chaque cas traité par l’hôpital, soit avant l’épisode de soins et, par conséquent, indépendamment des coûts réels des services prestés.

Mais le système belge ne semble pas encore prêt à franchir ce pas: ainsi, le KCE (KCE reports vol. 121B, 2010) estime qu’avant d’aller plus loin dans le développement et l’application d’un système de fi nancement “all-in” par pathologie, plusieurs étapes importantes doivent être franchies de manière prudente (disponibilité des données, affinement de la classifi cation des pathologies, amélioration des mécanismes de contrôle de la qualité…).

Concernant l’amélioration du fi nancement hospitalier et des relations entre médecins et hôpitaux la ministre spécifi e que l’accord de gouvernement parle de lancer des réfl exions dans ces domaines. Le fi nancement hospitalier (BMF) est sujet à des adaptations fréquentes. Il est perfectible, notamment pour en atténuer la complexité (accroître sa

transparence). En règle générale, il tend vers une plus grande forfaitarisation (la plus grande partie du BMF est cependant déjà forfaitaire), hors, certains membres ne semblent pas demandeurs d’une telle évolution. Ce qu’ils souhaitent sans doute, c’est limiter les frais qui peuvent être mis par les gestionnaires à charge des honoraires. Selon l’étude Maha 2011, en matière de recettes des hôpitaux, en 2009, les honoraires représentaient 41,4 % des recettes.

En 2010, ils ne représentent plus que 40,8 (-0,6), cette baisse étant “compensée” par une augmentation du BMF (+0,5) et des produits pharmaceutiques (+0,3). Par ailleurs, la rétrocession des honoraires vers les médecins est en augmentation depuis 2006. Concernant la collaborations interhospitalières la ministre spécifi e que l’offre de soins hospitaliers est, dans une certaine mesure, excédentaire (en Belgique, le nombre de lits d’hôpitaux pour soins aigus est de 4.2 lits par milliers d’habitants — ce qui est au-dessus de la moyenne des pays de l’OCDE — 3.5 lits).

Pour des raisons historiques, des hôpitaux appartenant à différents piliers (publics, privés issus d’initiatives mutualistes chrétiennes, socialistes,…) coexistent, parfois dans des zones géographiques limitées, sans logique de complémentarité. Ces dernières décennies, de nombreux rapprochements, aboutissant en général à des fusions, et dès lors à des réductions de lits, ont eu lieu. Même s’ils ont bien souvent été initiés en raison de contraintes budgétaires, ces processus ont eu l’avantage de partir des acteurs de terrain.

Toutefois, force est de constater d’une part qu’ils sont relativement longs, et d’autre part que certains éléments (fi nanciers, politiques,…) les freinent, voire les rendent moins attractifs (effets d’aubaine). Des efforts ont été faits par l’Autorité pour encourager ces rapprochements (notamment pour accompagner fi nancièrement, à titre transitoire, les hôpitaux demandeurs) et en identifi er les freins réglementaires et budgétaires.

Mais ces efforts, disparates et non aboutis, ne semblent pas suffisants, tandis que le contexte budgétaire difficile appelle à une accélération de ce processus. À ce titre, plusieurs leviers et contraintes potentiel pourraient être mis en œuvre (agir sur la multiplicité des numéros d’agrément, sur la distance géographique entre plusieurs fonctions d’urgence, etc.). On notera

d’emblée qu’on ne pourra en général pas faire l’économie d’une intervention des entités fédérées. Kinésithérapeutes Le gouvernement entend supprimer le concours pour les kinésithérapeutes. Il convient toutefois de résoudre d’abord la situation actuelle. Parmi les kinésithérapeutes qui n’ont pas été admis, une vingtaine se sont adressés au Conseil d’État et ont obtenu gain de cause. Ils ont obtenu gain de cause sur la base de différents motifs, d’aucuns en raison de l’inadéquation des questions de l’examen, d’autres du fait de l’absence de cadastre.

En tout état de cause, la ministre a dû prolonger tous les numéros provisoires dans l’attente d’une décision quant au fond du Conseil d’État. La ministre reste en contact avec les communautés afi n de résoudre ce problème. Le Plan National d’Action Environnement Santé belge (NEHAP) Les projets relatifs à la formation du personnel de la santé et aux troubles endocriniens élaborés dans ce cadre sont prolongés.

