Verslag Sénat et Chambre des représentants

(Sénat) 7-280/2 Sénat et Chambre des représentants de Belgique (Chambre) RAPPORT – Soins de santé fait au nom de la commission parlementaire chargée de l ’Évaluation des réformes de l ’État depuis 1970 par MM. Loones (Ch.) et Calvo (Ch.), Mme Pas (Ch.), MM. Eerdekens (S.) et Van Rompuy (S.) et Mme Durenne (S.) Composition de la commission / S Présidentes / Voorzitsters: Ste Commission parlementaire chargée de l’évaluation Parlementaire commissie belast met de evaluatie van Leden / Membres Andries Gryffroy, Karl Vanlouwe Celia Groothedde, France Masai Vlaams Belang: Bob De Brabandere, Klaas Slootmans PS: Jean-Frédéric Eerdekens, Julien Uyttendaele MR: Véronique Durenne, Gaëtan Van Goidsenhov Peter Van Rompuy Rik Daems Antoine Hermant Bert Anciaux Membres sans droit de vote / Leden zonde Alexander Miesen Les engagés: Anne-Catherine Goffinet Commission parlementaire chargée de l’évaluation de Parlementaire commissie belast met de evaluatie van d Membres / Leden Peter De Roover, Sander Loones, Tomas Roggeman Kristof Calvo, Gilles Vanden Burre Khalil Aouasti, Leslie Leoni Vlaams Belang: Barbara Pas Marie-Christine Marghem Servais Verherstraeten Roberto D'Amico Patrick Dewaell Ben Segers Vanessa Matz François De Smet Évaluation des réformes de l’État SESSION DE 2021-2022 14 MARS 2022 Voir: Documents du Sénat: 7-280 – 2021/2022 : No 1: Introduction.

( 2 7-280/2 – 2021/2022 TABLE DES MATIÈRES I

AUDITIONS DU

1) Exposé de M. Dirk Dewolf, administrateur général de l’Agentschap Zorg en Gezondheid (Agence flamande

a) Les trois défis de la politique de la santé au 21e siècle ..6 1. L’augmentation des maladies chroniques dans 2. L’augmentation des problèmes de santé mentale dans la population jeune et dans la population 3. L’augmentation des épidémies et des situations

2. Les soins de première et de deuxième ligne sont

c) Une piste éventuelle pour une septième réforme de

2) Exposé de M. Benoît Collin, administrateur général de 3) Exposé de Mme Tanja Dekens, fonctionnaire dirigeante

a) Historique de la mise en œuvre de la sixième réforme

2. La limitation des conséquences administratives 3. La garantie des mêmes droits pour tous les

c) Quelles leçons pouvons-nous tirer des exposés 1. La préparation et la mise en œuvre d’une réforme de l’État demandent du temps et des 2. Les paquets de compétences doivent être plus 3. Les éléments pertinents pour le financement des compétences et du transfert des compétences 4. Il faut améliorer le transfert non seulement des ressources financières pour la politique, mais aussi des moyens de fonctionnement, du 4) Exposé de Mme Françoise Lannoy, administratrice générale Agence wallonne pour une Vie de qualité

c) Indépendamment du découpage et de la répartition des compétences entre les entités en tant que tels, qui relèvent du politique, il faut que ceux-ci soient clairs et transparents et ne reposent pas sur un «c’est tout sauf». Ce régime fait d’exceptions nuit à la compréhension et

( 3

d) Il est important d’assurer le transfert de blocs de compétences cohérents et non de compétences

e) Il semble opportun de transférer l’exercice d’une compétence pleine et entière plutôt que des transferts

f) Enfin, dans tous les cas, l’intérêt des citoyens doit être le moteur de toute réforme et il faut intégrer le point de vue des utilisateurs des biens et services au

1. Incidence de la répartition des compétences sur 2. Rôle de la Communauté flamande à Bruxelles .... 54 3. Différentes visions de la politique de santé 4. Incidence des décisions d’un niveau de pouvoir 5. Rôle des pouvoirs locaux dans une politique de 7. Mise en balance de la défédéralisation et de la b. Avantages et réalisations de 11. La manière dont la sixième réforme de l’État a 12. Les disparités intrarégionales en termes de 14.

L’affiliation obligatoire auprès de la Protection 15. Le fait de bénéficier de soins de santé dans sa propre langue et spécifiquement en néerlandais ....62 16. Les enseignements qui peuvent être tirés de la 17. La possibilité de défédéraliser la politique des

1. Manière dont la sixième réforme de l’État a été mise en œuvre et rythme de cette mise en œuvre . 66 2. La complexité de la répartition des compétences, les mécanismes de financement et la 4. La taille nécessaire pour une dispensation de 5. Le respect de la législation linguistique et les 6. La mise en balance de la défédéralisation et de

( 4 8. La gestion paritaire dans les administrations 9. Les améliorations possibles concernant la mise

II

AUDITIONS DU

1) Exposé de Mme Van Ermen, présidente de l’association flamande des médecins (Vlaams Artsenverbond – VAV) 76

2. Les cinq résolutions adoptées par le Parlement

d) Un certain nombre de questions ont été posées sur les modèles d’organisation décentralisés dans d’autres e) Quelles sont les balises et les perspectives retenues 1. Le patient doit être au centre du dispositif de

c) Une profonde réforme du paysage des soins de santé

d) L’objectif est non pas la réforme de l’État, mais des

e) Le plus possible à un seul niveau… mais plusieurs

g) La proposition de Zorgnet-Icuro pour une meilleure

b) Qu’implique l’application de ces postulats au niveau

( 5

d) Pistes pour mieux répartir les compétences en

II

AUDITIONS DU

1) Exposé de M. Jeroen Van Nieuwenhove, collaborateur scientifique KU Leuven (Institut de droit constitutionnel), conseiller d’État à la section de législation du 2) Exposé de M. Dumont, professeur de droit de la sécurité

b) La répartition des compétences en matière de santé . 135

3) Exposé de M. Luc Van Gorp, président de la Mutualité chrétienne, et de M. François Perl, directeur du pôle

b) L’évaluation de la sixième réforme de l’État et des

c) Les principes de base pour une organisation efficace

IV. Échange de vues sur l’évaluation des difficultés relatives à la répartition des compétences entre l’État fédéral et les

( 6

I

AUDITIONS DU

15 OCTOBRE 2021 (MATIN) A. Exposés des experts 1) Exposé de M. Dirk Dewolf, administrateur général de l’Agentschap Zorg en Gezondheid (Agence flamande Soins et Santé) a) Les trois défis de la politique de la santé au 21e siècle M. Dewolf commence son exposé en expliquant les trois défis de la politique de la santé au 21e siècle qu’il juge les plus importants: – l’augmentation des maladies chroniques dans la population vieillissante; – l’augmentation des problèmes de santé mentale dans la population jeune et dans la population active; – l’augmentation des épidémies et des situations d’urgence, à la suite notamment des changements climatiques.

1. L’augmentation des maladies chroniques dans la population vieillissante M. Dewolf présente le graphique ci-dessous:

( 7 Il montre que les différentes maladies chroniques dont on souffre simultanément augmentent avec l’âge. 2. L’augmentation des problèmes de santé mentale dans la population jeune et dans la population active C’est parmi la population jeune que les problèmes de santé mentale sont les plus marquants: selon un rapport de l’OCDE de 2018, 20 % de ce groupe de la population belge en souffre. Cela génère par ailleurs des coûts élevés. climatiques Cette augmentation peut s’expliquer par les facteurs suivants: – l’urbanisation et l’apparition de mégacités à très forte densité de population; – la paupérisation; – une plus grande mobilité à la suite du développement du secteur des voyages et du commerce; – des modifications dans l’écosystème.

Ces changements engendrent davantage d’épidémies. Des maladies infectieuses jusqu’alors inconnues dans nos régions font leur apparition, comme la dengue (ou fièvre rouge) qui se déplace vers le nord avec les populations de moustiques. La dengue qui, auparavant, était une maladie subtropicale, a déjà été signalée en Croatie et en Italie. Quant à la sécheresse et aux inondations, elles ont évidemment aussi des conséquences sur la santé. b) Pourquoi M.

Dewolf plaide-t-il pour une défédéralisation de la politique de la santé? 1. Le bien-être et la santé sont liés L’Agentschap Zorg en Gezondheid estime que l’offre de soins doit s’adapter aux besoins en soins de la population. Des soins de qualité nécessitent une approche multidisciplinaire. La démarcation actuelle entre les soins de santé et le bien-être empêche de centrer la politique sur la personne et va à l’encontre du principe des soins centrés sur le patient (patient centered care).

M. Dewolf donne deux exemples pour illustrer son propos. Une personne âgée souffrant de multiples

( 8 maladies a non seulement besoin de soins hospitaliers et de soins de première ligne mais éprouve aussi des besoins liés à son bien-être, des besoins sociaux et des besoins psychiques. Un jeune souffrant de dépression grave a besoin d’une aide psychologique ou psychiatrique professionnelle mais aussi d’un accompagnement familial, de compréhension et de soutien de la part de son entourage tel que l’école ou l’université.

L’ancien paradigme qui résumait la médecine au triangle «symptômes-diagnostic-traitement» ne suffit plus face à des maladies complexes et chroniques qui sont devenues dominantes dans notre société. C’est de cette réalité que découle la première recommandation politique de l’Agentschap Zorg en Gezondheid: les soins de santé et le bien-être doivent faire l’objet d’une politique intégrée afin de faciliter les soins centrés sur le patient (patient centered care) et d’offrir des soins intégrés fondés sur une vision unique.

2. Les soins de première et de deuxième ligne sont liés Les soins hospitaliers sont aujourd’hui principalement prodigués à des personnes âgées. L’âge moyen des patients hospitalisés est aujourd’hui d’environ 75 ans en Flandre. La durée d’une hospitalisation se réduit de plus en plus et les traitements ambulatoires sont donc en augmentation. Les soins à domicile gagnent par conséquent, eux aussi, en importance.

L’essentiel de l’organisation des hôpitaux est entre les mains de l’autorité fédérale, alors que l’organisation de la première ligne relève essentiellement de la responsabilité des entités fédérées. Les pouvoirs locaux et les organisations d’aide sociale assument de plus en plus de tâches, et des tâches importantes. Ainsi, la réduction de la durée du séjour en maternité accroît les besoins d’aide familiale.

Il en découle une diminution des coûts au niveau fédéral mais une augmentation des dépenses au niveau des entités fédérées. La seconde recommandation politique formulée par l’Agentschap Zorg en Gezondheid est donc la suivante: les soins hospitaliers et les soins de première ligne devraient faire l’objet d’une politique intégrée. 3. Le préventif et le curatif sont liés Les stratégies visant à promouvoir un mode de vie sain qui s’adressent à la population sont souvent plus efficaces dans la prévention des maladies qu’une stratégie

( 9 purement clinique qui répond à des symptômes et à des plaintes et vise au traitement d’individus. C’est particulièrement vrai pour les personnes souffrant de maladies chroniques. Il incombe aux entités fédérées d’investir dans la prévention mais elles n’en tirent aucun profit au niveau budgétaire. Elles ne sont donc pas incitées financièrement à améliorer l’état de santé général de la population. D’où la recommandation d’intégrer le préventif et le curatif au sein d’une seule et même politique. l’État Comment redistribuer au mieux les compétences? Du côté flamand, les responsables politiques plaident pour un bloc homogène de compétences en matière de soins de santé qui serait confié aux entités fédérées.

Cela implique que les exceptions à la compétence de principe des entités fédérées prévues dans la loi spéciale soient supprimées, entre autres: – la législation organique des hôpitaux; – le financement des hôpitaux; – la programmation des établissements de soins; – les normes encadrant les professions de la santé; – la politique relative aux prestations de soins, à savoir les honoraires des professionnels de la santé; – certains aspects de l’assurance maladie et invalidité.

Pour quels aspects le fédéral devrait-il idéalement rester compétent? Selon M. Dewolf, certaines des compétences résiduaires actuelles de l’autorité fédérale devraient être maintenues; tel est le cas notamment des compétences en matière de politique relative: – aux médicaments et aux prix des médicaments; – aux dispositifs médicaux: implants, prothèses, appareils auditifs, perfusions, lentilles de contact, stents, etc.;

( 1 – au matériel corporel humain, comme les organes et la peau. La gestion de ces éléments fait partie de la politique des produits, laquelle dépend largement de la réglementation européenne dans le cadre du marché unique. C’est pourquoi une défédéralisation de cette politique n’apporterait aucune valeur ajoutée, selon l’Agentschap Zorg en Gezondheid.

M. Dewolf pense par exemple au rôle de l’Agence européenne des médicaments dans l’approbation des vaccins. d) Solidarité et défédéralisation M. Dewolf déclare que la défédéralisation proposée ne se fera pas forcément au détriment de la solidarité. Il est possible de maintenir au niveau fédéral le financement de l’assurance maladie et invalidité, basé sur les cotisations sociales obligatoires et des moyens fiscaux complémentaires.

La solidarité sera ainsi maintenue du côté des revenus. La répartition des moyens se ferait selon le modèle préconisé par l’Agentschap Zorg en Gezondheid sur la base d’un mécanisme déjà existant: au moyen de dotations aux entités fédérées régies par la loi spéciale de financement. Selon M. Dewolf, ce système offre les avantages suivants: – la solidarité financière est conservée; – les moyens sont répartis de manière transparente; – les entités fédérées sont responsabilisées en ce qui concerne la politique mise en œuvre.

Une entité fédérée qui gère efficacement les moyens qui lui sont alloués et qui améliore l’état de santé général de sa population pourra effectuer des dépenses supplémentaires dans le cadre de cette dotation. Les clés de répartition doivent permettre de mener une politique transparente et doivent évidemment être acceptables pour tous. L’Agentschap Zorg en Gezondheid plaide pour que les dotations aux entités fédérées soient réparties sur la base de paramètres démographiques: chiffre de la population et proportion de personnes âgées dans la population.

Ce dernier paramètre figure déjà actuellement dans la loi spéciale de financement et repose sur le raisonnement selon lequel plus on est âgé, plus on a besoin de soins.

Quant à savoir si le paramètre «pauvreté» devrait être intégré dans les clés de répartition, cela fait l’objet de discussions.

M. Dewolf reconnaît que les personnes plus démunies ont de plus grands besoins en soins et dépensent donc relativement plus pour les soins. Un contre-argument est que la prise en compte de ce paramètre priverait les responsables politiques d’un incitant à prendre des mesures de lutte contre la pauvreté. e) Le principe de subsidiarité La défédéralisation et la décentralisation reposent sur le principe de subsidiarité: le processus décisionnel politique doit de préférence se situer au plus près du citoyen.

Selon M. Dewolf, ce principe doit s’appliquer à plus forte raison aux matières personnalisables. L’Agentschap Zorg en Gezondheid souhaite que le principe de subsidiarité soit appliqué largement sur l’ensemble de l’axe politique UE-État belge-entités fédérées-pouvoirs locaux. La pandémie de coronavirus a révélé qu’il serait plus efficace de gérer certaines matières au niveau européen. À l’autre extrémité de cet axe, il convient également d’être attentif à la relation entre l’autorité flamande et les pouvoirs locaux.

On observe en Flandre une nouvelle tendance à concéder les compétences en matière de politique de bien-être et de santé au niveau local ou sous-régional. Depuis l’année dernière, des zones de première ligne ont ainsi été créées en Flandre; elles sont pilotées par des zorgraden (conseils de soins) et sont chargées d’organiser une offre intégrée de soins au niveau local. Ces zones de première ligne ont joué un grand rôle dans la lutte contre la Covid-19.

Les entités locales sont par ailleurs chargées d’organiser le Geïntegreerd breed onthaal (large accueil intégré) qui doit aiguiller le citoyen à travers le paysage complexe des soins de bien-être et de santé. 2) Exposé de M. Benoît Collin, administrateur général de l’INAMI Monsieur Collin, administrateur général de l’INAMI, entame son exposé en expliquant qu’en matière de gestion des soins de santé, il faut commencer par définir ce que l’on veut mettre en place et quelle sera la stratégie pour y arriver.

Pour cela, il faut identifier les tendances et les besoins en termes d’offre et de demande de soins de santé sur le plan international et scientifique. Pour lui, il est important de rechercher un système qui soit orienté evidence based.

Par ailleurs, il faut également définir des objectifs en termes de santé mais aussi de soins de santé ainsi que des valeurs fondamentales partagées. Enfin, il faut prendre en compte les approches différentes: micro au niveau du patient, meso au niveau des institutions ou groupes de prestataires et macro au niveau de la gouvernance du système. La question de la politique de gestion des soins de santé est une question complexe qui est en évolution permanente.

Il faut donc être suffisamment agile et proactif pour pouvoir anticiper ces évolutions. Il existe également une pluralité d’acteurs selon le niveau de pouvoir auquel on se trouve. En effet, notre système est de type «Bismarck». Dans ce système, l’État n’est qu’un régulateur et le gestionnaire du système est un organisme parastatal – comme c’est le cas de l’INAMI – ou un gestionnaire public – comme c’est le cas pour le SPF Santé publique.

Les autres acteurs sont généralement indépendants. On se base donc sur un système de gestion paritaire et de concertation permanente. Un élément primordial dans toutes les politiques de soins de santé dans le monde est que celles-ci sont basées sur des territoires de santé. Il est généralement admis que la santé est territoriale. Toutefois, on peut également se baser sur des publics -cibles , comme c’est le cas pour la santé mentale, les personnes âgées ou les malades chroniques.

Dès lors, on doit pouvoir prendre en compte l’ensemble de la population mais aussi pouvoir mener des actions ciblées en fonction de populations déterminées. L’un et l’autre ne sont pas contradictoires. Le fait d’avoir un modèle de gestion territoriale pour un territoire donné n’empêche pas de mener des actions déterminées en fonction de publics -cibles. Dans tous les pays, on a le choix entre une politique centralisée ou décentralisée.

Toutefois, il n’y a aucun pays où la politique est totalement centralisée ou décentralisée sans que l’échelon national ou fédéral garde une certaine compétence. Le problème n’est donc pas de savoir s’il faut défédéraliser ou refédéraliser mais bien de savoir comment répartir les choses en fonction de la proximité nécessaire ou lorsque la centralisation peut avoir des atouts. Le problème se situe plus au niveau de la forme de la centralisation.

Il existe des pays unitaires – comme la France – et qui décentralisent l’exercice de compétences en fonction de territoires donnés ou des pays – comme la Belgique, la Suisse ou l’Allemagne – où il existe une décentralisation, a contrario de la France, avec des transferts de compétences. Néanmoins, l'orateur rappelle que, dans tous les pays, l’échelon fédéral ou national garde d’importantes compétences, à tout le moins au niveau de la gouvernance du système, de la fixation des objectifs

globaux et de l’atteinte des résultats lorsque ce n’est pas au niveau du financement global. En ce qui concerne l’évolution globale des soins de santé au niveau national, M. Collin rappelle qu’il n’y a plus de grandes différences entre la Wallonie et la Flandre. Toutefois, il note que Bruxelles est en sous-consommation de soins par rapport à la moyenne nationale. Cela peut s’expliquer par différents paramètres mais c’est une tendance constante qui est inquiétante.

Si c’est le fait d’une population plus jeune, c’est moins inquiétant que s’il s’agit d’une sous-consommation de soins qui engendrera un accroissement des besoins de soins par la suite.

M. Collin explique qu’il y a plus de disparités sous-régionales et provinciales qu’entre les Régions. Par exemple, le Limbourg est plus proche du Hainaut qu’Anvers du Brabant Wallon. Pour lui, le modèle purement régional ou purement communautaire n’est pas un modèle abouti. À l’instar de son collègue, il insiste sur la possibilité de décentraliser la politique de soins de santé au sein d’une Région en fonction des besoins, des pathologies et du profil des populations présentes sur certains territoires.

Ensuite, il met en exergue le fait qu'en Belgique, le modèle de soins de santé e st de nature assurantiel. Les soins de santé sont majoritairement, voire totalement, au niveau fédéral, payés par la sécurité sociale. Celle-ci est une assurance sociale que l’on paie sur base de ses revenus et dont on bénéficie en fonction de ses besoins de soins. Le produit intérieur brut d’une Communauté ou d’une Région n’exerce aucune influence ni sur les cotisations ni sur les prestations qui sont dues.

Par ailleurs, la gestion est assurée par un organe parastatal et est donc paritaire. Il y aussi une relation entre le régulateur, les prestataires indépendants et l’assureur national. Il ne s'agit pas d'un modèle de National Health Service à l’anglaise, mais d'un système décentralisé qui se base sur des prestataires proches des patients, dans les hôpitaux ou dans les soins ambulatoires lorsque c'est nécessaire.

La solidarité interpersonnelle est une notion importante pour l’INAMI et reste une clé indispensable dans le cadre du maintien d’une nation belge. Si l’on souhaite garder l’unité du pays, il faut garder cette solidarité interpersonnelle nationale et le principe de cotisations personnelles et non pas régionales. Les personnes les plus riches contribueront plus que les autres

indépendamment de l’endroit où elles se trouvent et aideront les plus pauvres. Si l’on fait d’autres choix, cela fait moins de sens. Sur le plan institutionnel, la Constitution contient des éléments importants en ses articles 128 et 130. Ceuxci prévoient que les matières personnalisables soient de la compétence des Communautés. La loi spéciale de réformes institutionnelles prévoit que la politique de santé fait partie des matières personnalisables.

La politique de santé est donc une compétence communautaire. L'orateur rappelle qu’à son sens, la santé est avant tout liée aux territoires avant d’être liée à une langue. Il s’agit de populations qui vivent à un endroit donné, avec une situation socio-sanitaire spécifique. Pour lui, la santé n’est pas liée à la langue et le fait que cela soit une compétence communautaire constitue une erreur constitutionnelle.

Il rappelle que le niveau fédéral reste compétent pour ce qui est de l’assurance maladie-invalidité. Pour l'orateur, il faut garder les principes de subsidiarité et de la solidarité interpersonnelle au niveau fédéral. Il ne partage pas l'opinion de son collègue qui propose de régionaliser cette solidarité. Cela ouvrirait, en effet, la porte à la création de différents tarifs en fonction des Régions.

Toujours à propos des difficultés relatives à la solidarité interpersonnelle, il rappelle que la sixième réforme de l’État prévoit que le patient paie le même tarif pour un même produit, une prestation identique quel que soit l’endroit en Belgique où ce soin lui est prodigué. Pour l’I NAMI, il n’est pas souhaitable de transférer des compétences liées à l’assurance maladie aux Communautés ou aux Régions.

Ce non-transfert ne veut pas dire que les Communautés et les Régions n’ont pas de rôle à jouer dans l’exécution des prestations. À cet égard, la sixième réforme de l’État prévoit que ces instances sont des partenaires de l’INAMI, pour pouvoir orienter de manière consultative les prestations de soins dont on aurait besoin dans les Régions, les sous-régions ou en fonction de publics -cibles. Pour lui, maintenir l’assurance maladie au niveau fédéral est une évidence.

Néanmoins, il faut maintenir la possibilité de conclure des accords avec les entités fédérées au sujet de la mise en oeuvre des soins en fonction des territoires et des besoins des populations sans pour autant que cela soit lié à l’utilisation d’une langue ou d’une Région.

En ce qui concerne les transferts de compétences liés à l’assurance maladie aux Régions, on connait les difficultés des hôpitaux flamands en matière de réadaptation. Ces soins ne sont pas couverts par le maximum à facturer (MAF). Cela pose un problème car dès que l’on transfère des compétences aux Régions, l’assurance fédérale ne les couvre plus et les patients sont donc moins bien protégés, ce qui est contraire à l’esprit de la sixième réforme de l’État.

En effet, certaines personnes – notamment en Flandre – ne sont plus couvertes par le MAF. Si l’on veut transférer l’assurance maladie, il faudra également transférer les mécanismes de protection mais il revient aux Communautés et Régions de déterminer quels mécanismes elles mettent en place. L'une des grandes difficultés identifiées est donc que l’on a transféré certaines compétences sans transférer la protection sociale qui les accompagne.

Ceci engendre des disparités en matière de protection sociale entre les Régions, les Communautés et les populations. Cela peut se résoudre moyennant des accords mais cela pose une autre difficulté. En effet, ces accords de coopération sont assez complexes, difficiles à mettre en place et cela prend beaucoup de temps. Pour tous les autres problèmes, M. Collin estime qu’ils peuvent être résolus en finalisant ce qui est prévu par la sixième réforme de l’État.

Celle-ci a débuté en 2014 et il faudra au moins dix ans pour la mettre en œuvre de manière effective vu l’échéance législative de 2024. Au sujet de la gestion hospitalière, il ne rejoint pas son collègue néerlandophone dans la mesure où l’on a transféré l’agrément sans transférer le financement. Or, transférer l’un sans l’autre n ’a pas beaucoup de sens. De plus, transférer le financement n’a pas non plus de sens sauf si l'on transfère tout mais alors, on ne parle plus de Belgique mais de confédéralisme, voire même d’indépendance.

Si l ’on maintient l’assurance maladie au niveau fédéral – ce qui semble être la garantie du même prix et de la même prestation pour l’ensemble de la population quel que soit l’endroit où elle se trouve – cela n’empêche pas de mettre en place des mécanismes de responsabilisation et des incitants positifs pour les Régions et les Communautés vis-à-vis de leurs propres politiques. Le financement hospitalier, aujourd’hui, a deux sources: d’un côté, le BMF (budget des moyens financiers) et de l'autre, les prestations, que ce soient les médicaments ou les soins des prestataires.

Si l’on garde toutes les prestations au niveau fédéral dans le cadre de l’assurance

maladie – ce qui est la seule garantie d’avoir le même prix sur tout le territoire – et que l’on transfère uniquement le BMF, cela entraînera des complications dans la gestion. En effet, les hôpitaux sont de plus en plus financés en fonction de pathologies et ces pathologie s dépendent à la fois du RHM (Résumé Hospitalier Minimum), du RCM (Résumé Clinique Minimum), de l’enregistrement des pathologies, mais également des prestations réalisées pour soigner ces pathologies.

Un éclatement du financement compliquera donc fortement la tâche des gestionnaires hospitaliers. Ceci n’empêche pas que la gestion territoriale de l’offre puisse être adaptée. C’est le cas actuellement avec le financement des investissements qui est une compétence communautaire et régionale. Néanmoins, M. Collin plaide pour que la gestion hospitalière aiguë reste une compétence fédérale dans le cadre à la fois du SPF Santé publique et des prestations de l’assurance maladie.

3) Exposé de Mme Tanja Dekens, fonctionnaire dirigeante d’Iriscare de l’État en Région de Bruxelles-Capitale Mme Dekens explique que la Commission communautaire commune («la Cocom») comprend deux administrations qui, en application de la sixième réforme de l’État, ont repris les compétences d’autres entités, principalement fédérales: – les services du Collège réuni, qui sont plus ou moins équivalents à un ministère au niveau fédéral; et – Iriscare, une institution bicommunautaire nouvellement créée.

Lorsqu’en novembre 2021, il a été décidé de procéder à une sixième réforme de l’État, les services du Collège réuni employaient 48 personnes, lesquelles étaient convaincues que les jours de leur organisation étaient comptés. Un précédent accord de gouvernement avait effectivement déjà indiqué qu’elle serait rattachée à la Région de Bruxelles-Capitale. Les services du Collège réuni ne se sont donc pas mobilisés de façon proactive pour mettre au point leur propre vision et planification.

Mme Dekens affirme que l’on a dès lors bien trop tardé à concevoir une nouvelle politique et son plan de mise en œuvre, alors qu’il était déjà clair que la Cocom

deviendrait compétente pour toute une série de domaines de soins. En mai 2016, l’Agence fédérale pour les allocations familiales a été invitée à coopérer au transfert et à la transposition des compétences issues de la sixième réforme de l’État, qui ne concernaient d’ailleurs pas que les allocations familiales. Le premier paquet de compétences que la Commission communautaire flamande a dû reprendre fut celui de l’INAMI, avec une échéance au 1er janvier 2019.

Pour le citoyen, il s’agissait des allocations familiales majorées et, dans la même logique, des allocations familiales ordinaires et de l’allocation pour l’aide aux personnes âgées. Pour les institutions, il s’agissait des maisons de repos, des maisons de repos et de soins, des centres de revalidation, des maisons de soins psychiatriques et des habitations protégées. b) Quatre objectifs Lors de la mise en œuvre de la sixième réforme de l’État, la Cocom a poursuivi quatre objectifs: – la continuité des droits; – la limitation des conséquences administratives pour le citoyen; – la garantie des mêmes droits pour tous les Bruxellois; – des trajets et réseaux de soins cohérents.

1. La continuité des droits Pour assurer la continuité des droits du citoyen, Iriscare a décidé: – de reprendre telles quelles la politique et la réglementation des domaines de compétence transférés, sans modifications de fond. Le seul domaine où les nouvelles compétences ont immédiatement été mises en œuvre est celui des allocations familiales; – d’échelonner la reprise des compétences. La dernière phase débutera en janvier 2022 et consistera à confier à Iriscare l’évaluation médicale des personnes porteuses d’un handicap qui demandent des allocations familiales majorées ou une allocation d’aide aux personnes âgées.

Dans ce domaine, cet échelonnement a également permis de dégager le temps nécessaire pour réévaluer le contenu de la politique: l’évaluation purement médicale cédera la place à une évaluation multidisciplinaire.

2. La limitation des conséquences administratives pour le citoyen Iriscare a réussi à limiter les conséquences administratives pour le citoyen à toutes les étapes: − en optant pour une coopération accrue avec le réseau secondaire qui existait déjà au niveau fédéral, et notamment avec les mutualités et caisses d’allocations familiales; − en planifiant soigneusement la reprise, surtout dans le domaine informatique.

3. La garantie des mêmes droits pour tous les Bruxellois En tant que porte-parole d’Iriscare, mais aussi en tant que personne qui collabore avec la Cocom, Mme Dekens indique que le Collège réuni et Iriscare continuent d’approuver le choix de la Cocom comme autorité compétente. Ce choix a effectivement permis d’octroyer à chaque Bruxellois les mêmes droits pour les compétences personnalisables attribuées à la Cocom.

Cependant, il existe bien sûr d’autres autorités et entités qui ont des compétences personnalisables au sein de la Région de Bruxelles-Capitale; tout n’est pas réuni au même endroit. Un autre moyen de garantir que non seulement tous les Bruxellois, mais aussi tous les Belges, puissent bénéficier des mêmes droits qu’avant la sixième réforme de l’État, se situe dans l’accord de coopération sur la mobilité dans le domaine des soins de santé.

Toutefois, cet accord est difficile à concilier avec la loi de financement. Les budgets de la politique de revalidation, par exemple, sont basés sur le financement dont les institutions bénéficiaient au moment du transfert des compétences. Ce financement continue d’évoluer en fonction des chiffres de la population. Mais dans un petit pays comme la Belgique, certains soins de revalidation spécifiques ne sont disponibles qu’à un seul endroit ou dans une seule Région ou zone linguistique.

C’est la raison pour laquelle la Cocom a conclu un accord de coopération pour trois ans, renouvelable une seule fois pour la même période, afin que chacun puisse obtenir librement les soins dont il a besoin là où ils sont dispensés, même en dehors de l’entité où il vit. Leur financement sera également assuré par l’entité d’origine. Le bilan des dépenses et des recettes entre les différentes entités sera contrôlé afin de déterminer s’il existe un équilibre ou un déséquilibre.

Pour l’avenir, la

réglementation du financement des soins dispensés en dehors de sa propre entité reste un point à surveiller. 4. Des trajets et réseaux de soins cohérents Le développement de trajets et réseaux de soins cohérents s’inscrit dans l’ambition d’organiser des soins davantage centrés sur le patient. Comme l’a également expliqué M. Dewolf, cela nécessite de mieux harmoniser le bien-être et les soins. Iriscare a par exemple défini pour les personnes âgées de la Région de Bruxelles-Capitale un trajet de soins qui couvre les différentes phases de la vie, depuis les sexagénaires retraités en pleine forme jusqu’aux personnes du troisième et du quatrième âge qui nécessitent une multitude de soins, un soutien à domicile, des formes de logement assisté et des maisons de repos et de soins.

Mais par manque de temps, ce trajet de soins n’a pas pu être élaboré avant ou dès le début du transfert des compétences à la Cocom. En outre, l’offre existante n’émane pas seulement de la Cocom. Sur le territoire bruxellois, par exemple, il existe également des institutions de la Commission communautaire française qui s’occupent des personnes porteuses d’un handicap. La Cocom reconnaît les services d’aide à domicile, mais la Commission communautaire française (Cocof) dispose également de ses propres services d’aide à domicile.

Outre les maisons de repos de la Cocom et de la Commission communautaire française, il existe également neuf maisons de repos de la Communauté flamande (et non de la Commission communautaire flamande). Iriscare travaille actuellement à une étude de programmation portant sur les soins aux personnes âgées. Cette étude tient évidemment compte de l’offre fournie par d’autres autorités sur le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale.

Une étude de programmation portant sur les soins aux personnes handicapées est également en cours, en totale collaboration avec la Commission communautaire française. c) Quelles leçons pouvons-nous tirer des exposés précédents? 1. La préparation et la mise en œuvre d’une réforme de l’État demandent du temps et des moyens Le plus grand défi du transfert d’un domaine de compétence tel que celui des allocations familiales réside dans l’adaptation et, si nécessaire, la refonte complète

des systèmes informatiques. Pour certaines applications, Iriscare a fait concevoir des programmes totalement neufs, et pour d’autres, elle a pu reprendre des applications existantes au niveau fédéral, mais bien sûr en les modifiant. Mme Dekens est d’avis qu’en ce qui concerne les compétences de la Cocom, la Région de Bruxelles-Capitale est trop grande pour être gérée «dans une feuille de calcul Excel», mais trop petite pour développer l’infrastructure et les applications informatiques nécessaires pour soutenir tous les scénarios imaginables en matière de prestations de services et d’élaboration de politiques.

Bruxelles se heurte également à des limites d’échelle en matière de ressources humaines. Ainsi, la Cocom et Iriscare ne disposent pas d’un grand service d’étude, contrairement aux administrations fédérales dont elles ont repris les compétences. Par conséquent, il faut également plus de temps pour réfléchir à l’élaboration et à la mise en œuvre de politiques pour les nouveaux domaines de compétence. Lors de l’exposé de M.

Dewolf, nous avons entendu que l’Agence flamande Soins et Santé est déjà tout à fait prête pour la prochaine réforme de l’État; c’est loin d’être le cas pour Iriscare et la Cocom. Contraintes par le temps, la Cocom et Iriscare ont, dans la plupart des domaines, recopié intégralement les règlements existants du niveau fédéral. Cependant, une telle copie présente l’inconvénient de reprendre beaucoup d’éléments non adaptés à l’échelle de la Région bruxelloise, ou qui n’étaient pas ou plus nécessaires.

Cela a entraîné des pertes d’argent qui ne sont plus récupérables. D’autre part, la situation administrative et linguistique de la Région bruxelloise est si complexe qu’elle ne permet pas d’ignorer totalement le modèle fédéral existant et de repartir de zéro, comme l’a fait la Communauté germanophone. cohérents À la suite du transfert des compétences en matière d’allocations familiales, Iriscare est également compétente pour les allocations majorées pour cause de handicap.

Lorsqu’un enfant qui y a droit atteint sa majorité à l’âge de dix-huit ans, il peut demander une allocation de remplacement de revenus; chaque entité fédérée peut et doit à présent décider si cette allocation est cumulable ou non avec des allocations familiales. L’âge de vingt et un ans impose une nouvelle décision: des allocations familiales en cas de poursuite des études, une allocation

d’intégration ou une allocation de remplacement de revenus si ce n’est plus le cas. À soixante-cinq ans, cette personne pourra demander une allocation pour l’aide aux personnes âgées. Un Bruxellois qui demande une allocation pour l’aide aux personnes âgées et une carte de stationnement doit s’adresser à la Cocom pour l’une, et à l’autorité fédérale pour l’autre. Ainsi, le demandeur d’aide doit toujours trouver son chemin entre les entités fédérées et le niveau fédéral, et de nombreux processus décisionnels similaires sont dupliqués, ce qui entraîne également des coûts supplémentaires pour ces autorités.

Mme Dekens préconise donc de regrouper davantage de compétences sous un même toit. compétences et du transfert des compétences doivent être réexaminés Mme Dekens présente les données chiffrées suivantes:

Il en ressort que le budget total a augmenté de 9,35 % depuis 2019; pour le seul domaine des allocations familiales, l’augmentation est de 13,3 %, croissance qui profite aux familles et aux enfants. Cette évolution positive peut s’expliquer notamment par le fait que la Cocom et l’Agence fédérale pour les allocations familiales ont collaboré de manière intensive afin de rationaliser les structures, les processus et les systèmes informatiques avant le transfert définitif des compétences.

C’est ainsi que le nombre d’organismes de paiement a été ramené de quarante-cinq à onze. Une part substantielle du budget transféré était constituée de montants qui avaient été comptabilisés pour couvrir des frais administratifs mais qui n’étaient déjà plus utilisés à cette fin. S’agissant du secteur des maisons de repos, en revanche, on savait dès 2009 que les compétences y afférentes seraient plus que probablement communautarisées.

Vu le fait que le transfert n’allait porter que sur une partie des compétences, on savait aussi que seule une petite partie du budget et des moyens de fonctionnement serait transférée. Il n’y avait donc pas, au niveau fédéral, de mesure incitative de nature à (contribuer à) renforcer l’efficacité et l’efficience de l’administration dans ce

domaine. Dans le secteur des soins de santé mentale non plus, l’autorité fédérale n’a pas investi davantage de moyens pour créer des places supplémentaires parce que l’administration savait que cette compétence allait être transférée. Mme Dekens cite ces deux domaines pour montrer que le fait de prendre son temps pour réaliser une réforme de l’État peut avoir aussi des conséquences négatives. En Belgique, il s’écoule dix ans entre le projet de transfert, partiel ou non, d’une compétence et le transfert effectif.

Durant cette période, plus rien n’est fait pour améliorer les règles, les processus, les structures et les dispositifs de soutien y afférents. Il en résulte que l’entité fédérée «hérite» du domaine de compétence avec un retard relatif et doit déployer des ressources supplémentaires afin de se mettre à jour. L’experte partage l’avis de M. Dewolf selon lequel il faudrait redéfinir les clés de répartition fixées dans la loi de financement.

Elle plaide pour que l’on tienne compte aussi du niveau de santé des citoyens de l’entité fédérée concernée. C’est un paramètre qui est d’ailleurs aussi pris en compte aujourd’hui dans les règles de financement pour les hôpitaux: une mutualité qui compte davantage d’affiliés «en mauvaise santé» reçoit un financement plus élevé. Dans la loi de financement pour les Régions et les Communautés, en revanche, ce genre de paramètre ne joue aucun rôle.

La Région de Bruxelles-Capitale est une région d’accueil, caractérisée par un taux de pauvreté élevé. Il faut des investissements massifs pour aider les gens à sortir de la pauvreté. Généralement, ceux qui parviennent à s’en sortir déménagent par la suite dans une autre Région, notamment en raison du prix élevé des logements à Bruxelles. Du point de vue de la Cocom, cela signifie que l’ensemble des investissements qu’elle a consentis sont en grande partie perdus.

Mme Dekens comprend l’argument de M. Dewolf selon lequel le fait d’accorder une compensation en raison du profil socioéconomique plus faible de la population dans une zone donnée n’incite pas les autorités compétentes dans cette zone à investir pour améliorer structurellement ce profil socioéconomique. Cela étant, elle ajoute qu’il est impossible d’améliorer le profil socioéconomique d’une population si les moyens font défaut.

La seule alternative à un régime de compensation dans la loi de financement est une augmentation massive des impôts à Bruxelles, ce qui n’est pas non plus une solution.

4. Il faut améliorer le transfert non seulement des ressources financières pour la politique, mais aussi des moyens de fonctionnement, du personnel et des connaissances Iriscare a débuté ses activités en 2018 avec un effectif de 168 personnes venant d’un peu partout, aussi bien des services publics fédéraux que des services du Collège réuni. Mais ces effectifs n’étaient pas toujours proportionnés à la charge de travail ni aux budgets transférés depuis le service dont ces personnes étaient issues.

Pour les allocations familiales, Iriscare a reçu 27 millions pour les frais de fonctionnement. Cela suffit encore aujourd’hui pour pouvoir exercer les compétences dans ce domaine. Pour tous les autres domaines de la politique, la Commission communautaire flamande doit toutefois combler la différence. À titre d’illustration, Mme Dekens précise que le transfert de compétences opéré depuis l’INAMI pour les maisons de repos, les maisons de soins psychiatriques, les initiatives d’habitation protégée et les services de revalidation s’est accompagné du transfert d’un budget annuel de 400 millions d’euros.

À l’heure actuelle, le service qui gère ce sous-domaine compte l’équivalent de 35 collaborateurs occupés à temps plein. En revanche, deux personnes issues des départements concernés de l’INAMI ont été transférées vers Iriscare, avec un budget correspondant pour les frais de fonctionnement de 142 000 euros par an. Ces 142 000 euros couvraient seulement les coûts salariaux; il n’y avait rien pour les adaptations à l’infrastructure d’assistance informatique et autre.

Ces deux personnes avaient déjà travaillé auparavant dans le domaine de la revalidation; aucune personne expérimentée dans le domaine beaucoup plus vaste des maisons de repos n’a été transférée. Le transfert de personnel des administrations fédérales vers les entités fédérées qui leur ont succédé dans les domaines de compétences transférés a été réglé en termes purement chiffrés: autant d’équivalents temps plein pour la Flandre, autant pour les Communautés française et germanophone et autant pour la Cocom.

Dans l’administration fédérale concernée, on a ensuite lancé un appel aux candidats intéressés par un transfert. Le contenu des nouveaux postes à pourvoir ainsi que l’expérience et les compétences requises pour les occuper ne jouaient aucun rôle. La disponibilité des membres du personnel qui souhaitaient être transférés était le seul critère d’attribution.

(AVIQ) Mme Lannoy présente brièvement les compétences de l’AVIQ avant de livrer une réflexion sur les transferts, le relevé des difficultés rencontrées et les recommandations y afférentes. Il s’agit bien entendu de l’avis d’une administration sur ces questions et non d’un positionnement politique. a) Les compétences de l’AVIQ L’Agence wallonne de la santé, de la protection sociale, du handicap et des familles – mieux connue sous le patronyme de «Agence pour une vie de qualité» – a été créée en janvier 2016 par le décret wallon du 3 décembre 2015.

La création de l’Agence résulte de la sixième réforme de l’État et des accords intrafrancophones dits de la Sainte Emilie. Elle regroupe en son sein des matières émanant tant du fédéral que de la Fédération Wallonie-Bruxelles et de la Région Wallonne. Elle est composée de trois socles de compétences, la santé et le bien-être, le handicap et enfin les familles. En ce qui concerne la santé, les champs de compétences ainsi que les services y afférents qui relèvent de l’Agence figurent ci-dessous: Compétences et services en Soins de Santé 1.

La politique de dispensation de soins dans et au dehors des institutions de soins 1.1. Le coût des investissements de l’infrastructure et des services médicotechniques hospitaliers (§ A1 et A3) 1.2. Les normes d’agrément 1.3. La programmation des hôpitaux 1.4. E -Health 1.5. Le maximum à Facturer

2. La politique de dispensation des soins de santé mentale dans les institutions de soins autres que les hôpitaux 2.1. Les centres ou services de Santé mentale 2.2. Les soins psychiatriques pour personnes séjournant à Domicile 2.3. Les initiatives d’habitation protégée 2.4. Les maisons de soins psychiatriques 2.5. Les plateformes de concertation en santé mentale 2.6. La concertation autour du patient psychiatrique 2.7.

Les accords de coopération en matière de reconversion de lits d’hôpitaux 3. La politique de dispensation de soins dans les institutions pour personnes âgées, en ce compris les services de gériatrie isolés 3.1. Les centres de soins de jour 3.2. Les centres d’accueil de jour 3.3. Les courts séjours 3.4. Les maisons de repos et maisons de repos et de soins 3.5. Les infrastructures médico-sociales 3.6. Les plateformes de soins palliatifs 3.7.

Les équipes pluridisciplinaires en soins palliatifs 4. La politique de revalidation long term care 4.1. Les conventions de rééducation liées à la réadaptation long term care 5. L’organisation des soins de santé de première ligne 5.1. Le Fonds impulseo 5.2. Les associations de santé intégrée 5.3. Les cercles de médecins généralistes 5.4. Les réseaux locaux multidisciplinaires 5.5. Les services intégrés de soins à domicile

5.6. Les centres de coordination 5.7. Les transports médico-sanitaires 6. L’éducation sanitaire ainsi que les activités et services de médecine préventive, ainsi que toute initiative en matière de médecine préventive 6.1. La prévention et la promotion de la santé, dont les sections médicales de médecine du travail 6.2. Les centres de planning familiaux 6.3. La surveillance des maladies infectieuses 6.4. Le testing 6.5.

La vaccination 6.6. Le Plan nutrition 6.7. Le Fonds de lutte contre les assuétudes 6.8. Le sevrage tabagique À ceci s’ajoutent les compétences en matière de politique à l’égard des personnes en situation de handicap, issues de la quatrième réforme de l’État et des accords intra-francophones dits de la Saint Quentin ainsi que les compétences en matière de politique familiale et prestations y afférentes. b) Transferts, difficultés et recommandations En règle générale, et notamment pour la sixième réforme de l’État, les transferts de compétences se sont réalisés sans conséquence directe pour les bénéficiaires des prestations, à savoir les services de santé et les citoyens.

Il est essentiel que la continuité du service public ait été assurée. On peut se réjouir des collaborations intenses et efficaces entre les administrations, des rencontres avec, parfois, de nouveaux opérateurs de services et souvent des opérateurs déjà connus pour d’autres missions, complétant ainsi notre compréhension de leur fonctionnement et de leurs sources de financement. Le travail réalisé avec les intermédiaires de paiement et l’Office de Contrôle des Mutualités a été tout aussi intense, conduisant à la reconnaissance des premiers et à l’élaboration de procédures nouvelles pour tous.

Sans ces collaborations, les transferts auraient pu entraîner des conséquences fâcheuses pour les citoyens, ce qui n’a pas été le cas.