Un programme relatif aux grandes villes et à la pollution est également en préparation. Soutien scientifi que à la politique de santé fédérale Cela pose problème. Ce problème fait l’objet d’une réfl exion. La ministre est favorable à l’idée de mieux coordonner les recherches du KCE, de l’ISSP et du SPF Santé publique et de prévenir les doubles emplois. Implants Le remboursement de l’enlèvement des implants PIP est l’application des dispositions légales existantes, conformément à la nomenclature.

Sur la base d’un rapport détaillé et documenté du médecin, qui démontre la nécessité médicale de l’opération, l’INAMI intervient dans le remboursement. L’intervention ne dépend pas du caractère purement esthétique ou non de la pose de l’implant, sauf s’il s’agit de procéder également à la réimplantation. S’agissant de la communication, l’administration ne dispose pas des moyens pour contacter tous les porteurs.

La pose de l’implant s’opère dans des cliniques esthétiques, souvent en-dehors des contrôles de traçabilité connus pour les médicaments. Le nombre de cas

a été extrapolé au départ des informations transmises par l’Agence française des médicaments. L’AFMPS a contacté 19 points de contact en Belgique pour procéder à cette évaluation. Sur la seule journée du 10 janvier 2012, une dizaine d’appels ont été enregistrés au numéro vert mis sur pied. La ministre rappelle que le risque immédiat pour la santé n’est pas établi: seul un risque de rupture est mis en évidence par les agences belge et française en charge des médicaments.

La situation est toutefois suivie de près et il a été demandé au Conseil supérieur de la Santé s’il est conseillé de retirer à titre préventif. Dans le plan d’action belge, la ministre veut inscrire l’obligation d’enregistrer tous les implants, quelle que soit l’objectif de l’opération (esthétique ou non). Le système serait calqué sur celui des médicaments. Il serait toutefois préférable qu’une coordination au niveau européen soit réalisée.

L’enregistrement au niveau belge ne pourrait donc constituer qu’une première étape. Le système de certifi cation actuel n’apporte pas les garanties nécessaires. En ce qui concerne les implants PIP, ceux-ci ont pu être commercialisés sous d’autres dénominations par des sociétés commerciales les ayant acquises. L’organisme certifi cateur CE n’offre pas de garantie à 100 %. La société productrice des implants PIP a d’ailleurs pu choisir librement l’organisme sur l’ensemble du territoire européen.

Médicaments Un avant-projet d’arrêté royal a été soumis à la Commission de la protection de la vie privée dans le domaine des médicaments conditionnés par unidoses. Le modèle Kiwi n’a pas donné les effets escomptés. Ce modèle a été entièrement remplacé, et le nouveau modèle reçoit la satisfaction de tous les intervenants. La prolongation après 2011  de la modulation de 35 000 000 euros allouée aux fi rmes qui investissent en Recherche et Développement en Belgique, et qui consiste en la neutralisation de taxations pour ces entreprises qui investissent, sur la base de la démonstration, par ces entreprises, de la poursuite des objectifs prévus en terme d’investissements, est prévue.

Plans et programmes lancés sous la précédente législature Dans le cadre du Plan fédéral de lutte contre le cancer, certaines actions spécifi ques et certains projets viennent à échéance. Des appels à projet sont lancés pour renouveler l’approche, sur la base de l’esprit des projets initiaux. Le budget n’évolue cependant pas. L’évaluation du Plan permettra de déterminer si les actions dans un chapitre ne doivent pas céder devant des actions dans un autre chapitre.

À la fi n du mois de janvier, les projets-pilotes pour le soutien aux familles dont des parents sont victimes du cancer seront relancés. Trajets de soins L’évaluation des trajets de soins est prévue dans le courant de 2012. La ministre a déjà abordé ce sujet avec la commission nationale médico-mutualiste et confi rme qu’il ressort des données disponibles que celui en matière de diabète semble avoir de meilleurs résultats que celui en matière d’insuffisance rénale.

Révision de la nomenclature S’il est exact qu’une révision de la nomenclature est nécessaire, un tel travail n’est toutefois pas évident. Une concertation préalable avec tous les acteurs intéressés sera en tout cas indispensable. Transfert de compétences Le transfert de compétences doit s’accompagner d’un transfert des connaissances. Dans certains domaines de pointe, seuls quelques spécialistes maîtrisent leur matière et y travaillent quotidiennement.

La ministre a demandé que les administrations concernées prévoient dès à présent le transfert afi n d’éviter des solutions de continuité. Certaines compétences relatives à la nutrition resteront fédérales: ainsi en ira-t-il des normes de produit. Abattages rituels La ministre continuera à chercher une solution de compromis qui satisfasse chacun, compte tenu de l’avis du Conseil du Bien-être des Animaux.