Les transferts de connaissances, la découverte de nouvelles matières pour bon nombre de collaborateurs – rappelons que l’AVIQ a intégré du personnel émanant de quelque dix administrations différentes – la mise en place de nouveaux flux financiers, la création ou la récupération de traitement et de flux de données, la communication envers les opérateurs et envers les citoyens ont mobilisé beaucoup d’énergie et énormément de temps et donc, forcément, ont coûté de l’argent aux entités fédérées bien au-delà des transferts financiers estimés et ce sans avoir amélioré nécessairement la qualité des prestations.

La reproduction à l’identique au sein d’un seul organisme, qui a été le choix de la Wallonie, n’a pas été exempte de questionnement et de remise en cause. Mais tous étaient motivés pour assurer la fourniture de biens et services de qualité, dans les délais, de façon équitable à tous les citoyens qui en avaient besoin. Des constats réalisés sur le terrain par ses collaborateurs, l’oratrice formule quatre recommandations (1). surtout est source de tensions et d’incertitudes D’un point de vue général, on relèvera les exceptions relatives à l’assurance maladie et invalidité ainsi que les mesures nationales (réservées) en matière de prophylaxie mais également la référence à la loi organique, au financement, concernant les hôpitaux.

Hormis ces restrictions à portée générale, Mme Lannoy cite les lits Coma, SEP/SLA et Huntington en MR (maisons de repos) et MRS (maisons de repos et de soins) qui relèvent toujours de la compétence de l’autorité fédérale, tant au niveau de la reconnaissance de ces lits qu’au niveau du financement, alors que la compétence de la politique de dispensation de soins dans les services de gériatrie isolés, est entièrement transférée aux Communautés.

On peut aussi mentionner la définition de la stratégie en matière de santé mentale et la facturation des (1) L’ensemble des contributions sont jointes en annexe.

médicaments en maisons de soins psychiatriques qui sont restées fédérales dans le secteur de la politique de dispensation des soins de santé mentale dans les institutions de soins autres que les hôpitaux, compétences pourtant transférées intégralement aux Communautés. d) Il est important d’assurer le transfert de blocs de compétences cohérents et non de compétences partielles Citons le cas des allocations pour personnes âgées qui sont transférées, alors que les allocations de remplacement de revenus et d’intégration pour personnes handicapées et les cartes de stationnement sont restées fédérales.

Il y a un chevauchement des compétences puisqu’il arrive que des personnes qui percevaient des allocations de remplacement de revenus (ARR) ou allocations d’intégration (AI) continuent à les percevoir du fédéral après 65 ans, ce régime leur étant plus favorable. Ce type de situation conduit à la nécessité de mettre en place des échanges de données coûteux pour les entités. de services listés nominativement Dans la politique de revalidation long term care, par exemple, un certain nombre de conventions listées nominativement sont transférées, laissant planer un doute quant à la compétence d’octroi de nouvelles conventions.

On peut également relever la situation des Réseaux locaux multidisciplinaires ou encore l’organisation des soins de santé de première ligne. Le contenu du transfert d’une compétence mérite d’être explicite, et ce d’autant plus que la loi spéciale de financement est fondée sur des critères et non plus sur des transferts de moyens afférents à une matière. f) Enfin, dans tous les cas, l’intérêt des citoyens doit être le moteur de toute réforme et il faut intégrer le point de vue des utilisateurs des biens et services au même titre que celui des autres parties prenantes B.

Échange de vues 1) Questions des membres M. Anciaux indique d’abord que les exposés n’ont pu l’éclairer sur quelques éléments qu’il juge importants pour l’avenir des soins de santé et particulièrement dans

le contexte d’une future réforme de l’État. Il souhaite poser deux questions à M. Dewolf. La première question porte sur l’importance des pouvoirs locaux.

M. Anciaux remercie M. Dewolf d’avoir confié à la commission le principe qui est le sien, à savoir que la personne doit être au centre des soins de santé. C’est un principe essentiel pour M. Anciaux qui ne comprendrait d’ailleurs pas que certains n’y adhèrent pas. Quant aux pouvoirs locaux et au rôle qu’ils peuvent jouer dans un modèle où les soins de première ligne et ceux de deuxième ligne vont de pair, de même que le préventif et le curatif, M.

Anciaux se demande si leur rôle se limite à la coordination des établissements actifs sur leur territoire et jusqu’où cela peut et doit aller. Par ailleurs, ce qui vaut pour Bruxelles s’applique-t-il aussi ailleurs (Liège, Anvers, etc.)? On pourrait accorder un rôle vraiment prépondérant aux pouvoirs locaux en ce qui concerne la coordination et la compétence, mais comment concilier cela avec la demande légitime de paquets de compétences homogènes au niveau flamand? La seconde question adressée à M.

Dewolf concerne la solidarité et la responsabilisation. Dans l’hypothèse d’un transfert intégral de la compétence – une proposition que M. Anciaux peut comprendre –, beaucoup considèrent qu’il est indispensable de conserver suffisamment d’instruments de solidarité, entre autres pour ce qui concerne la lutte contre la pauvreté. Dans une vision holistique où la personne est au centre des préoccupations, il est normal, selon M.

Anciaux, de tenir compte de l’entourage – avis que partageait aussi Mme Dekens. Comment M. Dewolf conçoit-il les choses dans le cadre de la solidarité et de la responsabilisation?

M. Anciaux s’adresse ensuite à M. Collin. Si l’exposé de ce dernier l’a passionné, son point de vue personnel, considérant les soins de santé comme une matière naturellement territoriale, l’a surpris. Cette vision personnelle incite M. Anciaux à poser une question personnelle à M. Collin: lui arrive-t-il régulièrement – à titre personnel – de ne pas être compris, d’être ignoré ou marginalisé lorsqu’il s’exprime dans sa langue maternelle pour les aspects les plus élémentaires des soins de santé? Lui est-il déjà arrivé de voir ses proches passer les dernières années de leur existence dans un établissement où l’on refuse de parler leur langue maternelle alors que c’est une obligation? Comment M.

Collin peut-il

concilier ces situations avec l’optique considérant que seule compte l’approche territoriale de la politique de la santé qui est par excellence une matière personnalisable?

M. Anciaux s’adresse ensuite à Mme Dekens. Il constate que, d’une manière générale et assez curieusement, les orateurs se sont peu attardés sur Bruxelles, hormis Mme Dekens. Selon M. Anciaux, le modèle bruxellois n’a fait que se complexifier. Cela s’explique peut-être par le fait qu’à Bruxelles, on a choisi de confier une compétence communautaire aux services du ministère, d’une part, et à Iriscare, d’autre part M.

Anciaux est curieux de connaître les raisons qui ont motivé ce choix car la situation semble plutôt complexe. Par ailleurs, Mme Dekens a parlé à juste titre de la problématique de l’insuffisance des moyens transférés au moment du transfert de compétences. Lorsque le secteur des maisons de repos et de soins aux personnes âgées a été transféré, il y eu, indépendamment de ce transfert, un transfert de moyens à partir de la Communauté française/COCOF vers la Commission communautaire commune: combien de moyens et de personnel a-t-on alors transférés? Mme Dekens a notamment mis en évidence, toujours à juste titre, selon M.

Anciaux, le problème de l’exiguïté du territoire, mais dans quelle mesure les projets d’avenir à Bruxelles en tiennent-ils compte?

M. Anciaux profite également de cette question pour rappeler le plaidoyer visant à sortir Bruxelles de son carcan et à lui donner davantage un profil de capitale: comment procéder concrètement dans le contexte de nouvelles compétences? Selon M. Anciaux, Mme Dekens met l’accent sur la solidarité: dans quelle mesure cette solidarité est-elle garantie au niveau interne à Bruxelles lorsqu’il s’agit des politiques du bien-être et de la santé et du rôle qu’y jouent les CPAS? Enfin, M.

Anciaux reconnaît qu’il faut tenir compte également des niveaux de santé de l’entourage mais pense que l’orateur néglige un aspect, à savoir le respect de la législation sur l’emploi des langues à Bruxelles. Comment est-il possible qu’aujourd’hui encore – la législation sur l’emploi des langues date des années 60 – et a fortiori à un moment où, grâce à l’enseignement, la connaissance du néerlandais n’a jamais été aussi bonne, on ne prenne aucune mesure pour faire respecter la législation linguistique? En l’occurrence, M.

Anciaux vise bel et bien la pratique, c’est-à-dire la situation sur le terrain, ainsi que

l’essence même des soins de santé, qui est d’aider les gens, et non pas les cadres linguistiques de l’administration. Dans ce contexte, on peut, selon lui, parler d’une violation fondamentale des droits de l’homme. Comment se fait-il que rien ne soit entrepris en la matière à Bruxelles? Mme Dekens pense-t-elle que la législation linguistique et son application devraient être une compétence fédérale?

M. Hermant souhaite que M. Dewolf définisse plus concrètement ce qu’il entend en matière de défédéralisation de certaines compétences au profit des Régions. Par ailleurs, au vu des autres exposés, il apparaît que certaines compétences sont sous-régionales, voire sous-provinciales, et il souhaiterait connaître l’avis de l’orateur sur une refédéralisation de certaines de ces compétences. De plus, il regrette que monsieur Dewolf n’aborde pas la question bruxelloise.

En matière de soins de santé, 80 % des compétences sont encore fédérales. Le fédéral garde la mainmise sur les objectifs globaux/nationaux.

M. Collin trouve-t-il que certaines compétences mériteraient d’être refédéralisées? A-t-il des exemples concrets de compétences à refédéraliser? Sur la question des hôpitaux bruxellois, le membre rappelle que des patients de tout le pays viennent se faire soigner à Bruxelles. Quels problèmes une régionalisation accrue en la matière pourrait-elle engendrer? Une régionalisation des compétences sur le plan de soins de santé pourrait engendrer d’autres problèmes sur le plan de la répartition de compétences.

Qu’en pense M. Collin? Que répond-il à ceux qui estiment que le curatif et le préventif doivent être gérés au même niveau? Quel est le meilleur niveau pour gérer ces deux aspects? En ce qui concerne les difficultés rencontrées à Bruxelles, dans le cadre de la sixième réforme de l’État, on a donné des exemples des problèmes liés au transfert de personnel et au manque de financements. Les experts pourraient-ils citer d’autres exemples de problèmes en matière de soins de santé, notamment dans le domaine des services accordés aux gens? Dans sa note, Mme Dekens a évoqué les problèmes de mobilité des patients.

Les coûts liés aux patients wallons et flamands venant se faire soigner à Bruxelles sont pris en charge par la Région de Bruxelles-Capitale alors que ce n’est pas prévu dans son financement. Mme Dekens pourrait-elle développer ce point dans la mesure où

il s’agit d’un élément extrêmement important si l’on envisage une régionalisation des soins de santé? Les experts ont déclaré qu’un système de dotation ne pouvait pas intégrer les besoins des gens. Avec un tel système de dotation, il y aura des distorsions entre les moyens financiers octroyés et les besoins du terrain. Les experts pourraient-ils fournir des exemples? La situation des hôpitaux est déjà inquiétante mais si on régionalise davantage certaines compétences, notamment à Bruxelles, cela en deviendra encore plus compliqué.

Comment les experts conçoivent-ils la gestion des organes de concertation? Ne serait-il pas préférable de refédéraliser certaines compétences – et ce dans une optique de simplification et de réduction des coûts pour le contribuable – plutôt que de consacrer autant de temps à la concertation?

M. Van Rompuy demande comment l’on pourrait faire pour améliorer au maximum la qualité des soins dispensés à l’avenir. Il déduit des exposés que de nouvelles tendances majeures peuvent être observées. Chez les jeunes, les soins de santé mentale sont une préoccupation prioritaire, ce qui confère une importance croissante à la santé publique et au bien-être. Au sein de la population plus âgée, c’est la problématique des maladies chroniques – et donc tout ce qui concerne les soins – qui occupe une place prioritaire.

Il se crée ainsi une sorte de continuum entre la santé publique «traditionnelle» et le bien-être ou les soins au sens large du terme. Si l’on veut garantir à l’avenir la dispensation des meilleurs soins de santé possibles sur une base pluridisciplinaire, alors il vaut mieux les regrouper dans le giron d’une même entité. C’est donc dans cette perspective qu’il faut, selon l’intervenant, aborder la discussion sur la santé publique.

En sa qualité de sénateur d’entité fédérée, M. Van Rompuy considère que cette entité doit clairement être la Flandre.

M. Van Rompuy constate en outre que l’on met de plus en plus l’accent, en Flandre du moins, sur les soins préventifs, ceux-ci devant être considérés comme un ensemble avec les soins curatifs. Il ressort par ailleurs des conclusions des différentes commissions corona – tant au Parlement flamand qu’à la Chambre – qu’il faudrait instaurer une coopération

sensiblement plus efficace et plus étroite entre les soins de santé de première ligne, les hôpitaux et les centres de soins résidentiels. Selon M. Van Rompuy, ces trois tendances nous obligent à organiser la santé publique différemment, de manière plus décentralisée. Sur cette base, M. Van Rompuy formule plusieurs questions. Il souhaiterait demander, en particulier à M. Dewolf, si l’on constate dans la pratique, en termes de santé publique, une différence de vision entre le nord et le sud du pays ou entre la politique néerlandophone et la politique francophone.

M. Van Rompuy aimerait savoir en outre si l’on observe des différences sur le plan des problématiques de santé suivant les Communautés ou les Régions. En ce qui concerne Bruxelles, et partant du principe que le bien-être et la santé publique s’inscrivent dans un continuum, il est logique, selon M. Van Rompuy, de faire le choix des Communautés. Est-ce aussi l’avis des experts, ou de M. Dewolf en particulier?

M. Van Rompuy renvoie ensuite aux discussions qui ont eu lieu au Parlement flamand, dans le contexte des mesures Covid, sur la question de l’unité de commandement. L’opposition et la majorité étaient d’accord pour dire qu’il s’agissait d’un problème non pas d’unité de commandement (ou de son absence) mais plutôt d’unité de compétence. Que pensent les intervenants de cette analyse? En conclusion, l’intervenant demande que l’on donne des exemples tirés de la pratique montrant que des décisions prises à un niveau ont une incidence négative sur les décisions ou ambitions politiques à un autre niveau.

M. Daems souhaite, en guise d’introduction, aborder les choses sous un autre angle, en posant la question rhétorique suivante: si ce qui existe aujourd’hui n’existait pas, parviendrions-nous au même résultat?

M. Daems présume que non. L’intervenant souhaite démontrer par là que nous partons immanquablement de ce qui existe déjà, si bien que nous sommes incapables d’aborder les choses avec une neutralité suffisante, d’autant que de nombreux intérêts entrent en jeu, qu’ils soient politiques ou autres. Dans n’importe quel système de santé, qu’il se situe en Wallonie ou en Flandre, un établissement de soins A aura d’autres intérêts qu’un établissement de soins B et les

mutualités A, B ou C porteront chacune un regard différent sur les systèmes, ne serait-ce que parce que leurs affiliés ne sont pas les mêmes. L’intervenant fait référence aux débats qui ont eu lieu par le passé au sujet de la situation financière des mutualités, l’une présentant un boni à son compte courant, l’autre affichant un déficit: ces écarts tenaient non pas à la localisation en Flandre ou en Wallonie, mais au profil des membres affiliés.

M. Daems précise ensuite que son parti n’a pas d’idées préconçues en la matière et qu’il souhaite se livrer d’abord à l’exercice d’évaluation. Cela étant, l’Open Vld considère qu’il est important de réfléchir, dans l’intérêt du citoyen, à une éventuelle réorganisation des systèmes afin de les rendre plus efficaces – ce qui veut dire qu’il faut améliorer le rapport qualité-prix – et d’optimiser leur incidence sur la vie quotidienne.

Après cette considération, M. Daems en arrive à sa première question, qui s’adresse à tous les orateurs auditionnés. Il demande, en forme de boutade, s’il y a une différence entre une jambe cassée wallonne et une jambe cassée flamande du point de vue des soins à apporter et de l’assurance maladie. Existe-t-il, en d’autres termes, des inégalités entre zones? Tous les citoyens bénéficientils d’une couverture égale en termes de soins de santé? Faut-il faire une distinction sur une base territoriale? À cet égard, M.

Daems indique qu’il a compris la remarque de M. Collin concernant les territoires de santé d’une autre manière que M. Anciaux. Face à la vision institutionnelle souvent mise en avant et compte tenu du concept organisationnel, précédemment cité, des soins centrés sur le patient, M. Daems aimerait savoir s’il y a unanimité sur le fait qu’en termes de soins de santé, tous les citoyens relevant du système doivent être traités sur un pied d’égalité dans l’ensemble du pays.

Selon lui, la question qui se pose d’emblée, en corollaire, porte sur l’approche organisationnelle et sa réponse est de nature beaucoup moins politique puisqu’elle se résume pour l’essentiel à la planification des ressources de l’entreprise (enterprise ressource planning, ERP): où affecter les ressources au mieux en tenant compte des coûts et de l’organisation et comment procéder?

M. Daems n’a pas d’idée préconçue sur ce qu’il faut faire à cet égard: faut-il effectuer un transfert du niveau fédéral vers le niveau régional ou local?

M. Daems indique que le système hybride actuel est géré de manière paritaire: il s’agit d’une organisation privée financée par des fonds publics. Comment les pouvoirs publics peuvent-ils édicter des normes en l’espèce?

Il s’agit d’un système qui fonctionne suivant la logique de l’assurance mais qui n’est pas financé par elle, du moins en partie. Cela nous amène à la question essentielle: vu le sous-financement sur la base du principe de l’assurance, nous nous retrouvons, au final, dans le débat politique sur les transferts. Cela nous ramène à l’interrogation de départ: tous les citoyens sont-ils égaux en termes de soins de santé et d’assurance maladie? Pour remédier à cette dichotomie du financement du système – dépenses fixes contre recettes non garanties – nous devrions peut-être examiner l’opportunité d’évoluer davantage dans la voie du système d’assurance.

Un aspect important à cet égard est la distinction, dans la sécurité sociale, entre le volet «couverture des coûts» (entre autres, l’assurance maladie) et le volet «remplacement de revenus» (allocations de chômage, incapacité de travail, etc.). Selon M. Daems, c’est un aspect qui n’a pas été abordé lors de l’audition et qui, de manière générale, est rarement examiné. Selon lui, pour ce qui est du volet «couverture des coûts», il est clair, dans l’optique du ratio d’assurance, que lorsque la prime ne couvre pas le risque, la solidarité entre en jeu.

Peut-on agir à ce niveau-là? Mme Fonck s’adresse à l’ensemble des orateurs au sujet de la solidarité interpersonnelle. Partagent-ils l’idée qu’en matière de soins de santé, la solidarité doit être avant tout basée sur la solidarité interpersonnelle et non pas sur une solidarité entre différents niveaux de pouvoirs ou entre gouvernements? Pour l’intervenante, il faut partir des réalités du terrain pour répondre aux grands défis des soins de santé et aux besoins de chaque patient, pour améliorer la qualité des soins de santé et l’accessibilité de ceux-ci, autant d’enjeux et de défis qu’il convient de relever.

Dans sa note, M. Dewolf met en exergue les disparités entre les Régions. Il a illustré ce propos dans sa présentation par le biais de différents indicateurs qu’il a choisis, tels que les chiffres relatifs au diabète en Flandre par rapport à la situation à Bruxelles et en Wallonie. Or, Mme Fonck estime que le choix des indicateurs n’est pas anodin et que d’autres indicateurs refléteraient des réalités différentes.

Si l’on considère la prévalence du diabète, non plus par Région, mais bien par province ou même par commune, on obtient une réalité géographique tout autre.

Toujours selon cette note, la consommation d’antibiotiques est plus importante en Wallonie. Mais on peut objecter que la consommation de médicaments contre la démence est plus importante en Flandre qu’en Wallonie ou à Bruxelles. Les indicateurs relatifs à la consommation de rélatine montrent également une consommation plus importante en Flandre que dans les autres Régions. Il en va de même pour les soins de santé à domicile.

La membre pourrait multiplier les exemples. Toutefois, elle estime que l’exercice n’a aucun intérêt si ces exemples sont utilisés pour démontrer qu’une Région fait mieux que l’autre, puisqu’on peut facilement démontrer l’inverse avec d’autres indicateurs. Plutôt qu’utiliser une «evidence based practice» pour affirmer qu’une Région se débrouille mieux que l’autre, il est plus important de se fixer des objectifs communs pour la population dans son ensemble afin de diminuer au maximum la prévalence et l’incidence du diabète, de diminuer la consommation d’antibiotiques lorsqu’ils ne sont pas utilisés à bon escient, etc.

Par ailleurs, certains orateurs ont évoqué et insisté – parfois de manière très différente – sur l’importance d’articuler la première ligne et la seconde ainsi que le préventif et le curatif. En effet, le préventif permet de réduire les coûts liés au curatif et à la consommation de soins de santé. À ce sujet, Mme Fonck ne partage pas du tout l’opinion de M. Dewolf qui plaide pour une régionalisation de cette matière.

Selon elle, rien ne prouve qu’un modèle regroupant au niveau des Régions la première et la seconde ligne, le préventif et le curatif, permettra d’améliorer demain pour les patients l’efficacité, la qualité et l’accessibilité des soins de santé. À cet égard, elle interpelle les différents orateurs sur certaines difficultés qui n’ont été pas évoquées dans le cas d’une éventuelle régionalisation en la matière.

Une régionalisation accrue ne risque-t-elle pas d’avoir un impact significatif sur la libre circulation des patients dans le pays? En effet, de nombreux Flamands et Wallons viennent se faire soigner à Bruxelles, notamment dans des hôpitaux universitaires. En outre, des citoyens, habitant à proximité de la frontière linguistique, peuvent également avoir besoin de soins dans une autre Région que la leur.

La libre circulation des patients pourrait se retrouver

entravée de même que le libre choix des patients pour leurs soins. Il s’agit là de deux principes très importants à ses yeux. Qu’en pensent les experts? Régionaliser le volet curatif engendrerait des difficultés supplémentaires pour les patients, des problèmes en matière de remboursements et une complication des démarches administratives liées à ces soins. Une régionalisation accrue des soins de santé entraînerait également des difficultés pour les prestataires de soins, avec la multiplication d’administrations et de règles différentes pour des patients habitant des Régions différentes.

Cela vaut tant pour les hôpitaux que pour les prestataires extrahospitaliers. Les experts ont-ils correctement examiné toutes ces difficultés? Une régionalisation accrue risquerait aussi de nuire à l’efficacité. S’il n’y avait pas eu de réforme de l’État préalable, on aurait perdu beaucoup moins de temps dans la gestion de la crise de la Covid-19. Un commandement unique, une structure unique au niveau fédéral aurait permis d’être plus réactif et plus efficace.

Ceci ne concerne pas uniquement la gestion de la pandémie. Pour de nombreuses pathologies, pouvoir appréhender les soins dans leur globalité, à un même niveau de pouvoir, serait plus efficace. Régionaliser implique des accords de coopération, dont la conclusion et l’application sont chronophages. Une régionalisation entrainera également une augmentation des coûts liés, notamment, à la multiplication des administrations, des programmes informatiques et des méthodes d’encodage de données qui seront parfois différentes d’une Région à l’autre.

Les experts ont-ils pu analyser et chiffrer le coût d’une régionalisation accrue? En concluent-ils aussi que cela engendrera une augmentation des coûts globaux au niveau de l’organisation des soins et de la gestion des administrations? En tant que Bruxellois, M. De Brabandere s’adresse avant tout à Mme Dekens, mais aussi aux autres experts. L’intervenant déduit de la note de Mme Dekens qu’une série de problèmes découlent, d’une part, de l’absence de paquets de compétences homogènes et, d’autre part, de l’insuffisance voire de l’absence de coopération entre les niveaux où ces compétences sont exercées.

Mme Dekens a souligné que la mise en œuvre de la sixième réforme

de l’État était encore en cours.

M. De Brabandere se demande dès lors s’il s’agit d’un phénomène typiquement bruxellois ou d’un constat qui vaut aussi pour les autres entités. Est-ce la conséquence directe de la manière dont le transfert de compétences a été organisé?

M. De Brabandere a également une question concernant la gestion paritaire du système bruxellois. Comment se déroule à cet égard le processus décisionnel au sein de la Commission communautaire commune (Cocom)? Existe-t-il des tensions communautaires qui ralentissent voire entravent la prise de décisions? Par ailleurs, l’intervenant relève que Mme Dekens se montre réservée quant à la mise en œuvre d’une politique à plusieurs vitesses en raison de la pluralité d’acteurs sur le terrain.

L’intervenant se demande si cela pose vraiment problème, étant donné que le patient a de toute façon le dernier mot.

M. De Brabandere croit comprendre que Mme Dekens considère la Cocom comme la seule entité ad hoc pour organiser les soins de santé au sein de la Région de Bruxelles-Capitale, ce qui constitue à ses yeux une prise de position politique. En même temps, Mme Dekens souligne l’existence de problèmes en matière de personnel et de budget. L’intervenant se demande si ces problèmes ne découlent pas en majeure partie du fait que soit la Cocom soit la Région de Bruxelles-Capitale n’a en réalité pas la taille nécessaire et les moyens suffisants pour gérer efficacement et adéquatement cette matière complexe et pourtant si importante.

Enfin, l’intervenant rejoint M. Anciaux quant au fait que Mme Dekens n’évoque guère voire pas la problématique linguistique que personne, selon l’intervenant, n’ignore pourtant à Bruxelles: un appel d’urgence en néerlandais est, par exemple, traité moins rapidement qu’un appel dans une autre langue, ce qui a des conséquences non seulement pour les Bruxellois néerlandophones, mais aussi pour la périphérie flamande.

Il est donc clair que la Cocom ne parvient pas à garantir structurellement un service bilingue de qualité. Cela conforte M. De Brabandere dans sa conviction qu’il est indispensable que la Communauté flamande conserve une présence pleine et entière à Bruxelles. La possibilité de bénéficier de soins de santé dans sa propre langue est et reste un droit humain. Mme Groothedde souligne que son parti comme son groupe sont favorables à la meilleure politique de santé et de bien-être qui soit pour chaque citoyen(ne).

À cet égard, il importe de mettre la personne au centre et de

prendre en compte sa situation au sein de notre pays, des Communautés, des Régions et des communautés locales. Dans son exposé, M. Dewolf a utilisé un certain nombre de concepts qui ne sont pas aisément conciliables selon l’intervenante, à savoir la responsabilisation des Régions, d’une part, et une approche axée sur la personne, d’autre part. Dans cette approche, est-ce la personne ou la Région qui est au centre? Tout le monde au Parlement flamand connaît le concept d’incitant financier en matière de politique de prévention.

Mme Groothedde a toujours trouvé passablement cynique l’affirmation selon laquelle les actions préventives de l’autorité flamande ne bénéficient pas au niveau flamand, mais bien au fédéral. En effet, les pouvoirs publics ne sont pas appelés à faire seulement de la comptabilité, mais ont aussi et surtout une responsabilité politique envers chaque citoyen(ne). Par suite de la défédéralisation de la politique de prévention, les paquets de compétences dans le domaine de la santé et du bien-être ne sont pas homogènes; or, le but est de définir des paquets de compétences homogènes.

Deux voies sont évidemment envisageables pour parvenir à cet objectif: on peut soit laisser la politique de prévention aux Communautés ou aux Régions, soit la refédéraliser, ce qui est la piste évoquée par M. Collin. Devons-nous intégrer la pauvreté comme facteur de pondération dans les mécanismes de responsabilisation relatifs à la politique de prévention? Cette question implique d’emblée le choix d’une solidarité interrégionale plutôt que d’une solidarité interpersonnelle.

Mme Groothedde a compris que M. Dewolf n’était pas favorable à la prise en compte de la pauvreté, car cela n’inciterait pas les Régions à mener une politique efficace de lutte contre la pauvreté. Par contre, M. Collin a souligné une forte sousconsommation de soins à Bruxelles, comme cela ressort également de différents autres rapports. Cette sousconsommation concerne essentiellement les personnes les plus pauvres, non seulement à Bruxelles, mais aussi dans d’autres régions et, à vrai dire, dans l’ensemble du pays.

Les personnes les moins favorisées sur le plan socio-économique sont également plus susceptibles d’être laissées pour compte en matière de soins de santé et de bien-être. La professeure Bea Cantillon a souligné qu’en la matière, une solidarité interrégionale est souvent considérée comme une forme de solidarité plus efficace, mais que les facteurs pertinents, tels que la pauvreté, ne sont pas

pris en compte dans la pratique. Mme Dekens a d’ailleurs évoqué une série de facteurs qui ont une influence sur les disparités entre les Régions en matière de santé Mme Groothedde se demande s’il est possible de parvenir à une homogénéisation des paquets de compétences dans ce domaine. Nous devons composer avec de nombreuses limitations imposées par l’échelon international et l’UE. Les domaines de compétences sont par ailleurs enchevêtrés.

La politique des soins de santé et du bien-être est par exemple étroitement liée, entre autres, à la question de la participation sur le marché du travail. Mme Bea Cantillon a souligné qu’il est de ce fait impossible d’organiser un bon système de solidarité interrégionale et que la solidarité interpersonnelle est le seul choix possible. Mme Groothedde souhaite poser les questions suivantes à tous les experts: – Comment pouvons-nous faire en sorte que chaque citoyen(ne) ait accès à des prestations de qualité dans le domaine des soins de santé et du bien-être, en veillant à ce que ces prestations soient non seulement disponibles mais aussi accessibles pour chacun et chacune? – Doit-on adopter pour ce faire une approche interrégionale ou interpersonnelle? Mme Groothedde se réfère ensuite aux propos selon lesquels les soins doivent se rapprocher le plus possible des patients et donc être organisés territorialement.

On peut y opposer le fait que les gens se déplacent pour accéder aux soins, comme le montrent d’autres notes. Dans notre pays en particulier, où l’on observe une forte mobilité pendulaire, les personnes se rendent souvent aussi dans la capitale pour recevoir des soins et des services de bien-être. Comme l’a dit et écrit Mme Dekens, les soins et le bien-être ne connaissent pas de frontières. En tant que Bruxelloise, Mme Groothedde voudrait aussi aborder une série de carences concernant la répartition des moyens, que Mme Dekens a exposées dans sa note.

Ces carences portent, tout d’abord, sur la quantité de personnel attribuée à Bruxelles et sur ses compétences, ainsi que sur la perte d’expertise. Ce problème ne concerne naturellement pas que Bruxelles, la pandémie de Covid-19 l’a cruellement démontré.

L’intervenante indique qu’un système informatique a le même coût, qu’il s’adresse à 1,6 ou à 6 millions de personnes. Mme Groothedde observe aussi qu’une série de problèmes ont été relevés par tous les orateurs. En revanche, ils ont peu parlé de la protection sociale flamande, à propos de laquelle le sénateur Daems vient de dire qu’elle ne reposait pas sur un système d’assurance facultative, mais bien sur un système d’affiliation obligatoire.

La situation est différente pour les Bruxellois, qui peuvent choisir de s’affilier ou non. Une simple lettre leur est envoyée pour les en informer. Dans une Région où la mobilité est importante, où les gens déménagent souvent, où la pauvreté est très répandue et où une dépense de 50 euros pèse lourd sur le budget de nombreuses personnes, une affiliation obligatoire présente un grand intérêt pour la population.

Mme Groothedde indique que l’on prolonge des systèmes provisoires, ce qui, en fin de compte, ne profite pas aux Bruxellois, tout en entraînant une détérioration de l’offre de soins en langue néerlandaise, aussi bien celle proposée par les établissements bruxellois que celle fournie par la Communauté flamande. Mme Groothedde a le sentiment que la Communauté flamande organise ainsi une sorte d’anémie en matière de soins qui est profondément injuste.

En tant que Bruxelloise, Mme Groothedde attache évidemment aussi de l’importance à la question linguistique. Si elle emmène un enfant de trois ans à l’hôpital, elle juge essentiel qu’il puisse être rassuré dans sa langue. Il est important qu’une personne âgée atteinte de démence puisse recevoir des soins dans la langue qu’elle peut encore maîtriser. Les personnes qui souffrent de troubles mentaux doivent aussi être capables d’expliquer complètement, précisément et de manière nuancée la nature de leur problème.

Enfin, l’intervenante souligne que les pandémies constituent un problème qui ne cessera de croître, comme l’ont indiqué MM. Collin et Dewolf. La prévention est d’autant plus importante dans ce contexte et nous devons mieux nous préparer pour être prêts au moment où une pandémie se déclenchera, lorsqu’il s’agira d’intervenir rapidement et avec une unité de commandement. Durant la première vague de Covid-19, nous avons assisté à une foire d’empoigne au sujet des compétences, qui a fait perdre du temps et des vies et qui a causé une souffrance immense.

L’égo ne peut pas passer avant le contenu, mais ce fut pourtant le cas à certains moments.

L’intervenante souhaite dès lors poser les questions suivantes à Mme Dekens: – Comment pourrait-on tenir compte de la mobilité en matière de soins et faire en sorte qu’elle demeure possible? – Comment pourrait-on rendre la répartition de l’offre et des moyens beaucoup plus juste? Quelle serait la clé de répartition adéquate? – En quoi consisterait une meilleure solution qui permettrait de mettre sur pied à Bruxelles une couverture similaire à celle de la protection sociale flamande? – Outre les points évoqués par Mme Dekens dans sa note, y a-t-il d’autres domaines pour lesquels une homogénéisation de la politique de la santé est une évidence? – Quelle est la vision des experts sur l’approche à adopter pour lutter contre les pandémies et la bonne répartition des compétences à cet effet? – Comment pourrait-on satisfaire le besoin des personnes d’être soignées dans leur langue?

M. Loones a l’impression que les experts entendus, malgré leurs divergences d’opinions, sont d’accord sur trois points: – les soins doivent se rapprocher le plus possible du patient; – les soins doivent être fondés sur des faits, reposer sur la réalité et non sur une idéologie; – la cohérence doit prévaloir lors de l’élaboration de règles répartitrices de compétences en matière de soins de santé. Un certain nombre de compétences doivent donc relever d’une seule entité, même si l’on peut discuter de l’identité de celle-ci.

Tels sont les critères que le modèle de répartition des compétences devrait remplir. Si d’autres critères doivent encore être pris en compte, M. Loones souhaiterait que les experts les décrivent. L’intervenant a aussi trouvé intéressant que les experts n’aient quasiment pas abordé la pandémie de Covid-19. Dans son esprit, cette pandémie a entraîné une crise plutôt sécuritaire que sanitaire. Néanmoins, elle a pesé lourd sur le système de santé et a démontré l’incohérence

de celui-ci, par exemple en ce qui concerne la fracture entre les maisons de soins résidentiels et les hôpitaux. Il voudrait demander aux experts de rectifier sa vision des choses s’ils estiment qu’il se trompe. De manière plus pragmatique, il demande aux experts comment ils organiseraient la répartition des compétences. Tout le monde se demande si les soins de santé sont ou doivent constituer une matière personnalisable ou une matière territoriale.

Cela se traduit par un choix entre une compétence communautaire et une compétence régionale, ou, si l’on ne s’en sort pas, une compétence fédérale. La question qui en découle est celle de savoir si l’on peut travailler sur la base de priorités. L’aspect territorial doit-il primer sur l’approche «groupes-cibles», ou est-ce l’inverse? Dans les discussions que M. Loones a eues avec le ministre de la Santé Frank Vandenbroucke, le ministre affirme clairement que l’aspect territorial prime sur l’aspect personnel.

Les experts partagent-ils ce point de vue? Ou bien les experts sont-ils d’avis qu’il n’est pas nécessaire d’établir une hiérarchie et que les deux éléments doivent être sur un pied d’égalité? Dans ce cas, Bruxelles serait un territoire partagé, appartenant à la fois à la Flandre et à la Wallonie. Et si l’on opte pour cette vision, pourrait-elle être mise en œuvre de manière plus logique et cohérente qu’elle ne l’est aujourd’hui? Une question qui n’a pas encore été abordée est celle de la possibilité ou non de mettre en place une répartition asymétrique des compétences, où la Flandre conserverait par exemple le lien avec les Bruxellois néerlandophones, mais où, du côté francophone, on déciderait de distinguer clairement les services aux Bruxellois et les services aux Wallons.

Complémentairement à cela, Iriscare pourrait, dans ce modèle, sous-traiter à l’administration flamande ou à l’administration wallonne, par adjudication, un certain nombre de tâches pour lesquelles elle n’atteint pas la masse critique nécessaire. Iriscare pourrait par exemple demander à l’administration flamande de (co) gérer le service d’étude.

M. Loones pense que lorsqu’on décentralise, on est toujours confronté au problème de la mobilité des patients et des soins. Il existe des accords à ce sujet au niveau européen. Les experts estiment-ils que ces accords offrent un cadre suffisant? L’intervenant plaide, comme M. Van Rompuy, pour que l’on travaille selon une approche factuelle («evidence based»), à partir de la réalité du terrain. Tout le monde

a droit à un service de qualité, mais la question est de savoir quel est le service le plus approprié. De nombreuses études et statistiques indiquent ou semblent indiquer que les soins aux patients se concrétisent différemment selon la Région du pays et que les attentes en matière de prestation de soins varient également d’une Région à l’autre. Les experts estiment-ils qu’il y a effectivement des besoins différents? Pourraient-ils donner des exemples? Mme Dekens a expliqué en détail le financement, les modifications de statut du personnel et la planification organisationnelle qui ont été nécessaires pour procéder au transfert d’une série de compétences en matière de soins de santé.

La commission devrait organiser une audition sur la question spécifique suivante: quels sont les étapes et les angles d’approche pour rendre opérationnel un transfert de compétences et pour fixer les budgets, les effectifs, etc., de manière équitable? Les orateurs peuvent-ils fournir des informations écrites à ce sujet? Quelle est la situation financière de leur organisation, ont-ils l’impression d’avoir reçu une part équitable, que suggèrent-ils pour traiter cette question de manière pratique? Comment pourrait-on envisager cette libre circulation? Et comment faire s’il n’y a pas d’accord sur un éventuel accord de coopération? Une régionalisation des soins de santé reviendrait à créer une offre de soins différente dans chaque Région et de facto entraverait cette liberté de circulation.

MM. Collin et Dewolf ont tous deux évoqué de manière différente la responsabilisation des entités fédérées. Le postulat de M. Dewolf est que la régionalisation responsabilisera les entités, alors que pour M. Collin, maintenir des compétences au niveau fédéral n’empêchera pas de placer la responsabilisation au cœur de la gestion des soins de santé au niveau régional. La sixième réforme de l’État a transféré un grand nombre de compétences aux Régions en matière de soins de santé.

Elle constate que pour certaines entités, le travail d’intégration de ces compétences n’est pas encore complètement terminé, ce qui semble pourtant être déjà le cas en Flandre, selon M. Dewolf. Cette réforme de l’État a-t-elle permis d’atteindre l’objectif recherché, soit une amélioration de la situation? En cas de décentralisation complète des soins de santé,

comment garantir la libre circulation des patients et des praticiens? Est-il possible de rendre cette circulation plus efficace? À Bruxelles, combien de temps faudra-t-il pour terminer la mise en œuvre des réformes précédentes? La Région bruxelloise a-t-elle la capacité d’intégrer une nouvelle réforme et dans quel délai? Comment peut-on réduire la complexité de la gestion des soins de santé à Bruxelles? Enfin, Mme Goffinet pose trois questions à Mme Lannoy.

Quelles leçons peut-on tirer de la sixième réforme de l’État? Une tutelle de l’État fédéral, pour assurer la cohérence des politiques, serait-elle une option envisageable? Dans le cadre de l’autonomisation des Régions, à quoi faudrait-il être attentif pour garantir la liberté de circulation et le droit à la santé?

M. Van Goidsenhoven partage l’opinion de Mme Dekens au sujet de la nécessité d’une réforme interne due à la complexité de la situation bruxelloise, et ce afin d’éviter une politique de soins de santé à deux vitesses. L’experte pourrait-elle donner davantage de précisions sur la nature de cette réforme interne? Il revient ensuite sur les propos de Mme Lannoy qui insistait sur l’importance de transférer des blocs complets de compétences au lieu d’opérer des transferts partiels.

Mme Lannoy pourrait-elle préciser l’ampleur des coûts relatifs aux échanges de données qu’ont engendrés les transferts partiels de compétences? Mme Rohonyi remercie les orateurs pour leurs exposés et revient sur les points de la présentation qui sont au cœur de la réflexion – à savoir la nécessité d’avoir des soins de santé réellement efficaces, une répartition des compétences cohérente, une solidarité entre Régions et l’importance de garantir l’égalité entre les patients tout en étant plus proche des citoyens.

Or, au regard des divergences d’opinions qui se sont manifestées au cours des auditions, on constate que ces réflexions auront du mal à aboutir à un consensus.

M. Dewolf plaidait pour plus d’investissements dans la prévention, assortis d’incitants financiers pour les entités fédérées. A contrario, M. Collin, quant à lui, a plaidé pour le maintien de la sécurité sociale au niveau fédéral, et ce afin de garantir que le patient paie le même montant pour une même prestation quel que soit l’endroit où il

se trouve en Belgique. Ne pourrait-on pas, à cet égard, maintenir l’assurance maladie au niveau fédéral tout en prévoyant des accords avec les entités fédérées – comme partenaires de l’INAMI – pour adapter les prestations relatives à des soins spécifiques? Une autre divergence apparaît dans le propos de M. Collin qui plaidait pour le maintien du système actuel de compétences résiduaires assorti d’un financement principalement fédéral mais avec la possibilité d’une collaboration avec les entités fédérées.

Mme Lannoy, quant à elle, plaidait pour un redécoupage de la répartition des compétences clair et transparent, qui ne se baserait plus sur le modèle actuel du «c’est tout sauf…». Comment le découpage souhaité par M. Collin pourrait-il être plus cohérent à l’avenir que le découpage hybride que l’on connaît aujourd’hui? Par ailleurs, la membre évoque la commission spéciale Covid-19 dans le cadre de laquelle les questions de répartitions de compétences ont été longuement abordées.

Au cours d’une des réunions de cette commission, la virologue Erica Vlieghe a parlé, à propos de la répartition de ces compétences, de killing factor, signifiant en d’autres mots que la lenteur des décisions prises avait coûté des vies durant la pandémie. Les experts partagentils cette opinion? À cet égard, elle revient sur les propos de Mme Dekens qui évoquait les garanties, contenues dans la sixième réforme de État, et visant à maintenir les mêmes droits pour tous les belges.

Ce qui coïncide avec les propos de Mme Lannoy qui expliquait que la continuité des services publics avait été garantie tout au long de la crise. Or, à côté de la théorie, il y a la pratique. On a vu, pendant la pandémie, que l’accès aux soins n’avait pas été le même partout, variant selon la Région et l’institution. Dès lors, quel serait le modèle adéquat qui permettrait – dans la pratique et non en théorie – de garantir cette égalité des citoyens en droit? On sait qu’il faut énormément de temps pour arriver à mettre au point et conclure des accords de coopération.

Les experts considèrent-ils néanmoins qu’aujourd’hui, ces accords de coopération permettent de pallier l’éparpillement des compétences ou pensent-ils qu’une refédéralisation de certaines compétences liées à la santé est nécessaire?

Dans sa note qui doit encore être présentée à la commission, UNESSA souligne le lien entre les dépenses en soins de santé et le niveau de pauvreté ou d’éducation. Comment peut-on également tenir compte de ces spécificités dans un modèle qui ne serait pas ni totalement fédéral, ni totalement régional? Toujours en commission spéciale Covid-19, on a entendu M. Marius Gilbert insister sur le fait que cela n’avait aucun sens d’avoir un niveau de pouvoir compétent pour la prévention et un autre compétent pour l’aspect curatif.

Certains experts se sont aussi exprimés en ce sens. Thomas Orban, président honoraire de la Société scientifique de médecine générale, ainsi que le GBO, dans sa note, ont expliqué que cette distinction était complétement contreproductive car elle n’incitait pas à développer une vraie politique de prévention qui aboutirait à une diminution des besoins curatifs. Ce constat semble largement partagé mais on ne sait pas quelles conclusions on doit en tirer.

Quels seraient les arguments en faveur du transfert des compétences au niveaux préventif et curatif, soit aux Régions soit, au contraire, au fédéral? Une régionalisation permettrait-elle vraiment de rencontrer les besoins spécifiques des patients en termes de mobilité mais aussi au niveau de la liberté de circulation des prestataires de santé, ceux-ci ayant le droit, au regard de leur carrière, de se déplacer? Mme Rohonyi s’étonne des propos de M.

Collin qui n’était pas en faveur d’une refédéralisation des soins de santé. En effet, il ressort d’une enquête que 86 % des directeurs généraux d’hôpitaux sont en faveur d’une refédéralisation. Le secrétaire général des mutualités socialistes s’est aussi prononcé en ce sens. Comment M. Collin explique-t-il que certains médecins et certaines mutualités soient en faveur d’une refédéralisation ou centralisation des soins de santé? À défaut de rencontrer cette attente de centralisation, ne pourrait-on pas à tout le moins prévoir que le fédéral soit le point central de la coordination des mesures à prendre en cas de crise comme une pandémie?

En effet, les mesures sanitaires prises ont varié d’une Région à l’autre, ce qui nuit à la bonne compréhension de la population. Faut-il une unité de commandement uniquement en cas de crise ou cette unité de commandementt doit-elle s’appliquer en général pour l’ensemble des compétences liées à la santé? Enfin, M. Collin a, en outre, plaidé pour une décentralisation de la Région vers des entités sous-régionales afin de répondre aux spécificités locales.

Comment procéder si l’on se dirige vers un modèle plus centralisé comme c’est le cas, par exemple, en France? Et à M. Dewolf qui évoquait la nécessité d’une régionalisation des soins de santé pour qu’ils puissent répondre aux besoins de la population en étant multidisciplinaires, la membre demande en quoi il est nécessaire de régionaliser les soins pour qu’ils répondent aux besoins de M. Calvo apprécie beaucoup l’attention que Mme Dekens a accordée aux aspects relatifs à la mise en œuvre de la dernière réforme de l’État.

Il souhaite à cet égard poser les questions suivantes: – Que suggèrent les experts pour assurer une meilleure mise en œuvre de la précédente réforme de l’État? – Il y aura toujours un certain degré de complexité, même si la tâche de Mme Dekens était probablement plus complexe que celle des autres entités. Une mise en œuvre demande toujours du temps, des efforts et une planification. Comment les autres entités gèrentelles cette complexité? – Le jeu en vaut-il la chandelle? Est-il nécessaire de préparer une nouvelle réforme de l’État et, le cas échéant, à quel horizon celle-ci devrait-elle être réalisée?

M. Calvo constate, d’une part, que la complexité de la réglementation actuelle et l’urgence des problèmes rencontrés sur le terrain exigent des réformes complémentaires, mais, d’autre part, que la mise en œuvre de changements demande beaucoup de temps et d’énergie. En reconnaissant que cela peut sembler étrange de la part d’un groupe généralement favorable au changement, il souligne que le statu quo est aussi une occasion d’approfondir et d’améliorer les choses.

M. Eerdekens revient sur les propos de M. Collin, qui expliquait que les coûts des soins de santé étaient comparables dans le Limbourg et dans le Hainaut alors que

dans la province d’Anvers, par exemple, ce coût était comparable au Brabant wallon et au Brabant flamand. En outre, il serait préférable de travailler sur base de «bassins de vie» et de «bassins de soins» car à l’intérieur même des provinces, les pathologies sont différentes, notamment selon qu’on se trouve en zone urbaine ou en zone rurale. Il est intéressant de constater qu’il n’y a pas un patient-type flamand souffrant de cholestérol trop élevé, par opposition à un patient-type wallon atteint de silicose.

On en revient donc au principe de territorialité. Par conséquent, faut-il continuer à raisonner en termes de matières personnalisables – invention belgo-belge – qui relèvent des Communautés ou faut-il confier les compétences de soins de santé aux Régions? Mme Durenne évoque la gestion de la crise de la Covid -19, qui a montré combien les compétences en matière de soins de santé sont dispersées. Sans se livrer à une critique, elle rappelle qu’il y a eu énormément de discussions et de problèmes au niveau des stratégies de tracing, de testing ou encore de la gestion des masques.

Les décisions stratégiques étaient prises par le niveau fédéral et l’opérationnalisation revenait ensuite aux entités fédérées. Sur le plan de la communication, l’éclatement des compétences a montré la complexité institutionnelle en la matière. Que pensent les orateurs – plus particulièrement Mme Lannoy – de la gestion de la crise au regard de la répartition des compétences de soins de santé et quelles sont les leçons à en tirer, tant sur le plan de la prévention que de la communication? Mme De Poortere souhaite poser deux questions à M.

Dewolf. Le plan stratégique des ministres Verlinden et Clarinval prévoit que les entités fédérées seront représentées à l’INAMI. Cela a-t-il déjà été réalisé? Mme De Poortere pense que non. Lorsque cette représentation aura été mise en place, M. Dewolf s’attend-il à ce que son administration ait un impact suffisant? Cette représentation permettra-t-elle de satisfaire les besoins de la Flandre, par exemple en matière de soins buccodentaires, sachant que le problème se pose déjà depuis plusieurs années?

M. Dewolf propose de maintenir au fédéral la politique des médicaments et la politique des dispositifs médicaux. Il existe néanmoins aussi des disparités régionales en la matière. Mme Depoortere estime qu’une représentation des entités fédérées devrait également être mise en place

auprès de l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS), pour permettre par exemple que les décisions relatives à des outils diagnostiques ou à certains médicaments soient mieux ajustées à une politique régionale poursuivant des objectifs sanitaires spécifiques. Qu’en pense M. Dewolf? Mme Hugon constate que tout le monde s’accorde sur le principe selon lequel la politique des soins de santé doit se concevoir à partir des besoins des patients.

Toutefois, elle fait remarquer que la gestion de cette politique de santé ne doit pas non plus demander d’efforts surhumains de la part des administrations pour que le patient in fine puisse obtenir une certaine lisibilité dans une matière trop complexe. Le cas de Bruxelles est particulièrement illustratif d’un fossé entre les citoyens et les institutions de soins de santé. Par exemple, un grand pourcentage des patients n’a même pas de médecin généraliste attitré.

Quelles mesures institutionnelles pourraient-elles être prises pour réconcilier les Bruxellois avec les acteurs des soins de santé, y compris la première ligne? Quelles mesures permettraient d’améliorer l’accessibilité et le droit aux soins sans que cela en devienne une usine à gaz institutionnelle?

M. Slootmans lit dans la note de M. Dewolf que celuici plaide pour une homogénéisation plus poussée des compétences au moyen d’une régionalisation. Il entend le même plaidoyer du côté du CD&V et de la N-VA. Cette même note affirme toutefois que la politique des médicaments et la politique des dispositifs médicaux devraient rester aux mains du fédéral dès lors qu’elles sont pilotées par l’Europe.

M. Slootmans estime que cette affirmation n’est étayée par aucun argument. Pourquoi les Communautés ne pourraient-elles pas mettre en œuvre la politique européenne en la matière? Le système actuel de dotation n’est pas sain, car il ne favorise pas la responsabilisation et conduit à une sorte de fédéralisme de consommation. Que pense M. Dewolf des pistes envisageables pour instaurer une responsabilisation efficace dans le cadre d’une septième réforme de l’État?

M. Slootmans demande également si, selon M. Dewolf, l’INAMI en tant qu’institution devrait être transféré au niveau des entités fédérées. Le sénateur aimerait par ailleurs réagir à l’affirmation de M. Daems selon laquelle aucune différence de traitement ne peut être faite entre le côté wallon et le côté flamand. L’existence de différences entre entités

fédérées est cependant inhérente au fédéralisme, que défend pourtant M. Daems.

M. Collin souligne dans son exposé que, selon la dernière étude de la Banque nationale, il existe un transfert de la Wallonie vers Bruxelles et vers la Flandre en matière de soins de santé. L’INAMI confirme ces chiffres.

M. Slootmans se demande dans ce cas pourquoi les Belges francophones craignent d’être lésés financièrement en cas de régionalisation plus poussée de la politique de santé. Dans la foulée, l’intervenant demande à M. Collin si les chiffres dont dispose l’INAMI indiquent effectivement l’existence de différences substantielles, entre le nord et le sud du pays, concernant les dépenses relatives à différentes branches de la politique des soins de santé.

La frontière linguistique constitue-t-elle vraiment une frontière en matière de soins? Cette affirmation peut-elle être précisée ou réfutée sur la base d’un récapitulatif chiffré?

M. Slootmans demande par ailleurs si la compétence de décision et la compétence de financement ne devraient pas en principe aller de pair. Selon lui, le principe «no taxation without representation» devrait également être valable dans le sens contraire: «no representation without taxation». 2) Réponses des experts a) Pour l’agence Zorg en Gezondheid 1. Incidence de la répartition des compétences sur la lutte contre la crise du Covid M.

Dewolf voudrait d’abord répondre aux différentes questions qui concernaient la crise du Covid. Tout le monde était stupéfait au début de la crise, notamment à cause du manque d’informations qui filtraient en provenance d’Asie. Après avoir vu les images de Bergame, nous nous sommes tous concentrés sur les hôpitaux. Ce n’est qu’assez tard que nous nous sommes rendu compte que les problèmes se situaient principalement dans le domaine des soins aux personnes âgées.

Ce fut le cas dans le monde entier et, en fin de compte, la Belgique n’a pas compté plus de décès que les Pays- Bas ou la France. Durant cette première période, les problèmes ne concernaient pas tant la répartition des compétences que la logistique: il y avait un manque criant d’équipements de protection et de matériel de test. Cette situation prouve

que nous sommes devenus bien trop dépendants de l’étranger à cet égard. Au cours de ces premières semaines, l’agence Zorg en Gezondheid ne pouvait effectuer que cinq tests dans chaque centre de soins résidentiels. Néanmoins, il s’est bel et bien avéré que la répartition des compétences recelait une série d’incertitudes, ce qui a aussi causé bon nombre de soucis à l’agence Zorg en Gezondheid.

M. Dewolf estime que le problème réside dans le système de la répartition des compétences en tant que tel et qu’il conviendrait de passer d’un système de compétences implicites à un système de compétences plus explicites. L’État fédéral a commencé par prendre des mesures en vertu de sa compétence résiduelle en matière de sécurité civile. Au début, ce fut très difficile pour les entités fédérées. Elles faisaient partie des organes chargés de l’analyse des risques, le Risk Assessment Group et le Risk Management Group, ainsi que de la Conférence interministérielle (CIM) Santé publique.

Au moment où l’État fédéral a mis en place une gestion de la crise, une pléthore d’organes de concertation, de consultation et de décision ont été créés, ce qui n’a certainement pas facilité la prise de décisions.

M. Dewolf considère comme un vice de construction le fait que seul le ministre fédéral de la Santé ait été présent au Conseil national de sécurité, et non ses homologues communautaires. Cela a donné lieu à une série d’incidents au début de l’année 2020. L’unité de commandement dont a parlé M. Van Rompuy est une nécessité absolue dans une telle situation de crise. Il s’agirait de créer une structure flexible au sommet du processus décisionnel, qui s’appuie sur un comité de concertation dont feraient partie aussi les entités fédérées.

La composition de cette structure devrait pouvoir changer en fonction de la nature de la crise: ce ne sont pas les mêmes administrations qui doivent participer à la concertation selon qu’il s’agisse d’une crise environnementale ou d’une crise sanitaire. Néanmoins, des tensions sont aussi apparues au sein des propres domaines de compétences de l’État fédéral, à savoir entre la gestion de la crise au sens strict et la politique de santé publique.

M. Dewolf peut cependant assurer à la commission que ses collègues des différentes entités fédérées et lui-même ont entretenu d’excellentes relations.

Comme le révèle également un article du conseiller d’État Jeroen Van Nieuwenhove (2), ces tensions ont constitué un problème dans tous les pays, même dans ceux où le pouvoir est centralisé. Les Pays-Bas et la France n’ont pas fait mieux que la Belgique. La volonté d’établir un consensus et une collaboration a été cruciale dans la lutte contre la pandémie. Selon M. Dewolf, il n’est guère pertinent en la matière de faire une fixation sur les compétences.

La saga des masques et la question du traçage ont fait apparaître concrètement qu’il était nécessaire d’éclaircir les compétences. Les acteurs concernés ont dû constater en cours de route que la législation sur la protection des données était bien trop stricte pour permettre une circulation fluide des données. Nous devons absolument clarifier ce genre de questions pour être prêts lorsqu’une nouvelle crise se déclenchera.

2. Rôle de la Communauté flamande à Bruxelles L’agence Zorg en Gezondheid défend le maintien de la présence flamande à Bruxelles, certes en bonne intelligence et en coordination avec la Communauté française et la Région. Il y a un hôpital flamand à Bruxelles, tout comme il existe deux hôpitaux communautaires du côté francophone. Bruxelles compte également neuf centres de soins résidentiels et un hôpital psychiatrique flamands.

Bien entendu, il y a aussi les centres d’accompagnement des élèves (CLB) pour l’enseignement néerlandophone. Ces institutions confèrent un ancrage à la présence durable de la Communauté flamande. D’un point de vue juridique, la Flandre peut aussi mener une politique asymétrique à Bruxelles, en vertu de dispositions réglementaires flamandes spécifiques à Bruxelles qui permettent de fournir des efforts supplémentaires en faveur de la capitale.

Cependant, le fait que la source du financement demeure au niveau fédéral freine les initiatives politiques asymétriques, car on comprend bien que l’INAMI ne puisse pas octroyer de meilleurs remboursements à une Communauté par rapport à une autre. 3. Différentes visions de la politique de santé publique M. Dewolf estime que la vision de la politique de santé publique et sa finalité ne diffèrent pas tellement d’une entité fédérée à une autre.

Il va de soi que l’élaboration d’une politique factuelle doit toujours être l’objectif. (2) J. Van Nieuwenhove en P. Popelier, «De bevoegdheids-verdeling en de coördinatie tussen de bevoegde overheden in de strijd tegen de Covid 19-pandemie», TVW, 2020/4.

Cela étant dit, les différences démographiques ont une influence. Ainsi, compte tenu de la population plus âgée en Flandre, les soins gériatriques et les soins résidentiels, couplés à la politique de bien-être, y sont des éléments essentiels. Les modèles de consommation présentent aussi des différences. Mme Fonck a indiqué que l’on a seulement montré le beau côté des soins de santé flamands. Il existe assurément des différences qui sont à l’avantage des collègues wallons et bruxellois.

Par exemple, la Flandre présente une consommation plus importante de prothèses du genou, qui ne s’explique pas uniquement par une différence démographique mais qui révèle des différences culturelles sous-jacentes liées à des facteurs financiers et à des spécificités de la formation des prestataires de soins. Les écarts constatés en matière de taux de vaccination contre le Covid sont un autre exemple éloquent des différences qui peuvent exister entre les Communautés en ce qui concerne la culture des soins de santé.

Est-ce que cela signifie que l’autorité flamande fonctionne mieux? Bien sûr que non. Est-ce que l’agence Zorg en Gezondheid travaille mieux?

M. Dewolf observe seulement que l’attribution des compétences aux Communautés permet d’adapter bien plus d’aspects au niveau local. Il s’imagine bien que les soins de première ligne dans une zone faiblement peuplée comme les Ardennes puissent ne pas du tout ressembler à ceux qui sont dispensés en Flandre où la densité de population est élevée. Selon M Dewolf, permettre cette diversité est un atout qui témoignerait de la flexibilité du système des soins de santé.

4. Incidence des décisions d’un niveau de pouvoir sur la politique d’une autre entité M. Collin a déjà évoqué le maximum à facturer. L’agence Zorg en Gezondheid a formulé des propositions pour tenter de résoudre ce problème, et M. Dewolf pense qu’on y arrivera, même si cela prend du temps. 5. Rôle des pouvoirs locaux dans une politique de santé et de bien-être défédéralisée Dans son exposé et sa note, M.

Dewolf n’a pas fait de distinction entre les communes bruxelloises et les communes flamandes. En Flandre, les CPAS ont été intégrés dans les administrations locales.

C’est surtout la dimension de la politique sociale que M. Dewolf juge indispensable pour apporter une réponse intégrée aux besoins de soins de patients tels que les personnes âgées atteintes de maladies chroniques ou les jeunes souffrant de problèmes mentaux. L’agence Zorg en Gezondheid les implique également dans les zones de première ligne, par exemple pour faciliter les soins de proximité et pour donner aux soins informels, comme les soins de proximité, une place dans l’offre de soins.

L’agence est d’avis qu’en rapprochant ainsi la politique de santé et de bien-être du citoyen, on pourra effectivement améliorer la qualité des soins. 6. Solidarité et responsabilisation L’agence Zorg en Gezondheid estime que le système de dotations motive les Communautés à travailler le plus efficacement possible. Une autre option serait de faire en sorte que les entités fédérées soient compétentes fiscalement pour financer leur propre politique de santé, comme c’est le cas en Espagne.

Cette forme d’autonomie fiscale pour les entités fédérées relève d’un choix politique.

M. Dewolf a basé son exposé sur le système de dotations que nous connaissons actuellement. Il pense que, dans ce système, il doit être possible de limiter au maximum les coûts des soins tout en garantissant une qualité optimale pour les patients, une santé publique optimale et un haut degré de satisfaction des prestataires de soins quant à leurs conditions de travail. (re)fédéralisation M. Dewolf confirme à l’attention de M.

Hermant qu’il ne plaide pas pour la refédéralisation. L’autorité flamande est convaincue que la décentralisation est tout profit pour les soins axés sur la personne et que les soins de santé sont, par nature, davantage une matière personnalisable qu’une matière territoriale. C’est pourquoi il est préférable d’attribuer cette compétence aux Communautés, au niveau desquelles la politique de bien-être est également élaborée.

M. Dewolf prend acte de l’affirmation selon laquelle les directeurs d’hôpitaux préconiseraient une refédéralisation. Il estime toutefois que la politique de santé n’est pas et ne doit pas être élaborée pour les directeurs d’hôpitaux. Si le Parlement et les représentants de la

population sont convaincus qu’une défédéralisation permet d’organiser des soins de meilleure qualité, les directeurs d’hôpitaux devront eux aussi s’en accommoder. Le changement se heurte toujours à des résistances car les gens aiment conserver ce qu’ils connaissent. L’intervenant pense toutefois que si les directions des hôpitaux apprennent à connaître le niveau communautaire, elles s’y habitueront, comme M.

Dewolf peut déjà le constater dans les hôpitaux de revalidation. Dans d’autres pays dotés d’une structure étatique décentralisée, il s’avère que la défédéralisation des soins de santé est davantage la règle que l’exception; à cet égard, certains pays comme le Danemark, l’Allemagne ou, plus encore, l’Espagne et l’Italie, vont même encore plus loin que la Belgique. Au Royaume-Uni par exemple, c’est Londres qui arrête le budget des soins de santé, qu’elle répartit ensuite entre l’Écosse, l’Irlande du Nord, l’Angleterre et le Pays de Galles, par le biais d’un système de dotations.

Le Pays de Galles, qui compte environ 3 millions d’habitants, est compétent à la fois pour les hôpitaux universitaires et pour les assistants sociaux au niveau des pouvoirs locaux. Si le principe de la défédéralisation était aussi mauvais que d’aucuns le prétendent, les pays développés qui nous entourent ne seraient pas si nombreux à l’avoir appliqué de manière aussi poussée. Si le Parlement devait quand même décider de refédéraliser, M.

Dewolf demanderait que le bien-être, la prévention et les soins de première ligne soient ramenés dans le giron fédéral. En d’autres termes, il faudrait veiller à tout rassembler en un seul «paquet», afin de garantir que la politique soit menée à un niveau unique. a. Avantages de la refédéralisation La refédéralisation présenterait certainement plusieurs avantages, en particulier sur le plan opérationnel.

Il n’y a, actuellement, pas d’exigences linguistiques pour les médecins qui s’établissent sur le territoire flamand; l’autorité fédérale pourrait en instaurer. La politique hospitalière, où les Communautés sont intégralement compétentes pour la politique d’investissement et le développement des infrastructures des hôpitaux, génère elle aussi des tensions.

M. Collin a déjà précisé que le fédéral finançait encore certains établissements flamands, même si le gouvernement flamand ne leur accorde plus d’agrément. Dans le domaine des soins de

santé mentale, les réseaux de psychiatrie ambulatoire, qui sont actuellement financés grâce à la réduction du nombre de lits hospitaliers psychiatriques, pourraient être plus en phase avec les zones de première ligne. b. Avantages et réalisations de la défédéralisation Après la sixième réforme de l’État, l’agence Zorg en Gezondheid a numérisé l’ensemble du circuit de paiement des soins aux personnes âgées en Flandre, ce qui a permis d’améliorer l’efficacité et de simplifier les procédures. On voit donc clairement les avantages que la défédéralisation peut apporter.

M. Dewolf souhaite poursuivre le processus de simplification et préconise le recours à des normes internationales pour faciliter l’échange de données, non seulement entre entités fédérées mais aussi avec les pays étrangers. L’année dernière, la Flandre a également supprimé la distinction artificielle entre les maisons de repos et de soins (MRS) et les maisons de repos pour personnes âgées (MRPA). Cette distinction était source de situations très injustes, où l’intervention financière des pouvoirs publics variait en fonction du statut du lit que le patient occupait.

En supprimant ces deux statuts, la Flandre a instauré une plus grande égalité sociale. La Flandre a également pu réorganiser les soins de première ligne, en fusionnant trois anciennes structures en une seule. Les zorgraden (conseils de soins) et les zones de première ligne existent depuis le 1er juin 2020. La pandémie de covid a en tout cas été pour eux l’occasion de passer leur baptême du feu et de prouver leur raison d’être.

La mise en place des centres de vaccination, par exemple, est une réalisation dont ils peuvent être fiers. La Flandre est également en train d’instaurer des sous-quotas pour la formation des médecins. L’autorité fédérale impose des quotas sur le nombre de personnes autorisées à entamer des études de médecine. Les Communautés sont maintenant compétentes pour instaurer de nouvelles différenciations à ce niveau.

La Flandre souhaite à présent déterminer le nombre de places pour les médecins généralistes, d’une part, et pour les différentes spécialisations, d’autre part, et infléchir les proportions actuelles en augmentant le nombre de médecins généralistes et en réduisant le surnombre dans certaines spécialisations.

M. Dewolf estime d’ailleurs que cela devrait être un objectif pour l’ensemble du pays.

c. Évaluation Les réformes de l’État en valent-elles la peine? Pour l’orateur, la réponse est oui.

M. Dewolf estime que les problèmes qu’il a esquissés à l’entame de son exposé, et auxquels nous serons très vite confrontés, devraient être abordés de préférence à un niveau décentralisé. L’expert se dit toutefois opposé à un statu quo dans la mesure où pour chaque dossier ou problématique, il y a, à l’heure actuelle, plusieurs niveaux de pouvoir concernés. Toutes les administrations, tant au niveau communautaire qu’au niveau fédéral, se heurtent à cette situation.

Le besoin de concertation et de consensus est tel que cela entraîne beaucoup de retard. Il n’est pas évident de s’entendre sur une approche asymétrique. Le fait qu’une Communauté reçoive plus d’argent qu’une autre, par exemple, est une question sensible. C’est pourquoi M. Dewolf pense qu’une défédéralisation plus poussée peut être une solution. 8. L’accessibilité (financière) des soins M. Dewolf indique que s’il devait concevoir, ainsi que l’a suggéré M.

Daems, la structure étatique la plus efficace possible pour les soins de santé en faisant table rase de tout ce qui existe, il poserait comme principe qu’il faut garantir des soins de qualité accessibles et financièrement abordables pour tout un chacun. Cela ne veut pas dire que les personnes nécessitant des soins doivent être traitées de manière strictement identique partout et en tous points. Aujourd’hui, pour sa visite chez le médecin, un patient paie déjà un montant différent selon que le médecin est conventionné ou non, et selon qu’il peut bénéficier ou non d’une assurance privée par le biais de son employeur.

Avant la sixième réforme de l’État, il y avait déjà des écarts de prix pour les soins aux personnes âgées, sans que cela suscite d’indignation à l’époque. Selon M. Dewolf, les écarts de prix ne sont pas un problème s’ils peuvent rendre le système plus efficace. À l’étranger, les compagnies d’assurance concluent des accords avec les établissements de soins de santé en vue d’obtenir le prix le plus bas possible pour leurs membres, en échange de la meilleure qualité possible en termes de soins.

9. La solidarité interpersonnelle M. Dewolf partage l’avis de Mme Fonck selon lequel la solidarité interpersonnelle est une valeur et un acquis européens majeurs que nous devons continuer à défendre. Il ne faut pas aller loin pour constater qu’en Asie ou en Amérique, le raisonnement est tout autre: celui qui gagne plus, obtient une meilleure qualité. 10. La mobilité en matière de soins M.

Dewolf pense que l’hypothèse selon laquelle la défédéralisation plus poussée de la politique des soins de santé ferait entrave à la liberté de circulation quant à la consommation en matière de soins de santé repose sur un malentendu. Ce n’est pas le cas, et ce serait d’ailleurs contraire aussi à la réglementation européenne. Même dans les secteurs qui ont déjà été défédéralisés, comme les soins aux personnes âgées, les patients wallons sont les bienvenus dans les établissements flamands.

Les entités fédérées concluent des accords pour contrôler et réglementer les différences quant à la contribution financière que chaque entité doit apporter en puisant dans ses fonds. Cela est fait de manière telle que la liberté du citoyen n’est pas restreinte et qu’il ne rencontre pas d’obstacle administratif. Une défédéralisation plus poussée ne doit pas nécessairement restreindre la liberté de choix du demandeur de soins, et tel n’est certainement pas l’objectif sous-jacent de la défédéralisation que M.

Dewolf préconise. 11. La manière dont la sixième réforme de l’État a été mise en œuvre Selon l’intervenant, il est évident que la rapidité avec laquelle la sixième réforme de l’État a été mise en œuvre est liée à la capacité de l’administration et qu’à cet égard, ses collègues bruxellois sont quand même moins bien lotis que les pouvoirs publics flamands.

M. Dewolf reconnaît que la mise en œuvre de la sixième réforme de l’État n’est pas non plus chose aisée d’un point de vue plus global. S’il devait y avoir une nouvelle réforme de l’État, comme l’accord de gouvernement fédéral le prévoit, il faudrait laisser aux administrations et aux organisations de soins un délai suffisant pour la mettre à exécution. La réflexion administrative et la concertation avec le secteur prennent effectivement beaucoup de temps.

consommation de soins L’agence Zorg en Gezondheid constate elle aussi que nombre de nouveaux venus apportent avec eux leur culture et leurs habitudes de consommation en matière de soins et préféreront, par exemple, aller aux urgences plutôt que de s’adresser à un médecin généraliste avec lequel ils peuvent construire une relation suivie. L’agence est préoccupée aussi par la sous-consommation dans certains groupes cibles et souhaite y remédier.

Il faut du temps pour changer cela; c’est un défi énorme dans une ville comme Bruxelles présentant la plus forte diversité au monde après Dubaï. S’agissant des disparités interrégionales en matière de consommation de soins, M. Dewolf indique qu’il ne faut pas appréhender celles-ci uniquement en termes d’économie de la santé. Il existe aussi ce que l’on pourrait appeler une culture des soins, qui transparaît dans les formations en matière de santé ainsi que dans l’évolution des structures de soins.

Il est convaincu que la défédéralisation offre la possibilité d’apporter une réponse mieux adaptée aux besoins en matière de soins de santé, lesquels peuvent varier selon les régions. Pour pouvoir tenir compte de ces disparités, il faut se placer au niveau des zones de première ligne. En effet, à l’intérieur de la Flandre aussi, il y a des disparités d’une région à l’autre: ainsi, dans le nord de la Campine, la situation est autre que dans la région de la Dendre.

Il en va sans aucun doute de même à Bruxelles et en Wallonie. 13. Le lien entre la santé et le bien-être M. Dewolf estime qu’il est assurément possible et même souhaitable d’homogénéiser les compétences en matière de bien-être et de santé. Cette approche existe d’ailleurs déjà dans d’autres pays qui sont dotés d’une structure étatique décentralisée et qui n’ont certainement rien à envier à notre pays en termes de qualité des soins.

Comme l’a dit un membre de la commission, la pluridisciplinarité contribue en effet à la qualité des soins. C’est précisément la raison pour laquelle il faut défédéraliser davantage les soins de santé. Pour pouvoir fournir des soins intégrés, il faut que la dimension médicale aille de pair avec la dimension sociale et celle du bien-être.

sociale flamande À Bruxelles, l’affiliation à la protection sociale flamande se fait effectivement sur une base volontaire. Il s’agit, bien entendu, d’un choix politique, point sur lequel M. Dewolf ne se prononcera pas. 15. Le fait de bénéficier de soins de santé dans sa propre langue et spécifiquement en néerlandais M. Dewolf est d’accord avec M. Anciaux et Mme Groothedde lorsqu’ils disent qu’il est capital de pouvoir bénéficier de soins dans sa propre langue.

En vertu, notamment, de la réglementation européenne et du principe de la libre circulation des personnes, des prestataires de soins d’autres pays peuvent s’établir en Belgique même s’ils ne parlent aucune des langues de la Région où ils s’installent. À l’heure actuelle, il n’y a d’ailleurs aucune règle qui impose une telle connaissance de la langue. sixième réforme de l’État M. Dewolf pense qu’une tutelle fédérale n’est pas nécessaire pour pouvoir garantir la cohérence de la politique de santé publique.

Il estime que les entités fédérées ont acquis une maturité suffisante pour pouvoir conclure des accords interrégionaux pour une politique efficace, produits de santé La Belgique fait partie de l’espace et du marché européens. Selon M. Dewolf, il faut s’attendre à une supranationalisation de la politique des produits de santé, comme l’Agence européenne des Médicaments (EMA) le fait déjà pour les vaccins contre l a Covid-19.

Dans cette perspective, il n’est pas évident de procéder encore à une défédéralisation, mais il s’agit en définitive de choix politiques. b) Pour l’INAMI M. Collin constate que la plupart des questions tournent autour de la centralisation ou décentralisation des compétences en matière de soins de santé. Comme il l’a rappelé, aucun pays ne connaît une gestion totalement centralisée – ou décentralisée – des soins de santé.

Il y

a partout un équilibre, des système fondés sur plus ou moins de transferts de compétences. De nombreux modèles existent et ce n’est pas sur base de ceux-ci que l’on peut juger de la qualité des systèmes de santé dans le monde. En revanche, on juge la qualité des systèmes selon les principes de l’«evidence based», ou de la place centrale réservée au patient. Ces sont là deux principes fondamentaux.

Il a beaucoup été question de cohérence. Toutes les administrations souhaitent que leurs compétences soient clairement définies et cohérentes. Mais qu’implique cette cohérence? Aujourd’hui, les Communautés sont compétentes en matière d’investissements hospitaliers et d’agréments. La cohérentce impliquerait donc que tout ce qui concerne la gestion hospitalière soit confié aux entités fédérées. Si l’on poursuit le raisonnement, la première ligne devrait l’être aussi.

Il existe des pays où ce modèle existe et où même l’assurance maladie est décentralisée. Pour M. Collin, les termes de cohérence et d’homogénéisation sont dangereux. Ce qu’il faut, c’est qu’une compétence relativement bien identifiée soit cohérente et non morcelée. L’INAMI est l’assureur national et reste fédéral jusqu’aujourd’hui. Si l’on diminue l’assiette de l’assurance en régionalisant, aucun assureur ne pourra dire que l’assurance sera moins chère, au contraire.

Plus restreinte est la frange de la population couverte, plus les risques de maladies, de pensions, etc., augmentent et il en va de même pour les coûts. Sans plaider pour une centralisation, l’orateur estime qu’aucune décentralisation ne coûtera moins cher. C’est manifeste dans le secteur des soins de santé pour lequel la régionalisation de certaines compétences a nécessité la création de nouvelles administrations et le recrutement de personnel supplémentaire au niveau des Régions.

Il n’y a donc de facto pas d’économie, à tout le moins en termes de coûts de personnel. En termes de couverture de l’assurance, plus l’assiette est large, plus on peut répartir les risques et les amortir. Ce qui se fait en Belgique actuellement n’est pas forcément mal fait, mais on ne dispose pas d’évaluation de la situation. Aucun des experts entendus n’a présenté d’évaluation de la qualité des soins de santé en Belgique.

Mais ce qui intéresse la commission, c’est de déterminer si le modèle institutionnel actuel améliore ou détériore le fonctionnement du système de soins de santé. Dans certains pays tels que l’Allemagne, l’assurance santé dépend des régions mais c’est l’État fédéral qui

fixe les objectifs de santé, exerçant par là une tutelle sur les régions. C’est également le cas en Suisse. Il est impossible de prouver qu’un système défédéralisé fonctionnera mieux – bien que certains fonctionnent très bien – ou, à l’inverse, qu’un système centralisé fonctionnera mieux, puisqu’il existe aussi des exemples où ce système fonctionne moins bien qu’avant. L’expert rappelle que l’assurance maladie est une solidarité entre personnes et non pas entre Régions.

Cette solidarité s’exerce entre des individus qui ont des revenus et qui paient l’assurance en fonction de ceuxci. Ces revenus alimentent une caisse destinée à payer des soins en fonction des besoins de ces individus – pas parce qu’ils sont flamands, wallons ou bruxellois mais simplement parce qu’ils contribuent et sont couverts par l’assurance fédérale. Le système ne dépend pas des revenus des Régions mais des revenus des individus.

Il convient d’arrêter d’opposer des masses et des flux d’argent. L’important, c’est que toutes les personnes qui travaillent paient des cotisations et que toutes les personnes qui sont malades soient soignées. C’est pourquoi M. Collin estime que l’assurance maladie doit rester fédérale car il ne voit pas comment effectuer des prises en charge et des remboursements identiques dans un système régionalisé.

Il ne souscrit pas du tout à la proposition de M. Dewolf de maintenir la solidarité au niveau des revenus et d’appliquer un système de dotations au niveau des dépenses, car l’assurance forme un tout qui comprend les entrées et les sorties d’argent – et celles-ci sont réparties en fonction des individus qui contribuent ou qui en ont besoin. Si l’assurance santé reste fédérale, cela n’empêche pas de la décliner en fonction des besoins, non pas d’une Communauté ou d’une Région, mais bien d’un territoire et d’une population qui a ses propres problématiques.

Tous s’accordent à dire que ce qui détermine le plus les soins de santé, ce sont les déterminants non-médicaux de la santé. Le bien-être, le logement, l’éducation ou l’alimentation ont plus d’influence sur l’état de santé des gens que tous les médicaments du monde. Quelqu’un qui a des problèmes de cholestérol verra plus de résultats positifs s’il pratique du sport qu’en absorbant seulement des médicaments contre le cholestérol.

C’est la raison pour laquelle une vision globale est essentielle. Ce qui intéresse l’INAMI, c’est de pouvoir offrir à l’ensemble de la population belge des soins de santé de qualité et, pour ce faire, il peut s’appuyer sur les Communautés et les Régions – en effet, chacun a son rôle à jouer. La sixième réforme de l’État prévoyait la possibilité pour

les Communauté et les Régions d’être représentées au sein de l’INAMI, leur permettant ainsi de pouvoir orienter les choix opérés au niveau fédéral en fonction de besoins spécifiques. Une manière très simple d’assurer la cohérence dans les soins de santé consiste à laisser les frais de santé à charge des personnes au sein de l’assurance maladieinvalidité, comme c’est le cas aujourd’hui (à l’exception de quelques morceaux qui ont été transférés aux Communautés et aux Régions, et que l’on pourrait même éventuellement remettre dans le giron fédéral).

L’organisation structurelle des soins de santé pourrait, quant à elle, être régionalisée, moyennant la fixation d’objectifs de qualité au niveau fédéral. Il peut y avoir en effet des visions différentes mais un malade reste un malade, avec, certes, des problématiques locales mais non liées à la Communauté ou la Région. Il est bien sûr essentiel que les citoyens puissent être soignés dans leur langue, surtout dans leur Région.

Toutefois, on n’est pas mieux soigné parce qu’on est soigné dans sa langue mais bien grâce aux qualifications du médecin et des prestataires. En effet, personne ne va mourir parce qu’il ne comprend pas la langue. L’orateur signifie par là que si la santé peut être déterminée par des facteurs socio-économiques et sanitaires, aucune étude n’a jamais montré que la langue était déterminante pour une bonne santé et de bons soins de santé.

En conclusion, l’expert répète que l’important, c’est la qualité des soins de santé et cette qualité est liée à des territoires, à des populations et éventuellement à des visions d’organisation différentes. Il faut permettre aux Régions d’organiser leurs soins au mieux, dans le cadre de leurs compétences. L’assurance santé et la gestion des soins hospitaliers aigus et spécialisés doivent rester une compétence fédérale.

La Belgique est un trop petit pays que pour découper les choses et avoir différents modèles hospitaliers. L’orateur se dit favorable à une unité de commandement en cas de crise mais aussi en général, notamment pour la définition des objectifs que l’on veut atteindre dans les soins de santé, en tenant compte des problématiques particulières de chaque population de chaque Région.

c) Pour Iriscare 1. Manière dont la sixième réforme de l’État a été mise en œuvre et rythme de cette mise en œuvre Mme Dekens indique clairement au début de son exposé que la mise en œuvre de la sixième réforme de l’État est pratiquement terminée. Le seul élément qui doit encore être transféré est «l’évaluation médicale». Le paiement de «l’allocation pour l’aide aux personnes âgées handicapées» (APA) proprement dite avait déjà été transféré au 1er janvier 2021, donc en pleine période Covid.

Mme Dekens souligne au passage que même dans ces circonstances exceptionnelles, personne n’en a pâti: chaque euro a été versé à temps et à heure. À cet égard, Bruxelles suit exactement le même calendrier que la Région wallonne, qui doit encore reprendre le volet «évaluation médicale». Dans sa note, Mme Dekens a néanmoins tenu à souligner qu’il n’y avait, à ce jour, guère de place pour une analyse rétrospective ou une évaluation, étant donné qu’Iriscare n’a pas encore assez de recul par rapport aux faits.

Le Bureau du Plan a certes déjà mené une étude sur les allocations familiales, laquelle indique qu’en matière de réduction du risque de pauvreté, Bruxelles fait mieux que les autres Régions. Mais sur ce plan également, la situation bruxelloise est encore précaire, car le dispositif ne sera pleinement en vigueur qu’à la fin de 2022. Le système est en effet basé sur des flux de recettes fiscales, de sorte que les recettes de 2020 (exercice d’imposition 2021) ne seront traitées qu’en 2022.

2. La complexité de la répartition des compétences, les mécanismes de financement et la responsabilisation Le modèle bruxellois soulève bon nombre de questions. Les ministres compétents en matière de soins de santé et de bien-être sont nombreux. Dans le modèle de la Cocom, il y a en outre le système de la double signature, avec le surcroît de travail administratif qui en découle, deux ministres étant à chaque fois compétents pour chaque matière.

Il ne s’agit pas là d’un problème insurmontable en soi, tant que le citoyen est au centre des préoccupations. Celui-ci n’a que faire de savoir si c’est la Cocof, la VGC (Commission communautaire flamande) ou la Cocom qui est à la manœuvre, du moment qu’on trouve une solution à son problème.

La raison d’être d’Iriscare est d’offrir une protection sociale aux Bruxellois, quel que soit le responsable final. Mme Dekens appuie ses propos en évoquant la manière dont le Covid a été abordé concrètement dans la Région de Bruxelles-Capitale. Iriscare s’est concerté avec les responsables de deux départements compétents pour l’inspection sanitaire: l’administration de la Commission communautaire française et les services du Collège réuni.

Il s’agissait en l’espèce d’administrations qui travaillent dans un cadre strict avec un budget voté au sein d’un parlement, alors qu’Iriscare dispose de dotations, ce qui permet une plus grande souplesse dans les tranferts entre les postes budgétaires. Il a ainsi été possible d’affecter des crédits TIC à l’achat de masques. Le matériel acheté a ensuite été distribué à chaque Bruxellois, qu’il soit dans une institution liée à la Communauté française ou à la Cocom.

Du matériel a même été distribué aux maisons de repos flamandes, en dehors de tout accord de coopération, en application de l’adage «nécessité fait loi». Le pragmatisme a donc primé. Mme Dekens insiste sur le fait que, dans toute réforme de l’État, le citoyen doit occuper une place centrale. L’oratrice évoque à cet égard l’importance du facteur de proximité dans la politique d’aide aux personnes âgées, tant pour celles qui veulent rester plus longtemps à la maison que pour celles qui souhaitent aller dans un centre de soins.

Cet élément doit absolument être intégré dans la programmation de ce secteur: les services doivent être suffisamment répartis dans toute la Région, et certainement pas concentrés dans quelques communes. Mme Dekens soutient l’idée d’un modèle unique – le modèle de la Cocom – pour Bruxelles dans toute sa diversité. Un système unique peut d’ailleurs déjà être suffisamment complexe. Selon l’intervenante, le système des allocations familiales prouve qu’une compétence transférée peut parfaitement être adaptée aux besoins spécifiques de la Région, pour autant qu’il y ait aussi une vision politique pour l’ensemble de la Région en question.

Mme Dekens évoque ensuite le système des dotations fédérales et des clés de répartition qui y sont liées, lesquelles semblent évoluer différemment des besoins sur le terrain. Mme Dekens pense qu’il est important de faire en sorte que les clés de répartition puissent évoluer en fonction de la spécificité de chaque Région.

À titre personnel, Mme Dekens n’est pas opposée à l’idée de responsabilisation, qu’elle compare à l’hypothèse de la régionalisation du revenu d’intégration: dans ce cas, le paramètre «pauvreté» serait pris en compte. Elle estime dès lors que, dans le cas des soins de santé, il faut tenir compte du niveau de santé des personnes concernées. 3. La Protection sociale flamande Mme Dekens explique qu’à Bruxelles, la Protection sociale flamande (VSB) vaut aussi pour les néerlandophones, avec cette différence importante que les néerlandophones de Bruxelles, bien que payant la même prime, ne bénéficient pas des mêmes droits.

À Bruxelles, l’allocation d’aide aux personnes âgées (APA) relève de la Cocom et les personnes âgées bruxelloises ne peuvent donc pas en bénéficier. C’est pourquoi il est important de réfléchir à l’interconnexion des systèmes, a fortiori s’ils devaient être basés sur un mécanisme d’assurance de droits et de devoirs (égaux). 4. La taille nécessaire pour une dispensation de soins effective Mme Dekens admet que la Région bruxelloise est effectivement plus petite en taille que les Régions flamande ou wallonne, mais la Communauté germanophone est encore plus petite et là, cela fonctionne.

L’intervenante tient surtout à souligner que si la taille est plus petite, il faut assurément prendre le temps nécessaire pour pouvoir s’assurer de son efficacité et son efficience. Le manque de temps impose souvent une «transposition» (trop) rapide du modèle «belge» en fonction de la taille en question. Un exemple: la caisse publique d’allocations familiales au niveau fédéral fonctionnait avec 450 000 dossiers (=450 000 familles auxquelles des allocations familiales ont été versées).

Bruxelles n’a que 180 000 familles, mais elle a affaire à 5 caisses d’allocations familiales… Les matières fédérales souffrent peut-être du phénomène du «bric-à-brac» à la belge, avec un cadre organique qui s’est mué petit à petit en un patchwork complexe. Si une matière telle que celle-là devait être transférée, il faudrait prévoir un délai suffisamment long pour pouvoir repenser le système en question.

À titre d’exemple, Mme Dekens cite le principe des forfaits dans le secteur des maisons de repos: là aussi, on a opéré le transfert sans

prendre au préalable le temps nécessaire pour repenser le système en profondeur. Mme Dekens souligne toutefois que s’agissant de ce dernier exemple, tant Bruxelles que le niveau fédéral portent une responsabilité. 5. Le respect de la législation linguistique et les moyens de le garantir Mme Dekens indique que la législation linguistique est une compétence fédérale et ne relève pas de la Cocom. Les plaintes pour non-respect de la législation linguistique sont donc traitées par la Commission permanente de contrôle linguistique.

Mme Dekens est tout à fait d’accord avec l’idée que chacun a le droit de bénéficier de soins dans sa propre langue et qu’il faut y veiller. L’oratrice indique qu’en l’espèce, un autre élément entre en jeu et qu’elle va l’expliquer à l’aide de quelques exemples. Ainsi, à Bruxelles, l’enseignement néerlandophone compte de nombreux enfants dont les parents sont francophones mais qui n’en ont pas moins le droit de bénéficier autant que les autres d’une offre néerlandophone suffisante en matière de logopédie.

Pour leur revalidation à la suite d’un problème d’assuétude, les personnes ont tendance à privilégier une institution éloignée de leur domicile: à Bruxelles, par exemple, les centres de revalidation sont plutôt fréquentés par des personnes originaires de Liège et inversement. Faut-il exiger dans ce cas que les institutions en question soient/deviennent bilingues? Ne faudrait-il pas plutôt veiller à ce qu’il y ait une offre suffisante tant en néerlandais qu’en français? Mme Dekens précise aussi que dans les maisons de repos que la Cocom a héritées de la Communauté française, des cours de néerlandais ne sont proposés au personnel que depuis l’année dernière et le système de coachs linguistiques, qui existe déjà dans les hôpitaux, n’a été introduit que récemment.

Les initiatives dans ce domaine étaient sans doute trop peu nombreuses par le passé. C’est un aspect auquel il faudra être attentif. S’agissant de la langue de la téléphonie des services des urgences, Mme Dekens ne souhaite pas s’étendre sur la question car cette compétence est restée fédérale. 6. La mise en balance de la défédéralisation et de la En tant que représentante de l’administration, Mme Dekens ne souhaite pas se prononcer sur la question de la refédéralisation ou, au contraire, de la régionalisation.

Elle tient toutefois à préciser que selon elle, l’important

dans cet exercice est de conférer une place centrale au citoyen et de tenir compte de l’aspect de la proximité. 7. La mobilité en matière de soins Mme Dekens estime que la mobilité pour le patient est un élément capital. La loi de financement fixe certaines clés de répartition qui ne correspondent pas nécessairement à l’endroit où les soins sont reçus. Les patients ont leurs préférences ou doivent se rendre là où l’expertise se trouve.

Vu la dimension réduite de notre pays, il se peut qu’une expertise donnée soit disponible uniquement à Bruxelles, en Wallonie ou en Flandre. Mme Dekens estime qu’il est préférable de concentrer l’expertise. Dans cette optique, on pourrait réfléchir à la faisabilité d’un système où la facture serait envoyée à la mutualité où le patient est domicilié: par exemple, une revalidation proposée uniquement en Flandre serait facturée à la mutualité bruxelloise du patient bruxellois. bruxelloises Mme Dekens s’adresse ensuite à M.

De Brabandere à propos de ses réflexions sur la gestion paritaire. Elle précise que les conseils de gestion sont gérés par les syndicats et les employeurs, par les secteurs et par les partenaires du réseau secondaire, comme les instances qui effectuent de fait le versement des allocations familiales ou encore les mutualités qui aident le patient et règlent le paiement. Le gouvernement aussi est représenté au sein de la gestion paritaire actuelle: à cet effet, le Collège réuni recourt notamment à des commissaires du gouvernement.

L’administration travaille donc sur la base d’une tripartite. Les secteurs ne sont pas libres de décider ce qu’ils font des moyens budgétaires qui leur sont attribués: les ministres compétents sont impliqués dans les différents choix qui sont faits. Le délai nécessaire pour parvenir à un consensus avec ces différents partenaires au sein des organes de gestion est en fait identique à celui dont le ministre aurait besoin pour mener une concertation séparée avec chaque secteur.

La concertation est donc de toute façon indispensable. L’avantage du système actuel est que, lorsqu’un avis est formulé, soit à la demande du Collège réuni, soit à l’initiative des organes de gestion, il bénéficie déjà

d’un soutien, et que tout le monde s’y rallie dès que la solution paraît au Moniteur. 9. Les améliorations possibles concernant la mise en œuvre d’une réforme de l’État Enfin, Mme Dekens répond à la question de M. Calvo concernant une meilleure préparation à la mise en œuvre. Il y a en effet un certain nombre de choses qui pourraient être améliorées avant que la septième réforme de l’État ne soit lancée.

Ce dernier point sera matière à discussion pour les responsables politiques. Au niveau administratif, il y a déjà certains aspects que l’on pourrait assurément évaluer sur le plan fédéral, comme l’arrêté royal de 1989 et le paysage TI. On peut légitimement se demander pourquoi il y a des intégrateurs pour quatre services TI. La Banque-Carrefour est peut-être une grande réussite, mais il y a encore trop d’intégrateurs de services différents.