Si un tel compromis n’est pas trouvé sous l’actuelle législature, il appartiendra aux régions, qui seront compétentes en matière de bien-être animal, de prendre leurs responsabilités. La faculté de dérogation actuelle est déviée de son objectif. Elle devrait être recadrée.

Consommation d’antibiotiques par les animaux Une plate-forme de concertation, lancée avec le secteur, a été mise sur pied pour objectiver les données en matière de consommation d’antibiotiques par les animaux et pour trouver des solutions. Accord social non-marchand La conclusion d’un nouvel accord social non-marchand est prévue pour 2013  dans l’accord de gouvernement. Les travaux préparatoires en ce sens ont démarré.

Les premières discussions ont immédiatement fait apparaître une nécessité absolue d’investir, compte tenu de la pénibilité des professions concernées. IV. — DERNIÈRES RÉPLIQUES M. Damien Thiéry (FDF) comprend la position de la ministre en ce qui concerne les victimes du Softenon. Mais que fera-t-elle si ces victimes perdent leur procès? Pourront-elles encore faire appel au fonds de cinq millions que la ministre entendait créer à cette fi n? La ministre précise qu’elle verra bien ce qui se passera lorsque le problème se posera.

Les victimes ont fait un choix. La ministre a agi en conséquence. Il conviendra de déterminer, à l’issue du procès, s’il subsiste des possibilités et/ou des fonds pour aider ces victimes.

M. Damien Thiéry (FDF) répète que la castration des chats est un réel problème pour les communes. Le niveau fédéral doit indiquer clairement qu’il prend cette problématique au sérieux et qu’il apportera son soutien à sa résolution. En ce qui concerne la politique en matière de médicaments, l’intervenant estime que les prescriptions sous le nom du principe actif permettent aux médecins d’atteindre leurs marges quant à la prescription de médicaments génériques.

Il est d’accord d’approfondir cette question ultérieurement. En ce qui concerne la fi bromyalgie et la maladie de Huntington, M. Thiéry estime qu’il convient de déterminer s’il n’y a pas lieu de prévoir une intervention pour d’autres maladies.

L’intervenant insiste sur le fait que les femmes confrontées à des problèmes avec des implants PIP devraient également être et rester informées régulièrement et correctement. En ce qui concerne l’examen de sortie prévu pour les kinésithérapeutes, M. Manu Beuselinck (N-VA) fait observer que l’on a insisté, dès 2003, pour qu’un cadastre soit établi. Pourquoi cette question n’a-t-elle pas été plus prioritaire? Ce qui importe, c’est que les soins de santé restent abordables et accessibles, y compris en période d’économies.

De bonnes mesures sont prises, mais celles-ci ne sont pas suffisamment ambitieuses. Mme Thérèse Snoy et d’Oppuers (Ecolo-Groen) répète qu’en ce qui concerne le suivi du NEHAP, elle souhaite une présentation des résultats des études en commission. L’intervenante fait observer que le problème posé par les implants PIP montre une nouvelle fois clairement que la chirurgie esthétique devrait être mieux encadrée.

La ministre accordera-t-elle une plus grande attention à ce dossier? La ministre rappelle que le Sénat travaille déjà sur cette problématique. La ministre soutient l’idée de prendre des initiatives en la matière. constate en ce moment en Belgique une augmentation du nombre de cas de tuberculose, surtout à Bruxelles. La ministre peut-elle préciser quelles mesures elle a prises afi n de réduire le risque de contagion et de limiter ainsi à terme le nombre de cas d’infection? Quelles mesures la ministre a-t-elle prises afi n d’interdire l’utilisation des pilules amincissantes en Belgique? Il est en effet apparu que ces pilules étaient néfastes pour le foie.

Sachant qu’elles sont interdites en France, pourquoi aucune interdiction n’a-t-elle encore été prononcée en Belgique? La ministre précise que toute mesure d’interdiction frappant la vente d’un médicament doit être prise au niveau européen. Elle réexaminera encore le dossier.

V. — VOTE Par 10  voix contre 5  et une abstention, la commission émet un avis positif sur la section 25 — SPF budgétaire 2012, sur la justifi cation et sur la note de politique générale y afférentes.

Le rapporteur, Le président, Thérèse SNOY et d’OPPUERS Hans BONTE Centrale drukkerij – Deze public