Mme Dekens convient qu’un intégrateur de services supplémentaire n’a de sens que s’il apporte une valeur ajoutée; à défaut, il ne fait qu’entraîner un risque supplémentaire. Malheureusement, sur le terrain, la réalité est différente. De nombreuses applications continuent à être développées aux différents niveaux de pouvoir, même si un transfert est imminent. À titre d’exemple, Mme Dekens évoque les efforts supplémentaires que l’on continue à accomplir aujourd’hui dans le domaine de l’aide aux personnes handicapées, alors que les Régions bruxelloise et wallonne sont d’accord sur le fait qu’il faut réunir ces compétences en un paquet unique.

Un élément important dans cette discussion est le facteur temps. Mme Dekens renvoie à cet égard au dossier des allocations familiales. Cette compétence était déjà gérée et financée de manière conjointe par les entités fédérées depuis le 1er juillet 2014. Les entités fédérées ont également participé à l’opération de rationalisation y afférente, si bien qu’elles ont pu voir avec précision quelle était leur part dans les frais administratifs de l’agence fédérale qui, en fait, était déjà devenue à l’époque une agence interrégionale.

Cette phase transitoire a permis aux entités fédérées d’identifier les frais administratifs qui restaient inutilisés, de sorte que les moyens libérés, après le transfert de compétences, ont pu être affectés à la couverture des coûts supplémentaires engendrés par la réforme de l’État. Ce ne fut évidemment pas une opération facile et son résultat a été le fruit d’un compromis. Le citoyen lui-même n’en a subi aucun désagrément.

Toutefois, pour les finances fédérales, le bénéfice aurait pu être encore plus grand si le gain d’efficience de la régionalisation s’était concrétisé plus rapidement.

d) Pour l’Agence wallonne pour une Vie de qualité Mme Lannoy partage la vision de ses collègues sur la finalité et les points fondamentaux qui doivent guider la politique des soins de santé. Au niveau de l’administration il n’y a pas de volonté de refédéraliser. Suite au screening réalisé pour l’ensemble des compétences qui ont été transférées à l’occasion de la sixième réforme de l’État, la proposition de l’AVIQ ne va pas dans le sens d’une refédéralisation de compétences.

À l’heure actuelle, l’AVIQ est plutôt occupée à finaliser l’organisation des compétences transférées par la sixième réforme de l’État. Il reste quelques points à clarifier, quelques problèmes à régler, mais dans l’ensemble, ce transfert est quasiment complètement réalisé. L’experte fournira des données chiffrées sous le même format que celui présenté par Mme Dekens afin de faciliter la comparaison. Comme ses collègues, Mme Lannoy estime qu’une jambe cassée est une jambe cassée, qu’on la casse à la plage ou en forêt.

Toutefois, même dans un modèle de liberté du patient, on peut accepter une offre de soins différenciée. Cela ne signifie pas qu’on oppose la solidarité interpersonnelle et la décentralisation. L’assurance maladie – en termes de remboursement des soins – reste la colonne vertébrale du système, et est couplée avec une décentralisation au niveau de l’organisation des soins au plus près du citoyen et de ses besoins.

C’est là que la notion de territorialité et de proximité a tout son sens puisque les déterminants de santé ne sont pas strictement géographiques, ils correspondent à différents facteurs comme l’éducation, les conditions de travail, l’environnement, etc. Il est donc pertinent de pouvoir organiser l’offre de soins au plus près des populations. Le principe de subsidiarité doit servir de guide – notamment mais pas uniquement – dans l’organisation des soins de première ligne.

Mme Lannoy n’oppose pas non plus les entités fédérées et le fédéral. Il ne peut être question d’une tutelle du fédéral puisqu’aujourd’hui, fédéral et entités fédérées sont autour de la table sur pied d’égalité. Les différents acteurs travaillent au travers d’accords de coopération et de protocoles. La crise de la Covid-19 a d’ailleurs montré à quel point il était important de pouvoir bénéficier, non pas de la tutelle, mais bien de l’appui du fédéral.

Par ailleurs, il est également essentiel de pouvoir partager les bonnes pratiques et les outils des autres entités – des outils développés par l’Agence flamande se sont, par

exemple, montrés très utiles pendant la crise. Il faut une coopération et non une tutelle. Enfin, en cas de crise, il est évidemment nécessaire d’établir une unité de commandement à l’échelon fédéral, en fonction de l’amplitude de la crise. À cet égard, l’oratrice rappelle que la Conférence interministérielle de la santé doit jouer un rôle de premier plan dans le cadre d’une crise sanitaire. Il faudra aussi imaginer demain une unité de commandement à l’échelon régional comme elle a pu être imaginée à un niveau provincial ou communal.

3) Questions et réflexions additionnelles M. Vanlouwe tient à réfuter avec force l’affirmation de M. Collin selon laquelle la langue ne jouerait aucun rôle dans la qualité des soins médicaux. Visiblement, ces propos ont aussi mis le sénateur Anciaux mal à l’aise. En tant que Flamand de Bruxelles, M. Vanlouwe se sent vraiment interpellé. Selon lui, la différence entre la médecine et la médecine vétérinaire réside dans la communication entre le médecin ou l’assistant médical et le patient.

Il estime qu’on a trop facilement tendance à banaliser voire nier ce problème. Il demande que l’on cesse de le minimiser, non seulement pour les Flamands de Bruxelles mais aussi pour les Flamands de la périphérie bruxelloise qui peuvent être admis dans les hôpitaux bruxellois et y voir leurs droits linguistiques bafoués. Les Flamands souhaitent être aussi bien traités et soignés que les autres, ce qui implique également que les médecins et les assistants médicaux les comprennent quand ils décrivent leurs plaintes.

M. Collin sait très bien que 90 à 95 % des hôpitaux à Bruxelles ne respectent pas la législation linguistique. Clore le débat en disant qu’il s’agit d’une compétence fédérale revient à ignorer la compétence de la Commission communautaire commune (Cocom) pour exercer la tutelle sur les hôpitaux.

M. Anciaux s’adresse à M. Dewolf pour compléter son énumération des changements rendus possibles par la défédéralisation: la rémunération du personnel soignant s'est considérablement améliorée. Il s’agit d’une avancée très importante.

Par ailleurs, M. Anciaux se rallie à M. Vanlouwe pour demander à M. Collin de ne plus dire que la langue ne joue aucun rôle dans les soins de santé et de ne pas affirmer en tout cas que personne n’est jamais décédé en raison de problèmes linguistiques. Cela est déjà arrivé et M. Anciaux pourrait en citer quelques exemples. Par contre, M. Anciaux souscrit entièrement au plaidoyer de M. Collin en faveur de la solidarité interpersonnelle.

Il lance toutefois une mise en garde: cela ne doit pas conduire à un système individualiste. Le financement sur la base de la solidarité interpersonnelle n’exclut pas que les choix en matière de politique de santé soient opérés à un autre niveau, et ces choix ne sont jamais neutres: ils reposent sur des priorités et des pistes de réflexion, et c’est très bien ainsi, selon M. Anciaux. L’intervenant signale à Mme Dekens que la législation linguistique est effectivement une compétence de l’État fédéral, mais que les sanctions en la matière relèvent de la compétence du gouvernement de la Région de Bruxelles-Capitale.

M. Anciaux estime qu’il serait préférable d’ôter cette compétence en matière de sanctions pour l’attribuer au niveau fédéral afin que celui-ci puisse effectivement faire appliquer la législation linguistique. C’est le problème auquel il faisait allusion lorsqu’il a interrogé Mme Dekens à ce sujet. Mme Groothedde souhaite faire part d’une réflexion sur le lien entre la responsabilisation et la composition La composition de la population diffère non seulement entre les Régions, mais aussi au sein d’une même Région.

Bruxelles est un point d’entrée, au même titre que d’autres villes. Mais en tant que capitale de la Belgique et de l’Europe, elle en possède toutes les caractéristiques: d’une part, elle produit énormément de prospérité et, d’autre part, elle assume une grande part de «travail préparatoire» dans divers domaines politiques, dont les autres Régions profitent également. Vu l’âge moyen nettement moins élevé de sa population, Bruxelles peut par exemple réaliser un travail préparatoire en formant non seulement les nouveaux arrivants mais aussi ses «propres» jeunes à soigner des personnes en dehors de Bruxelles, là où le vieillissement de la population est plus marqué.

L’intervenante se demande s’il serait possible de s’orienter vers un système de financement dans lequel la fiscalité sur le travail serait un facteur de nivellement dans différents domaines de compétences. On pourrait ainsi niveler en douceur le financement des soins de

santé à Bruxelles, où les carences sont importantes et où des investissements s’imposent. De très nombreux experts et collègues ont parlé de responsabilisation. Selon les experts en la matière, cette responsabilisation risque d’induire une politique de groupes-cibles visant à attirer certains profils de populations dans une Région donnée. Concrètement, selon l’intervenante, une politique plus sociale attirerait moins de personnes hautement qualifiées mais constituerait un investissement pour l’avenir, alors qu’une politique un peu moins sociale attirerait des personnes hautement qualifiées dans certaines Régions.

Mme Groothedde pense que cela induit une discrimination dont il faudra absolument se méfier lors des prochaines réformes de l’État.

M. Loones estime encourageant d’entendre avec quel pragmatisme le débat sur les compétences est mené au niveau des entités fédérées. Il remercie M. Collin d’avoir précisé qu’en plus des principes de proximité, de soins basés sur des faits («evidence-based») et de cohérence dans la répartition des compétences, il y a aussi un quatrième élément à prendre en compte: la viabilité financière du système dans son ensemble et le cercle de solidarité qu’il faut délimiter à cet effet.

D’un point de vue actuariel, ce cercle ne doit pas être trop petit, ce qui, selon M. Loones, ramène le débat à la question centrale: le statut de Bruxelles. * * *

II

AUDITIONS DU

15 OCTOBRE 2021 (APRÈS- MIDI) 1) Exposé de Mme Van Ermen, présidente de l’association flamande des médecins (Vlaams Artsenverbond – VAV) a) Objectifs de l’association VAV Il est préférable de transférer l’ensemble de la politique de santé à la Communauté flamande et à la Communauté française (= communautarisation), en permettant aux habitants de la Région de Bruxelles-Capitale de choisir le régime de l’entité fédérée flamande ou francophone.

L’association VAV souhaite une communautarisation, et non une régionalisation, parce qu’elle ne veut pas rompre le lien avec les Flamands de Bruxelles. b) Principes 1. Article 128, § 1er, de la Constitution «Les Parlements de la Communauté française et de la Communauté flamande règlent par décret, chacun en ce qui le concerne, les matières personnalisables, de même qu’en ces matières, la coopération entre les communautés et la coopération internationale, y compris la conclusion de traités.

Une loi adoptée à la majorité prévue à l’article 4, dernier alinéa, arrête ces matières personnalisables, ainsi que les formes de coopération et les modalités de conclusion de traités.» Or, les soins de santé constituent une matière personnalisable par excellence. flamand le 3 mars 1999 La résolution no 4 traite de l’élaboration de paquets de compétences plus cohérents pour la prochaine réforme de l’État.

Elle prévoit ce qui suit: «La compétence en matière de fixation de normes, de mise en œuvre et de financement de l’ensemble de la politique de la santé et de la politique familiale, donc y compris notamment l’assurance soins de santé et les allocations familiales (régimes de compensation des frais de la sécurité sociale), doit être transférée intégralement aux entités fédérées.

À ce sujet, les habitants de la Région de Bruxelles- Capitale doivent pouvoir choisir librement d’adhérer, soit au système de l’entité fédérée flamande, soit au système de l’entité fédérée francophone, lesquels comprennent tous deux tant un régime pour les revenus qu’un régime pour les dépenses.» (traduction) Le Parlement flamand a adopté cette résolution le 3 mars 1999 à une large majorité. Depuis lors, la politique familiale et les allocations familiales ont déjà été transférées, pour un montant évalué à 13,4 % du budget de l’INAMI. c) Chiffres de la Sécurité sociale – Soins de santé 28 milliards – Indemnités revenus de remplacement 9 milliards – Pensions 42 milliards – Chômage (+ crédit-temps) 8 milliards – Allocations familiales (6e réforme de l’État) 6 milliards – Divers (frais de fonctionnement, accidents du travail, maladies professionnelles, aide sociale, marins, etc.)

11 milliards

––––––––––

104 milliards Total: 104 milliards – 14 milliards = 90 milliards En termes budgétaires, il s’agit de 28 milliards pour les soins de santé et 9 milliards pour les revenus de remplacement en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité. Si l’on y ajoute les autres secteurs de la sécurité sociale, on arrive à un budget de 104 milliards, dont 14 milliards ont déjà été transférés pour les «paniers de croissance», les compétences du VDAB, l’économie sociale et la mise en œuvre de la sixième réforme de l’État.

Au niveau fédéral, il s’agit donc d’un montant annuel de 90 milliards pour la sécurité sociale. d) Pourquoi poursuivre les transferts? 1. Parce que la Flandre fixe et veut continuer à fixer ses propres priorités en matière de soins de santé; 2. Parce que la Flandre veut atteindre une plus grande efficacité en constituant des paquets de compétences homogènes;

3. Et parce qu’il faut responsabiliser les entités fédérées pour qu’elles adoptent une gestion économe au vu de l’importance de la dette de l’État et de l’augmentation du coût du vieillissement. 1. Priorités propres Le contingentement: en 1997, francophones et néerlandophones ont conclu un accord fédéral sur le nombre de médecins qui se verraient attribuer à l’avenir un numéro INAMI.

Le but était de maîtriser les dépenses et de permettre aux nouveaux diplômés de s’établir comme médecin ou dentiste. La Flandre a respecté cet accord et organisé rapidement un examen d’entrée afin que les étudiants aient la garantie de pouvoir s’établir conformément au nombre de numéros INAMI prévus pour eux. Au départ, les francophones n’ont pas organisé d’examen d’entrée, ont dépassé chaque année le nombre de numéros INAMI prévu et ont à plusieurs reprises prélevé une avance sur les numéros INAMI de l’année suivante («lissage»), avec pour conséquence qu’ils ont actuellement un excédent de 1 500 numéros INAMI attribués à des médecins et dentistes francophones fraîchement diplômés (1).

Depuis lors, le nombre de médecins en Communauté française est 30 % supérieur à celui de la Communauté flamande proportionnellement aux nombres d’habitants (2). Entre-temps, de nombreux jeunes Flamands n’ont pas pu réaliser leur rêve de devenir médecin ou dentiste. La Communauté flamande met davantage l’accent sur les soins de santé préventifs que la Communauté française. Il existe un Conseil flamand de la Santé (Vlaamse Gezondheidsraad) qui conseille le gouvernement flamand.

Le gouvernement flamand a rédigé des objectifs de santé en 1998 (3) et adopté un décret relatif à la politique de santé préventive en 2003 (4). Les associations médicales ont développé au sein de la Communauté flamande un réseau efficace (les organisations locales de concertation en matière de santé ou «LOGO», soutenues par l’Institut flamand pour la promotion de la santé [Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie]) (5), pour aider à la réalisation de ces objectifs.

Il n’existe pas ou pratiquement pas d’initiatives équivalentes en Wallonie. La raison pour laquelle les Flamands vivent en moyenne 2 à 3 ans plus longtemps que les Wallons tient très probablement à la meilleure prévention en matière d’alimentation et de tabagisme (6-11). La Flandre est également très active en matière de vaccination contre l’hépatite B et la méningite C chez les enfants: le taux de vaccination en Flandre est de 92 % pour l’hépatite

B et de 94 % pour la méningite C (12). La Flandre est aussi plus active que la Wallonie en ce qui concerne la vaccination des adolescentes contre le virus du cancer du col de l’utérus. Avec 83 % des jeunes filles complètement vaccinées, la Flandre occupait déjà le peloton de tête européen en 2011 (13); dans son rapport annuel 2017, Sciensano fait état d’un taux de vaccination de 89,5 % en 2016 pour la Flandre et de 36,1 % en 2016-17 pour la Communauté française (14).

Pour ce qui est de la vaccination non obligatoire contre la grippe mexicaine, 88,3 % de l’ensemble des Belges vaccinés résidaient en Flandre, 6,7 % en Wallonie et 2,3 % à Bruxelles (2,7 % non attribués) (15). Le ratio des nombres de soins dentaires préventifs/conservatoires en 2007 s’élevait en moyenne à 0,8331 par arrondissement; en Flandre, ce ratio était pratiquement partout supérieur, et en Wallonie pratiquement partout inférieur (16).

En ce qui concerne l’examen de dépistage préventif du cancer du sein, la Flandre privilégie la mammographie de dépistage (mammotest) recommandée par les directives européennes, avec un taux de couverture de 41 % en 2005-2006. En Wallonie et à Bruxelles, où la «mammographie diagnostique» était déjà une pratique courante, c’est cette technique de dépistage qui est privilégiée, avec un taux de couverture de 48 % en Wallonie et de 45 % à Bruxelles en 2005-2006.

Le taux de couverture global pour les deux types d’examen en 2005-2006 était de 62 % en Flandre, 57 % en Wallonie et 53 % à Bruxelles. La «mammographie diagnostique» n’offre pas les mêmes garanties en termes d’accessibilité et de qualité que la mammographie de dépistage (17). Une étude menée par le Centre du Cancer sur la période 2011-2012 a révélé un taux de couverture de 63-75 % (selon la catégorie d’âge) pour la Flandre, de 51-60 % pour la Wallonie et de 49-57 % pour Bruxelles, soit une légère hausse du taux de couverture en Flandre par rapport à 2005-2006 (18).

Le dépistage du cancer du côlon par analyse des selles obtient un taux de participation de 52 % en Flandre, contre 9 % en Wallonie (19). Les Flamands observent davantage que les Wallons le principe de l’échelonnement: d’abord la première ligne avec le médecin traitant, qui renvoie ensuite éventuellement vers le spécialiste. À titre d’exemple: en 2007, les dépenses de consultations chez le médecin traitant étaient déjà plus élevées par habitant en Flandre qu’en Wallonie; pour une moyenne de 100, on observait un indice 112 en Flandre, 86 en Wallonie et 75 à Bruxelles (20).

Pour les consultations

chez le spécialiste, c’était l’inverse: 92 pour la Flandre, 108 pour la Wallonie et 121 pour Bruxelles (20). Des publications ultérieures montrent également que les Flamands privilégient d’abord la consultation chez le médecin traitant (21, 22). Le dossier médical global (DMG) connaît clairement un plus grand succès en Flandre qu’en Wallonie: selon un recensement effectué en 2016, 76,4 % de la population en Flandre dispose d’un dossier médical global, alors que ce n’est le cas que pour 57,1 % de la population en Wallonie et 49,3 % à Bruxelles (23).

Ces chiffres confirment l’accent mis en Flandre sur l’échelonnement. Pour certains postes, la Flandre dépense plus que la Wallonie. En 2003 déjà, il avait été démontré que la Flandre dépensait davantage que la Wallonie en soins infirmiers à domicile: pour un indice 100 en Flandre, le chiffre était de 81,9 en Wallonie (24). Cette tendance avait été confirmée par une étude sur l’année 2008: à cette époque, la Flandre dépensait 15 % de plus que la Wallonie en soins à domicile (25).

Dans son ouvrage «Lof der Gezondheid – Van apologie tot utopie?», le Dr Louis Ide souligne que la Flandre dépense aussi davantage que la Wallonie dans le domaine des soins psychiatriques (22). La Flandre a nettement davantage recours que la Wallonie aux hospitalisations de jour pour les courts séjours et les interventions mineures. En 2011, la Région flamande a dépensé 16 % de plus que la Région wallonne en hospitalisations de jour et 19 % de plus que la Région de Bruxelles-Capitale.

Le nombre d’hospitalisations chirurgicales de jour était en outre 33 % plus élevé en Région flamande qu’en Région wallonne et 47 % plus élevé en Région flamande que dans la Région de Bruxelles-Capitale (26). En 2017, le nombre de séjours en hospitalisations de jour en Région flamande était 40,6 % plus élevé qu’en Région wallonne et 70,4 % plus élevé que dans la Région de Bruxelles-Capitale (27). La Wallonie et Bruxelles, par contre, ont davantage recours au service des urgences que la Flandre.

En 2017, le nombre de séjours aux «urgences» en Région wallonne était 82,1 % plus élevé qu’en Région flamande et, en Région de Bruxelles-Capitale, ce nombre était même 121,3 % plus élevé qu’en Région flamande (27).

En 2012, les dépenses d’invalidité moyennes par allocataire en Wallonie étaient 20,63 % plus élevées que la moyenne belge. En Flandre et à Bruxelles, ces mêmes dépenses étaient respectivement 8,76 % et 11,19 % moins élevées que la moyenne nationale (28). En 2015, le nombre d’invalides par 100 ayants droit en Flandre, chez les salariés, n’était que 1,4 % plus élevé qu’à Bruxelles, mais ce nombre était 36,5 % plus élevé en Wallonie qu’en Flandre (29).

Les deux études montrent donc que la Wallonie reçoit nettement plus que la Flandre pour ce qui est des allocations d’invalidité. Une des préoccupations de l’ancienne ministre des Affaires sociales Maggie De Block était la réintégration vers la reprise du travail adaptée à temps partiel des personnes en incapacité de travail qui perçoivent une allocation (primaire ou d’invalidité) de la mutualité. 68,8 % de ces personnes ayant repris le travail à temps partiel résident en Flandre, alors que les personnes en incapacité de travail sont relativement plus nombreuses en Wallonie qu’en Flandre (30).

Lorsqu’on opte à l’hôpital pour une chambre particulière, les médecins peuvent facturer un supplément d’honoraires: le supplément maximal moyen appliqué en Flandre est actuellement de 148 %, pour 213 % en Wallonie et 270 % à Bruxelles (31).

Le coût d’une injection contre le coronavirus dans les centres de vaccination en Wallonie a été 36 % plus élevé qu’en Flandre (32). La Flandre est en tête en ce qui concerne le taux de vaccination des adultes (chiffres de Sciensano au 22 septembre 2021) (33), de la population totale (chiffres de Sciensano au 22 septembre 2021) (33) et des membres du personnel des hôpitaux et des maisons de repos. Pour ces derniers, les chiffres ne sont toutefois pas ventilés par catégorie de personnel, par exemple entre le personnel soignant et non soignant, et l’analyse ne porte que sur les collaborateurs salariés (chiffres de Mediquality au 29 septembre 2021) (34).

Entre le mois de mars 2020 et le 15 juin 2021, le taux de décès parmi les patients hospitalisés atteints du coronavirus a été plus faible en Flandre qu’en Wallonie et à Bruxelles (35). Les disparités régionales dans le cadre de la pandémie de coronavirus peuvent donner lieu à des accents différents dans la politique. Ce fut le cas, par exemple, lorsque le taux de contamination était plus élevé à Anvers l’année dernière et que des mesures plus strictes ont été Disparités entre les Régions durant la pandémie de coronavirus Flandre / Vlaanderen Coût d’une injection contre le coronavirus dans les centres de vaccination / Kost coronaprik in vaccinatiecentra Adultes (+18) entièrement vaccinés Voll.

Gevaccineerde volwassenen (+ 18 j.) 90,5 % Personnes entièrement vaccinées dans la population totale / Voll. Gevaccineerden in totale bevolking 78,5 % Membres du personnel vaccinés dans les hôpitaux / Gevacc. medewerkers in ziekenhuizen 96,5 % vaccinés dans les maisons de repos Gevacc. medewerkers in WZC 93,8 % Décès parmi les patients hospitalisés atteints du coronavirus / Overleden gehosp. coronapatiënten 16,5 %

appliquées au niveau local. Même Pedro Facon, le commissaire fédéral corona, n’exclut pas cette possibilité: il envisage une plus grande différentiation entre les entités fédérées en matière d’assouplissements (36). Néanmoins, une crise transfrontalière telle qu’une pandémie requiert aussi une stratégie commune qui s’appuie sur des directives générales. Une concertation est nécessaire à cet effet, aussi bien entre l’État fédéral et les entités fédérées qu’entre les entités fédérées entre elles.

C’est la position qu’ont également défendue les ministres-présidents Jan Jambon et Elio Di Rupo dans une double interview au journal De Standaard (37). Dans le cadre de la lutte contre une pandémie, il n’y a donc pas de contradiction entre une politique de santé flamande et une collaboration au niveau (con)fédéral, voire à l’échelle européenne ou mondiale. 2. Meilleure efficacité a. Généralités Le deuxième argument en faveur d’une politique de santé flamande est l’efficacité accrue.

Une politique efficace implique des paquets de compétences cohérents. Or, si les Communautés flamande et française sont en principe compétentes pour la politique de santé depuis 1980, l’assurance maladie-invalidité (INAMI), qui comporte les leviers pour mener une bonne politique de santé, est restée en grande partie une compétence de l’État fédéral. Même après la sixième réforme de l’État, les compétences transférées aux Communautés et aux Régions en la matière ne représentent que 13,4 % du budget total de l’INAMI.

Avec neuf responsables politiques compétents en matière de soins de santé (huit ministres et un secrétaire d’État), la situation actuelle fragmente la politique, complique la coopération et augmente les coûts. En outre, la répartition de ces neuf responsables entre les Communautés est assez disproportionnée. Alors qu’ils sont trois responsables pour la Communauté française et la Région wallonne, un pour la Communauté germanophone et trois pour Bruxelles (dont un chargé des soins de santé pour les Flamands de Bruxelles), il n’y a qu’un seul ministre compétent pour la Flandre et un autre pour l’État fédéral (38).

L’inefficacité de la politique actuelle est également illustrée par le fait que la Flandre est compétente pour l’agrément des hôpitaux et le financement des investissements, mais que l’État fédéral l’est pour les subventions

de fonctionnement. Ainsi, la Flandre n’est pas récompensée pour sa politique d’économies. Le financement des hôpitaux relève de l’État fédéral, tandis que la réglementation en matière d’emploi dans les hôpitaux est du ressort du niveau flamand. L’échange de données est bancal: les données de première ligne sont flamandes et les données des hôpitaux sont fédérales. On peut donc se demander pourquoi les Régions devraient investir massivement dans la prévention, si c’est l’État fédéral qui en tire les bénéfices (38).

Dans le même ordre d’idées, on s’interroge sur le fait que l’extension des maisons de repos par la Flandre profite au niveau fédéral en déchargeant les services de gériatrie (38). b. Efficacité en période de pandémie de coronavirus La lutte contre la pandémie de coronavirus a aussi fourni plusieurs exemples d’inefficacité. Tout d’abord, la présence des neuf responsables précités a ralenti la manœuvre et donné lieu à des décisions confuses.

Le professeur Marc Noppen, CEO de l’UZ Brussel, est l’un de ceux qui critiquent vertement cette situation (39). Par ailleurs, le fait que l’État fédéral soit compétent pour les tests et que les Régions le soient pour le suivi des contacts nuit à la coordination entre les deux niveaux de pouvoir (38). Les hôpitaux psychiatriques sont financés par l’État fédéral, alors que les centres de soins de santé mentale et d’habitation protégée sont financés par la Flandre.

Plusieurs problèmes peuvent apparaître lorsque ces deux types d’établissements sont implantés sur le même site. Dans ce cas, faut-il respecter le confinement flamand ou le confinement fédéral? Qui doit fournir les masques buccaux? Quelles règles doit-on suivre en matière de visites? (38) Au cours de la pandémie de coronavirus, du personnel des hôpitaux a parfois été mis à contribution dans des maisons de repos, avec différents problèmes à la clé.

Ce personnel est rémunéré par l’État fédéral, alors que les maisons de repos relèvent de la compétence des Régions. Comment pareille mise à disposition est-elle possible? Comment répercuter les frais? Qui des Régions ou du gouvernement fédéral sont responsables du matériel de

protection? Les tests sont livrés par l’État fédéral, mais ce sont les Régions qui décident de leur répartition (38). Ces constatations durant la pandémie de coronavirus confirment nos observations dans le cadre de la politique classique des soins de santé. Dans les deux cas, elles révèlent l’incohérence des paquets de compétences dans la politique. Pour la VAV, outre les disparités évoquées ci-dessus, il s’agit d’un autre argument en faveur du transfert de la politique de santé aux Communautés, ce qui devra aller de pair avec une forte réduction du nombre de responsables politiques compétents en matière de santé.

Pour d’autres, en revanche, ces paquets de compétences incohérents sont un argument en faveur de la refédéralisation de la politique des soins de santé. D’autres encore, comme le professeur Marc Noppen, plaident pour la réduction du nombre de responsables politiques compétents en matière de santé et pour une unité de commandement au niveau fédéral lors d’une pandémie. Le professeur ne plaide toutefois pas contre le transfert des compétences en matière de soins de santé.

Il souhaite que le financement demeure une compétence fédérale, mais que la mise en œuvre de la politique relève du niveau le plus proche du citoyen, par exemple des «régions sanitaires» (39). 3. Responsabilisation Pour rappel: le troisième argument de la VAV en faveur du transfert des soins de santé est la nécessité de responsabiliser les entités fédérées de manière à ce qu’elles assurent une gestion économe.

Celle-ci est une nécessité absolue eu égard à la situation financière de notre pays et aux coûts croissants liés au vieillissement La facture fédérale de la pandémie de coronavirus atteint aujourd’hui 25 milliards (40). Le budget belge de 2022 présente encore un déficit de 21,3 milliards et le taux d’endettement de l’État représentera encore 112,7 % du PIB cette année-là (41). Selon les chiffres de la Banque nationale, l’endettement a grimpé à 27,7 milliards d’euros en Wallonie, soit 191,2 % des revenus wallons, à 26,7 milliards en Flandre, soit 51,3 % des recettes flamandes, et à 8,8 milliards ou 180 % des recettes à Bruxelles (42).

En attendant, les transferts à partir de la Flandre se poursuivent, essentiellement voire exclusivement en direction de la Wallonie. Ces transferts empruntent trois canaux classiques: la sécurité sociale, la fiscalité et le financement des Communautés et Régions en application de la loi de financement; des trois canaux, c’est la sécurité sociale qui se taille la part du lion. En ce qui concerne le quatrième canal, le paiement des charges d’intérêt sur la dette publique, la méthode de calcul fait l’objet de discussions.

Tant feu le professeur Robert Deschamps, du Centre de recherche en économie régionale et politique économique de Namur, que Didier Paquot, économiste en chef et directeur de recherche à l’Institut Jules Destrée, ont souligné que les transferts financiers entre la Flandre et la Wallonie trouvaient principalement leur origine dans le faible taux d’emploi en Wallonie (43, 44). Actuellement, ce taux est de 74,7 % en Flandre, de 64,6 % en Wallonie et de 61,3 % à Bruxelles (47).

Transferts fi nanciers à partir de la Flandre passant par le Geldstromen uit Vlaanderen via de eerste 3 kanalen Année/Jaar Auteur G. Jennes VIVE H. Deweerdt AK-V C. Ernalsteen CERP E. Dor IESEG H. Devillé CEG NAT. B A.Decoster + W.Sas KU-LE Ce tableau montre le résultat de sept études différentes sur les transferts financiers en provenance de Flandre entre 2011 et 2020 via les trois premiers canaux: trois de ces études ont été réalisées en Flandre (G.

Jennes, VIVES[45], H. Deweerdt, AK-VSZ [45], A. Decoster et W. Sas, KU LEUVEN [43]), une par la Banque nationale de Belgique (46), et trois par des experts francophones, dont deux en Belgique (C. Ernalsteen, CERPE [43] et H. Devillé, Centre d’études Jacques Georgin [44]) et une à Lille, en France (E. Dor, IESEG School of Management [44]). Les montants des transferts en provenance de Flandre varient entre 6,2 et 8,6 milliards selon les auteurs et l’année de l’étude.

Geldstroom uit Vlaanderen via het vierde kanaal Le tableau ci-dessus donne un exemple d’une étude chiffrant les transferts en provenance de Flandre via le quatrième canal à 3,85 milliards d’euros en 2003; cette étude a été réalisée par le groupe «In de Warande» (45). e) Objections diverses L’argument selon lequel la Flandre serait trop petite pour disposer de sa propre sécurité sociale est contredit par la réalité de l’UE: 12 des 27 États membres comptent moins d’habitants que la Flandre (Danemark, Finlande, Slovaquie, Irlande, Croatie, Lituanie, Slovénie, Lettonie, Estonie, Chypre, Luxembourg et Malte).

Et sept États membres de l’UE comptent moins d’habitants que la Wallonie. Quelle place occupe Bruxelles dans la défédéralisation des soins de santé? La VAV propose que, comme pour l’enseignement, les habitants de Bruxelles puissent choisir entre le système de l’entité fédérée flamande et celui de l’entité fédérée francophone. Des transferts en sens inverse n’ont-ils pas existé par le passé? L’existence de transferts du sud vers le nord à l’époque où la Flandre était pauvre a été démentie à suffisance par le professeur Juul Hannes, qui a étudié la période 1832-1912, dans son livre Vlaanderen betaalt – De mythe van de omgekeerde transfers, récemment réédité (48).

Les transferts ne s’inverseront-ils pas à l’avenir? Une étude du groupe de réflexion «In de Warande» a démontré qu’en 2030, les transferts iront toujours du nord vers le sud (49). Cette analyse a été confirmée par le groupe KBC (50) et par une étude ABAFIM de l’administration flamande (51). f) Solidarité Nous ne pouvons hélas faire preuve de solidarité financière à l’égard du monde entier.

La solidarité interpersonnelle s’exerce de manière automatique et inconditionnelle au sein d’une société qui partage les mêmes valeurs, normes et éthique, c’est-à-dire entre les habitants du même pays ou de la même région. La solidarité interrégionale/interétatique est déjà plus loin de nous: elle est transparente, axée sur le résultat et réversible et suppose également de la loyauté de la part du bénéficiaire.

Dans les discussions, une comparaison est parfois établie avec la solidarité entre l’Allemagne de l’Ouest et l’Allemagne de l’Est. La solidarité de la Flandre à l’égard de la Wallonie (et de Bruxelles) représente environ 6 % du PIBR (52), et ce, depuis cinquante ans, et le fossé entre la Flandre et la Wallonie en ce qui concerne le taux d’emploi ne cesse de se creuser. Après la chute du Mur entre l’Allemagne de l’Ouest et l’Allemagne de l’Est en 1989, l’Allemagne de l’Ouest a appelé à la solidarité envers l’Est.

Cette solidarité a représenté 4 % du PIBR pendant vingt-cinq ans (49). La solidarité interpersonnelle envers les personnes de Flandre socialement plus précaires doit être une priorité. La solidarité envers les générations futures nous oblige à réduire la dette publique. g) Conclusion Jusqu’à présent 13,4 % seulement du budget de l’INAMI ont été transférés, en partie vers les Communautés et en partie vers les Régions.

Cela a malheureusement donné lieu à des paquets de compétences incohérents. La VAV prône une communautarisation de l’ensemble des soins de santé, assortie d’une possibilité de choix entre le système de l’entité flamande et celui de l’entité francophone pour les habitants de Bruxelles. La pandémie de coronavirus a mis en lumière l’existence de nouvelles disparités entre la Flandre et la Wallonie, ce qui plaide en faveur d’une gestion autonome.

Une politique flamande de la santé n’est toutefois pas incompatible avec une collaboration au niveau (con)fédéral et même au niveau européen et mondial lorsqu’il s’agit de lutter contre une pandémie.

Remarque: La bibliographie à laquelle renvoient les chiffres entre parenthèses est reprise dans les annexes du rapport. 2) Exposé de M. Happe, directeur général d’UNESSA UNESSA est une fédération de l’aide et des soins aux personnes qui représente huit secteurs: les hôpitaux, la santé mentale, l’accueil des personnes âgées, l’accueil des personnes en situation de handicap, l’accueil de l’enfance, l’aide à la jeunesse, l’insertion socio-professionnelle et économie sociale ainsi qu’un secteur pluriel rassemblant différents acteurs dans le secteur de la prévention et de la première ligne.

Cela représente plus de mille structures affiliées présentes en Wallonie et à Bruxelles, qui emploient elles-mêmes 60 000 travailleurs. a) Constats sur les réformes de l’État La sixième réforme de l’État est née d’un accord politique intervenu fin 2011, sur la base d’un texte dont le titre «Un État fédéral plus efficace et des entités plus autonomes» laisse aujourd’hui quelque peu perplexe.

Cet accord, né d’une longue crise politique, était présenté à l’époque comme devant mener à une meilleure homogénéité des compétences et un meilleur fonctionnement de l’organisation de l’État au sens large. Dix ans plus tard, force est de constater que la promesse n’a pas été tenue. S’il fallait résumer en quelques mots la sixième réforme de l’État avec le recul, il serait plutôt question de complexité, et d’un manque de clarté et d’homogénéité dans la répartition des compétences… Au fil des réformes de l’État, les décideurs ont procédé au transfert de nombreuses compétences en matière de santé et d’aide aux personnes, souvent sans grille de lecture commune sur la politique à mener et sur les objectifs à poursuivre sur le long terme.

Progressivement, les compétences en matière de santé et d’aide aux personnes ont été transférées, soit sur une base thématique plus ou moins précise (par exemple la promotion et la prévention en matière de santé), sur la base, soit du type d’établissements de soins (par exemple les maisons de repos et maisons de repos et de soins, les initiatives d’habitation protégée, les maisons de soins psychiatriques…), soit des dispositifs de financement (par exemple le financement des infrastructures hospitalières), ou encore sur la base de droits aux prestations sociales ouverts en faveur de

certains bénéficiaires (par exemple le droit aux aides à la mobilité ou encore aux allocations familiales). Ces approches différentiées qui se sont succédé depuis les années 80, résultats d’accords politiques découlant de crises successives, ont engendré un éparpillement et une complexification dans la répartition des compétences. La sixième réforme de l’État n’a pas fait exception. Les compétences en matière de santé sont actuellement réparties entre sept entités: l’État fédéral, la Communauté flamande, la Communauté française de Belgique (Fédération Wallonie-Bruxelles), la Communauté germanophone de Belgique (Ostbelgien), la Région wallonne, la Commission communautaire commune (Cocom), la Commission communautaire française (Cocof).

Ces compétences sont souvent exercées sur un même territoire par différentes autorités. Pour ne citer qu’un seul exemple, lorsqu’il est question de réseaux hospitaliers loco-régionaux regroupant des hôpitaux généraux et universitaires sur l’espace francophone, il faut coordonner en tout ou partiellement la politique fédérale, communautaire et régionale, ne serait-ce que pour agréer ces réseaux et les inscrire dans la programmation.

L’hôpital est un exemple assez parlant de ce micmac des compétences partagées, le financement de l’exploitation dépendant du fédéral, les prestations médicales également, le financement des infrastructures des Communautés ou Régions, la formation des médecins des Communautés, les médicaments du fédéral, sans vouloir être exhaustif… Un certain nombre de compétences, particulièrement imbriquées, font régulièrement l’objet de questionnements sur le partage des responsabilités, la question du cadre normatif et du financement.

Cela affaiblit la lecture démocratique et augmente autant la complexité administrative dans le chef des prestataires que la méfiance des citoyens par rapport aux politiques menées par les autorités. b) Constats sur la crise sanitaire Ces débats sur la répartition des compétences et des responsabilités ont notamment produit dans le décours de la crise sanitaire des difficultés multiples. Cela a contribué à un ralentissement dans les prises de décision, à une communication souvent complexe, peu lisible, à des rétropédalages, à un manque de solidarité des acteurs et même des décideurs par rapport à la prise de décision et finalement à distendre le lien et la légitime

confiance qui devrait être la règle en démocratie entre les opérateurs, les citoyens et les autorités publiques. La gestion de la pandémie liée au Covid-19 a laissé, surtout au début, une forte impression de flottement, d’hésitation, de manque de réactivité, en raison de la difficulté de départager les compétences et les responsabilités, des discours quelquefois divergents, du nombre d’interlocuteurs et de décideurs… La crise sanitaire a démontré qu’il ne suffit pas de transférer, il faut diriger et organiser de manière fluide la concertation, la négociation, la prise de responsabilité.

Or, en début de crise, il y avait, soit trop de compétences dispersées, soit trop peu de fluidité de décisions, trop peu de lignes directrices communes… La concertation et la collaboration sont d’autant plus nécessaires lorsque les rôles ne sont pas clairement définis ou sujets à discussion. c) Conclusion sur les constats Ces constats amènent à la conclusion qu’il est nécessaire de réfléchir à une meilleure organisation de l’État au sens large, d’améliorer la coordination entre tous les niveaux de pouvoirs, et surtout de clarifier la répartition des compétences entre les entités internes en Belgique.

La complexité a amené à perdre de vue les questions essentielles: quel est le rôle de l’État, quel est le rapport de l’État aux prestataires et opérateurs lorsqu’il leur délègue des missions d’intérêt général, quel est son objectif? Quel est le rapport de l’État aux citoyens? Et finalement, que veut le citoyen? L’OMS définit la santé comme «un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.».

Or, il est clair que la situation actuelle de l’organisation et de la dispersion des compétences, particulièrement en matière de santé, s’oppose à une approche globale de la personne. Cette dispersion des compétences et le manque de lignes directrices communes dans les décisions empêchent toute approche globale cohérente, que ce soit par exemple pour le traitement des affections chroniques, pour la gestion d’une crise sanitaire, ou encore pour une politique de soins intégrée.

d) Un certain nombre de questions ont été posées sur les modèles d’organisation décentralisés dans d’autres pays Sans prendre position sur le fond, UNESSA jugerait utile que le Parlement consacre le temps nécessaire à l’étude des modèles d’organisation dans des États décentralisés qui sont proches de la Belgique au niveau socio-économique. L’objectif ne doit évidemment pas être de recopier ces modèles mais de s’en inspirer.

Plusieurs questions devraient retenir l’attention: − Existe-t-il une certaine cohérence et une homogénéité dans les compétences relevant de chaque acteur du système? − Comment s’organise la coopération entre entités et existe-t-il une définition, une ligne politique commune des objectifs à atteindre, définie au niveau fédéral? − Existe-t-il une hiérarchie des normes entre l’État fédéral et les entités fédérées? − Comment organiser la solidarité interpersonnelle au niveau national, cette solidarité tient-elle compte des besoins de la population, et de quelle façon? par UNESSA pour une réforme de l’État

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estime qu’il faut passer d’une dynamique de réforme de l’État comme réponse aux crises politiques à une logique de co-construction avec les parties prenantes aux matières concernées (pour la santé les organismes assureurs, fédérations professionnelles, syndicats médicaux, des experts en santé publique, etc.) et la société civile. Il s’agit d’un préalable important. Il est nécessaire de mettre les choses à plat, de prendre le temps de mener la réflexion avec l’ensemble des parties prenantes, de réfléchir à la meilleure organisation possible et, sur cette base, de redéfinir des paquets homogènes de compétences.

Mais cela nécessite surtout de savoir où l'on va et de trouver une nouvelle logique à l’organisation des compétences. Et surtout de définir des objectifs et un cadre commun au niveau fédéral. Cette réforme ne peut se traduire par une simple surcouche en faveur des entités fédérées, qui consisterait

à transférer de nouvelles compétences de l’État fédéral vers les entités fédérées. Il faut pouvoir discuter de tout, sans tabou, en ce compris une régionalisation/communautarisation accentuée de certaines matières ou une refédéralisation d’autres, lorsqu’il apparaît, à l’analyse, que l’État fédéral ou une entité fédérée serait à même de mieux gérer certains domaines. L’objectif doit être l’efficience, la cohésion sociale et la lisibilité de l’organisation de l’État.

Au-delà de la question de l’efficience, il convient de rappeler la valeur intrinsèque qu’apporte le maintien d’un système de santé efficace à la société dans son ensemble, aux citoyens, aux patients, aux travailleurs, aux collaborateurs du système, aux opérateurs économiques… Il est primordial de stabiliser l’organisation de l’État pour une longue période et d’apaiser les rapports entre les entités de ce pays

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retient cinq points: 1. Le patient doit être au centre du dispositif de soins et d’aide Cela peut sembler évident, mais on tend à perdre de vue que le citoyen/patient doit être au centre des préoccupations dans une approche globale de la santé et du bien-être. Le citoyen devrait à la fois être acteur de sa santé mais également bénéficier, en cas de besoin, de soins et d’une prise en charge de qualité, accessible financièrement et géographiquement, et se voir garantir le libre choix, ainsi que l’égalité de traitement (l’égalité des chances) face à ses besoins.

Pour le dire autrement, la réforme de l’État doit permettre de remettre le bénéficiaire au centre des préoccupations, lui assurer une prise en charge de sa santé dans toutes ses dimensions, préventives, curatives, économiques et sociales. L’organisation future de l’État, dans toutes ses composantes, ne doit pas se faire au détriment de la solidarité et de la protection d’une partie de la population.

Il est normal que dans toute société, il existe des différences de consommation en matière de soins de santé et d’aide sociale. De nombreux débats ont eu lieu ces dernières années sur les dépenses en matière de santé, au départ d’une grille de lecture purement communautaire.

Quand on y regarde de plus près, on constate pourtant que les différences de dépenses en matière de santé sont souvent marquées d’un arrondissement à l’autre. Ces différences ne sont pas tant le reflet d’une caractéristique culturelle, mais sont liées à la pauvreté, au niveau d’éducation, à la qualité de vie, à l’environnement, à l’âge, voire à d’autres éléments de vie. 2. Une sécurité sociale fédérale forte Quelle que soit la répartition des compétences en matière de santé, UNESSA demande le maintien d’un financement des soins de santé basé sur une sécurité sociale forte, qui permet l’égalité des chances entre tous les citoyens de ce pays

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plaide donc pour que la sécurité sociale reste de compétence strictement fédérale. Si des matières liées à la solidarité entre les Belges sont transférées aux entités fédérées, le financement doit rester de compétence fédérale, lié à la sécurité sociale. Les dotations affectées aux matières relevant des compétences liées à la sécurité sociale doivent être calculées en fonction des besoins de la population, et affectées aux politiques transférées.

Elles devraient ensuite être réparties adéquatement en fonction des compétences et responsabilités de chaque entité, sur la base des profils des citoyens (profils socio-économiques, maladies chroniques, vieillissement, etc.), en fonction d’objectifs à atteindre. Les dotations en question devraient se baser sur des critères attachés aux besoins en santé, tels que le niveau de revenus, le taux de pauvreté, l’état de santé de la population, l’environnement, le vieillissement.

Pourrait y être adjoint un système de responsabilisation des entités fédérées dans un cadre cohérent fixé par l’État fédéral pour l’ensemble du pays (dans le cadre des loiscadres citées ci-avant). Il faut en tout cas éviter une concurrence stérile entre prestataires d’aide et de soins en fonction de l’entité qui les finance et éviter les opportunismes. Il n’y a aucune raison de voir se renforcer une inégalité d’accès aux soins entre citoyens à l’intérieur de la Belgique, pas plus qu’une discrimination par rapport à des citoyens européens qui, en vertu des dispositions relatives à la libre circulation, pourraient s’inscrire volontairement dans le système de protection sociale d’une des entités.

Dans ce cadre, il paraît essentiel de chiffrer préalablement les impacts à long terme de la prochaine réforme de l’État avant tout accord politique engageant les parties prenantes. Le renforcement du financement structurel de la sécurité sociale et la clarification de la répartition des moyens sont les seules façons d’assurer le maintien d’une sécurité sociale forte à long terme et une certaine cohésion au niveau de la politique nationale.

3. Une simplification de la structure de l’État La simplification de la structure de l’État constitue un préalable à la simplification des règlementations, en particulier en matière de santé. L’éparpillement des compétences s’est accompagné depuis quelques années de la démultiplication des règlementations. Il convient, dans cette perspective, de clarifier le niveau de pouvoir et l’entité qui est responsable de chaque compétence afin d’entamer ce travail de simplification.

La complexité s’avère dommageable à la bonne compréhension des politiques, et cette clarification est la première étape pour une meilleure efficience des prises en charge. L’objectif de l’État ne doit pas être de se substituer aux professionnels de l’aide et du soin, ni même aux opérateurs, mais de fixer un cadre souple qui permette l’initiative et l’innovation sociale, notamment portées par le secteur associatif, particulièrement dans la perspective des années difficiles qui s’annoncent pour la population.

Les principes de subsidiarité qui fondent l’Union européenne doivent trouver à s’appliquer pleinement dans le cadre de l’organisation de notre État et des liens qu’il entretient avec les acteurs de terrain dans le respect de la liberté d’entreprendre et d’association. Il semble donc impératif de définir le rôle de chacun, la hiérarchie des normes et les sujets qui nécessitent d’être abordés entres les différents niveaux de pouvoir.

Il s’agira notamment: − de définir des paquets de compétences cohérents, répondant à une seule grille de lecture (par exemple en soins de santé, transfère-t-on des politiques, des institutions de soins, ou autre?);

− de réaffirmer le rôle de l’État fédéral dans la nécessaire définition d’une politique nationale et d’une cohérence commune entre tous les niveaux de pouvoirs; − d’éviter au maximum la répartition des compétences imbriquées entre différentes entités fédérées et l’État fédéral; − d’éviter la répartition de compétences identiques entre les entités des Communautés/Régions qui agissent à plusieurs sur un même territoire, ce qui est difficilement compréhensible pour la population et les acteurs de terrain, et ce qui engendre la nécessité de conclure des accords de coopération et de collaboration entre entités.

4. Renforcer l’efficience et la responsabilité La santé n’a pas de prix, mais elle a un coût. La répartition des compétences, en particulier en matière de santé, n’a pas aidé à l’efficience du système. À titre d’exemple, la prévention en matière de santé relève largement des entités fédérées, le curatif largement de l’État fédéral et l’hébergement des personnes principalement des entités fédérées (maisons de repos et de soins, maisons de soins psychiatriques, structures d’accueil pour personnes handicapées, etc.).

Il en découle que le résultat d’une politique a parfois des répercussions sur les compétences et les budgets d’une autre entité (en prévention santé, par exemple, le principal effet bénéfice de la politique est de diminuer les dépenses de santé relevant de l’État fédéral). On notera qu’en ce qui concerne le financement des soins de santé, et les hôpitaux en particulier, certaines réformes sont bloquées par des modes de financement quelque peu dépassés.

L’approche value-based healthcare et les principes de bundled-care mériteraient d’être étudiés. Il est donc nécessaire, dans ce type d’approche globale, de définir le juste retour des politiques menées. En ce qui concerne spécifiquement les ressources, le financement des soins de santé nécessite de revoir le pacte social passé par nos aïeux à la fin de la seconde guerre mondiale, et ayant largement fait l’objet d’un consensus au sein de la population belge au fil du temps.

Le financement principal par le droit sur le travail s’est progressivement effrité ces vingt dernières années.

Il faut donc un pacte social permettant une diversification des sources de financement de la sécurité sociale, lié à l’évolution de l’activité économique et du développement de la nouvelle révolution industrielle née des technologies de l’information et de la communication, et conçu dans une perspective de développement durable. Les partenaires sociaux et les fédérations représentatives des acteurs de la santé doivent donc être impliqués (tant dans la réflexion sur la réforme de l’État que) dans la mise en place d’une nécessaire nouvelle sécurité sociale qui répondra aux enjeux actuels et des années à venir.

5. Le leadership Lorsqu’une crise sanitaire de l’ampleur de celle que nous venons de traverser (et que nous traversons toujours) survient, il faut un pilote dans l’avion … qui puisse soit prendre les décisions, soit donner le la, et aligner l’ensemble des actions menées dans le cadre d’un État fédéral. Les perturbations économiques qui s’annoncent en conséquence de la crise sanitaire nécessiteront de renforcer la cohérence des politiques, la recherche d’efficacité, mais également l’approche globale en matière de santé publique (y compris l’état de la santé mentale).

Il est nécessaire de renforcer l’approche globale, visant à améliorer l’état de santé général de la population, à travers la prise en compte des aspects de santé publique dans toute une série de décisions structurelles qui impactent notre avenir: l’aménagement du territoire et l’adaptation des infrastructures (notamment pour encourager les modes de vie sains), la protection et l’information du consommateur, le développement durable (qualité de la nourriture), etc.

Dans le cadre de cette approche globale, les enjeux climatiques constituent le principal défi pour la génération actuelle et les générations futures. Le réchauffement climatique a non seulement un impact énorme en termes de santé publique (catastrophes naturelles, apparition de nouvelles maladies, etc.) mais la perte de biodiversité tarit également les ressources naturelles nécessaires pour la découverte de nouveaux traitements des maladies.

Enfin, il semble primordial de renforcer la prévention en matière de santé et de développer une approche beaucoup plus intégrée dans la prise en charge des maladies chroniques.

Cela nécessite une vision globale commune et partagée par l’ensemble de la «maison Belgique». Les principes de subsidiarité et du juste lieu de prise de décisions nécessitent que l’État remplisse pleinement son rôle de définition des normes et des cadres applicables à l’ensemble du pays. Le seul indicateur doit être l’amélioration de l’état de santé et le bien-être de la population. 3) Exposé de Mme Cloet, Zorgnet-Icuro Mme Cloet illustre son exposé à l’aide d’une présentation intitulée «Op weg naar een solide en solidair zorgsysteem – Nood aan werkbare en heldere bevoegdheidsverdeling in de gezondheidszorg» (Vers un système de soins solide et solidaire – Nécessité d’une répartition fonctionnelle et claire des compétences en matière de soins de santé). a) Contexte Selon Mme Cloet, chaque niveau de pouvoir dispose d’un ou de plusieurs points de rattachement lui permettant d’être compétent dans le secteur des soins de santé actuel.

Le législateur spécial entendait attribuer des compétences exclusives respectivement à l’autorité fédérale, aux Communautés et aux Régions, mais les réformes de l’État n’ont malheureusement pas permis de concrétiser l’objectif initial. Entre-temps, nous constatons dans toute la Belgique une évolution des besoins, notamment pour les raisons suivantes: − le vieillissement; la génération issue du baby-boom part à la retraite et les gens vivent de plus en plus longtemps; − l’augmentation du nombre de familles monoparentales; − nouvelles approches et augmentation des demandes de soins dans le domaine de la santé mentale.

Tout cela, entre autres, explique pourquoi le budget est mis sous pression. Il s’agit d’un secteur où il n’y a, en fait, jamais assez de moyens. Pour les citoyens, il n’est pas toujours aisé de savoir à qui s’adresser pour obtenir de l’aide, ni qui peut leur fournir les meilleurs soins et à quel endroit.

Les structures sont complexes et de nombreux ministres et organisations sont associés aux différents sous-domaines de la politique de santé. Le morcellement et la complexité des structures compliquent la collaboration et empêchent de garantir des soins continus. Une meilleure répartition des compétences serait tout bénéfice pour l’efficacité. b) Confusion dans la répartition des compétences La loi spéciale qui définit la répartition des compétences recourt à des notions peu claires.

Quelques exemples: − la «législation organique» relative aux hôpitaux. Il s’agit là d’une compétence du législateur fédéral, mais pour quelles matières les Communautés sontelles alors compétentes? − les «règles de base»; − les «caractéristiques de base». Ce manque de clarté complique sérieusement les soins intégrés, notamment dans les projets lancés à l’époque par Mme Onkelinx dans le domaine des soins chroniques.

Le Conseil d’État avait jugé qu’il était impossible pour les Communautés de contribuer au budget fédéral dans le cadre de ces projets. Il existe une procédure devant la Cour des comptes en vue d’évaluer les initiatives réglementaires des entités fédérées qui peuvent affecter les compétences fédérales ou avoir des répercussions sur le budget fédéral. Cette procédure, qui s’applique principalement à tout ce qui concerne les hôpitaux, a pour effet de ralentir très fortement le processus législatif dans ce domaine.

C’est ainsi, par exemple, que les zones de première ligne en Flandre n’ont pas pu être rattachées aux réseaux hospitaliers. Mme Cloet le déplore, car cela fait obstacle à la réorientation du paysage des soins de santé. Les acteurs des soins de santé dépendent toujours de plusieurs administrations et cabinets, ce qui les contraint, eux-mêmes et les organisations qui les représentent, à multiplier les réunions et les concertations; dans certains cas aussi, ils se voient renvoyer d’un interlocuteur à l’autre.

( 10 s’impose À chaque fois que la question de la réforme du paysage des soins est mise sur la table, on objecte que les propositions formulées ne sont pas compatibles avec la répartition des compétences actuelle. Mme Cloet estime dès lors qu’une réforme de l’État est indispensable si l’on veut procéder à des réformes sur le terrain. Par le biais de cette réforme, Zorgnet-Icuro entend réaliser les objectifs suivants: − investir davantage dans la prévention; − passer du principe de plusieurs lignes distinctes (première, deuxième et troisième lignes) à un système de chaînes de soins et de bien-être; − prévoir un (des) système(s) de financement visant à promouvoir une vision des soins flexible, responsable et humaine; − privilégier une approche axée sur la population et sur l’humain, plutôt qu’une approche basée sur l’offre de soins existante; − déréguler et responsabiliser l’entrepreneuriat social.

Les membres de Zorgnet-Icuro ont la motivation et la compétence nécessaires pour prendre cet entrepreneuriat en charge de manière efficace et innovante; − développer et garantir un système solidaire, durable, accessible et financièrement viable. soins de santé de meilleure qualité La répartition des compétences actuelle est source d’inertie, de morcellement, de confusion et, parfois même, de paralysie.

Une réforme de l’État s’impose, mais un simple transfert de compétences ne résoudra pas tous les problèmes du jour au lendemain. Si l’on transfère de nouvelles compétences aux Régions ou aux Communautés – et Mme Cloet pressent bien à quel point cette question est sensible pour de nombreux Bruxellois – il faut voir comment ces compétences peuvent être intégrées dans l’ensemble du système. L’objectif principal est l’amélioration de la qualité des soins de santé: des soins accessibles, intégrés, préventifs, de bonne qualité et innovants.

Une septième réforme de l’État peut être un moyen pour ce faire, mais ne saurait être une fin en soi. Zorgnet-Icuro estime que la sixième réforme de l’État a été élaborée trop rapidement et de manière trop peu réfléchie. Un exercice approfondi s’impose, afin d’améliorer la situation non seulement pour tous les citoyens qui ont besoin de soins mais aussi pour tous les prestataires de soins. Un processus efficace accroît les chances de réussite.

Vu la complexité actuelle, une grande expertise s’impose en matière de financement, de formes d’organisation, de soins proprement dits et de processus de réforme. Une réforme ne doit dès lors pas se limiter au simple transfert de compétences et de moyens, comme ce fut le cas lors de la sixième réforme de l’État. Elle doit aboutir à une modernisation de l’administration et à une meilleure concertation entre les différentes autorités mais aussi avec le secteur des soins lui-même.

Forte de sa grande expertise, Zorgnet-Icuro est prête à y apporter son concours. niveaux sont inévitables Il est essentiel que les compétences soient réparties clairement en paquets homogènes mais, selon Mme Cloet, il ne sera pas possible de concentrer toutes les compétences à un seul niveau. Pour certains aspects, il serait préférable de renforcer la coordination européenne: les médicaments, la R&D, la lutte contre les pandémies.

D’autres aspects devraient de préférence être transférés au niveau des pouvoirs locaux ou des zones de soins. Une coordination entre les entités fédérées reste indispensable au niveau belge. f) Une réforme de l’État doit être préparée minutieusement Zorgnet-Icuro demande que lors de la préparation d’une prochaine réforme de l’État, différents scénarios d’organisation des soins de santé soient étudiés et que leur impact soit simulé, qu’il s’agisse de l’impact économique et budgétaire ou des répercussions sur d’autres secteurs et domaines politiques, comme le bien-être et l’emploi.

Outre une modernisation de l’organisation administrative, la réforme doit aussi aller de pair avec des budgets qui correspondent aux besoins et choix fondamentaux. Zorgnet-Icuro demande également que l’on veille à la qualité et à la clarté de la réglementation de sorte que les compétences ne donnent lieu à aucune contestation devant le Conseil d’État. Le modèle conflictuel doit faire place à un modèle basé sur la concertation.

Une

concertation poussée avec le secteur peut et doit contribuer à prévenir et résoudre les conflits de compétences. répartition des compétences Zorgnet-Icuro plaide pour que les compétences en matière de soins de santé soient autant que possible regroupées au niveau des Régions. Mme Cloet sait que son propos ne sera pas bien accueilli par les Bruxellois. Zorgnet-Icuro n’en fait cependant pas une obsession.

Sa préférence pour les Régions se justifie par la clarté qui en résulterait pour les personnes ayant besoin de soins et pour les dispensateurs de soins. Il sera plus facile de savoir où s’adresser si l’offre est organisée sur la base du lieu du domicile plutôt que sur celle du rôle linguistique. Il convient évidemment de garantir au maximum les droits des néerlandophones comme ceux des francophones et de tous les autres citoyens, ce qui n’est pas toujours le cas aujourd’hui dans notre capitale.

Une coordination fédérale doit être maintenue ou mise en place dans les domaines où elle est nécessaire. Les moyens fédéraux doivent être répartis de manière équitable. L’organisation concrète des soins doit se faire sur la base de zones de soins bien délimitées, constituées à partir des caractéristiques de la population de ces zones et non à partir de l’offre de soins existante. Un transfert de compétences vers les Régions n’entraînerait pas nécessairement un démantèlement de la sécurité sociale fédérale.

Mme Cloet estime qu’il est tout à fait possible d’organiser un système fédéral pour la perception des moyens et de répartir ensuite ceux-ci sur la base de certains paramètres, comme le nombre d’habitants, le degré de vieillissement et l’incidence de certains syndromes. Il est par ailleurs possible de responsabiliser les Régions et Communautés comme cela s’est fait lors du transfert des allocations familiales.

Pour les soins de santé, cette responsabilisation pourrait passer par une norme de croissance claire à long terme, qui pourrait baisser ou croître, et par l’assurance que les moyens transférés soient bien affectés à la politique de la santé. Il faut également garantir une offre pour les néerlandophones à Bruxelles. Dans ce modèle, les revenus viendraient donc majoritairement du niveau fédéral et le financement reposerait sur une solidarité entre les citoyens, les entreprises et

les autorités publiques. En plus de cette sécurité sociale fédérale, les Communautés devraient aussi avoir la possibilité de développer un système de protection à part entière, comme l’assurance soins de santé flamande. Il convient de mettre en place un modèle de concertation simplifié et intense, basé sur des organes consultatifs moins nombreux mais où la subsidiarité, la cogestion et la responsabilisation seront prépondérantes.

En résumé, Zorgnet-Icuro plaide en faveur d’une réforme qui aille au-delà d’un simple transfert de moyens et de compétences et qui permette donc une politique intégrée basée sur des objectifs de soins et de bien-être. Cela implique également la création d’un mécanisme de contrôle grâce auquel on pourra vérifier dans quelle mesure ces objectifs sont réalisés. Dans l’attente d’une telle réforme approfondie, Zorgnet- Icuro plaide pour: − une meilleure collaboration entre les entités fédérées et l’autorité fédérale, y compris en dehors des périodes de pandémie, par exemple, en pérennisant et favorisant le bon fonctionnement du Comité interministériel grâce à une équipe permanente, à l’organisation d’une concertation administrative permanente et à une dépolitisation des fonctions; − le remplacement par une procédure plus souple de la procédure actuellement appliquée à la Cour des comptes pour l’évaluation de l’incidence financière des décisions des Communautés sur le budget fédéral; − une optimisation des possibilités de conclure des accords de coopération, par exemple: • des accords de coopération globaux ou cadres, • des accords de coopération asymétriques, ou • des accords de coopération portant sur la réaffectation des moyens fédéraux alloués à des prestations (intrahospitalières) aux soins ambulatoires; − une réforme des structures de concertation afin que les autorités fédérales puissent également tenir compte de l’incidence de leurs mesures sur les Communautés et que les partenaires du niveau communautaire puissent véritablement cogérer aux deux niveaux.

Mme Cloet conclut que la préparation d’une réforme sérieuse de l’État nécessite du bon sens et surtout qu’elle doit se faire en collaboration avec le secteur des soins de santé. Zorgnet Icuro et tous ses membres sont disposés à y apporter leur concours en tant que partenaire. 4) Exposé de M. Godin, directeur du GBO Le GBO est l’aile francophone du syndicat médical CARTEL. Le GBO partage les mêmes valeurs que son pendant néerlandophone au sein du CARTEL et les deux composantes travaillent en étroite collaboration. a) Postulats de départ 1) La santé doit s’entendre dans une vision beaucoup plus large que le concept qu’on en retient généralement (soins curatifs): elle englobe tout ce qui est en amont du curatif ainsi que la notion de bien-être.

Deux des ministres de la Santé en Belgique ont d’ailleurs expressément le bien-être dans leurs compétences. La priorité doit être de permettre à tous de bénéficier d’un bien-être en bonne santé et, si on n’y parvient pas, à soigner le mieux possible. 2) Si des soins sont nécessaires, il faut les prodiguer comme suit: – conjuguer qualité et sécurité; – garantir l’accessibilité à tous: soins correctement remboursés (avec le moins possible d’intervention personnelle non remboursée) et prodigués par un nombre suffisant de prestataires partout en Belgique; – au meilleur endroit (proximité la plus grande par rapport au patient: application du principe de subsidiarité); – par le prestataire le plus adéquat avec une collaboration bien organisée entre médecin généraliste, autres prestataires de soins de première ligne et médecine spécialisée (application du principe de subsidiarité et, parfois, de l’échelonnement); – au moment le plus opportun; – au juste coût avec une mixité de revenus pour les prestataires de soins (à l’acte et au forfait).

des soins? – Appliquer le principe de subsidiarité. – Répartir les compétences de la manière la plus homogène possible, l’objectif étant de fournir les soins au plus près du patient: entités fédérées, et si possible niveau sous-régional – zones de soins – voire local) sans affecter le financement solidaire (fédéral). A priori, la technique du diagnostic et les soins ne diffèrent pas selon la langue ou la région du patient.

Certes, la vision et la «culture» de l’organisation des soins peuvent être différents d’une région à l’autre, et donc l’approche peut différer selon l’environnement social, économique et culturel. Dans cette optique, les politiques d’organisation des soins (au sens large et donc y compris, par exemple, la prévention) devraient être regroupées à un seul niveau de pouvoir. c) Constats 1) La répartition actuelle entre prévention au niveau des entités fédérées et curatif au niveau du fédéral est contreproductive car elle n’incite pas à développer une vraie politique de prévention menant à une diminution des besoins curatifs.

Les conséquences budgétaires (négatives) sont évidentes. À noter que par ailleurs, rares sont les autorités qui développent une politique de santé en tenant suffisamment compte de la notion de bien-être, mais aussi des déterminants socio-climato-économiques (concept de «health in all policies»). C’est la conséquence des «silos» de compétences au sein d’un même gouvernement: par exemple, emploi vs santé au sein de nombreuses discussions budgétaires sur le secteur pharmaceutique.

2) La répartition actuelle des compétences n’incite pas certaines entités fédérées à développer des structures d’accueil pour certains patients si elles doivent en assurer le financement et dès lors ces patients restent pris en charge dans des structures financées par le fédéral, mais inadéquates pour eux. Les entités fédérées n’ont pas les moyens suffisants pour créer des alternatives à ce qui est encore financé par le fédéral.

Exemples: en 2017, constat d’occupation injustifiée de lits pédiatriques, a été dressé dans certains établissements, par déficit de structures appropriées mises en place par les entités fédérées. En psychiatrie, il y a beaucoup trop de patients

dans les lits de longue durée (les lits «T») par manque de moyens, en tout cas du côté francophone, pour créer des alternatives, telles que des habitations de soins protégées ou des maisons de soins psychiatriques. 3) La fragmentation des compétences de la première ligne, de la santé mentale et des hôpitaux est un non-sens. Voici un exemple pour la médecine générale: – la fixation de l’offre médicale pour le pays (attribution des numéros INAMI), le financement des prestations et l’obligation de permanence médicale (inscrite depuis lors dans la loi «Qualité» d’avril 2019) relèvent du fédéral; – les fonds Impulseo (incitants pour les médecins généralistes qui s’installent dans des régions en pénurie), les cercles de médecins généralistes et l’organisation de la médecine générale relèvent des compétences régionales; – les sous-quotas (de médecine générale e.a.) relèvent des compétences communautaires (avec un risque de mauvaise prise en compte des spécificités bruxelloises qui sont bicommunautaires).

Incohérence supplémentaire: les sous-quotas sont définis à partir d’un quota fédéral alors qu’il faudrait partir des besoins régionaux de la population pour fixer les sous-quotas, le quota fédéral (pour autant qu’il soit maintenu) n’étant alors que le total des sous-quotas régionaux. Autre exemple, l’aide à domicile: pour une même personne, les soins (infirmiers) relèvent du fédéral, mais l’assistance sociale/familiale des entités fédérées.

Cette fragmentation affaiblit aussi le contrôle de l’affectation des moyens alloués. Cela mène parfois à des situations curieuses: ainsi, les deux hôpitaux académiques bruxellois francophones relèvent de la compétence de la Communauté française, mais leur inspection est organisée par la Région wallonne, alors qu’ils sont situés sur le territoire bruxellois. Le GBO est farouchement opposé à une médecine à deux vitesses et encore plus à une médecine commerciale.

Néanmoins, l’expérience des commerciaux peut être utile. Dans les années nonante, la communauté autonome de Valence en Espagne a décidé de faire un appel d’offres pour concéder la gestion de ses hôpitaux publics. C’est la société commerciale suédoise Capiau

qui a obtenu cette concession. Moins de trois ans plus tard, Capiau revenait auprès de ce même gouvernement pour leur demander de gérer aussi la prévention. Cette société commerciale qui raisonne en termes pluriannuels et de manière transversale avait immédiatement compris qu’en gérant la prévention, elle aurait à traiter moins de cas coûteux dans ses hôpitaux. 4) Bruxelles, avec sa lasagne d’autorités compétentes en matière de santé, reste un gros problème, qui ne se résoudra pas sans réforme institutionnelle (vu le caractère bilingue de Bruxelles).

Mais cette réflexion est valable pour toute la francophonie: il faut remettre à plat les compétences francophones régionales et communautaires. À noter que sur neuf ministres de la santé, il n’y a qu’un seul ministre fédéral et un seul ministre flamand. 5) Les divergences d’approche de la dispensation des soins entre Nord et Sud tendent à s’accroître (cela est sans doute dû, entre autres, à l’approche des formations universitaires, qui ont parfois des orientations différentes au nord et au sud du pays).

Ces différences sont source de richesse et non de rejet. Exemples: – place centrale de la première ligne (par exemple mise en oeuvre des eerstelijnszones), et du médecin généraliste en particulier, beaucoup plus importante au nord qu’au sud (et il faut le regretter pour le sud du pays en espérant que les gouvernements régionaux actuels infléchissent cette approche); – psychiatrie et psychothérapie (cf.

Loi du 10 juillet 2016 réglementant les professions des soins de santé mentale). Au nord du pays, l’approche est plus souvent comportementaliste et/ou systémique tandis qu’elle est davantage orientée sur la psychanalyse au sud, avec pour conséquence qu’un plus grand nombre de consultations sont nécessaires; – prévention (Par exemple, la mammographie ou le mammotest sont des approches très différentes).

6) Qu’on l’apprécie ou non, les soins (et leur financement) sont de plus en plus axés sur les patients (cf. par exemple les médicaments oncologiques) et de moins en moins vers les structures. Mais cette évolution a ses limites, notamment budgétaires (par exemple dérives dans l’approche de l’«article 81» en matière de remboursement des médicaments). 7) Au niveau du financement, il y a une incohérence entre fédéral (modèle bismarkien teinté de beveridgien: cf. financement TVA) et entités fédérées (modèle

exclusivement beveridgien: dotations, qui a priori ne pourraient être remplacées par des ressources propres – fiscalité, hypothétique sécurité sociale régionale – sous peine de pénaliser les entités les moins riches). Le choix du type de financement a aussi un impact sur la concertation, qui a moins de sens dans un système beveridgien que dans un système bismarkien (où les partenaires sociaux ont leur mot à dire sur l’utilisation des cotisations sociales).

La prévention est sous-financée, en tout cas du côté francophone. En 2015, selon les chiffres officiels, le budget des soins de santé au niveau fédéral (soins curatifs essentiellement) s’élevait à 25 milliards d’euros alors que la Communauté française consacrait 40 millions d’euros à la prévention (dont 20 millions à l’ONE). 8) Dans certains cas, les problèmes ne peuvent se résoudre qu’au niveau européen: par exemple, les prix des médicaments (les firmes feront ce qu’elles veulent aussi longtemps qu’il n’y aura pas de réglementation européenne, voire mondiale), la planification de l’offre médicale (pour autant qu’on la maintienne) vs libre circulation des patients et des prestataires de soins, etc. d) Pistes pour mieux répartir les compétences en matière de soins de santé 1) Maintenir une solidarité interpersonnelle au niveau de l’État fédéral pour financer les soins de santé et garantir une accessibilité identique sur tout le territoire pour les soins de base, à définir par le fédéral.

Exemples: soins indispensables (oncologie, diabète, etc.) dont les soins de proximité (par exemple soins infirmiers, soins médicaux dispensés par les médecins généralistes, soins dispensés par les médecins spécialistes en milieu hospitalier, soins liés à la maternité, soins infirmiers, soins dentaires, séjours en hôpital et transport des malades, kinésithérapie pour les maladies chroniques, soins de santé mentale).

Les exemples suisse et hollandais, notamment, démontrent qu’octroyer une trop grande autonomie aux entités fédérées au niveau du remboursement des soins conduisent immanquablement à un coût excessif des soins et à l’instauration d’un système de santé à deux vitesses (même si, dans les deux exemples ci-après, existe une certaine régulation des prix). En Suisse, les patients peuvent prétendre au remboursement des coûts de tous les services fournis par les hôpitaux d’autres cantons, pour autant que ces hôpitaux

figurent sur la liste du canton dans lesquel ils sont situés. Toutefois, si le tarif pratiqué par un hôpital d’un autre canton est plus élevé que dans le canton de résidence du patient, la couverture est limitée au tarif du canton de résidence et les patients doivent payer la différence. Aux Pays-Bas, sous le contrôle de l’Autorité néerlandaise de santé, les assureurs maladie peuvent négocier avec les prestataires de santé, les prix, les volumes et la qualité des soins.

Les assureurs peuvent se faire concurrence sur le prix des polices et la qualité des soins offerts, pour autant qu’ils respectent à la fois l’obligation d’accepter tous les demandeurs et l’interdiction de différencier le montant des cotisations. 2) Regrouper, sous une même autorité:

A. Tout ce qui a un lien avec des compétences européennes (médicaments, réglementation des professions de santé, …) et la santé publique: politique de l’environnement lié à la santé, contrôle des maladies infectieuses, gestion des grandes épidémies, vaccination des voyageurs, médecine légale et judiciaire, accueil médical des migrants, coordination de la recherche.

B. Tout ce qui relève de la prévention et de la dispensation des soins et de leur organisation: action politique sur les déterminants socio-économiques (logement, travail, alimentation, mobilité, hygiène…), valorisation de l’éducation à la santé, valorisation de la prévention, rééquilibrage entre ambulatoire et hôpitaux (notre système, et en particulier l’organisation des soins au sud du pays est très «hospitalocentriste»), rééquilibrage entre paiement à l’acte et paiement au forfait, soins curatifs, etc., ainsi que ce qui relève de l’affectation des budgets y afférents.

Ceci comprend, entre autres: vaccinations, inspections sanitaires, dépistage préventif, études démographiques et épidémiologiques, éducation sanitaire, santé mentale, organisation de la première ligne, des hôpitaux et des autres structures d’accueil pour personnes âgées, handicapées ou souffrant de troubles de la santé mentale, DMG, échelonnement, services de garde de médecine générale et bonne utilisation des urgences hospitalières, structuration (et financement) de formes alternatives de prises en charge, planification de l’offre médicale (si l’entité concernée la juge nécessaire), organisation des stages et conditions de travail des stagiaires,

( 11 reconnaissance et rôle des mutuelles et des associations de patients (pour leurs compétences relevant de ce package). Il faut répartir les compétences reprises ci-dessus de la manière la plus homogène possible, l’objectif étant de fournir des soins au plus près du patient (entités fédérées) 3) Organiser un lieu unique pour: – coordonner des politiques ne relevant pas clairement d’une seule autorité publique; – échanger sur les politiques pour celles qui relèvent clairement d’une même autorité publique.

S’il faut trancher pour les matières hybrides, le fédéral peut imposer sa décision. 4) À exclure en tout cas: lier les compétences de paiement des prestataires et de remboursement des prestations de santé au choix d’une personne entre deux systèmes de santé, car il y aura alors un choix entre un régime francophone/wallon et un régime flamand avec la conséquence immédiate d’une médecine à deux vitesses (comme pour l’enseignement: professeurs flamands mieux payés que leurs collègues francophones sur un même territoire, financement plus important du côté flamand permettant une qualité souvent supérieure, d’où l'attrait de l’enseignement flamand pour les Bruxellois francophones).

Cela étant, il est indispensable que dans toute commune bilingue ou à facilités, un habitant ait la possibilité de s’adresser dans une des langues nationales de la commune concernée à tous les intervenants de première ligne. De même, tout hôpital situé dans une région bilingue, quelle que soit l’autorité de tutelle, doit pouvoir disposer d’un nombre suffisant de personnel bilingue, en priorité dans les services d’urgence, pour accueillir les patients dans les deux langues de la région (cela devrait être une condition d’agrément de l’hôpital).

5) La piste régionale a ses limites: exemple: importants flux transrégionaux de patients, en particulier dans les hôpitaux académiques qui ont clairement une vocation suprarégionale. Par contre, l’organisation actuelle de la régulation de l’offre médicale est fédérale et communautaire alors que les besoins sont régionaux.

M. Anciaux demande à Mme Van Ermen ce qu’elle entend exactement par la solidarité interpersonnelle entre personnes partageant les mêmes valeurs, les mêmes normes et la même éthique, et si cela signifie qu’à l’heure actuelle, cette solidarité n’existe pas. L’intervenant peut certes souscrire à l’idée de transférer l’ensemble des soins de santé aux Communautés, mais estime que l’on devrait promouvoir cette idée différemment.

M. Anciaux trouve que la vision exposée par Mme Van Ermen semble trop basée sur des intérêts financiers propres, et trop peu fondée sur la solidarité. L’intervenant s’interroge également sur les conséquences potentielles d’un éventuel libre choix pour les habitants de la Région de Bruxelles-Capitale entre le régime de la Communauté française et celui de la Communauté flamande, et plus spécifiquement en ce qui concerne la cohésion dans la ville, l’organisation des établissements et le libre choix du médecin.

À Bruxelles, il n’est en effet pas toujours simple de consulter rapidement un médecin néerlandophone en s’adressant au service de garde. L’intervenant aurait pourtant espéré une vision un peu plus réfléchie à ce sujet de la part de la VAV.

M. Anciaux souscrit au principe que les soins de santé représentent une matière personnalisable par excellence, mais il lui semble que l’exposé n’aborde pas l’aspect de la solidarité. Il déduit de l’exposé de M. Happe que les soins de santé devraient devenir une compétence intégralement fédérale; il demande si cela garantira leur qualité et dans quelle mesure cette vision repose sur l’examen de la qualité et de l’efficacité et tient compte du fait que les soins de santé dépendent également d’autres aspects liés aux personnes, comme le bien-être.

Ceux-ci doivent-ils également devenir une compétence fédérale? L’intervenant demande à Mme Cloet pourquoi elle plaide pour le niveau régional plutôt que de poursuivre sur la voie de la réflexion communautaire, car d’autres aspects très étroitement liés aux soins de santé pourraient effectivement susciter des controverses.

M. Anciaux déduit de l’exposé de M. Godin qu’il plaide pour le regroupement du bien-être et des soins de santé, pour la subsidiarité et pour une prestation de services identique, mais demande des précisions sur l’aspect de la subsidiarité qu’il a abordé dans son exposé. Mme Fonck remercie l’ensemble des orateurs pour leur présentation. Elle partage un certain nombre de constats qu’ils ont formulés, tels que la complexité, le manque d’efficacité, la perte de temps et le nombre excessif de ministres de la Santé.

Au niveau des valeurs, elle se réjouit du fait que certains des experts ont insisté sur la qualité des soins, l’accessibilité, l’evidence based, le libre choix du patient et la libre circulation, et ce, dans un modèle de solidarité interpersonnelle. La membre se dit particulièrement interpellée par l’intervention de Mme Van Ermen. Cette dernière a une vision non pas de solidarité interpersonnelle, mais plutôt d’autonomie complète, qui implique une forme d’indépendance de la Flandre.

Chacun peut bien entendu avoir son avis sur la question. En revanche, elle s’interroge sur certains postulats avancés par Mme Van Ermen, entre autres concernant les transferts, le recours aux soins et l’usage de certains indicateurs. La Banque nationale de Belgique a réalisé une analyse des transferts qui montre que les Régions en Belgique ne sont pas des ensembles uniformes et que les réalités varient en fonction des provinces.

Ainsi, certaines provinces flamandes, telles que le Limbourg et la Flandre occidentale, ne sont pas contributrices mais bien bénéficiaires. À l’inverse, de l’autre côté de la frontière linguistique, le Brabant wallon est contributeur et non pas bénéficiaire. L’intervenante tient également à signaler que les transferts interrégionaux dans d’autres pays sont beaucoup plus importants que ceux observés en Belgique.

C’est notamment le cas aux Pays-Bas et en France. L’INAMI a présenté la consommation des soins des patients par Région. Il en ressort que les patients habitant en Wallonie et en Flandre ont une consommation similaire. A contrario, les patients bruxellois consomment moins de soins. Pour l’utilisation de certains indicateurs et du scanner en particulier, Mme Fonck réfute les allégations de Mme Van Ermen, selon lesquelles il est moins fait usage du scanner en Flandre qu’en Wallonie.

Selon elle, la Flandre occidentale, la Flandre orientale et le Limbourg

utilisent beaucoup plus le scanner que le Brabant wallon. La Flandre emploie également plus souvent l’imagerie par résonance et ses habitants consomment davantage certains médicaments que les patients wallons. Les choses ne sont donc pas aussi clivantes que ce qui est exposé par Mme Van Ermen. En fonction des indicateurs utilisés, la réalité peut revêtir un aspect différent. Mme Fonck revient ensuite sur plusieurs éléments qui concernent l’ensemble des orateurs.

Elle leur demande s’ils ont bien mesuré l’impact de leurs propositions pour les patients et prestataires de soins, mais aussi en termes d’efficacité et d’éventuels coûts supplémentaires. En cas d’une régionalisation accrue, elle s’interroge sur la manière de garantir la libre circulation des patients et d’éviter des démarches administratives lourdes. Elle pense notamment aux hôpitaux universitaires ou aux hôpitaux bruxellois qui doivent accueillir des patients de différentes Régions, qui seraient confrontés à des lourdeurs administratives et à des moyens de financement différents (BMF).

Dès lors comment s’assurer que l’on ne perd pas en efficacité? Dans le cas contraire, il faudrait renégocier des accords de coopération, ce qui demande énormément de temps et implique un coût supplémentaire à différents niveaux. À ses yeux, la régionalisation entraîne donc des conséquences négatives.

M. Loones demande à Mme Van Ermen d’approfondir l’aspect de la solidarité interpersonnelle et interrégionale, et plus spécifiquement de préciser comment l’organiser de façon transparente et responsabilisante. L’intervenant reviendra sur l’aspect des transferts au sein de la sécurité sociale lorsque la commission discutera de la politique du marché du travail. L’orateur attire l’attention de M. Happe sur les auditions des représentants des différentes administrations, qui ont expliqué que la défédéralisation de certaines compétences a permis de faire naître une dynamique alors qu’il y avait auparavant un blocage.

M. Loones retient de l’exposé de M. Godin qu’il faut s’interroger sur l’étendue que l’on veut donner à la définition des soins de santé. La réintégration dans le marché du travail des personnes en incapacité de travail relève-t-elle du débat sur les soins de santé ou de celui sur la politique du marché du travail? L’intervenant observe que des différences régionales sont perceptibles en l’espèce. Ainsi, la Flandre parvient mieux à réintégrer des personnes dans le marché du travail.

L’intervenant souscrit à la structure de l’exposé de Mme Cloet, qui est de partir des faits et de déterminer ensuite l’organisation institutionnelle, et pas l’inverse. Il faut partir des soins pour aboutir ensuite à la structure de l’État. Dans quelle mesure peut-on faire appel au réseau Zorgnet pour simuler les effets de plusieurs scénarios, notamment l’incidence qu’ils auraient sur Bruxelles? Il résulte de ses propres calculs que si l’on attribuait à Bruxelles les mêmes compétences que celles attribuées aux autres entités fédérées, elle ne pourrait pas les assumer financièrement parce qu’elle est une métropole qui fait face à de grands besoins financiers.

Ce serait vraiment abandonner Bruxelles si l’on créait une situation dont on sait qu’elle ne sera pas tenable financièrement. L’intervenant ne souhaite pas plonger Bruxelles dans un tel scénario et demande si des simulations ont été faites à ce sujet.

M. Loones déduit du modèle proposé par Mme Cloet que la Flandre pourrait continuer à créer des établissements à Bruxelles, même si la capitale devenait l’acteur compétent, et voudrait savoir comment cela devrait être organisé sur le plan institutionnel. Cela signifie-t-il que la Flandre pourrait investir dans un hôpital à Bruxelles pour pouvoir y organiser ses prestations de services en tenant compte du cadre juridique imposé par l’autorité bruxelloise? Mme Bury souscrit aux questions posées par M.

Loones à Mme Cloet en ce qui concerne l’organisation de la politique de santé sur le plan régional et la simulation de plusieurs scénarios pour vérifier la faisabilité financière pour Bruxelles. Comment garantir qu’une prestation de services en néerlandais restera possible à Bruxelles? Ne deviendra-t-il pas utopique de recevoir encore des soins de santé en néerlandais si Bruxelles devient elle-même responsable de ses soins de santé? Mme Bury aimerait par ailleurs savoir pourquoi il faudrait encore procéder à une concertation si les entités fédérées venaient à recevoir un paquet de compétences homogène.

Quels points devraient dans ce cas encore faire l’objet d’une intense concertation? La membre se demande enfin ce qui motive le choix d’un modèle de financement au niveau fédéral. Comment le pouvoir fédéral pourra-t-il veiller à un partage équitable des moyens? Comment pourra-t-on responsabiliser les entités fédérées pour les politiques qu’elles vont

mener? Elles ont en effet des visions différentes de la politique de santé. Mme Bury interroge Mme Van Ermen sur les formes de coopération. S’agira-t-il dans ce cas d’une coopération sur un modèle fédéral ou confédéral? Cette coopération sera-t-elle alors obligatoire ou facultative, et dans quelles matières? Subsistera-t-il un financement par dotations de la part de l’autorité fédérale ou y aura-t-il une autonomie fiscale à part entière? Un rôle sera-t-il ou non dévolu au pouvoir fédéral dans le domaine de la politique des soins de santé?

M. Godin estime qu’à Bruxelles, les soins de santé doivent être accessibles dans les deux langues, et que cela peut éventuellement être imposé par le retrait d’agréments. Comment cela peut-il s’envisager au sein du modèle bruxellois? L’intervenante constate enfin que M. Happe plaide pour un fort leadership fédéral en matière de soins de santé. Elle estime cependant que la Flandre et la Wallonie n’ont pas de vision globale des soins de santé.

M. Godin nie-t-il que la Flandre et la Wallonie ont une culture différente des soins de santé? Comment serait-il possible d’imposer des objectifs communs au niveau fédéral? L’intervenante estime que cela conduit à des inefficiences et que cela ne sert pas les intérêts du patient, et aimerait avoir quelques précisions à ce sujet. Mme Celia Groothedde demande aux experts comment il sera possible de garantir à Bruxelles une offre de soins en néerlandais lorsque la compétence en matière de soins de santé aura été transférée aux Communautés ou aux Régions, alors que c’est déjà si difficile aujourd’hui.

L’intervenante demande également aux experts ce qu’ils pensent de la protection sociale flamande volontaire à Bruxelles et de la problématique du financement personnalisé, qui est moins bien développé à Bruxelles. Comment cela pourrait-il bien fonctionner dans le futur compte tenu des visions avancées par les experts? Quelle est leur position par rapport au manque important de soins de première ligne dispensés en néerlandais à Bruxelles? Mme Groothedde pose les questions suivantes à M.

Godin. Dans quelle mesure est-il souhaitable que nous disposions d’un système de soins de santé lié à la localisation plutôt qu’à la personne, et ne l’envisage-t-on donc pas

trop en termes de structures plutôt qu’en termes de personnes? Comment pourra-t-on garantir concrètement, à Bruxelles et ailleurs, le bilinguisme des soins? En quoi pourrait consister une première ligne de défense contre une pandémie, et quelles précautions devrait-on prendre en la matière? Mme Rohonyi souligne les divergences d’opinion des orateurs. Toutefois, elle entend une certaine unanimité sur l’inefficacité à laquelle mène le nombre de ministres en charge de la Santé, tant pour les patients que pour les professionnels des soins de santé, qui ne savent plus de quel niveau de pouvoir ils dépendent.

Les francophones ont une importante responsabilité car 7 des 9 ministres actuels responsables de certains pans des soins de santé relèvent du niveau wallon ou bruxellois. Par conséquent, ils doivent balayer devant leur porte s’ils veulent rationaliser les compétences. Elle relève aussi certains propos de Mme Van Ermen: pourquoi les Régions investiraient-elles dans la prévention, si les bénéfices engrangés de la sorte profitent au fédéral? Mme Rohonyi est d’accord avec ce constat, mais la question est de savoir quelle logique doit être privilégiée.

Doit-on aller davantage vers une régionalisation ou vers une communautarisation? Il y a des arguments tant en faveur d’une solution que de l’autre. Bruxelles est une Région bilingue, dont les habitants ont le droit d’être soignés dans leur langue. Comment répondre à la problématique de la multiplication des niveaux de pouvoir en ce qui concerne Bruxelles, tout en tenant compte de ses spécificités?

M. Hermant se dit étonné par l’exposé de Mme Van Ermen, car il ne repose pas beaucoup sur sa pratique. Il lui demande d’indiquer les problèmes rencontrés lors de la crise du coronavirus: elle n’a rien dit à ce sujet alors qu’elle représente de nombreux praticiens. Mme Van Ermen évoque des transferts d’argent, jusqu’à huit milliards d’euros.

M. Hermant se demande lequel de ses deux enfants il va soigner, puisque d’un jour à l’autre une partie du pays n’aura plus d’argent et ne pourra plus organiser ses soins de santé. À ses yeux, les transferts d’argent auront toujours lieu que l’on coupe le pays horizontalement ou verticalement. Les personnes qui vivent dans certaines zones ayant moins d’activité

économique devront-elles choisir lequel de leurs enfants elles pourront soigner? Seize pour cent des gens en Flandre voudraient la scission du pays. Malgré l'argument démagogique sur le transfert d’argent, remarquons que ce pourcentage a seulement augmenté d’un pour cent depuis 2014. Il est réjouissant de constater que les gens en Flandre comprennent ce que veut dire solidarité et efficacité dans les soins de santé.

Mme Van Ermen parle d’une culture différente entre les Régions. Or le membre peut lui assurer qu’entre Uccle et Verviers ou encore entre Genk et Laethem-Saint-Martin, les différences culturelles et en matière de soins de santé existent bel et bien.

M. Hermant a trouvé l’exposé de M. Godin particulièrement intéressant, notamment quand il indique que l’organisation, la prévention et les différentes lignes de médecine doivent relever du même niveau pour des raisons d’efficacité. Il a aussi parlé de l’exemple négatif de Bruxelles. Toutefois, M. Hermant se demande si Bruxelles n’est justement pas la solution. Ne partirait-on pas de la situation de Bruxelles pour trouver une solution pour tous les Belges? Notre capitale est multiculturelle: de nombreuses communautés et langues s’y croisent, dont notamment les personnes qui parlent le français ou le néerlandais.

M. Hermant tient à souligner que les personnes s’exprimant en néerlandais à Bruxelles doivent pouvoir se faire soigner dans leur langue. De gros efforts en matière de bilinguisme doivent être déployés en Belgique. Pour en revenir à la médecine et à l’organisation de celle-ci, M. Hermant considère qu’il serait possible de voir, à partir de Bruxelles, les problèmes que pose la scission de certaines des compétences. De cette façon, l’on pourrait déterminer les compétences devant être refédéralisées en matière de soins de santé.

M. Godin indiquait qu'il était important que la médecine de première ligne, la médecine curative et la prévention se situent au même niveau de pouvoir. C’est logique, mais pourquoi faut-il absolument scinder encore plus ou mettre encore davantage de compétences au niveau des Régions? Dans le cas de Bruxelles, on aurait tout intérêt à ce que les compétences soient fédérales, afin d’éviter toute discussion entre organismes de coopération ou organes de concertation entre les différentes parties fédérées du pays.

Tous ces organes de concertation représentent un coût énorme en heures de travail et de réunion. À ses yeux, il est préférable d’avoir un seul capitaine et une seule ligne de commande. Dans le

cas d’une crise, comme celle du coronavirus, une telle manière de procéder s’est montrée indispensable si l'on veut être efficace. Enfin, quand il est question de proximité des soins de santé, le membre se demande si les Régions sont vraiment plus proches des citoyens que le niveau fédéral. Le Parlement flamand se trouve quand même juste à côté du Parlement fédéral. Il reconnaît toutefois que certaines compétences régionalisées aujourd’hui doivent certainement le rester.

Mme Rohonyi adresse une deuxième question à M. Happe qui insistait sur l’importance d’une concertation avec les secteurs concernés, dans le cadre d’une potentielle septième réforme de l’État. Il faut également s’assurer que les différents transferts de compétences s’accompagnent du financement nécessaire et d’une concertation régulière, et ce, afin d’évaluer de manière continue l’impact de ces réformes de l’État sur l’efficacité des soins de santé.

De quelle manière l’UNESSA entend-elle être consultée par les différents niveaux de pouvoir? La concertation actuelle est-elle efficace? Ou serait-il plus simple d’avoir seulement un ou deux ministres de la Santé pour les compétences de la fédération?

M. Happe expliquait que les compétences en matière de santé et de personnes avaient été transférées progressivement sur la base d’une série de critères. Pour cette raison, le système est aujourd’hui particulièrement illisible. Mme Rohonyi rappelle les différents critères qui ont été appliqués pour ces transferts: une thématique plus ou moins précise, un type d’établissement (les maisons de repos, par exemple), un dispositif de financement donné ou encore un type de bénéficiaire de prestations sociales.

Elle souhaite savoir si l’un des critères précités gagnerait à être retenu plutôt qu’un autre. Ou aucun de ces critères n’a-t-il de sens? Si tel est le cas, ne vaut-il pas mieux privilégier une centralisation accrue des compétences? Mme Cloet et M. Godin ont insisté sur l’importance du niveau européen pour certains pans des soins de santé. Ils ont évoqué l’exemple des médicaments dans la crise sanitaire actuelle.

Ne s’agirait-il pas d’un élément supplémentaire pour une centralisation accrue des compétences liées aux soins de santé? En effet, ne serait-il pas plus efficace d’avoir un seul interlocuteur au niveau belge – et donc une position unique? Il pourrait alors la défendre au niveau de l’Union européenne notamment en ce qui concerne les médicaments, tout en tenant compte de l’ensemble des réalités constatées dans notre pays.

Mme Rohonyi revient ensuite sur une prise de position de Mme Cloet qu’elle ne partage pas. Au-delà de la question politique, elle souhaiterait obtenir de plus amples explications sur sa déclaration selon laquelle il fallait davantage lier la politique en matière de soins de santé aux Régions, mais dans le même temps qu’il est important de sauvegarder une solidarité forte. Par conséquent, elle se demande si le plaidoyer de Mme Cloet pour une régionalisation accrue est vraiment partagé par l’ensemble des structures qui sont membres de la fédération Zorgnet.

Par ailleurs, quels arguments soutiennent au contraire une centralisation accrue des compétences liées aux soins de santé? Et comment concilier une régionalisation accrue des compétences et l’impératif d’éviter des soins de santé à plusieurs vitesses? Enfin, elle souhaite adresser une dernière question qui est fondamentale, notamment à la lumière de cette crise, à propos de l’unité de commandement, et qui fait d’ailleurs partie des recommandations émises par la commission spéciale Covid.

L’unité de commandement doit-elle exister uniquement en cas de crise ou de manière générale pour les soins de santé? À l’instar d’autres États fédéraux, faut-il prévoir que l’urgence à un moment donné puisse justifier un transfert de compétences des entités fédérées vers le niveau fédéral?

M. Van Goidsenhoven revient sur l’idée selon laquelle les soins de santé à Bruxelles pourraient être organisés selon une logique différente que celle des deux autres Régions, sachant qu’à Bruxelles, il serait possible de choisir entre le niveau flamand ou le niveau francophone. Cela n’aurait-il pas pour conséquence d’établir, sur un élément vital comme les soins de santé, une certaine forme de ségrégation ou de sous-nationalité? Certes, cette manière de procéder pourrait être perçue comme un report du choix déjà opéré par les Bruxellois entre les écoles francophones ou flamandes.

Néanmoins, il estime que le choix dans le cas présent est d’une autre nature. À travers les différentes prises de parole, M. Van Goidsenhoven observe que l’on passe du tout à la défédéralisation à la refédéralisation compléte. Dans les approches, il y a manifestement des points de vue extrêmement divergents. C’est pourquoi le débat est d’autant plus intéressant. Néanmoins, sachant que dans notre pays, il est rare qu’un point de vue impose toutes ses priorités, quelle est l’approche à mettre en œuvre prioritairement, afin d’améliorer un système perfectible et dont le manque de cohérence a été largement pointé? Quel est l’élément pivot qui devrait être prioritaire parmi l’ensemble des avancées exprimées?

( 12 M. Uyttendaele constate qu’il ressort de tous les exposés – et ce n’est pas une surprise – que les différentes réformes de l’État ont créé une sorte de magma, une dentelle de compétences qui complique évidemment le travail en pratique. Certains défendent une régionalisation, d’autres une communautarisation. Cette seconde option l’inquiète un peu en tant que Bruxellois: comment l’accès aux soins pourrait-il être amélioré concrètement par une communautarisation qui se fonderait sur une sorte de sous-nationalité à Bruxelles? L’État belge est partie à des conventions internationales, notamment au Pacte international sur les droits sociaux, économiques et culturels, qui impose une homogénéité de l’accès aux soins et de la qualité de ceux-ci sur l’ensemble du territoire.

Or on peut craindre un déséquilibre si l’on organise une scission par entités de la gestion ou du financement des soins de santé. Comment la Belgique pourra-t-elle assumer ses obligations au niveau international? Enfin, s’il y avait une matière qu’il conviendrait vraiment de refédéraliser, quelle serait-elle selon les experts?

M. Van Rompuy se limite à trois brèves questions. Comment les experts conçoivent-ils la cogestion à l’avenir? Le transfert de certaines compétences constituerait-il une opportunité d’appréhender certaines choses différemment? Si oui, comment voient-ils cela concrètement? À Mme Cloet qui a parlé d’application asymétrique de la politique fédérale, le sénateur demande si elle a des priorités précises. Enfin, on s’est beaucoup demandé si la refédéralisation avait du sens ou non.

Au sein du groupe de travail du Parlement flamand, des exemples ont été donnés d’autres choix qui avaient été opérés avec la régionalisation et pour lesquels il n’est pas sûr qu’on pourrait faire marche arrière. Lui-même ne pense pas que la refédéralisation constitue une piste réelle mais il aimerait entendre l’avis des experts. À titre d’exemple, la Flandre a beaucoup plus investi dans les centres de soins résidentiels que la Région wallonne.

Des choix différents ont été faits en matière d’aide à la jeunesse. Serait-il efficace de faire marche arrière dans des domaines où les Régions et Communautés ont pris des options différentes? Mme Goffinet déclare qu’elle ne partage pas les opinions de Mme Van Ermen, pas plus qu’elle ne valide les

données statistiques que l’experte a fournie. En effet, il ne ressort pas du tout du cadastre du SPF Santé publique qu’il y aurait 30 % de médecins en plus en Wallonie. Dans son plaidoyer, l’experte a mis en avant les Communautés et la nécessité de leur attribuer pleinement la compétence en matière de soins de santé. Et elle a insisté sur le fait que la Flandre n’était pas trop petite pour assurer ces fonctions.

La membre aimerait savoir si cela signifie que la Communauté germanophone devrait aussi être pleinement compétente pour les soins de santé. Si oui, serait-ce viable? Par ailleurs, Mme Goffinet se dit très choquée par la conclusion de la note écrite de Mme Van Ermen qui compare la Wallonie à l’Allemagne de l’Est. L’hypothèse de la sous-nationalité à Bruxelles a été évoquée par M. Godin, mais la membre ne comprend pas bien si l’expert plaide ainsi pour une régionalisation ou pour une communautarisation des soins de santé.

En matière de solidarité interpersonnelle, la note de M. Godin fait état de différents exemples tels que celui de la Suisse ou des Pays-Bas. Le patient y bénéficie d’un remboursement minimal pour le traitement ou pour les médicaments mais cette intervention du niveau fédéral est complétée par une intervention du niveau provincial ou cantonal. Ce type de système est-il réellement applicable en Belgique? Quels en seraient les avantages?

M. Happe a livré un vibrant plaidoyer sur la nécessité de maintenir une solidarité interpersonnelle, tout en exprimant le souhait d’un travail approfondi en vue des prochaines réformes de l’État, en concertation avec des associations comme la sienne. Quelle est sa vision d’une politique responsable en matière de soins de santé? La mise en place d’un cadre de responsabilisation des entités fédérées ne serait-il pas de nature à réduire l’accès aux soins pour les publics plus fragilisés? Mme Cloet a fait état de la nécessité de créer un conseil consultatif de la santé.

Ce conseil devrait-il être institué au niveau fédéral mais conseiller également les gouvernements des entités fédérées? Ou serait-il préférable de créer un tel conseil dans chaque Région? Concernant la solidarité interpersonnelle, l’experte a indiqué que les recettes devaient rester solidaires mais

que les critères de dotation devaient inclure le vieillissement, l’innovation, mais aussi les besoins réels et l’investissement dans la qualité. Ces critères permettraient-ils de garantir à chaque Région de disposer des moyens nécessaires pour assurer une politique de soins de santé pour l’ensemble de sa population? D’autres critères pourraient-ils être ajoutés? Mme Van Ermen retient des exposés des différents orateurs que ceux-ci s’accordent à dire que la politique en matière de santé n’est pas optimale car les compétences sont trop morcelées.

La question centrale est toutefois de savoir si cette politique doit être menée au niveau fédéral ou au niveau communautaire. Mme Van Ermen répond à Mme Fonck qu’il y a effectivement des différences selon les villes et les provinces mais que, globalement, il existe aussi, à côté de la frontière linguistique, une «frontière» en termes de soins de santé et une éthique différente quant à la manière de gérer le travail et les ressources financières.

L’intervenante renvoie d’ailleurs à ce que M. Didier Paquot de l’Institut Destrée a déclaré: «La Wallonie reproduit des générations de chômeurs structurels» (3). Ainsi, l’industrie de la viande de Flandre occidentale n’est pas parvenue, en dépit des primes, à attirer des chômeurs wallons. Mme Van Ermen affirme que la solidarité implique aussi une loyauté de la part du bénéficiaire et constate que la coopération par-delà la frontière linguistique reste très difficile, comme on le voit avec l’accord vieux de vingt-cinq ans relatif aux quotas de médecins.

La VAV plaide donc en faveur d’une autonomie à part entière en matière de politique de soins de santé, qui pourrait être réalisée de manière progressive sur la base de dotations et de facteurs de correction.

M. Happe constate que beaucoup de membres ont cru déceler dans son discours une volonté ferme de tout refédéraliser. Il n’en est rien. Peut-être a-t-il trop insisté sur la nécessité de conserver un niveau fédéral. En réalité, certaines questions qui ont été transmises aux experts ne portaient pas sur la manière d’assurer une meilleure qualité des soins mais plutôt sur la manière de régionaliser ou communautariser. C’est sans doute en réponse à ces questions que l’expert a particulièrement insisté sur la nécessité de conserver un niveau fédéral.

M. Happe estime que le modèle des soins de santé doit intégrer les différentes dimensions de la santé, à (3) Voir l’interview de Didier Paquot, économiste et chercheur associé à l’Institut Destrée, par la RTBF le 28 septembre 2020.

commencer par l’éducation, la prévention, le dépistage, les soins curatifs, les soins chroniques, les soins résidentiels, jusqu’à la fin de vie. La répartition actuelle des compétences organise ces dimensions en silos. Les soins résidentiels relèvent par exemple des entités fédérées, le curatif du niveau fédéral, etc., alors que c’est la même personne, en fonction de son parcours de vie et de l’évolution de son état de santé, qui aura besoin, tantôt de dépistage, tantôt de soins curatifs, tantôt de soins résidentiels.

Il est important que les acteurs des soins de santé puissent se coordonner pour pouvoir répondre au mieux aux besoins évolutifs de la personne. Cela nécessite certainement de réorganiser cette offre de soins en paquets et, pourquoi pas, à une échelle régionale ou communautaire. Par contre, il suffit de lire les questions posées pour s’apercevoir qu’elles étaient très différentes au nord et au sud du pays.

L’expert ne nie certainement pas les différences culturelles, mais il ne faut pas nier non plus les Big Five, le Lancet, toute la documentation médicale, l’«evidence based medicine». Un patient ne reste-t-il pas un patient? Un infarctus ne demeure-t-il pas un infarctus? Les modalités de sa prise en charge ne sont-elles pas identiques? On a tendance peut-être à mettre trop l’accent sur les divergences plutôt que sur les convergences

UNESSA

travaille régulièrement avec Zorgnet et il y a entre eux plus de convergences que de divergences. Et quand il y a divergence, on en débat et on va au-delà. Parce qu’il y a plus de convergences que de divergences, parce que nous devons donner la même accessibilité et la même qualité de soins à l’ensemble de nos concitoyens, M. Happe pense que des objectifs de santé doivent être définis au niveau fédéral mais que ces objectifs sont à atteindre au niveau «local», soit par les Régions, soit par les Communautés.

Ces objectifs doivent être communs et c’est dans ce sens que l’expert a parlé de responsabilisation: responsabilisation des autorités locales pour atteindre ces objectifs.

M. Happe a longuement insisté sur le principe d’une sécurité sociale forte en termes de moyens. En fonction d’objectifs communs et de besoins pour atteindre ces objectifs, les dotations aux entités fédérées peuvent être définies de manière objective. On ne peut pas continuer à diviser la santé en silos.

Existe-t-il de meilleurs critères que d’autres pour transférer les compétences? Sur la base de son expérience personnelle en tant que directeur à Bruxelles d’un hôpital qui dépendait du niveau fédéral et d’une maison de soins psychiatriques relevant du niveau régional, l’expert est d’avis que le transfert par institutions n’est pas indiqué. Le transfert du financement par infrastructure sans avoir l’ensemble du package ne lui semble pas pertinent non plus.

Il faut répéter que le patient doit être remis au centre des priorités. Par conséquent, s’il fallait retenir un critère, ce serait celui des droits aux prestations sociales. C’est l’accès aux soins ou aux prestations sociales qui doit nous guider dans le cadre du transfert des compétences.

M. Happe se réjouit du débat mené dans la commission

UNESSA

a regulièrement proposé ses services. Il est à disposition pour donner son avis sur les différents scénarios que le législateur envisagerait, ou encore sur leur applicabilité, ou sur une étape d’évaluation. La concertation existe déjà aujourd’hui car UNESSA, au travers de différents secteurs, travaille avec différentes Régions, avec le niveau fédéral, avec la Communauté française. Il y a beaucoup d’interlocuteurs, sans doute trop, mais la concertation existe et il est important de la poursuivre sur de tels enjeux.

L’expert ne se prononce pas sur le principe de cogestion car cela reviendrait à déjà valider un modèle. L’accessibilité et la qualité des soins nécessite qu’on y investisse les moyens nécessaires, par une discussion sans tabou, tant sur plus d’autonomie des entités fédérées, que sur un maintien ou un renforcement de certaines compétences au niveau fédéral. Mme Van Ermen répond à M. Happe qu’il y a effectivement des différences entre le sud et le nord du pays, par exemple en ce qui concerne le traitement des infarctus, et que le jargon et la littérature consultée diffèrent aussi.

Mme Cloet souligne que, s’agissant de Bruxelles, la situation est très complexe, ce qui rend le débat particulièrement difficile. L’intervenante se réfère à cet égard à un document de 2013 de Paul Van Orshoven, intitulé «Brussel opnieuw uitvinden» (4). Plus on évolue vers des systèmes de financement personnalisé dans le cadre desquels il y a lieu d’adhérer à un système ou (4) Briefing de Vives du 25 octobre 2013.

à un autre, plus on aura de difficultés à mettre ceux-ci en œuvre à Bruxelles parce qu’il n’y a pas de sousnationalité et parce que Bruxelles n’est plus la somme des néerlandophones et des francophones. Si l’on opte pour un système où les Communautés sont compétentes pour la politique de santé, alors on doit prévoir aussi une politique sui generis pour Bruxelles. Il faudra alors procéder à des investissements substantiels pour soutenir les Communautés à Bruxelles afin de faire en sorte que l’offre de soins soit suffisante.

Il faudra veiller aussi à ce que les systèmes de financement soient suffisamment transparents pour renforcer l’assise du système de sécurité sociale. Il va sans dire que Zorgnet-Icuro a réalisé une étude d’incidence de la situation actuelle, mais celle-ci doit encore être finalisée. L’intervenante pense que l’insertion professionnelle devrait être une compétence du ministre de l’Emploi et du ministre de la Santé publique et des Affaires sociales.

L’INAMI et le VDAB collaborent dans différents domaines et cela est très efficace car ces deux organismes mettent leur expertise en commun. Mme Cloet répond à Mme Bury qu’une intense concertation sera toujours nécessaire entre les entités fédérées sur la question du financement ou des recommandations à formuler pour l’Europe. Elle plaide en faveur d’un financement solidaire au niveau fédéral. À l’heure actuelle, le système de sécurité sociale est alimenté aussi par d’autres moyens, mais il faudrait le rendre plus transparent et simplifier la concertation.

Si l’on responsabilisait les Communautés ou les Régions, on pourrait formuler des objectifs en matière de soins de santé et fixer des indicateurs, par exemple la diminution du nombre d’admissions dans les hôpitaux psychiatriques par le biais d’une meilleure prévention. L’intervenante répond à Mme Rohonyi qu’il s’agit en l’espèce d’une note de discussion de Zorgnet-Icuro, qui représente le plus grand commun dénominateur d’un exercice de réflexion interne.

L’intervenante est consciente que cela n’est pas évident pour les équipements de soins basés à Bruxelles. À l’INAMI, il y a un système de cogestion et de responsabilisation très poussé qu’il serait préférable à l’avenir de transformer en une sorte de conseil d’administration,

ce qui permettrait au secteur des soins de santé et aux pouvoirs publics de rechercher ensemble des solutions de manière constructive. En ce qui concerne l’application asymétrique de la politique fédérale, Mme Cloet fait référence aux hôpitaux de revalidation qui sont passés sous le giron des Communautés dans le cadre de la sixième réforme de l’État, mais qui n’existent qu’en Flandre. Dans le domaine de la revalidation et des soins de première ligne, la première priorité est de collaborer.

Selon Mme Cloet, la refédéralisation des compétences est très difficile car l’intégration des compétences permet d’établir des liens avec des compétences déjà transférées précédemment, comme, par exemple, les soins aux personnes handicapées, les soins aux personnes âgées et l’enseignement. Il ne serait pas souhaitable de refédéraliser ces branches de la politique en matière de bien-être, alors que tous les modèles partent du principe que le bien-être et les soins de santé forment un tout.

Mme Cloet précise que les paramètres de la répartition des moyens fédéraux sont seulement des exemples et qu’ils ne seront peut-être pas suffisants pour permettre aux entités fédérées de mettre en œuvre la politique dans son intégralité. Des initiatives complémentaires pourraient éventuellement être prises, comme la mise en place d’un système d’assurance sociale propre avec primes. Avant d’entamer ses réponses, M.

Godin précise à l’attention de Mme Goffinet qu’il n’est pas médecin. Il ajoute, pour rebondir sur la comparaison faite par Mme Van Ermen de la Wallonie avec l’Allemagne de l’Est, que ce pays a fourni de bons responsables politiques: n’oublions pas que Mme Angela Merkel y a passé toute son enfance et sa jeunesse! En réponse à la question de M. Anciaux, l’intervenant explique que la subsidiarité peut s’entendre à deux niveaux.

Au niveau des soignants, elle signifie qu’un soin devrait être prodigué par la personne la plus à même de le faire. Aujourd’hui, trop d’actes sont posés par des spécialistes alors qu’ils pourraient l’être par des généralistes, trop d’actes posés par des généralistes pourraient l’être par des infirmiers, trop d’actes posés par des infirmiers pourraient l’être par des aide-soignants, etc. La subsidiarité s’entend aussi pour les niveaux de pouvoir.

Aux Pays-Bas, si un patient a besoin de quelque chose, il s’adresse d’abord à la commune. Si la commune

ne peut lui répondre, il s’adresse à la zone de soins, ce qui correspond grosso modo à un arrondissement judiciaire en Belgique – il y en a vingt-cinq aux Pays-Bas. L’État constitue le dernier échelon. Plus importante est la proximité, géographique ou pour prodiguer les soins, plus efficace et moins coûteux sera le traitement.

M. Godin n’est pas du tout en faveur d’un statu quo. Le GBO ne s’est pas prononcé en faveur d’une refédéralisation ou d’une communautarisation ou régionalisation totale. Toutefois, il est certain qu’il faut un plan santé national, une politique unique au niveau fédéral. Ensuite, il faut l’organiser et la financer. La politique des médicaments est élaborée à l’échelon européen, les firmes pharmaceutiques sont souvent d’envergure mondiale: il convient donc que l’interlocuteur soit au niveau fédéral.

Cependant, pour l’organisation de la santé et la gestion de la prévention, des hôpitaux, de la première ligne, M. Godin est d’avis que l’échelon régional est plus efficace. Actuellement, quand on planifie le nombre de médecins et l’attribution des sous-quotas, comment la Communauté française pourrait-elle savoir combien de médecins vont travailler à Bruxelles ou en Wallonie? Cela ne fonctionne pas. Évidemment, pour les grandes crises sanitaires telles que la pandémie que nous venons de connaître, il faut une unité de commandement.

Allons plus loin: quand des décisions s’imposent pour des crises sanitaires nationales, il faut qu’au sein du comité de concertation, au sein des conférences interministérielles de la santé, un seul niveau de pouvoir puisse trancher et ce doit être le fédéral. Il a été question du financement, de la responsabilisation et des autres pans de la sécurité sociale. On a évoqué notamment la réintégration des malades de longue durée dans le marché du travail.

C’est là un exemple qui démontre que la politique de santé est indissociable, par exemple, de la politique de l’emploi. Le chiffre de 500 000 malades de longue durée est énorme. Parmi ceux-ci, beaucoup souffrent de problèmes de santé mentale au sens large, soit des problèmes liés au bien-être au travail. Et ce chiffre est sans doute sous-estimé car nombre de travailleurs n’osent pas demander un congé maladie pour ce type de mal-être.

Un autre exemple peut être trouvé dans le conflit potentiel entre la volonté de promouvoir l’emploi, sachant que les firmes pharmaceutiques en sont de gros pourvoyeurs, et le coût des soins de santé, des médicaments qui pèse lourd dans la détermination des priorités de la politique À titre personnel, M. Godin regrette la régionalisation de la compétence en matière d’allocations familiales. En effet, les trois Régions ont des composantes de population différentes et personne ne peut dire comment ces composantes vont évoluer.

Une Région ou Communauté peut donc avoir intérêt aujourd’hui à régionaliser/communautariser les soins de santé mais pas les pensions et inversement. La réforme des soins de santé ne peut se concevoir, lors de la prochaine réforme institutionnelle, sans réforme profonde de l’ensemble des pans de la sécurité sociale. Sur ce sujet, le GBO reste partisan d’une solidarité complète interpersonnelle au niveau fédéral.

Il appartient au fédéral de répartir les moyens dont il dispose, moyennant une importante responsabilisation des entités fédérées qui bénéficient de ces moyens. On peut imaginer des cahiers de charge qualitatifs et l’entité qui réussit à dépenser moins en assurant au moins la qualité de soins demandée par le fédéral dans son plan d’action national santé bénéficiera d’une marge supplémentaire tandis que celle qui n’y arrive pas devra trouver ellemême les ressources complémentaires par le biais d’une fiscalité propre, par exemple.

La Suisse ou les Pays-Bas constituent des exemples à ne pas suivre car on ne peut admettre que quelqu’un paie différemment pour des soins de base. Pire encore en Italie, le prix des médicaments diffère d’une province Les quotas de médecins, comme la distribution des moyens, doivent être fixés en fonction des besoins de la population, non seulement des besoins en soins curatifs mais aussi des besoins de meilleure prise en charge de tout le processus qui permet à quelqu’un de vivre le plus longtemps possible en bonne santé et dans un bien-être mental.

Les critères ne concerneront pas que la santé, la pauvreté ou l’âge. Ils seront très variés et évolutifs. Les pénuries actuelles ne doivent pas être considérées uniquement en termes de nombre de médecins mais aussi en termes de pyramide d’âge et de forces de travail. Aujourd’hui, les jeunes ont une autre conception de l’équilibre entre vie professionnelle et vie familiale et sociale. Ils n’ont plus envie de prester 80 heures de travail par semaine en hôpital.

Enfin, M. Godin aborde plus spécifiquement la question de Bruxelles. Il est regrettable qu’au sein d’une même Région, un enseignant puisse être payé de manière différente selon qu’il travaille dans l’enseignement néerlandophone ou francophone. Il est encore plus dommage que les deux métiers dans ce pays qui ont une valeur sociétale parmi les plus importantes, à savoir les enseignants et les travailleurs de la santé, en particulier les infirmiers et aide-soignants, soient aussi les deux métiers proportionnellement les plus mal payés.

Aussi longtemps que Bruxelles a le statut de région bilingue, tout citoyen a le droit d’être accueilli dans sa langue. Il faut des incitants pour qu’il y ait suffisamment de médecins généralistes à même d’accueillir des patients néerlandophones et des patients francophones. Cela vaut aussi pour les hôpitaux, en particulier dans les services d’urgences et les services de soins intensifs. Il est en tout cas positif que le personnel de la santé soit payé de la même façon, qu’il soit néerlandophone ou francophone.

Lors de la Sixième réforme de l’État, on a heureusement oublié de réformer trois choses: l’Ordre des médecins, les mutuelles, mais surtout les commissions paritaires, dont la CP 330 qui gère les rémunérations de tous les travailleurs des organes de soins de santé financés par le fédéral.

M. Loones indique qu’il existe déjà aujourd’hui des différences en termes d’indemnités et de services offerts, lesquels peuvent varier d’une mutualité à l’autre ou en fonction de l’assureur de l’entreprise pour laquelle le bénéficiaire travaille. Ces différences ne sont pas nécessairement une mauvaise chose. Le choix entre différents systèmes est au contraire un atout, car il permet à l’individu de s’organiser et à une organisation de se profiler.

Il en résulte aussi une concurrence entre établissements, qui les motive à vouloir mieux faire. Le but ne saurait être de traiter de la même manière des cas qui ne sont pas identiques. L’enjeu n’est pas de garantir l’égalité à tout prix, mais bien d’organiser les soins les mieux adaptés. L’intervenant cite le rapport de la commission des Affaires institutionnelles du Sénat du 30 mars 1999 (5), où l’on peut lire ce qui suit: «la répartition actuelle des compétences en matière de politique de la santé et de politique familiale n’est guère cohérente, elle engendre des dysfonctionnements et par conséquent, ne satisfait (5) Évaluation du fonctionnement des nouvelles structures fédérales, Rapport fait au nom de la commission des Affaires institutionnelles, no 1-1333/1.

( 13 pas à la nécessité d’homogénéisation des compétences».

M. Loones estime qu’il en est toujours ainsi aujourd’hui et il espère que tout sera fait pour éviter qu’il faille tirer les mêmes conclusions à l’avenir.

M. Anciaux conclut des différents exposés qu’il ne sera pas facile de trouver, pour Bruxelles, un modèle qui permette de garantir à chacun des soins de qualité. La question sera de savoir comment concilier les préoccupations des uns et des autres, et il s’agira en fin de compte de trouver un statut sui generis, donc différent de celui de la Flandre et de la Wallonie. C’est d’ailleurs probablement nécessaire car Bruxelles n’a pas, à elle seule, la capacité financière pour ce faire.

L’intervenant espère que la Flandre et la Wallonie continueront à faire preuve d’une sincère solidarité à l’égard de Bruxelles et que la Flandre et la Wallonie seront aussi invitées à investir à Bruxelles. L’autorité fédérale devra alors être chargée de contrôler, entre autres, le respect de la législation sur l’emploi des langues. Bruxelles doit, en tant que ville, se voir offrir la possibilité de développer elle-même des initiatives, mais les Communautés doivent aussi avoir la possibilité de développer leur réseau d’hôpitaux, de maisons médicales et de maisons de soins résidentiels.

Bruxelles a un rôle de coordination et peut déployer des initiatives bilingues. Les deux systèmes peuvent parfaitement coexister.

M. Anciaux considère que la possibilité de choisir entre les établissements est une très bonne chose; c’est, selon lui, la seule façon de garantir que les minorités puissent conserver et utiliser leur propre langue. Au cours de sa carrière, M. Anciaux a constaté que le bilinguisme officiel ou officieux mène en pratique très souvent à un unilinguisme; et c’est alors toujours la même langue qui prime. Même dans les centres de soins résidentiels flamands, la politique d’ouverture aux deux langues nationales a conduit à une situation où seul le français est parlé sur le lieu de travail.

Une bonne politique linguistique est la seule manière de préserver le caractère néerlandophone d’un établissement, et le soutien de la Communauté est indispensable pour ce faire. Enfin, l’intervenant ne voit aucune objection à ce qu’on applique une saine concurrence, permettant par exemple d’améliorer les conditions salariales du personnel enseignant ou des soignants. Grâce à la Communauté flamande, le personnel soignant peut à présent bénéficier d’une meilleure rémunération qu’avant.

Mme Groothedde conclut en disant croire dans la solidarité interpersonnelle et ajoute qu’une solidarité interrégionale ne fera que pérenniser les tensions. Elle

se réfère à cet égard à une contribution de Mme Bea Cantillon, «Kantelpunt voor onze sociale zekerheid?», publiée en 2014 dans le cadre de l’adoption de la sixième réforme de l’État (6). Mme Groothedde se demande également s’il est souhaitable de procéder dès à présent à une nouvelle réforme radicale. L’intervenante observe que le terme «responsabilisation» est une notion qui peut avoir plusieurs significations et qui a été évoquée par la plupart des intervenants, mais chaque fois d’une manière différente: tantôt pour plaider en faveur d’une plus grande solidarité, tantôt pour dire qu’une région fait mieux qu’une autre.

Enfin, Mme Groothedde pense qu’il serait peut-être bien d’inverser le raisonnement, de prendre pour point de départ la complexité bruxelloise et de voir ce qui fonctionne bien à Bruxelles dans le domaine des soins et du bien-être, afin de faire en sorte qu’un système plus efficace puisse être mis en place dans l’ensemble du pays. Mme Fonck se dit interpellée par le fait que de nombreux discours d’experts avaient une connotation très politique.

Cela amène à s’interroger sur la question de savoir si l’évaluation à laquelle la commission se livre actuellement met bien en avant l’intérêt du patient. C’est la santé du patient qui doit figurer au cœur des travaux de la commission, à la fois pour l’évaluation de ce qui a déjà été réalisé mais aussi pour le positionnement quant à l’avenir. Pour le cdH, le modèle doit rester un modèle de solidarité interpersonnelle et non être basé sur les Régions, les gouvernements ou pire encore sur les administrations.

Les experts ont apporté aujourd’hui un éclairage essentiel mais il faut poursuivre notre évaluation. L’élément central pour Mme Fonck n’est pas seulement l’amélioration de l’ensemble des structures, mais surtout la question de savoir comment, demain, on pourra organiser les soins de santé de manière plus efficace, plus qualitative, plus accessible aux patients, sur un modèle tenable. Certains ont évoqué des différences de culture entre les Régions ou les Communautés, mais on peut aller plus loin encore et constater de telles différences entre les provinces.

Or Mme Fonck est d’avis que rétrécir la santé à un modèle de plus en plus petit n’apportera pas de plus-value pour les patients, ni même pour les prestataires de soins. (6) Samenleving & Politiek, Jaargang 21, 2014, no 1 (janvier).

III

AUDITIONS DU

29 OCTOBRE 2021 1) Exposé de M. Jeroen Van Nieuwenhove, collaborateur scientifique KU Leuven (Institut de droit constitutionnel), conseiller d’État à la section de législation du Conseil d’État M. Van Nieuwenhove a axé sa note sur trois problèmes juridiques qui se posent dans le cadre de la répartition des compétences en matière de soins de santé après la sixième réforme de l’État. Comme il le souligne au début de sa note, il ne prend pas position quant aux évolutions futures de cette répartition de compétences; il précise par ailleurs que les constats qu’il dresse au sujet des difficultés actuelles sont des prises de position purement personnelles et ne sont nullement celles de la section de législation du Conseil d’État, à laquelle il est lié professionnellement.

Un premier point névralgique concerne les normes d’agrément des hôpitaux, pour lesquelles les Communautés sont en principe compétentes depuis la sixième réforme de l’État. L’autorité fédérale, pour sa part, est restée compétente pour ce qu’on appelle les «caractéristiques de base» des hôpitaux, mais celles-ci ont été formulées de telle manière dans les travaux parlementaires que toutes les normes d’agrément existantes relèvent encore, en partie, de la compétence de l’autorité fédérale, pour ce qui est de leurs aspects plutôt structurels et organisationnels, et, pour le reste, de la compétence des Communautés.

Dans les faits, cette répartition manque de clarté et n’est pas très pratique. Avant la sixième réforme de l’État, lorsque les Communautés ne pouvaient édicter que des normes d’agrément complémentaires, la situation était beaucoup plus claire. On a à présent franchi un premier pas vers une compétence communautaire intégrale, mais en recourant à un critère qui entraîne un morcellement des normes d’agrément en ce qui concerne l’autorité compétente.

Il est donc difficile pour une autorité unique, qu’il s’agisse du gouvernement fédéral ou des Communautés, d’élaborer des normes d’agrément pour de nouvelles fonctions hospitalières, de nouveaux programmes de soins, etc., ou d’apporter davantage que des modifications purement ponctuelles aux normes d’agrément existantes. Cela ne pourra probablement se faire que par une coopération mutuelle. Ce n’est sans doute pas un hasard si, depuis la sixième réforme de l’État, on observe un relatif immobilisme dans l’élaboration de la politique relative au contenu des soins offerts par les hôpitaux.

Un deuxième problème concerne l’agrément des professionnels des soins de santé. Depuis la sixième réforme de l’État, les Communautés sont compétentes pour les décisions d’agrément individuelles et pour la réglementation de la procédure d’agrément. Mais là aussi, la compétence communautaire présente des lacunes. Certaines professions des soins de santé ne sont soumises à aucune obligation d’agrément ou ne font l’objet que d’un agrément purement automatique.

Le visa, c’est-à-dire l’attestation certifiant que l’intéressé possède les titres de formation requis, est resté une compétence fédérale. L’agrément des maîtres de stage et des lieux de stage est resté une compétence exclusivement fédérale. Ici aussi, on peut donc se demander si cette répartition fragmentée des compétences apporte une plus-value à l’élaboration de la politique, car c’est là que devrait se situer, en fin de compte, le point de départ de toute répartition des compétences.

Un dernier point d’achoppement concerne le contrôle des situations d’urgence épidémique. L’urgence épidémique vient d’être décrétée, si bien que nous sommes à présent soumis à l’application des mesures de confinement fédérales visées dans un nouvel arrêté royal du 28 octobre 2021 portant exécution de la loi relative à la pandémie, qui remplace l’arrêté ministériel du 28 octobre 2020. Dans son avis sur cette loi pandémie, le Conseil d’État a tenté d’exposer les grandes lignes de la répartition des compétences.

Sur la base de sa compétence résiduelle en matière de santé publique, de maintien de l’ordre public et de la santé publique, de protection et de sécurité civiles et de contrôle des frontières extérieures, l’autorité fédérale peut prendre un certain nombre de mesures qui sont désormais inscrites dans cet arrêté royal du 28 octobre 2021. Les Communautés, quant à elles, peuvent prendre, dans le cadre de leur compétence en matière de soins de santé préventifs, des mesures davantage «axées sur les personnes», qui visent directement les personnes (potentiellement) contaminées, les foyers de contamination, etc., plutôt que les mesures générales «axées sur l’ensemble de la population», qui relèvent de la compétence du fédéral.

Enfin, toutes les autorités, donc y compris les Régions, peuvent prendre des mesures dans le cadre de leurs compétences matérielles comme, par exemple, l’obligation de port du masque, les règles de distanciation sociale ou les jauges de capacité. Le Conseil d’État a reconnu que les mesures fédérales pouvaient avoir une incidence considérable sur les compétences des Communautés et des Régions. C’est pourquoi ces mesures doivent être nécessaires, appropriées et proportionnées, elles doivent faire l’objet d’une concertation préalable avec les autres autorités et elles

doivent se limiter strictement à la police sanitaire ainsi qu’à la protection et à la sécurité civiles. Si ces conditions sont remplies, les mesures fédérales en question priment celles des Communautés et des Régions, qui ne peuvent que les renforcer, et pas les assouplir. Dans les trois cas de figure exposés par l’orateur, il est clair qu’une harmonisation des politiques, voire, dans certains cas, une coopération active et structurelle entre l’autorité fédérale et les entités fédérées, est nécessaire.

Mais cela ne doit pas nécessairement être le cas. Si le législateur spécial instaurait une répartition des compétences différente, prévoyant des domaines politiques homogènes et clairement distincts pour chaque autorité, cela ne serait probablement pas nécessaire, ou en tout cas pas dans une telle mesure. Mais hic et nunc, la coopération et l’harmonisation des politiques sont absolument nécessaires à l’élaboration d’une bonne politique, pour le meilleur et pour le pire.

Tel est d’ailleurs le cas dans la pratique, comme on l’a vu notamment avec la mise en œuvre des mesures de confinement, l’organisation des campagnes de vaccination, le soutien au traçage des contacts, l’instauration du Covid Safe Ticket, etc. Les deux premiers cas évoqués permettent de conclure qu’à l’avenir, quelle que soit la nouvelle répartition des compétences souhaitée en matière de soins de santé, il conviendra de mener une réflexion préalable approfondie sur les implications concrètes d’une réorganisation des compétences, en concertation avec les administrations compétentes et les acteurs de terrain.

Cette réflexion devrait être menée en amont afin d’éviter, pour la réorganisation des compétences, une formulation arrêtée un peu par défaut à l’issue d’épuisantes négociations nocturnes. 2) Exposé de M. Dumont, professeur de droit de la sécurité sociale, ULB a) Généralités M. Dumont enchaîne sur l’exposé de M. Van Nieuwenhove en resserrant, d’une part, son analyse à la situation de la Région de Bruxelles-Capitale, et en l’élargissant, d’autre part, à l’ensemble des politiques sociales: politique du handicap, de la formation professionnelle, du troisième âge, etc., dans la mesure où, à Bruxelles, les obstacles qui entravent le développement de politique cohérentes et intégrées en matière de santé affectent tout autant les autres composantes de la protection sociale au sens large.

Dans le cadre de son intervention orale, le professeur se concentrera sur deux points ayant trait à ce qui pourrait

être fait lors d’une septième réforme de l’État. Le premier point, pour lequel son apport sera assez modeste, concerne la manière de répartir les compétences en matière de santé. Le second point vise à déterminer quel est le niveau de pouvoir qui, à Bruxelles, devrait exercer les compétences fédérées en matière de santé et dans les autres matières personnalisables. b) La répartition des compétences en matière de santé En matière de protection sociale et dans un système de nature fédérale, la quête de blocs de compétences homogènes est sans fin car chaque politique sociale a des interactions avec d’autres politiques.

Or, dans un système fédéral, ces différentes politiques ne relèvent jamais toutes d’un seul et même niveau de pouvoir. Le problème ne peut être évité que dans un État centralisé à la française ou dans une confédération d’États se limitant à une coquille vide. Lors de la sixième réforme de l’État, on a voulu homogénéiser la compétence de la politique familiale. Pour atteindre ce résultat, on a communautarisé les allocations familiales, qui sont venues rejoindre l’aide aux familles, laquelle était déjà une compétence des communautés.

Sous cet angle, on a gagné en cohérence qu’on a, par contre, perdue sur d’autres plans, car la politique des allocations familiales a des liens, par exemple, avec la fiscalité des revenus dans l’impôt des personnes physiques. Depuis qu’on a défédéralisé les allocations familiales, l’État fédéral n’est plus en mesure de se préoccuper de la cohérence entre les avantages fiscaux et les avantages sociaux aux familles.

Or, le lien entre allocations familales et fiscalité des revenus est certainement plus fort que le lien entre les allocations familiales et les dispositifs des communautés tels que les centres de planning familial, par exemple. Tout cela ne signifie pas qu’il n’y a pas matière à amélioration. Selon la doctrine, avant la sixième réforme de l’État, l’emploi et la santé constituaient les deux grands secteurs de la protection sociale qui posaient le plus de problèmes de lisibilité dans le partage des responsabilités.

C’est dans ces domaines que surgissaient le plus de conflits de frontières. La comparaison est intéressante car, lors de la sixième réforme de l’État, on a amélioré la situation sur le premier des deux fronts alors qu’il semble bien qu’on l’ait détériorée, au niveau de la cohérence, dans le secteur de la santé. Pour l’articulation emploi-chômage, les Régions étaient compétentes depuis longtemps pour le placement des demandeurs d’emploi tandis que le fédéral restait compétent pour les allocations de chômage.

Cette

répartition n’a pas été fondamentalement bousculée mais on a cherché à l’optimiser en faisant glisser quelques compétences du fédéral vers les Régions, de manière à ce que les Régions, aujourd’hui, disposent de tous les leviers d’activation, de mise à l’emploi, y compris ceux que le fédéral avait auparavant conservés ou développés parallèlement aux mécanismes des Régions. Sous l’angle de la politique sociale, l’opération a été relativement cohérente et repose sur une logique.

Pour la politique de santé, par contre, le professeur dit avoir du mal à trouver un sens au redécoupage opéré lors de la sixième réforme de l’État. La logique sous-jacente à ce rédécoupage demeure un mystère. Les négociateurs politiques se sont à l’époque essentiellement basés sur des lignes budgétaires plutôt que sur des politiques et le résultat n’est pas très heureux.

M. Dumont se bornera à faire une proposition très modeste: pour la septième réforme de l’État, changeons de méthode et partons du résultat souhaité. C’est un débat qui doit être mené au niveau politique avec les parties prenantes de la santé. Si l’objectif qui se dégage consiste à mettre davantage l’accent sur la prévention, la première ligne de soins, tout en préservant la solidarité interpersonnelle et en continuant à faire des économies d’échelle, on pourrait aller vers un partage de compétences du type suivant: d’un côté, une plus grande décentralisation de l’organisation de la première ligne de soins qu’on rapprocherait des bassins de vie avec leurs besoins différenciés; d’autre part, le maintien au niveau fédéral de l’assurance soins de santé, c’est-à-dire le remboursement des dépenses médicales.

À côté de l’assurance soins de santé, M. Dumont, à titre personnel, opterait aussi pour le maintien de deux éléments-clés, à savoir la politique hospitalière –il y a trop de mobilité interrégionale dans notre petit pays- et la gestion de crises par le biais d’une compétence-cadre qui pourrait être un peu renforcée pour la prophylaxie (qui ne serait plus réduite à la seule question des vaccins obligatoires). c) Quelle solution à Bruxelles? La question est importante et se pose, que l’on décide ou non de défédéraliser de nouveaux pans de la sécurité sociale.

Il y a de bonnes raisons d’essayer de mettre de l’ordre dans le magma bruxellois car si on veut que Bruxelles soit bien gérée, il faut qu’elle soit en mesure de le faire.

M. Dumont plaide pour une régionalisation complète des différents leviers fédérés en matière de santé, mais aussi en matière d’action sociale et de formation.

Partons d’exemples concrets. Quand Médecins du Monde/Dokters van de Wereld veut développer à Bruxelles un centre de santé intégré, il doit choisir de créer, soit une maison médicale agréée par la COCOF, soit un welgezondheidscentrum agréé par la VGC. Or, le but est d’accueillir et de soigner les personnes précarisées, qui, en majorité, ne parlent ni vraiment le français, ni vraiment le néerlandais, mais dont le point commun est d’être en situation de précarité, d’avoir besoin de soins et de vivre à Bruxelles.

Autre exemple, quand un chercheur à l’université se voyait demander de rédiger un projet d’ordonnance pour la Commission communautaire commune sur l’aide aux personnes sans abri, il avait en face de lui quatre cabinets ministériels: ceux des ministres francophone et néerlandophone de la Santé, et ceux des ministres francophone et néerlandophone de l’Aide aux personnes. Quand le Comité européen des droits sociaux – organe de contrôle de la Charte sociale européenne – demande à la Belgique de faire rapport sur le nombre de places d’accueil qui existent pour les personnes handicapées en situation de grande dépendance, personne n’est en mesure de répondre pour ce qui concerne la situation à Bruxelles.

En effet, certaines structures sont agréées et financées par la VGC, d’autres par la COCOF et d’autres encore par la COCOM. Toutes ces structures ont des noms différents, sont soumises à des normes différentes et fonctionnent différemment. Par conséquent, personne n’a de vue d’ensemble sur les capacités d’accueil existantes, et donc sur la manière dont il faudrait faire évoluer l’offre. Le Comité européen a dès lors condamné la Belgique à l’unanimité pour la violation de plusieurs droits en faveur des personnes handicapées.

Les exemples sont nombreux. On pourrait encore citer l’introuvable guichet unique pour les aides à la mobilité des personnes handicapées, l’usine à gaz des politiques croisées en matière d’emploi et de formation… À Bruxelles, la dualité Région bruxelloise et Communautés est vraiment un facteur de complexité colossale. Le personnel politique et les administrations se débattent tous les jours avec cette complexité qui entrave le développement de politiques cohérentes et articulées pour les 1 200 000 personnes qui vivent sur le territoire de la Région.

Le scénario de la régionalisation des matières personnalisables et de la formation professionnelle ne va certes pas faire l’unanimité. Pour les uns, il implique de renvoyer la Communauté flamande à Bruxelles à la gestion

des seules matières de l'enseignement et de la culture, tandis que pour les autres, il implique d’accepter une surreprésentation encore plus marquée de la minorité flamande bruxelloise dans l’espace décisionnel. C’est incontestable, mais le grand avantage de la régionalisation et de la logique territoriale qui la sous-tend serait de connaître à Bruxelles un seul système de protection sociale fédéré, en complément de la sécurité sociale fédérale. Cela permettrait un seul pilote dans l’avion, ce qui n’existe pas du tout pour l’instant.

M. Dumont termine en soulignant un dernier élément. Il est tout à fait conscient de la méfiance du côté flamand au sujet de l’effectivité des garanties linguistiques dans les institutions régionales bruxelloises. En tant que Bruxellois, il constate aussi qu’il est souvent difficile pour un néerlandophone d’obtenir une offre de services de qualité dans sa langue. Il est légitime que le respect effectif de la législation linguistique à Bruxelles constitue une préoccupation importante pour les néerlandophones.

À la lecture des avis de la Commission permanente de contrôle linguistique, ces problèmes semblent moins marqués au niveau de la Région bruxelloise et de la COCOM qu’au niveau des pouvoirs locaux. Il n’empêche que, si on bicommunautarise ou si on régionalise à Bruxelles les matières sociales et de soins de santé, il faudra évidemment faire du respect effectif de la législation sur l’emploi des langues un point d’attention majeur.

3) Exposé de M. Luc Van Gorp, président de la Mutualité chrétienne, et de M. François Perl, directeur du pôle «Acteur social et citoyen» de Solidaris (Collège intermutualiste national). L’exposé de M. Van Gorp comprend cinq grandes parties: une introduction générale, une brève évaluation de la sixième réforme de l’État, l’énumération et le commentaire de quelques principes de base, l’exploration d’un certain nombre de scénarios, et les conclusions qui peuvent en être tirées. a) Introduction Pour commencer, M.

Van Gorp souligne qu’aux yeux des organisations qu’il représente en l’occurrence, une réforme de l’État doit toujours être un moyen, et non une fin. L’intervention du Collège intermutualiste ne sera pas nécessairement axée sur la mise en œuvre d’une nouvelle réforme de l’État. Tous les changements éventuels en matière de soins de santé doivent contribuer à améliorer la qualité de vie et la santé des citoyens.

Le débat relatif aux soins de santé doit s’appuyer sur une vision: une vision des soins de santé, mais aussi une vision de la santé. Quel regard portons-nous sur la santé des citoyens? Nous constatons actuellement que les soins de santé ne répondent pas aux besoins. Le nombre de 490 000 Belges qui sont malades de longue durée ou invalides et ne peuvent de ce fait pas travailler en est un exemple. Bien que le fédéral affecte chaque année 37 milliards d’euros aux soins de santé, de nombreuses personnes ne se sentent pas en très bonne santé.

Les activités des soins de santé ne contribuent qu’à hauteur de 13 % à la santé individuelle. Le système actuel devient impayable et tend à prendre deux vitesses, entre les personnes qui peuvent se payer les soins et celles qui n’en ont pas la possibilité. Il faut donc intensifier les efforts déployés, y compris dans d’autres domaines de compétences, tels que l’enseignement, la politique du travail et la politique du logement.

Ces domaines jouent également un rôle dans la santé des gens et doivent y contribuer. Pour développer une large vision des soins de santé, il faut donc raisonner par-delà les domaines de compétences, tant au niveau des entités fédérées qu’à celui de l’autorité fédérale. Un changement fondamental de paradigme s’impose. Une éventuelle réforme de l’État et le cadre institutionnel doivent ensuite soutenir cette large vision renouvelée des soins de santé. réformes de l’État précédentes M.

Dumont a déjà évoqué un angle d’approche important pour évaluer la sixième réforme de l’État: le critère ultime doit être la plus-value créée pour la population ou, à tout le moins, pour les patients. L’objectif annoncé de la sixième réforme de l’État était de parvenir à des ensembles de compétences plus homogènes. Or, ce que M. Van Gorp constate surtout en matière de soins de santé, c’est une complexité accrue, dans un domaine où la répartition des compétences était déjà très complexe.

Le point de départ de la sixième réforme de l’État n’a en tout cas pas été une vision cohérente de l’avenir, mais plutôt le champ de bataille entre ceux qui étaient par principe favorables à de nouveaux transferts de compétences et ceux qui y étaient par principe opposés. Le bilan des opérations est un genre d’armistice, avec une ligne de démarcation tortueuse, difficile à délimiter.

( 14 D’innombrables exemples l’illustrent. Prenons le statut des hôpitaux de revalidation: ces hôpitaux ont été intégrés dans les hôpitaux généraux lorsqu’ils étaient situés en Wallonie, alors qu’ils sont restés indépendants en Flandre. Un circuit parallèle existe en matière de soins de santé mentale: les personnes internées dans une maison de soins psychiatriques relèvent du fédéral, tandis que les autres internés ressortissent aux systèmes de soins régionaux.

Les mutualités, qui doivent contribuer à la mise en œuvre de l’ensemble des décisions prises dans le cadre des réformes de l’État précédentes, sont encore occupées à l’implémentation dix ans plus tard. Beaucoup de choses se font toujours au niveau fédéral, même si elles relèvent à vrai dire depuis longtemps des compétences régionales. Les effectifs réduits dont disposent désormais les organismes ne leur permettent cependant pas de réaliser à court terme la numérisation nécessaire et l’automatisation.

Sur le terrain, mettre en œuvre l’ensemble des réformes adoptées en assurant la continuité du service au citoyen relève de la prouesse pour les mutualités. L’instauration de structures est nécessaire, mais se fait toujours au détriment des questions de fond. Selon M. Van Gorp, les réformes de l’État successives ont à peine effleuré le débat de fond sur la nouvelle vision des soins de santé que les mutualités aimeraient développer.

Par contre, ces réformes ont déjà coûté énormément d’argent et apporté beaucoup de complexité et de confusion. des soins de santé Le Collège intermutualiste propose six principes pour l’organisation des soins de santé: – il faut partir d’une vision de la santé qui soit globale et ne se limite pas aux seuls soins de santé; – la santé doit être une préoccupation dans chaque domaine politique. Comment faire en sorte que les personnes bénéficient d’une qualité de vie? Cette question devrait être prise en compte dans chaque décision, dans chaque domaine d’action quel qu’il soit, par exemple dans la lutte contre la pollution par les particules fines ou contre le changement climatique, la prévention et le traitement des dommages auditifs, etc.;

– les soins de santé doivent reposer sur la solidarité interpersonnelle et l’équivalence des soins. La solidarité interpersonnelle doit valoir entre les actifs et les non-actifs, les jeunes et les plus âgés, les malades et ceux qui sont en bonne santé, les riches et les pauvres, chacun contribuant selon ses moyens et ses capacités et recevant selon ses besoins médicaux et sociaux. L’équivalence des soins implique que pour toute personne nécessitant des soins, où qu’elle se trouve en Belgique, le remboursement et la couverture garantie sont équivalents et les soins sont de qualité équivalente; – il faut une offre de soins moins fragmentée ainsi qu’une collaboration plus intense et plus efficace.

Il faut promouvoir une proximité maximale entre l’offre de soins et les personnes, avec un ancrage concret de l’offre au niveau locorégional, en fonction des besoins et des caractéristiques spécifiques des habitants ou des patients.

M. Van Gorp souligne à cet égard la différence entre décentralisation et régionalisation: ce n’est pas parce que les prestations de soins doivent être décentralisées qu’elles doivent nécessairement être organisées au niveau régional. En outre, la décentralisation ou la régionalisation ne sont pas non plus en soi un obstacle à la coopération et à la concertation; – la société civile a un important rôle de cogestion à jouer dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé.

La concertation, la participation, la recherche du consensus et la coresponsabilité en sont des éléments clés. Lorsque la crise du Covid a éclaté, il n’y avait aucune concertation en Flandre, par exemple; – les normes et règles ne peuvent avoir pour effet de créer une sorte de concurrence déloyale entre les prestataires de soins dans les différentes Régions, surtout dans les zones frontalières.

M. Van Gorp met en garde contre les solutions à courte vue qui consisteraient à «tout maintenir au niveau fédéral» ou, au contraire, à «tout scinder»; les choses ne sont pas si simples. Le système de soins de santé est complexe et il n’y a pas de modèle idéal. Ce qui est certain, en revanche, c’est que le modèle actuel présente des dysfonctionnements et que des améliorations sont absolument nécessaires. La priorité est de faire en sorte que le patient bénéficie d’une valeur ajoutée, que ce soit directement ou indirectement. Le

modèle de soins doit reposer sur la proximité avec le patient par le biais de plateformes locales ou locorégionales de collaboration entre les acteurs des soins. Toutefois, comme M. Dumont l’a dit aussi, il faut effectuer au préalable une analyse approfondie et correcte, conjointement avec les experts de terrain, en partant d’une vision d’ensemble indispensable. Si on ne le fait pas, on connaîtra, selon M.

Van Gorp, une nouvelle période d’immobilisme pendant dix à quinze ans. Nous ne pouvons pas nous le permettre en tant que société. d) Quatre scénarios pour un modèle de soins Le Collège intermutualiste a développé quatre modèles assortis chacun d’un scénario. Le premier modèle part de l’hypothèse d’un statu quo dans la répartition des compétences en matière de soins de santé et se concentre sur les améliorations et les changements à lui apporter dans ses contours actuels.

L’argumentation sous-jacente est qu’il y a encore beaucoup de travail à accomplir pour développer une vision novatrice, (plus) large et globale de la santé et des soins de santé et qu’une grande part de l’énergie, du temps, de la marge de manœuvre et des ressources que cela requiert serait perdue si l’on procédait maintenant à une nouvelle réforme de l’État. Il est possible de résoudre nombre de problèmes actuels avec une bonne collaboration et de la bonne volonté.

Dans ce scénario: – il faut prévoir un point de contact clair pour les citoyens et les patients; – les mutualités classiques doivent se muer en mutualités de santé dans le contexte d’une vision globale de la santé; – il faut parvenir à un large consensus sur les objectifs en matière de santé et en matière de soins, lesquels devront être définis de préférence au plus haut niveau possible, c’est-à-dire au niveau fédéral; – il y a encore de la marge aux niveaux local et locorégional pour améliorer la mise en œuvre de la politique; – il faut clarifier les compétences au moyen d’un schéma qui précise qui fait quoi, avec une répartition efficace des tâches au sein de chaque Région et une concertation structurelle entre les Régions;

– il faut aussi mettre en place un forum administratif au sein duquel les représentants des différents organismes d’assurance pourraient exposer des problèmes concrets en matière de compétences et trouver des solutions pragmatiques. Dans un deuxième scénario, les compétences sont partiellement réorganisées, en partant des besoins du patient et du citoyen. Ce modèle: – attribue un rôle majeur aux soins de première ligne.

Le modèle suit ainsi celui des cercles concentriques, tel qu’il est proposé par l’Organisation mondiale de la santé; – exige également de nouvelles méthodes de financement favorisant la collaboration. Dans le système actuel, les gains d’efficience qui en découlent ne peuvent pas être partagés entre les régions. Le nouveau modèle de financement devrait également privilégier la prévention au détriment des soins curatifs.

Il s’agit d’un débat fondamental qui n’a rien à voir en soi avec les principes d’une réforme de l’État; – souligne et promeut la cohésion entre la politique de soins et celle du bien-être, par le biais notamment de nouvelles méthodes de financement; – attribue, pour des raisons d’économies d’échelle, les compétences en matière de soins hautement spécialisés et la politique des médicaments au plus haut niveau possible, voire de préférence au niveau international.

Le troisième scénario comprend en fait deux modèles, l’un prévoyant une (re)centralisation approfondie des compétences, l’autre une décentralisation poussée de celles-ci. Nombreux sont ceux qui affirment que la recentralisation est devenue impossible, car on ne peut pas revenir en arrière. Ce n’est pas faux, mais il est possible aussi de changer radicalement de voie. Dans les deux scénarios, il faut procéder à une analyse préliminaire approfondie sur la base d’une vision globale de la santé, dans laquelle tous les acteurs sont impliqués.

Cet exercice préliminaire doit comprendre aussi la fixation d’objectifs en matière de santé et en matière de soins. À l’heure actuelle, cet exercice est déjà réalisé en partie par l’INAMI, en collaboration avec les prestataires de soins, les instances politiques et les mutualités. Mais, dans ce scénario, de nombreuses questions restent encore sans réponse:

– quelle serait la solution adéquate pour la Région de Bruxelles-Capitale? – dans l’hypothèse d’une décentralisation, optons-nous pour les Régions ou pour les Communautés? – comment réguler la mobilité des patients, la mobilité en matière de consommation de soins et la mobilité des prestataires de soins? – quelles sont les conséquences sur les plans financier et administratif? e) Conclusion Le Collège intermutualiste plaide pour que l’on parte systématiquement de la question de la valeur ajoutée d’une réglementation pour la qualité de vie des patients et de leur entourage.

Une nette évolution se dessine dans la société: auparavant, les gens espéraient vivre le plus longtemps possible alors qu’aujourd’hui, leur espoir est plutôt de mourir dans de bonnes conditions quitte à vivre moins longtemps. Pour les services de soins de santé et du bien-être, cette évolution est un véritable changement de paradigme. Dans les années à venir, ce thème occupera une place de plus en plus importante dans le débat.

Le Collège intermutualiste souhaite préserver autant que possible la solidarité existante et rejette l’idée d’un recul de la qualité des soins entre les régions ou au sein de celles-ci. Chaque citoyen doit pouvoir bénéficier de soins de qualité équivalente. Le financement doit avoir une affectation sociale. Il faut responsabiliser l’ensemble des acteurs dans les différents domaines. Il faut fixer aussi des normes de croissance pour les régions et au sein de celles-ci, ce qui n’est pas le cas partout actuellement.

Le modèle de soins doit être conçu à partir des besoins des patients, et non sur la base de l’offre des acteurs et organisations existants. La concertation et la cogestion, pour lesquelles il faut fixer un cadre clair tant au niveau fédéral qu’au niveau régional, ont un rôle important à jouer à cet égard.

M. Anciaux demande à M. Van Nieuwenhove s’il partage son sentiment que la loi pandémie adoptée dernièrement a semé une plus grande confusion encore

quant aux compétences respectives de chaque niveau de pouvoir. Certains prétendent que la loi pandémie a partagé entre plusieurs instances des compétences qui, précédemment, appartenaient aux Communautés, par exemple, la compétence d’imposer le port du masque. La nécessité de conclure des accords de coopération a-telle été renforcée par la loi pandémie? Comment M. Van Nieuwenhove perçoit-il les possibilités ou l’obligation de conclure des accords de coopération dans le contexte de la lutte commune contre une crise sanitaire telle que celle que nous connaissons aujourd’hui?

M. Anciaux trouve que l’exposé du professeur Dumont sur la santé et le travail était intéressant mais qu’il avait un côté activiste, ce qui est parfaitement le droit des professeurs. Il juge toutefois trop simpliste la vision de Bruxelles du professeur. Plusieurs experts ont souligné que le bien-être et la santé étaient étroitement liés et que la vision de la santé devait être plus large que celle des soins de santé.

Les problèmes sérieux rencontrés dans le déploiement des soins de santé ne peuvent être purement et simplement imputés à un seul niveau. Les problèmes linguistiques à Bruxelles ne concernent pas que le niveau communal. Le sénateur pourrait citer bon nombre d’exemples du non-respect de la législation sur l’emploi des langues à d’autres niveaux de pouvoir et de cas où notamment la langue du patient nécessitant des soins n’est pas respectée.

Comment M. Dumont explique-t-il qu’au cours des dernières décennies, aucun effort n’ait été consenti pour (faire) respecter la loi sur l’emploi des langues? C’est au moment où d’aucuns réclament une régionalisation que l’on se dit soudainement prêt à reconnaître que le mépris de la législation linguistique est un problème réel et à y remédier. Pourquoi ce problème n’a-t-il pas été résolu avant que l’on envisage une régionalisation? La résolution du problème linguistique est une condition sine qua non pour les organisations impliquées dans la politique de la santé à Bruxelles, quelles qu’elles soient.

Selon M. Dumont, quelles sont, dans la constellation actuelle, les possibilités d’imposer le respect de la Dans son exposé, M. Van Gorp a souligné l’importance d’une vision large de la santé et le lien entre santé et bien-être.

M. Anciaux ne sait toutefois pas s’il faut interpréter son plaidoyer en faveur de soins de qualité égale comme un plaidoyer en faveur d’une centralisation de la politique entre les mains d’un seul niveau. L’expert peut-il préciser son propos?

Mme Groothedde demande à tous les orateurs s’il est, selon eux, nécessaire de refédéraliser la compétence en matière de soins de santé préventifs. Deux considérations doivent être prises en compte à cet égard. Actuellement, la prévention est une matière non fédérale. Mais, comme l’a dit un ministre flamand, pourquoi la Communauté ou la Région investirait-elle dans la prévention si c’est l’État fédéral qui tire les bénéfices de cet investissement? Sur le plan moral, cette réflexion est tout à fait déplacée mais, sur le plan comptable, elle met bien en évidence un problème d’ailleurs connu depuis longtemps.

Par ailleurs, M. Van Gorp a souligné qu’il fallait éviter une concurrence déloyale entre les entités fédérées. C’est aussi une mise en garde formulée par la professeure Cantillon. Mme Groothedde craint surtout qu’une telle concurrence n’aboutisse à une politique consistant à attirer les «citoyens désirables», c’est-à-dire ceux qui prennent déjà d’eux-mêmes des mesures préventives ou qui sont en meilleure santé grâce à leur situation socioéconomique.

Ce serait, pour une entité fédérée, un moyen de comprimer les coûts des soins de santé. En tant que Bruxelloise, l’intervenante se doit d’aborder la question. Une grande part de la population bruxelloise est en effet très vulnérable. En séparant les différents groupes de la population et en les dressant les uns contre les autres, on met, dans la pratique, la solidarité interpersonnelle en péril. L’intervenante constate également qu’à Bruxelles, la législation linguistique reste trop souvent lettre morte dans la pratique, alors même que les experts francophones affirment que les droits linguistiques devraient effectivement être mieux respectés.

Il lui est arrivé plusieurs fois de devoir conduire un jeune enfant à l’hôpital et de constater la frustration d’un soignant surmené face au petit patient incapable d’exprimer clairement ses souhaits et ses plaintes et la panique de l’enfant ne parvenant pas à se faire comprendre. Aucune des deux personnes en présence n’est responsable de cette situation.

M. Dumont a rappelé, à juste titre, que certains Bruxellois ne parlent ni le néerlandais ni le français et que d’autres Bruxellois parlent les deux langues et même plusieurs langues. Il n’empêche que chacun, a fortiori une personne en position de faiblesse, devrait pouvoir s’exprimer dans sa langue pour recevoir des soins, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Ces droits linguistiques sont pourtant déjà inscrits dans la législation. Comment en imposer réellement le respect en pratique?

La plus grande vulnérabilité de la population et les capacités financières moins importantes rendent impayable une «traduction» de l’assurance soins flamande en Région bruxelloise. Bruxelles génère certes beaucoup de revenus mais ceux-ci sont exportés vers les autres régions chaque jour. Quelles seraient, selon M. Dumont, les solutions à ce problème? Mme Groothedde retient surtout de l’exposé de M.

Van Nieuwenhove ses déclarations à propos de l’épuisement mental qui survient lors des négociations nocturnes sur les soins, le bien-être et la santé. Certains spécialistes disent même n’avoir plus du tout envie de discuter de ces sujets parce qu’on ne tient finalement pas compte de leurs avis. Quelles sont, selon M. Van Nieuwenhove, les possibilités d’améliorer sur le plan opérationnel la concertation politique et le processus réglementaire qui en découle? Selon Mme Groothedde, la précédente réforme de l’État n’a pas apporté la cohérence tant attendue.

On peut d’ailleurs se demander s’il sera un jour possible d’apporter une cohérence totale dans un domaine aussi complexe que les soins de santé, ou dans le domaine plus vaste des soins et du bien-être. Plusieurs orateurs se sont attardés sur le fait que la mise en œuvre de l’actuelle réforme de l’État était encore en cours, y compris durant la pandémie qui sévit toujours. La sénatrice demande expressément à M.

Van Gorp de faire part de sa vision de la situation bruxelloise.

M. Vanlouwe indique que de nombreux éléments ont déjà été abordés au sein du groupe de travail Affaires institutionnelles du Parlement flamand. En plus de la note de M. Van Nieuwenhove, le sénateur a également lu la contribution qu’il a publiée dans un ouvrage consacré à la Belgique fédérale après la sixième réforme de l’État. Il en conclut que la Belgique fédérale d’aujourd’hui est un gruyère. Chaque transfert de compétences s’accompagne d’une série d’exceptions ramenant chaque fois au niveau fédéral des parties de compétences.

Pour la politique des soins de santé, il s’agit, par exemple, de la législation organique et de l’INAMI. Sans parler des exceptions aux exceptions qui font que même les experts des soins de santé ne savent plus très bien qui est in fine compétent pour quoi.

M. Vanlouwe se rallie donc au plaidoyer en faveur de blocs homogènes de compétences et de la décentralisation. Si les soins de santé, la politique du bien-être, la politique environnementale et même l’enseignement se chevauchent, il n’en demeure pas moins possible

d’assurer une cohérence bien plus grande dans le domaine des soins de santé. Selon M. Dumont, cela poserait problème à Bruxelles dans le modèle actuel puisque le Bruxellois serait contraint de choisir un système auquel adhérer.

M. Vanlouwe pense toutefois que cela ne devrait pas être un problème. Dans les années 80, un débat similaire a eu lieu à propos du transfert de l’enseignement vers les Communautés. À l’époque aussi, certains affirmaient que le choix entre deux systèmes d’enseignement poserait problème à Bruxelles. On constate aujourd’hui que cette liberté de choix des Bruxellois constitue non pas un problème, mais une plus-value pour les parents et les enfants.

Il ne voit dès lors pas pourquoi la liberté de choix en matière de soins de santé constituerait une difficulté. L’intention n’a jamais été qu’un hôpital, par exemple l’unique hôpital néerlandophone de Bruxelles, refuse des personnes parlant une autre langue. En revanche, en cas de scission, il se pourrait que les règles en matière de reconnaissance, de financement ou de remboursement des prestations soient différentes.

M. Vanlouwe constate qu’aujourd’hui, les Flamands de Bruxelles ne s’adressent pas aux nombreux hôpitaux présents sur le territoire mais qu’ils se rendent presque exclusivement dans cet unique hôpital néerlandophone, avec peut-être comme exception la clinique Sainte-Élisabeth. Cela s’explique par le fait que dans 95 % des autres hôpitaux, on rencontre un problème linguistique fondamental et que les Flamands n’ont pas la garantie d’y recevoir les soins qu’ils désirent.

M. Dumont admet que cela pose problème, ce qui est déjà mieux que l’attitude du directeur général de l’INAMI qui minimise cette difficulté. Mais le problème se pose à tous les niveaux: aux niveaux communal et régional, dans les hôpitaux, dans les services d’incendie, à la police. Cette discrimination linguistique est une réalité depuis cinquante ans déjà mais elle est ou bien minimisée ou bien niée. Quelles mesures M.

Dumont propose-t-il pour imposer le respect des droits linguistiques des usagers dans les établissements de soins? On peut lire dans la note du Collège intermutualiste national que les soins doivent être proches des gens.

M. Vanlouwe partage totalement ce point de vue; selon lui, l’autorité flamande est un peu plus proche du citoyen que l’autorité fédérale.

M. Van Gorp a quant à lui déclaré que les soins devaient être organisés au niveau locorégional, en fonction des besoins et caractéristiques

spécifiques. Pour M. Vanlouwe, il est essentiel de reconnaître l’existence de besoins et visions différents. Il aimerait toutefois savoir ce que l’expert entend précisément par niveau «locorégional». Dans sa note, le Collège intermutualiste national plaide en outre pour des accords de coopération asymétriques de sorte que chaque région puisse, à son propre rythme et avec ses accents propres, œuvrer à la réalisation des objectifs en matière de santé en tenant compte du contexte qui est le sien.

M. Vanlouwe suggère d’adopter la formulation «à la réalisation de ses propres objectifs en matière de santé». Il est en tout cas favorable à des accords de coopération asymétriques en attendant le transfert intégral des compétences en matière de soins de santé vers les Communautés. Il demande donc à M. Van Gorp d’expliquer sa vision de ces accords de coopération asymétriques. Mme Bury lit dans la note de M.

Van Nieuwenhove que la collaboration est indispensable. Elle estime néanmoins qu’il faut tenir compte des différences qui existent entre les visions politiques au nord et au sud du pays. Dans son exposé oral, M. Van Nieuwenhove a aussi déclaré, par ailleurs, que le législateur spécial était naturellement libre d’instaurer un système prévoyant des compétences tellement homogènes qu’il permettrait aux entités fédérées d’agir chacune à sa guise.

Mme Bury pense qu’il choisit de ne pas trop se mouiller. Elle souhaiterait néanmoins connaître la préférence de l’expert: quel système fonctionnera le mieux selon lui? L’intervenante rejoint totalement M. Dumont lorsqu’il déclare qu’on ne trouve pas de fil rouge dans la sixième réforme de l’État. Le plaidoyer en faveur d’une régionalisation des soins de santé également à Bruxelles, dans le but d’avoir «un seul pilote dans l’avion», se heurte toutefois à la question que plusieurs collègues ont déjà posée: comment Bruxelles va-t-elle payer cela? Les autres Régions devront-elles apporter une aide financière à Bruxelles sans avoir leur mot à dire pour le reste? Mme Bury partage aussi la méfiance de M.

Anciaux quant au fait que les francophones se préoccuperaient du respect de la législation linguistique. Le week-end dernier, elle a encore entendu le récit de personnes avec des enfants en bas âge qui avaient abouti au service des urgences de l’hôpital Erasme à la suite d’un incendie domestique et qui n’avaient pas pu recevoir de l’aide ni des réponses en néerlandais. Quelle solution pourrait-on trouver pour ce genre de situation hallucinante? Faut-il augmenter ou améliorer les cours de néerlandais dans l’enseignement francophone?

( 15 Le thème de la solidarité interpersonnelle revient dans les exposés de tous les orateurs et s’accompagne très souvent de la suggestion de combiner nécessairement cette solidarité avec l’attribution de compétences au niveau fédéral. Pourquoi la solidarité interpersonnelle ne pourrait-elle pas être tout autant garantie au niveau des entités fédérées? Tout le monde s’accordera à dire que le patient et ses besoins doivent être au centre des préoccupations dans le domaine des soins de santé.

M. Van Gorp a néanmoins exposé toutes sortes de points de vue qui, en réalité, n’ont pas grand-chose à voir avec ce principe, par exemple en ce qui concerne la solidarité interpersonnelle. Il a plaidé en faveur d’une (re)fédéralisation, pour éviter le risque d’un statu quo pour les quinze prochaines années. Mme Bury souligne que le statu quo actuel dure déjà depuis des années. Le cœur du problème n’est-il pas précisément l’absence d’harmonie au niveau fédéral en raison des grandes disparités entre le Nord et le Sud? À propos des accords de coopération asymétriques, M.

Van Nieuwenhove indique qu’ils ne voient tout simplement pas le jour dans la pratique. Les experts pourraient-ils donner plus de précisions à cet égard et suggérer des solutions en vue de pouvoir conclure de tels accords?

M. Van Gorp évoque un comité de concertation très large et un forum administratif. Comment conçoit-il concrètement de telles instances et pourquoi des structures de ce type ne sont-elles pas déjà opérationnelles?

M. Van Gorp a émis une série de réserves à l’égard d’une décentralisation en ce qui concerne le patient mobile, la consommation de soins mobile et les prestataires de soins mobiles. L’intervenante pense que ces problèmes n’en sont pas en réalité: la mobilité existera toujours. Selon elle, l’ampleur du problème est fortement exagérée compte tenu de la barrière de la langue, mais même indépendamment de cet aspect, elle ne comprend pas où se situe le blocage.

Pourquoi, par exemple, un patient ou ses soignants ne pourraient-ils plus avoir accès au dossier du patient d’un côté ou de l’autre de la frontière linguistique ou pourquoi un patient ne pourrait-il pas bénéficier de soins «de l’autre côté»? La mutualité socialiste a d’ailleurs présenté une autre vision des choses au sein du Parlement flamand: elle semblait plutôt favorable à un nouveau transfert vers les entités fédérées.

En outre, la mutualité chrétienne a décidé le 26 juin dernier de se scinder en deux entités, CM Vlaanderen et La CM, qui sont d’ailleurs toutes deux compétentes à et pour Bruxelles. Cela ne préfigure-t-il pas la voie que nous devons emprunter dans le domaine des soins de santé?

M. Hermant interroge les experts sur la complexité institutionnelle bruxelloise. Au regard de la mobilité, tant des patients que des médecins qui se déplacent d’une Région à l’autre, la régionalisation est-elle envisageable à Bruxelles? Ne pourrait-on pas partir de la situation de Bruxelles pour s’attaquer à la complexité institutionnelle de notre système et ne faudrait-il pas, dès lors, refédéraliser certaines compétences? L’homogénéité et le financement doivent aller de pair avec les niveaux de compétences.

Si le financement dépend du niveau fédéral tandis que la gestion des hôpitaux est confiée au niveau régional, il faut appliquer un système de dotations, d’enveloppes fermées. On risque dès lors de ne pas avoir les moyens des politiques ambitieuses que l’on veut mener. Rapidement, des forces centrifuges engendreront encore plus de divisions – ce qui aboutira à une scission du système de financement. Or, l’administrateur général de l’INAMI estimait que scinder le financement de la sécurité sociale n’avait aucun sens car cela coûterait beaucoup plus cher.

S’il y a moins de solidarité interpersonnelle, si la base de financement est moins grande, les risques seront, eux, plus importants pour chaque poste de dépenses. Scinder le financement aura donc un coût plus important pour Aujourd’hui, ceux qui défendent cette scission de la sécurité sociale n’ont rien fait pour la construire. Le mouvement social s’est battu pour installer cette sécurité sociale. C’est de ce mouvement, de cette lutte sociale, que la sécurité sociale a été arrachée pour créer un pot commun.

Que pensent les orateurs de l’idée d’une scission? En Flandre, le gouvernement envisage de ne plus indexer les allocations familiales pour faire une économie de 65 millions d’euros. Cet exemple montre que la scission de la sécurité sociale vise à réaliser des économies, au détriment des familles. La loi pandémie qui a été réactivée par le gouvernement fédéral est également un aveu de faiblesse de la régionalisation.

De fait, le Covid Safe Ticket qui était une compétence régionale, redevient aujourd’hui fédéral. On le voit, on a besoin d’une unité de commandement fédéral pour gérer une pandémie, alors pourquoi aller dans le sens d’une régionalisation ou d’une communautarisation de ces compétences?

Interviewé dans le journal Le Soir du 29 octobre 2021 (7), M. Xavier Brenez, directeur général des Mutualités libres, déclare ce qui suit: «Rappelez-vous ce qui s’est passé pour le secteur des maisons de repos, qui a été complètement laissé à luimême: pas d’information, pas de matériel de protection, pas de pont entre maisons de repos et hôpitaux… Pour elles, le fait de dépendre des Régions et non plus du fédéral a cassé bien des opportunités de gérer la crise de manière globale et unitaire.

La prise en charge a été catastrophique alors que c’était le public le plus fragilisé. (…) Il faut se souvenir que lors de l’élaboration de la sixième réforme de l’État, la grande majorité des experts du secteur des soins avaient prédit qu’on filait vers la catastrophe. La crise Covid a montré qu’ils avaient raison. En réalité, en 2011, il fallait transférer des compétences pour x milliards d’euros. Peu importe comment on allait y arriver.

Dans le secteur des soins, on a divisé la santé mentale, on a donné aux Régions les soins aux aînés, on a saucissonné le secteur hospitalier… Rien de bien cohérent, donc. Ça donne vraiment l’impression d’avoir géré cela entre la poire et le fromage… Sur le terrain, tout le monde est franchement scandalisé. Cela étant, les conséquences se comptent en vies humaines… Maintenant, il faut arrêter de jouer.» Sur le plan politique, il y a une lame de fond vers plus de régionalisation, laquelle devient presque une croyance populaire.

Or, en matière de santé, les conséquences sont extrêmement négatives, avec un impact majeur sur la gestion de la crise Covid. Le citoyen et le politique doivent comprendre qu’une réforme de l’État, ce ne sont pas seulement des enjeux financiers et des ambitions de partis, c’est un instrument qui a un impact concret sur le bien-être de la population et, partant, sur le nombre de vies que vous pouvez sauver.

Certaines compétences pourraient donc certainement être refédéralisées mais il s’agit d’un tabou pour certaines forces politiques, alors que c’est contraire à la rationalité et au bien-être de tous les patients du pays. Qu’en pensent les orateurs? Mme Hugon se concentre sur la question de Bruxelles. À l’heure actuelle, la juxtaposition d’institutions y est infernale pour les citoyens. Cela engendre des problèmes d’efficacité mais également une dilution des responsabilités ainsi qu’une illisibilité pour les citoyens.

Il serait (7) «Réforme de l’État: trop importante pour la laisser aux politiques», https://web.belga.press/explore/kiosk/publications/247992/18?date=1635 465600000&edition=Bruxelles&page=8&subId=18.

parfaitement possible de rationaliser sans mettre à mal le caractère bilingue de la Région bruxelloise, et même au contraire en le renforçant. On pourrait, par exemple, faire sauter le verrou des écoles bilingues. La membre interpelle les représentants du Collège intermutualiste au sujet de leur deuxième scénario dans lequel ils évoquent la réaffectation partielle de compétences, sans prendre position quant aux entités auxquelles ces compétences devraient revenir.

Pourraient-ils aborder cette question en portant une attention particulière à la situation de Bruxelles? Que pensent les experts de l’idée de régionaliser les compétences «santé» exercées par les Communautés, et ce dans une optique de lisibilité et d’efficacité pour les usagers? Comment calculer une clé de répartition juste des moyens financiers – en cas de régionalisation de certaines compétences – tout en maintenant une solidarité interpersonnelle forte? Lors de l'audition précédente, on a entendu un plaidoyer fort en faveur d’une défédéralisation presque totale mais qui ne prenait pas suffisamment en compte, dans la clé de répartition, les besoins des citoyens en fonction des différents territoires, ce qui pose question.

La Constitution n’offre pas à l’heure actuelle de base pour faire face à des situations exceptionnelles telles que la pandémie de Covid-19. Seul l’article 143 de la Constitution fait mention du fédéralisme de coopération. Or, on se rend compte que cet article doit prendre plus d’importance. Le rôle joué par le comité de concertation ces derniers mois plaide pour qu’on l’inscrive dans la Constitution afin de renforcer son rôle moteur.

Les experts jugent-ils aussi nécessaire d’inscrire le rôle du comité de concertation dans la Constitution et si oui, sous quelle forme? En matière de prophylaxie, le fédéral garde une compétence au niveau national. Toutefois, la jurisprudence du Conseil d’État est venue restreindre la portée des compétences prophylactiques pour finalement les limiter à la vaccination obligatoire.

Dès lors, si l’on souhaite que le fédéral soit plus largement compétent en la matière, ne faudrait-il pas modifier la loi spéciale?

M. Segers pose une question de nature plutôt philosophique sur le contenu démocratique de la répartition des compétences en Belgique. La discussion au sein de cette commission porte surtout sur la clarification et l’homogénéisation des compétences, ce qui signifie que l’accent est mis sur la délimitation des compétences entre, d’une part, l’autorité fédérale et, d’autre part, les Communautés ou les Régions.

Ces dernières années, l’évolution observée est toutefois que l’autorité fédérale et les entités fédérées sont compétentes ou, du moins se déclarent compétentes pour exactement les mêmes mesures, mais partent chacune d’un postulat de départ différent.

M. Segers pense par exemple à la protection sociale flamande. Le membre estime donc que de plus en plus de compétences parallèles sont apparues, en partie sous l’influence de la Cour constitutionnelle. Jurgen Van Praet a appelé cela «la réforme latente de l’État» (8). D’aucuns y voient souvent une opportunité en matière de différenciation, mais elle crée également plus d’ambiguïté. Si le politique est aux abonnés absents, de qui devons-nous attendre ou exiger une action? Cela a des conséquences non seulement pour la responsabilisation financière des différentes autorités, mais aussi pour la lisibilité démocratique du système.

Cette réforme latente de l’État offre-t-elle surtout des opportunités, ou est-il nécessaire, d’un point de vue démocratique, de repenser le principe de la répartition homogène et exclusive des compétences? Devrons-nous nous contenter, lors d’une prochaine réforme de l’État, d’un glissement de compétences dans un sens ou dans l’autre, ou aurons-nous également à redéfinir les postulats de départ? Mme Durenne s’interroge sur les leçons à tirer de la gestion de la pandémie en ce qui concerne la répartition des compétences.

Dans cette crise imprévue se sont posés des problèmes au niveau de la gestion des masques, du tracing ou encore du testing. On s’est souvent interrogé pour savoir quel était le niveau de pouvoir compétent. Sans vouloir jeter la pierre à qui que ce soit, la membre estime que l’on peut mieux faire. (8) De latente staatshervorming. De Bevoegdheidsverdeling in de recht- State, Bruges, Die Keure, 2011, 614 p.

Les experts pourraient-ils identifier et présenter de manière détaillée les contentieux existant en matière de répartition des compétences de soins de santé? Mme Fonck remercie les orateurs d’avoir rappelé que c’est évidemment le patient qu’il faut remettre au centre des décisions relatives aux soins de santé. L’intervenante pose ensuite quelques questions sur différents points abordés par les experts.

Les coûts supplémentaires engendrés par la sixième réforme de l’État et les précédentes ont-ils été chiffrés? Si oui, les experts peuvent-ils mettre ces chiffres à la disposition de la commission? A-t-on intégré, dans le calcul des coûts supplémentaires liés à la réforme de l’État, la démultiplication des structures, des administrations et l’impact financier lié aux ressources humaines? Quel est l’impact – a-t-il été quantifié – des pertes de temps ou des décalages en termes d’efficacité des décisions pour les prestataires de soins et les administrations? Après le transfert, par la sixième réforme de l’État, de certaines compétences en matière de santé aux entités fédérées, l’élaboration d’accords de coopération a demandé énormément de temps.

Ce phénomène aura connu son apogée avec la pandémie de Covid-19. Ce n’est pas sans raison que l’infectiologue Erika Vlieghe désignait l’éparpillement des compétences de santé comme un killing factor. Une évaluation de l’impact des réformes sur la qualité et l’accessibilité des soins pour les patients a-t-elle été réalisée? Mme Fonck aborde ensuite le volet de l’avenir des soins de santé. Le véritable enjeu dans l’organisation et la coordination des prestataires de soins n’est-il pas d’être au plus près des patients et des citoyens? N’est-ce pas là l’élément primordial, sur le plan de l’efficacité dans l’organisation entre les acteurs de la santé – avec des soins plus intégrés et plus de transversalité? Une organisation des soins de santé au plus près des citoyens ne signifie pas forcément qu’ils doivent être confiés aux Régions.

La santé, ce n’est

pas uniquement des soins curatifs mais c’est le maintien d’un bien-être le plus longtemps possible. L'intervenante trouve paradoxal de vouloir régionaliser au motif que les réalités ne seraient pas les mêmes dans chaque Région. Certes, ces différences existent mais des études ont démontré qu’il y avait bien plus de disparités au sein d’une même Région qu’entre les Régions ellesmêmes. C’est le cas entre les provinces d’une même Région, voire même d’un arrondissement à l’autre au sein d’une même province.

Par ailleurs, il existe des différences entre zones urbaines et zones rurales, en plus des inégalités sociales et de santé entre les patients. Que pensent les experts de cette diversité intrarégionale, sachant qu’elle est souvent plus importante que les différences entre Régions? L'intervenante s’inquiète en outre de l’impact d’une régionalisation sur l’Accord national médico-mutualiste qui fixe, entre autres, les tarifs que les médecins conventionnés peuvent appliquer.

Il constitue une sécurité pour le patient et confère de la stabilité au système des soins de santé. En outre, il détermine des engagements concrets pour améliorer la qualité et l’organisation des soins. Les négociations seraient plus chronophages et pourraient aboutir à des décisions incohérentes, voire à une concurrence déloyale entre les Régions pour le recrutement des soignants. Il en va de même pour les accords sociaux.

On connaît à l’heure actuelle une pénurie majeure d’infirmiers dans les hôpitaux sur l’ensemble du territoire national. Des accords sociaux et des barèmes différents pourraient également engendrer une concurrence entre Régions sans que cela ait un impact final positif pour le patient. Quel est, par ailleurs, l’avis des experts sur la libre circulation des patients et le libre choix du médecin mais également des soignants? Certains plaident pour un modèle de décentralisation tout en gardant un financement solidaire fédéral.

Ce modèle est parfois présenté de manière séduisante. Toutefois, force est de constater que dans d’autres pays, cette approche a eu des conséquences très négatives – tensions, pertes de temps, etc. – y compris sur le plan politique, avec in fine très peu de plus-value pour les patients. Cela aboutit à un jeu de ping-pong entre Régions qui se renvoient la responsabilité de financements insuffisants, de critères inadéquats, etc.

Dans le modèle proposé par M. Dumont concernant la régionalisation des matières personnalisables à Bruxelles, qu’en sera-t-il de la mobilité des patients francophones entre la Wallonie et Bruxelles dans les matières personnalisables transférées? Faudrait-il créer un socle francophone préalable par accord de coopération avant de transférer de telles matières?

M. Verherstraeten se considère mal placé pour commenter la sixième réforme de l’État. Néanmoins, il estime que, dans le domaine de la santé publique, elle a entraîné certains transferts de compétences qui ont permis des politiques plus efficaces et des économies. Il pense, par exemple, aux soins aux personnes âgées. Le membre reconnaît volontiers que ces transferts de compétences étaient parfois très hétérogènes et présentaient des lacunes; nul doute que les acteurs de terrain s’en sont entre-temps rendu compte.

M. Verherstraeten partage l’avis des intervenants qui affirment que l’aspect santé doit être le point de départ des soins de santé et que l’être humain doit être au cœur des préoccupations. La définition de l’être humain est plus large que celle d’un simple patient. Il faut éviter que les gens deviennent des patients. La structure étatique, quelle que soit son organisation, n’est qu’un moyen d’atteindre ces objectifs.

Il est surtout intéressant d’entendre quelles améliorations pourraient être apportées dans le cadre de la répartition actuelle des compétences. Il estime que ce travail d’optimisation devrait se poursuivre dans les années à venir. En effet, la prochaine réforme de l’État ne pourra pas intervenir avant 2024 au plus tôt. Et ensuite, la négociation de nouveaux transferts et leur traduction correcte d’un point de vue légistique prendront encore un peu de temps.

Comment et où pourrait-on mieux concrétiser la marge de manœuvre pour une mise en œuvre locale? D’après les experts, quels sont les points à améliorer sur le plan de la concertation entre les différentes entités? La gestion de la pandémie et le manque d’unité de commandement ont été vivement critiqués, mais lors d’une précédente audition, M. Dewolf a déclaré que le comité de concertation avait en fait bien fonctionné.

Ce n’est pas parce que les discussions y sont nombreuses que la coopération ne serait pas bonne. De nombreux intervenants ont déjà souligné le lien étroit entre bien-être et santé. Dans le système actuel, la plupart des compétences en matière de bien-être incombent aux Communautés. Quels incitants financiers

pourrait-on imaginer pour récompenser une bonne politique de bien-être? Grâce aux économies qui pourraient en résulter, la politique de bien-être pourrait également rapporter à l’autorité fédérale.

M. Verherstraeten a apprécié la métaphore du tube de dentifrice: plutôt que d’essayer de remettre du dentifrice dans un tube, il vaut mieux en prendre un nouveau. Lors des précédentes réformes de l’État, certains ont également recommandé de repartir d’une feuille blanche. Mais il ne pense pas que ce soit une bonne idée ou même que cela soit possible: on ne part jamais de zéro. Il songe par exemple, en ce qui concerne la Flandre, aux soins de première ligne, à la prévention et aux soins axés sur la personne, mais aussi aux choix effectués dans d’autres matières communautaires.

Même avec un nouveau tube de dentifrice, vous serez confronté à des besoins et des choix différents, et la pâte toute neuve ne fera pas non plus de miracles. Chacun conviendra que, quelle que soit l’instance compétente pour une matière donnée, elle doit disposer de ressources suffisantes pour gérer cette matière. La solidarité interpersonnelle représente un autre postulat de départ dont M. Verherstraeten espère qu’il agréera tout le monde.

Si l’on part de ce postulat, il y a plusieurs possibilités: l’autorité fédérale perçoit les recettes et les redistribue aux entités fédérées, ou les entités fédérées créent ellesmêmes des recettes sur la base de leur autonomie fiscale. Quelle solution les experts jugent-ils la plus efficace? Quant à Bruxelles, des doutes ont été exprimés à propos de la taille de la Région bruxelloise. Est-elle suffisante pour supporter financièrement l’organisation des soins de santé? Qu’en pensent les experts?

M. Verherstraeten est plutôt favorable à l’ambition de la Communauté germanophone de développer plus largement ses compétences en matière de santé. Mais il se demande également si, dans ce contexte, l’échelle de cette région est suffisamment grande. Enfin, l’intervenant partage les préoccupations de certains de ses collègues sur la question des langues à Bruxelles. Il ne veut pas être tenté de faire des déclarations tranchantes à ce sujet, mais il tient à préciser que le nombre de plaintes ne doit pas être le critère permettant de juger de la gravité de la violation des droits fondamentaux des patients néerlandophones qui ne reçoivent pas de traitement dans leur langue maternelle.

Mme De Block constate que depuis la sixième réforme de l’État, les soins de santé sont devenus un véritable millefeuille de compétences, non seulement au niveau du contenu, mais aussi du financement. Il est vrai, par exemple, qu’en Flandre, les honoraires des établissements de revalidation sont remboursés sur la base de conventions avec l’INAMI, ce qui est certainement insuffisant pour répondre au grand besoin de soins, alors qu’en Wallonie, les mêmes services de revalidation font partie des hôpitaux généraux.

Voilà un exemple d’asymétrie qui ne profite à personne. La pandémie actuelle a nécessité de très nombreuses concertations. Sur la période du 1er mars au 1er octobre, Mme De Block a personnellement participé à plus de cinquante conférences interministérielles qui duraient de 8 h du matin à 12 ou 13 h. Cela a entraîné d’énormes pertes de temps parce qu’il a fallu demander à des juristes des deux côtés de la frontière linguistique de vérifier que les décisions, par exemple sur la stratégie de testing ou sur le partage des tâches, étaient conformes à la répartition des compétences.

Comme l’orateur précédent, elle ne pense pas que la réflexion sur la répartition des compétences en matière de soins de santé puisse partir d’une page blanche. La sixième réforme de l’État est un fait. Il subsiste certainement des lacunes, des ambiguïtés et des points à améliorer. Nous devons nous y attaquer, en gardant toujours à l’esprit la qualité, l’accessibilité et le caractère abordable des soins de santé pour tous.

Le ministre d’État Gaston Geens a dit un jour que si nous voulons faire les choses «nous-mêmes», nous devrons aussi prouver que nous les faisons mieux. En partant de la situation actuelle, quelles mesures allons-nous prendre pour faire cette démonstration? Mme De Block pense que personne n’est favorable à un statu quo. Qui n’avance pas recule. Elle pense toutefois que même sans transferts supplémentaires majeurs de compétences, nous nous dirigeons vers une répartition viable des compétences.

Nous devons analyser sans tabous quels transferts vers le fédéral ou vers les entités fédérées pourront contribuer à une réglementation fonctionnelle. Les administrations feraient bien de s’y préparer puisqu’elles identifient chaque jour les écueils. Une alternative pourrait être une nouvelle grande réforme de l’État, où des grands paquets de compétences seraient transférés ou retransférés. Mais la mise en œuvre de changements aussi importants nécessite énormément de temps et d’énergie, non seulement de la

( 16 part de la ou des entités qui reprennent la compétence, mais aussi de la part de la ou des instances qui la cèdent. Cela a été clairement démontré lors du transfert de la compétence en matière d’allocations familiales à partir de 2014. Celui-ci a pris cinq ans, alors qu’il s’agissait d’une matière relativement simple. La Flandre n’a pas choisi les mêmes priorités que Bruxelles ou la Wallonie. Le résultat est que presque chaque enfant de notre pays bénéficie de son propre type d’allocations familiales.

Il est important d’examiner la situation et les problèmes de notre pays, mais nous ne devons pas perdre de vue le cadre international. La Belgique a participé à la création des réseaux de référence européens; elle a également lancé, grâce à un accord de coopération conclu entre cinq pays, l’initiative BeNeLuxA, qui négocie collectivement les prix et les reconnaissances des médicaments. Pour lutter contre la pandémie, la Belgique a dû coopérer étroitement avec l’Organisation mondiale de la santé, laquelle accorde également une grande attention au lien entre bien-être et santé.

La santé n’est pas une matière purement individuelle. Que ferons-nous par exemple de nos institutions scientifiques, comme Sciensano ou le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE), ou de la plateforme eHealth? Comment résoudrons-nous les questions éthiques à propos des soins de santé? L’intervenante pense que la réglementation de base régissant la qualité des soins doit offrir des garanties de qualité identiques à chaque patient, où qu’il se trouve en Belgique.

Elle se demande également s’il serait bénéfique que la réglementation légale en matière de droits du patient ou la déontologie des prestataires de soins diffèrent en fonction du domicile de l’un ou l’autre. Dans le secteur hospitalier, les réseaux d’hôpitaux ont prouvé leur utilité. Cela montre que l’autorité fédérale aussi peut parvenir à des résultats. Au sujet de la mutualisation des financements et des contributions financières, M.

Eerdekens trouve que l’idée présentée par M. Van Gorp d’évoluer vers une autre méthode de financement des soins de santé est intéressante. Celui-ci pourrait-il approfondir sa réflexion, notamment aussi sur la notion de fonds de soins de santé? À Bruxelles où les compétences sont tantôt liées au territoire, tantôt liées aux personnes, le membre se demande si, dans l’hypothèse d’un transfert des soins de

santé aux Régions, il y aurait suffisamment de garanties pour le respect des droits fondamentaux, et plus particulièrement quant à l’usage des langues. Qu’en pense M. Dumont?

M. Loones constate qu’au cours de cette session, on a beaucoup parlé de la gestion de la pandémie. Quels points de référence l’autorité réglementaire doit-elle utiliser pour organiser les soins de santé? Le point de référence est-il la pandémie ou plutôt la situation «normale» telle qu’elle existait avant celle-ci? Selon M. Van Nieuwenhove, dans le contexte de la pandémie, la politique de sécurité prévaut sur la politique de prévention, qui relève des entités fédérées.

S’agit-il d’une logique inéluctable, ou cet ordre de priorité pourrait-il aussi être inversé? Plutôt que d’une asymétrie dans la politique mise en œuvre, c’est-à-dire une asymétrie dans le contenu, M. Loones préfère parler d’une asymétrie d’un autre genre, à savoir une asymétrie en termes de calendrier. Que pense M. Van Nieuwenhove d’une réglementation juridique qui fixerait le partage des compétences pour l’avenir mais qui laisserait aux entités fédérées la possibilité de s’y conformer suivant un calendrier différent? Le plaidoyer de M.

Dumont en faveur de la régionalisation des soins de santé relève, selon M. Loones, principalement d’une approche juridique. Depuis que Paul Magnette s’est exprimé à ce sujet, la discussion est plus ouverte. Toutefois, dans les propositions de Paul Magnette aussi, un certain nombre de compétences, comme la culture, la RTBF et l’enseignement, restent dans le giron communautaire. Pourquoi pourrait-on, selon M.

Dumont, régionaliser la santé et le bien-être mais pas la culture et l’enseignement? A-t-on une idée aussi dans le milieu universitaire des implications financières de ces choix, notamment pour Bruxelles? Cet aspect fait-il actuellement l’objet d’une étude? Dans un certain nombre d’études, le professeur Danny Pieters a établi une distinction en matière de soins de santé entre les paiements compensant les coûts et les paiements qui remplacent les revenus, distinction que l’on pourrait coupler aussi à une logique liée à la personne et une logique liée au territoire.

Quel est le point de vue de M. Dumont à ce sujet? De l’exposé du Collège intermutualiste, M. Loones a surtout retenu la demande de changement de paradigme

dans la politique de santé et ce, indépendamment des éventuelles réformes institutionnelles. Il pense que c’est au gouvernement fédéral actuel qu’il revient de montrer si cela est possible dans ce pays. L’intervenant dit avoir été quelque peu dérouté par le fait que l’on parle d’égalité et d’équivalence à propos des soins de santé. Ne faudrait-il pas viser plutôt la dispensation de soins appropriés, de soins sur mesure? En ce qui concerne la politique en matière de médicaments, M.

Loones indique que, pour chaque compétence, il faut un niveau global, où l’on s’efforce de réaliser des économies d’échelle, ainsi qu’un niveau opérationnel. Selon lui, un troisième niveau qui serait intermédiaire n’offrirait aucun avantage. MM. Van Gorp et Perl considèrent-ils le niveau intermédiaire belge comme une nécessité dès lors que la composante européenne de la politique des médicaments n’est pas suffisamment développée? Dans quelle mesure les membres du Collège intermutualiste peuvent-ils encadrer opérationnellement la mobilité des patients dans un modèle communautaire ou un modèle régional? Si les soins de santé devaient être régionalisés, quel impact cela aurait-il alors sur les mutualités elles-mêmes? Une réorganisation dans le sens d’une scission en quatre composantes serait-elle alors nécessaire? Mme Groothedde ne souscrit pas à l’argument selon lequel une scission des soins de santé à Bruxelles ne devrait pas nécessairement poser de problème dès lors que la scission de l’enseignement n’en a pas posé.

Au sein de la commission de la réforme de l’État du Parlement flamand, plusieurs administrations ont indiqué qu’elles continuaient à collaborer efficacement avec leurs homologues des autres entités, parce que la scission est récente et qu’elles se connaissent encore bien. Mais, plus la scission est ancienne – comme c’est le cas dans le secteur de l’enseignement – plus les relations personnelles se raréfient et plus la concertation devient difficile.

Nous avons pu le constater ces derniers mois lors de la crise du Covid, y compris dans le secteur des Durant la pandémie, la loi du nombre, et aussi parfois – légitimement – celle des relations publiques, ont souvent permis de forcer la concertation et d’obtenir des résultats. Mais ce ne fut pas le cas des acteurs plus modestes. Or ce sont précisément eux qui étaient le plus impliqués dans la prise en charge des personnes

les plus vulnérables. Mme Groothedde demande quelle solution l’on pourrait imaginer dans le cadre des structures de concertation actuelles pour donner aussi à ces petits acteurs de terrain une place à part entière dans la concertation. a) M. Van Nieuwenhove M. Van Nieuwenhove tient d’abord à souligner qu’il lui revient, en tant qu’expert, d’identifier et de nommer les aspects problématiques alors que le rôle des décideurs politiques est d’en tirer les conclusions qu’ils jugent souhaitables en s’appuyant sur une majorité suffisante.

À la question de savoir si une répartition des compétences est claire, il dit ne pouvoir répondre qu’en sa qualité d’expert juridique. Par clarté, il faut entendre en l’espèce le fait que la répartition des compétences ne fait pas obstacle à une prise de décision aisée, efficace et juridiquement correcte. C’est à cela précisément que le Conseil d’État contribue lorsqu’il joue le rôle de conseiller juridique auprès du gouvernement et du Parlement.

Cela signifie qu’en matière de répartition des compétences, on peut aller dans différentes directions, vers le niveau fédéral ou vers les entités fédérées. Il s’agit de choix politiques sur lesquels M. Van Nieuwenhove ne se prononcera pas. Il souligne toutefois que l’attribution d’un plus grand nombre de compétences au niveau fédéral ne doit pas nécessairement empêcher une différenciation de la politique à l’échelon local.

Ainsi, si l’autorité fédérale assumait à elle seule la pleine responsabilité de la lutte contre la pandémie de Covid, elle pourrait toujours mener une politique différenciée selon les régions en fonction de leurs chiffres de contaminations respectifs. À l’inverse, si les entités fédérées se voyaient attribuer un socle complet de compétences, rien ne les empêcherait de collaborer et de se concerter. Ce serait d’ailleurs souvent une nécessité dans la pratique, ne serait-ce que pour régler certaines situations transfrontalières (étant entendu qu’il s’agit ici d’une «frontière» régionale ou communautaire), comme c’est le cas entre les États membres de l’Union européenne.

L’expert a pointé trois aspects problématiques, mais peut-être n’a-t-il pas suffisamment mis l’accent sur le fait qu’il y a aussi plusieurs domaines des soins de santé où la sixième réforme de l’État a effectivement amélioré les choses grâce à l’homogénéisation des compétences; c’est le cas, par exemple, pour les soins de première ligne

et les soins aux personnes âgées. Ce sont des domaines où de belles avancées ont pu être réalisées grâce à la clarification et à l’homogénéisation des compétences. La question de savoir si les soins de santé préventifs doivent être refédéralisés et si les Communautés sont bien à la hauteur de leur tâche appelle deux observations. Tout d’abord, ce n’est pas le Conseil d’État qui a limité la compétence de l’autorité fédérale en matière de soins de santé préventifs aux vaccinations obligatoires.

C’est le législateur spécial de 1980 qui l’a voulu ainsi; c’est ce que l’on peut lire dans les travaux parlementaires. L’élargissement de la compétence de l’autorité fédérale relève d’un choix politique sur lequel le Conseil d’État n’a pas à se prononcer. En outre, les soins de santé préventifs tels qu’on les concevait en 1980 ne sont pas du tout comparables, en termes d’intensité et d’ampleur, à ceux qu’il a fallu déployer pour lutter contre la pandémie de coronavirus.

Les centres de tracing des contacts ont posé d’importants problèmes organisationnels mais qui auraient été tout aussi importants pour l’autorité fédérale si celle-ci avait été compétente pour le tracing. La prévention est une compétence communautaire depuis 1980 déjà, mais personne n’imaginait alors ce que cela impliquerait en cas de pandémie.

M. Van Nieuwenhove ne pense pas que la loi pandémie ait donné lieu à une réorganisation des compétences. Selon lui, cette loi a surtout renforcé la base légale des mesures de confinement, ce qui était très souhaitable. Ni la section de législation ni la section du contentieux administratif du Conseil d’État ne se sont jamais prononcées intégralement sur la légalité des mesures de confinement imposées par voie d’arrêté royal.

Contrairement à ce qu’on a pu lire dans la presse à ce sujet, le Conseil d’État n’a, à aucun moment, formellement affirmé que l’arrêté ministériel était parfaitement conforme à la loi sur la sécurité civile, pas plus d’ailleurs qu’il n’a affirmé que l’arrêté ministériel était illégal. Ce que le Conseil d’État a, par contre, laissé entendre dans son avis sur la loi pandémie actuelle, c’est que la base légale aujourd’hui fournie par cette loi était hautement souhaitable, notamment parce qu’elle restreint plusieurs droits fondamentaux.

L’autorité fédérale ne peut évidemment pas modifier les règles de répartition des compétences à la majorité

simple. Elle a cependant suivi le modèle de répartition des compétences tel que précisé par le Conseil d’État dans son avis. C’est ainsi que la condition de la concertation avec les entités fédérées est désormais explicitement inscrite dans la loi pandémie, alors qu’auparavant, cette concertation était facultative pour l’autorité fédérale.

M. Van Nieuwenhove estime toutefois que la loi pandémie n’offre pas la possibilité d’élaborer un modèle plus général de répartition des compétences dans le domaine des soins de santé. Cette loi apporte une réponse à une situation très spécifique qui s’est imposée à nous au cours des deux dernières années, mais elle ne règle qu’un seul aspect de la politique de santé. De nombreux autres aspects justifient que l’on confie davantage de compétences aux entités fédérées ou, au contraire, à l’État fédéral.

Pour ce qui est de la théorie du double aspect, l’orateur répond que celle-ci implique une méthode d’interprétation de la répartition des compétences qu’il convient d’éviter autant que possible. Selon lui, cette méthode ne peut être appliquée que si les règles répartitrices de compétences y conduisent inévitablement, c’est-à-dire si elles ont pour conséquence que deux autorités sont compétentes en parallèle, chacune à partir de différents aspects de leurs compétences matérielles.

Une application extensive de cette interprétation provoquerait un chaos administratif, où toutes les autorités pourraient agir à leur guise, l’une à côté de l’autre. L'application de la théorie du double aspect pose également la question de la hiérarchie dans la répartition des compétences entre les niveaux de pouvoir, telle qu’elle a été exposée dans la loi pandémie, selon laquelle les mesures fédérales primaient les mesures communautaires ou régionales, certes sous conditions.

Le Conseil d’État est arrivé à la conclusion, en particulier pour ces mesures et ces compétences, qu’une telle primauté des mesures fédérales était acceptable. Une application générale du raisonnement porterait cependant clairement atteinte au principe de l’autonomie des entités fédérées. Si l’on acceptait que l’autorité fédérale puisse s’immiscer, partout et à tout moment, dans les compétences des entités fédérées, à la seule condition de se concerter avec elles, on se heurterait en outre à un autre principe important de la répartition des compétences, à savoir l’exclusivité des attributions de compétences.

Si la théorie du double aspect est un moyen d’atténuer autant que possible les imperfections de la répartition des compétences ou les conséquences nécessaires mais indésirables de cette répartition, elle ne constitue en tout

cas pas un principe directeur pour une future répartition des compétences souhaitable. La question de savoir s’il est souhaitable que certaines entités fédérées puissent commencer à exercer certaines compétences à un rythme accéléré est une question purement politique. L’Espagne a une certaine expérience de cette «asymétrie temporelle». Il serait intéressant de voir si les expériences qui y sont menées sont positives ou non. b) M.

Dumont Avant d’entrer dans le vif du sujet, M. Dumont explique au membre qui a souligné son «activisme» que l’invitation qui lui a été adressée le conviait expressément à «dresser (…) un inventaire des difficultés dans la répartition des compétences, à évaluer ces difficultés et à formuler, le cas échéant, des propositions pour résoudre ces difficultés.» Dès lors, venir simplement affirmer que le découpage des compétences était très peu lisible ne lui semblait pas satisfaire à cette demande et c’est la raison pour laquelle il s’est risqué à formuler quelques propositions.

En réponse à la question de savoir si le schéma de la régionalisation est trop simpliste pour Bruxelles, l’expert souligne que la situation de la Région de Bruxelles-Capitale la condamne à une organisation plus compliquée que les autres entités fédérées de notre pays. Même si l’on régionalisait les matières personnalisables, il continuerait à en être ainsi. Pour le professeur Dumont, l’enseignement et la culture doivent demeurer des compétences communautaires, mais on pourrait imaginer que la COCOM reçoive des compétences pour développer un enseignement bilingue en complément des politiques communautaires.

À la demande des différents partis du gouvernement bruxellois, le Centre de droit public de l’ULB a d’ailleurs produit un rapport sur les diverses possibilités envisageables. Par ailleurs, une série de caractéristiques actuelles du fonctionnement institutionnel de Bruxelles resteraient applicables: la parité au gouvernement constitue une garantie majeure, par exemple. Si, demain, le Parlement bruxellois devait adopter les ordonnances dans les matières sociales et de santé, on peut concevoir que les garanties actuellement applicables au sein de la COCOM demeurent applicables, soit l’exigence d’une majorité dans chacun des deux groupes linguistiques.

Ce type de garanties est également présent dans les organes de gestion des organismes d’intérêt public régionaux bruxellois puisqu’un tiers de chaque comité est composé de néerlandophones.

Si l’on se dirigeait vers une régionalisation des matières personnalisables, ces principes s’appliqueraient aux dispositifs gérés actuellement par la COCOF dans l’espace bruxellois francophone. Ce scénario suscite des réticences au sein de l’espace bruxellois où chacun veut que l’autre régionalise tout ou partie de certaines compétences mais pas les siennes. Ainsi, les acteurs de la formation bruxelloise se disent en faveur de la suppression de la double tutelle ministérielle à la COCOM mais estiment qu’ils ne serait pas possible de régionaliser la formation.

Chez Iriscare, on serait en faveur de la régionalisation de la formation professionnelle et, à l’inverse, en faveur du maintien de la double tutelle. En bref, si l’on veut simplifier le paysage institutionnel bruxellois, chacun devra faire des concessions pour arriver à un système de protection sociale fédéré. L’expert reconnaît l’existence d’un problème majeur dans l’application de la législation linguistique à Bruxelles.

Toutefois, sans vouloir être naïf, il a l’impression que dans la nouvelle génération, il y a moins de rejet du néerlandais de la part des francophones bruxellois. À cet égard, il prend en exemple la nouvelle administration qu’est Iriscare qui a fait énormément d’efforts pour garantir un bilinguisme effectif dans ses activités externes. Comment faire davantage respecter la législation sur l’emploi des langues à Bruxelles? Une piste consisterait à s’inspirer de ce que proposent, en droit public, M.

J. Lievens et M.

K. Reybrouck, chercheurs à la KU Leuven (9). Ceux-ci défendent la régionalisation – ou bi-communautarisation – des matières personnalisables que sont la santé et le bien-être, mais en maintenant la capacité d’agir de la Communauté flamande à Bruxelles pour des initiatives unilingues s’il s’avère que le bicommunautaire n’atteint pas ses objectifs. Cette manière de faire permettrait d’enclencher une régionalisation mais sans empêcher la Communauté flamande, si le besoin s’en faisait sentir, d’agréer et financer des institutions unilingues.

Comment calculer les clés de financement ou les dotations des entités fédérées en cas de nouveaux transferts de compétences?

M. Dumont explique qu’il n’est pas partisan d’une défédéralisation accrue de l’assurance soins de santé pour des raisons généralement évoquées dans la littérature en matière de mutualisation des risques – le risk (9) Voir l’interview du 6 février 2019 sur www.bruzz.be.: «Geef Brussel meer bevoegdheden en fuseer de gemeenten.»

pooling – qui doit se faire au niveau le plus élevé pour être le plus efficace possible. Il s’agit aussi d’économies d’échelle. Si malgré ces arguments, on décidait de régionaliser une partie de l’assurance santé, la clé de répartition des financements la plus dangereuse sur le plan de la solidarité interpersonnelle consisterait à répartir les moyens sur la seule base de la répartition de la population.

En effet, les dépenses en soins de santé ne sont pas réparties de manière uniforme au sein de la population. Celles-ci sont définies par deux facteurs importants, à savoir l’âge de la population et la situation sociale de celle-ci. On sait, d’une part, que la majorité des dépenses en soins de santé interviennent en fin de vie et, d’autre part, que ces dépenses sont marquées par un gradient social (plus les revenus sont bas, plus on a besoin de soins de santé).

Si l’on veut transférer de nouvelles compétences en matière de soins de santé tout en maintenant un certain niveau de solidarité interpersonnelle, il faudrait partager les moyens en fonction de paramètres socio-démographiques. Dès lors, les moyens seraient répartis en fonction de la part que représente chaque entité fédérée dans la population totale mais ils seraient pondérés selon des caractéristiques objectivables sur le plan socio-démographique, par exemple en termes d’âge.

À l’heure actuelle, la province qui dépense le plus en soins de santé, c’est la Flandre occidentale puisque c’est aussi celle qui a la population la plus âgée, suivie par le Limbourg du fait de ses séquelles sociales. Si l’on veut neutraliser les différences de pédigrées socio-démographiques, il faut pondérer les financements en fonction de ces types de paramètres, comme c’est le cas dans le mécanisme de responsabilisation financière des mutualités inscrit aux articles 194 et suivants de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

En ce qui concerne la refédéralisation éventuelle de certaines composantes de la politique de santé, M. Dumont estime que deux éléments pourraient être plus adéquatement gérés au niveau fédéral. Il s’agit de la politique hospitalière – en particulier sur le plan de la programmation – et de la gestion de crises de manière large et pas uniquement sur le plan prophylactique comme l’a définie le législateur spécial en 1980.

À la question de savoir s’il serait utile d’établir un socle commun entre la Wallonie et l’espace bruxellois-francophone avant d’aller plus loin vers une régionalisation, l’expert répond qu’un accord de coopération a été conclu entre la COCOF et la Région wallonne en 2014 mais que

celui-ci ne fonctionne pas. Cet accord visait à mettre en place un comité de concertation afin de faire évoluer les matières sociales et de santé dans un cadre concerté entre le sud et le centre du pays. Ce comité ne se réunit pas et ne produit pas d’avis. À titre personnel, lui-même n’est pas favorable au maintien de ce type de socle commun. Non seulement parce que cela ne fonctionne pas mais parce que ce type de socle lui paraît peu respectueux de la population néerlandophone de Bruxelles.

Il ne voit pas pourquoi les choix francophones devraient influencer les choix bruxellois. Les allocations familiales, par exemple, ont été confiées à la COCOM et elles sont organisées de manière à correspondre aux besoins de l’ensemble des bruxellois sans que l’on ait à se calquer sur ce qui se fait du côté wallon. Enfin, M. Dumont précise qu’il est renvoyé aux travaux du professeur Danny Pieters à la page 5 du rapport écrit qu’il a transmis à la commission.

Il connaît donc l’idée de dissocier les revenus de complément – allocations familiales et soins de santé – et les revenus de remplacement, mais il souligne que, pour tous les constitutionnalistes qu’il a lus, tant francophones que néerlandophones, parmi lesquels M. Velaers , ce scénario pose problème au regard de l’interdiction de la création de sous-nationalités dans les matières personnalisables à Bruxelles.

Par ailleurs, sous l’angle de la politique sociale, le professeur estime que ce scénario serait malsain puisqu’il engendrerait une concurrence entre Communautés et imposerait aux populations de choisir leur camp. Le système d’allocations familiales à Bruxelles est beaucoup plus lisible, il est uniforme pour tous les Bruxellois et tient compte du profil socio-démographique de la population bruxelloise.

Les allocations sont surtout majorées pour les classes sociales inférieures alors qu’en Flandre, on soutient davantage les classes moyennes. Ce type de différenciation dans le contenu de la politique sociale se justifie ici pleinement. c) M. Van Gorp M. Van Gorp a parfois l’impression que la discussion se déroule dans un autre monde, un monde dépassé. Par exemple, lorsqu’on se demande si un hôpital doit être piloté au niveau fédéral ou au niveau régional, on part du principe qu’il y aura un hôpital demain.

La question est

( 17 de savoir comment les soins de santé qui sont dispensés aujourd’hui à l’hôpital se situeront dans le paysage des soins de santé de demain. L’orateur est un peu lassé de toutes les discussions relatives à la question linguistique. Il a lui-même travaillé dix ans à Bruxelles comme infirmier. Il y avait effectivement des problèmes à l’époque, qui existent encore aujourd’hui, mais il souhaiterait aborder avant tout le manque de prestataires de soins.

Avant de penser à avoir un prestataire de soins qui parle l’une ou l’autre langue, il faut d’abord qu’il y ait un prestataire de soins tout court. À Bruxelles, en Flandre, en Wallonie et en Communauté germanophone, on dénombre au total 15 000 postes vacants pour lesquels on ne trouve pas de prestataires de soins. On peut évidemment en recruter à l’étranger, mais il y aura alors peu de chances qu’ils parlent la bonne langue.

M. Van Gorp juge inquiétant que l’on accorde une telle importance à un problème qui existe effectivement, mais qui, selon lui, ne doit pas être prioritaire par rapport à la nécessité de proposer des soins de qualité aux personnes dans une langue compréhensible pour les uns et les autres. L’expert a délibérément utilisé le terme d’équité, parce qu’il pense que cette notion peut aider la discussion. Tout citoyen de notre pays a le droit de recevoir des soins de santé de qualité, mais il est clair que certaines personnes en ont plus besoin que d’autres.

M. Van Gorp appelle ce principe «l’universalisme proportionnel»: pour atteindre des objectifs spécifiques en matière de soins de santé, il faut faire en sorte que certaines personnes soient davantage aidées que d’autres ou que des personnes qui n’ont absolument pas besoin de soins. À la question de savoir si c’est la pandémie ou le système de soins en temps normal qui doit servir de référence pour la répartition des compétences, on peut répondre en rappelant le principe selon lequel il faudra pouvoir offrir demain une certaine qualité de vie aux gens, ce qui passe en partie par les soins de santé.

M. Van Gorp a vécu personnellement la pandémie comme un événement qui nous a rapprochés. Les personnes qui travaillent auprès des plateformes de concertation régionales, mais aussi au niveau fédéral, et qui entretiennent des contacts directs avec les Communautés et les Régions se sont réunies dans des circonstances particulièrement difficiles. Nous avons manifestement besoin de crises pour réaliser des améliorations. En ce qui concerne la scission ou la fusion des mutualités, M. Van Gorp explique que la mutualité chrétienne comprend aujourd’hui 19 mutualités qui fusionneront

en deux entités: 11 mutualités flamandes fusionneront en une seule mutualité flamande, et 8 mutualités francophones fusionneront en une seule mutualité francophone. La mutualité chrétienne procède à cette fusion parce que la société et le contexte l’obligent à opérer une transformation numérique et à offrir une assistance numérique, et afin de pouvoir mettre sur pied les services essentiels en faveur de ses membres au sein de structures complexes et dans un environnement numérique.

Les économies qui en découlent seront converties en moyens à utiliser pour agir de la bonne manière dans un nouveau contexte sanitaire. Cela vaut probablement aussi pour les autres mutualités.

M. Van Gorp espère être parvenu à exposer les conditions difficiles dans lesquelles non seulement les prestataires de soins mais aussi les mutualités doivent fonctionner aujourd’hui pour faire tourner le système de telle manière que le patient pâtisse le moins possible de cette complexité et de la transformation en cours. Faire communiquer les systèmes des différentes Régions entre eux et avec ceux du niveau fédéral est une tâche extrêmement complexe.

Du point de vue de M. Van Gorp et des organisations au nom desquelles il s’exprime, la discussion ne porte pas sur l’opposition entre le niveau régional et le niveau fédéral, mais bien sur la qualité de vie, la santé et le bien-être. d) M. Perl À la question de la signification des soins égaux, M. Perl répond qu’il s’agit d’une même offre de soins, d’un même taux de remboursement et de l’organisation de prestations identiques sur l’ensemble du territoire même si l’organisation des soins diffère.

Cela n'implique pas un pouvoir organisateur unique mais bien une homogénéisation de l’ensemble de l’offre de soins avec une attention particulière à l’accessibilité de ceux-ci.

M. Perl est conscient de la problématique linguistique à Bruxelles. Celle-ci dépasse même le cadre du bilinguisme traditionnel puisqu’il existe – sans minoriser les droits des néerlandophones – une multitude de langues à Bruxelles. Cependant, on est aussi confronté à une pénurie de soignants. Si l'on souhaite s'inspirer de ce qui a été fait en matière d'enseignement, il faudra dédoubler les réseaux de soins de santé – ce qui est en pratique assez difficile.

Selon l'orateur, ce n’est pas sur le plan institutionnel que l’on trouvera la solution. La régionalisation des soins de santé à Bruxelles, telle que proposée par le professeur Dumont lui semble pertinente. Toutefois, il faut faire attention aux compétences mono-communautaires qui tombent en déshérence

comme les soins à domicile à Bruxelles qui dépendent d’une entité fédérée complètement désargentée, la Cocof. Il y a quarante ans, Bruxelles était précurseur en la matière; aujourd’hui, elle a trente ans de retard. Il faut réfléchir à une rationalisation des différents échelons et dans ce cadre, la Région semble être le niveau plus adéquat. S’il est pervers, le raisonnement selon lequel la politique de prévention communautaire sert in fine le fédéral, est juste.

Toutefois, cette politique est beaucoup plus complexe et dépasse de loin le prophylactique, le dépistage ou la prévention collective. En effet, il existe encore énormément de compétences de prévention au niveau fédéral comme la prévention secondaire ou tertiaire. Les trajets de soins en sont un très bon exemple. Cette thématique dépasse largement le cadre fédéral et fédéré et mériterait une approche globale à l’échelon belge.

Dans les classements internationaux, la Belgique se situe encore dans les quatre ou cinq meilleurs systèmes de soins de santé en Europe. Néanmoins, les index internationaux montrent aussi que la Belgique doit surperformer sur le plan curatif pour pallier les lacunes du préventif. Par l'expression «locorégional», M. Perl vise, non pas une régionalisation, mais la décentralisation en fonction des spécificités locales.

Il y a par exemple beaucoup plus de points communs entre Anvers et Bruxelles qu’entre Bruxelles et Arlon. Une organisation locorégionale consiste à organiser les soins en fonction des bassins de vie, en tenant compte, grosso modo, de trois types de sous-régions que sont les zones urbaines, les zones périurbaines et les zones rurales. Il s’agit donc de ne pas confondre décentralisation et régionalisation car régionalisation peut aussi vouloir dire centralisation à un autre niveau de pouvoir.

Quant à l’asymétrie, elle est la conséquence logique de l’organisation différenciée des soins, mais il ne faut pas qu'elle touche aux prestations ou aux remboursements. C’est le principe d’égalité de traitement. Dans l’organisation de la première ligne, il est pratiquement inévitable de prévoir, dans les futurs protocoles, différentes approches en fonction des différentes Régions.

M. Perl est d'avis que l’on peut aller dans ce sens et prôner un fédéralisme de coopération mais toujours sans toucher aux fondements des soins de santé tels que l’accessibilité de ceux-ci. Un membre a demandé pourquoi ne pas organiser la solidarité interpersonnelle au niveau régional. Si l’on veut aller plus loin dans la régionalisation, il faudra régionaliser trois grands pans que sont les honoraires

médicaux, la politique du médicament et la programmation hospitalière. Si l'on considère qu'il a fallu six années pour régionaliser les allocations familiales, on peut raisonnablement imaginer que la régionalisation de ces trois blocs de compétences pourrait prendre trois fois ce temps, et ce pour aucun gain en termes d’efficacité. En effet, si les honoraires médicaux sont fixés au sein d'une concertation régionale à la place d'une concertation fédéral e, les prestataires devront appliquer deux ou trois types de montants d’honoraires en fonction de l'endroit où ils exercent.

Le patient bruxellois qui aurait son médecin généraliste en périphérie serait soumis à un tarif différent selon qu'il irait dans une commune de la Région flamande ou de la Région wallonne. Rappelons que nous vivons sur un territoire réduit où la mobilité des patients et des prestataires ne connaît quasiment pas de limite. Il ne faut pas créer des barrières intra-belges à la libre circulation alors que celles-ci ont été abolies par l’Europe de la santé depuis cinquante ans.

Tout le monde aspire à une Europe du médicament. Des efforts ont été fait dans la coopération, notamment avec les Pays-Bas. Néanmoins, on est encore très loin d’un remboursement unique au niveau européen. S’il y avait demain un système de sécurité sociale et de soins de santé européen organisé autour du médicament et un taux de remboursement unique, l’échelon national n’aurait plus de sens. Toutefois, cette Europe du médicament n’existe pas encore.

Cela signifie qu'une régionalisation impactera négativement les remboursements mais surtout la capacité des entités fédérées à négocier les prix des médicaments avec les entreprises pharmaceutiques. Par ailleurs, cela créera aussi une concurrence entre les Régions. Quid de l’accès au marché du médicament flamand pour un Bruxellois, ou au marché du médicament wallon pour un Flamand, par exemple? En outre, il faudra également scinder les financements, ce qui est très compliqué.

Le Collège intermutualiste n’est pas favorable à ce scénario. L'expert revient ensuite sur la question de la régionalisation versus décentralisation et de la réaffectation éventuelle de certaines compétences pour améliorer l'efficacité du système. Selon lui, les objectifs de soins de santé doivent être fixés au niveau fédéral. Pense-t-on vraiment que les questions du diabète, du cancer ou de la gestion de l’air diffèrent d’une Région à l’autre? En fragmentant les compétences, on rend de facto la poursuite de ces objectifs beaucoup plus difficile.

Le Collège intermutualiste n’est pas demandeur d’une régionalisation accrue même s'il reconnaît, pour reprendre la métaphore du tube de dentifrice qu'un retour en arrière sera très difficile. Si régionalisation il doit y avoir, il faut se concentrer sur les problèmes de compétences mal affectées par la sixième réforme de l’État. Au sujet de la clé de répartition des financements, l’orateur invite les membres de la commission à prendre connaissance de la dernière étude de la Banque nationale sur les transferts interrégionaux.

Celle-ci minore très fortement l’impression d’avoir une solidarité interpersonnelle à sens unique, d’une Région vers l’autre. En effet, la Belgique, en matière de transferts interrégionaux, se situe dans la moyenne inférieure européenne. Ces transferts y sont moins importants, qu’en Allemagne par exemple. En matière de gestion de crise, l’orateur plaide pour une unité de commandement à l’échelon fédéral, ce qui n'exclut pas, bien sûr, la consultation des niveaux régionaux et locaux.

L' important dans ce cadre, c’est de diffuser un message clair et unique vis-à-vis de la population. À cet égard, il faut privilégier la coopération et les engagements de tous de respecter les décisions prises. Mme Durenne a demandé si on pouvait présenter de manière détaillée les contentieux existants en matière de répartition des compétences de soins de santé. Plutôt que de contentieux, l'orateur préfère parler de domaines de compétences où l’exercice d’une politique de santé centrée sur les besoins du patient n’est actuellement pas garanti.

À cet égard, la sixième réforme de l’État a en effet créé toute une série d’angles morts, qui posent des problèmes d’homogénéité dans les compétences. Le MAF (maximum à facturer) a été évoqué dans les questions. Il y a en effet un gros problème pour le maintien des droits sociaux dans la mesure où il n’y a pas un MAF fédéral et régional. Cela engendre une réduction de l’accessibilité des soins. Il y a également des différences en termes d’offre de soins en centres de réhabilitation par exemple.

Par ailleurs, certaines politiques évoluent de matière asymétrique, notamment sur les aides à la mobilité. Enfin, l’organisation des soins de santé mentale , qui est un sujet extrêmement important, comme on l’a vu particulièrement pendant la pandémie, doit être revue à l’aune de la sixième réforme de l’État. Celle-ci ne permet pas, aujourd’hui, d’offrir des soins performants en fonction des besoins des patients.

Le calcul des coûts supplémentaires engendrés par les réformes de l’État et la multiplication des structures n’a pas été fait. C’est toutefois un faux problème dans la mesure où la Belgique a l’un des systèmes de soins les moins coûteux sur le plan des frais de gestion administrative. Au niveau fédéral, les coûts de l’INAMI, du SPF Santé et des mutualités représentent environ 3,5 % du budget de l’assurance maladie et invalidité.

En comparaison, dans le privé, les assureurs calculent en général 15 % pour les coûts administratifs dans les assurances collectives d’hospitalisation. Ceci n’empêche pas de réfléchir à une meilleure efficience administrative et de s’interroger, notamment, sur les possibilités de fusion. En revanche, au niveau de l’impact des réformes sur la lisibilité et la complexité engendrée, le problème est réel, que ce soit pour le patient ou le prestataire.

La multiplication des structures n'aide pas à dissiper le brouillard dans le labyrinthe des soins de santé. À défaut de pouvoir faire marche arrière, il faut maintenant se concentrer sur la fluidification du système et de son fonctionnement en créant de vraies instances de coopération et de coordination. On peut, par exemple, créer un forum, sur le plan administratif, associant les mutualités et les différentes instances compétentes au niveau régional et fédéral pour discuter des problèmes d'application pratique.

À l’heure actuelle, ces discussions se font de manière informelle et une formalisation de celles-ci serait certainement la bienvenue. Au-delà de la régionalisation, M. Perl insiste sur la nécessité impérative d' offrir un service global aux citoyens. À cet égard, les mutualités jouent un rôle important en tant qu’interlocuteur unique malgré la régionalisation. S'il n'existe pas d’évaluation de la sixième réforme de l'État, différents problèmes ont néanmoins été épinglés et il conviendrait d’ y apporter des solutions.

Il s’agit notamment, comme il l'a mentionné précédemment, du MAF et des soins de santé mentale. Pour ces derniers, les différentes initiatives régionales et fédérales s’additionnent sans être véritablement coordonnées. Si sur le plan budgétaire, cela paraît être un service quantitatif important, ce n’est pas le cas sur le plan qualitatif. Beaucoup d'intervenants ont évoqué les différences entre les Régions, mais l’orateur insiste plutôt sur les disparités qui existent au sein même de celles-ci.

À cet égard, une étude démographique a montré qu’il y avait plus de similarité, en termes de santé, entre les différents bassins industriels qu’entre un bassin industriel et d’autres bassins de la même région. Il y a des ressemblances évidentes entre les anciens bassins miniers

limbourgeois, liégeois et carolorégien. Ceci rappelle une nouvelle fois l’importance d'une approche locorégionale et pas uniquement régionale. Le Collège intermutualiste n'est pas favorable à la création d' incitants financiers. Il faut se concentrer sur la prévention et combler le déficit chronique que connaît la Belgique par rapport à d’autres pays européens en matière d’éducation, de promotion et de prévention en termes de santé.

Avant d’évaluer les performances des acteurs du système par le biais d’incitants financiers, il faut renforcer les moyens du préventif afin d’atteindre les objectifs. En cela, le budget 2022 est historique dans la mesure où c’est la première fois que l’INAMI se dote d’un budget défini en fonction d’objectifs de soins de santé. Il faut poursuivre sur cette voie. À la question des améliorations à apporter au système actuel, M.

Perl répond qu'il est indispensable d’adjoindre à la Conférence interministérielle de la Santé un organe similaire – à l’échelon inférieur – qui associerait les assureurs, le SPF Santé, les organismes régionaux et communautaires ainsi que l’INAMI, pour réfléchir sur le terrain à l’impact des politiques. Pour le Collège intermutualiste, la solidarité interpersonnelle doit rester au niveau fédéral et c’est ce dernier qui doit établir les objectifs globaux, notamment en matière d’égalité de soins et d' enjeux technologiques.

La digitalisation est à cet égard un important chantier. Le système Helena, par exemple, est en fait composé de quatre systèmes distincts – l’un fédéral et les autres régionaux – qui offrent les mêmes fonctionnalités. Il y a certainement une réflexion à mener pour ne conserver qu’un seul outil. Enfin, à la question de Mme de Block, M. Perl répond que le Collège intermutualiste n’est pas favorable à de nouveaux transferts, en dehors de corrections à apporter à certains tranferts réalisés dans le cadre de la sixième réforme de l' État.

Il souhaiterait que l’on se concentre sur les points à améliorer dans le système actuel, notamment l'organisation de la première ligne. Un organe de coordination des soins de santé devrait permettre à toutes les Régions de voir une amélioration de la performance de la première ligne. Tout cela ne se fera que par davantage de coordination et de coopération et non par une fragmentation accrue.

M. Loones retient un élément de la discussion: si nous devons tirer les leçons de la pandémie, celle-ci ne doit pas servir de référence pour l’élaboration de la politique des soins de santé. Il constate que le débat public se focalise constamment sur les neuf ministres de la Santé comme si c’était le seul élément qui compte. Aujourd’hui, il a entendu certaines voix plaider pour un élargissement du débat.

M. Loones souhaite formuler quelques suggestions pour la suite des travaux de la commission. Premièrement, la commission devrait approfondir la discussion relative à l’exclusivité de la répartition des compétences et à la théorie du double aspect. Deuxièmement, il propose d’analyser plus en détail la situation de l’Espagne et du Royaume-Uni. L’Espagne a déjà été citée à deux reprises comme source d’inspiration et d’expérience parce qu’on y observe différentes vitesses de décentralisation et différents blocs de compétences.

Il en est de même au Royaume-Uni. Troisièmement, il faudrait, lors de prochaines auditions, se pencher plus avant sur le financement des soins de santé et sur la manière de concrétiser la solidarité.

M. Dumont a marqué sa préférence pour un système fédéral de dotations, centré sur l’âge.

M. Perl optait plutôt pour une répartition des moyens basée sur d’autres paramètres socioéconomiques.

M. Loones pense que l’âge constitue l’explication la plus pertinente des montants des transferts, ce qui ne veut pas dire que d’autres facteurs ne puissent pas jouer un rôle. Il souhaite mettre plus nettement en lumière les différentes visions, sachant que les coûts sont élevés dans les soins de santé, et qu’il y a de nombreuses caractéristiques sous-jacentes qui expliquent ces coûts. Le membre explique que les questions qu’il a posées au sujet de la mobilité des patients ne sont pas inspirées par une volonté de dresser des murs, au contraire.

L’objectif est précisément que le service soit ouvert à tous, comme c’est le cas aujourd’hui à l’UZ Brussel. Si une défédéralisation devait être opérée, on ne manquerait justement pas de rechercher, avec des experts, la manière d’organiser la mobilité. Le parti de M. Loones est un ardent défenseur du marché intérieur européen. Sa volonté n’est absolument pas que la Flandre négocie directement avec les fabricants

de médicaments mais il est, à cet égard, intéressant de savoir qu’à l’heure actuelle, l’Union européenne n’est pas encore en position de force dans les négociations. Il faut certainement poursuivre les discussions à ce sujet et s’efforcer d’améliorer la situation. Enfin, l’intervenant regrette les propos négatifs tenus au sujet des membres de la commission qui ont dénoncé le mépris des droits linguistiques dans les établissements de soins bruxellois.

MM. Van Gorp et Perl ont souligné à juste titre que l’attention devait se focaliser non pas sur les soins de santé, mais bien sur la santé et la qualité. Selon M. Loones, la langue fait partie intégrante de la qualité. Il comprend parfaitement le problème de la pénurie de personnel mais celle-ci ne saurait être un argument pour réduire la qualité dans un secteur aussi fondamental que les soins de santé.

Enfin, le membre voudrait que soit précisé l’impact d’une défédéralisation éventuelle des soins de santé sur le fonctionnement des mutualités: si la défédéralisation s’opère sur une base territoriale, ne faudra-t-il pas créer également une entité bruxelloise, à l’instar de la division qui a été opérée entre une organisation faîtière néerlandophone et une organisation faîtière francophone?

M. Perl répond que le système existe déjà. En effet, il existe déjà des sociétés mutualistes régionales pour gérer les compétences des protections sociales régionales. Le business model ne devrait donc pas évoluer. Le Collège intermutualiste n’est pas favorable à une évolution mais si elle devait avoir lieu, les mutualités ont les moyens juridiques d'y faire face. Le paradoxe est aussi que la régionalisation a concerné des politiques d’aides sociales et non des aides de sécurité sociale.

Ainsi, l’aide aux personnes âgées est gérée – à Bruxelles et en Wallonie – par des sociétés mutualistes régionales qui offrent à leurs affiliés un service global via leur mutualité qui reste compétente pour les soins de santé fédéraux. Le patient ne voit, quant à lui, aucune différence entre les deux structures.

M. Van Gorp reconnaît qu’un prestataire de soins doit parler la langue du patient. Il ne s’agit d’ailleurs pas uniquement du français ou du néerlandais. En effet, une personne atteinte de démence parle une tout autre langue que celle que pensent parler celles et ceux qui sont présents dans cet hémicycle.

M. Van Gorp est toutefois préoccupé par le fait qu’il n’y ait plus de prestataires de soins pour parler une langue quelle qu’elle soit. La situation est très grave dans

l’enseignement, c’est certainement vrai, mais elle l’est encore plus pour les personnes qui n’ont pas accès aux soins; on dépasse ici la limite de ce qui est humainement acceptable. Dans ce contexte, plutôt que rien du tout, il préfère avoir un prestataire de soins qui fasse au moins quelque chose. En outre, l’intervenant tient à préciser que les mutualités ne sont pas opposées à tout type de transformation simplement parce que cela impliquerait qu’elles doivent aussi se métamorphoser.

Si les mutualités étaient dans cet état d’esprit, elles seraient vite confrontées à leurs propres limites La crise du coronavirus n’a hélas rien changé à cet égard, elle n’a fait qu’exacerber les problèmes. Elle a aussi confirmé que la manière dont notre société dispense des soins sera et devra être totalement différente demain, parce que la perspective du citoyen et du patient aura changé. Il met tout le monde au défi d’y réfléchir.

Dès lors, M. Van Gorp interprète la question de M. Loones sur le financement comme une main tendue qu’il accepte volontiers. Le financement devient en effet un élément crucial: dès que la clarté se fera en la matière, le modèle de soins pourra très rapidement être clarifié aussi pour le reste.

IV

ÉCHANGE DE VUES SUR

L’ÉVALUATION DES DIFFICULTÉS R ELATI V ES À LA R É PA RT I T ION DE S C O M PÉT E NC E S ENTRE L’ÉTAT FÉDÉRAL ET LES ENTITÉS FÉDÉRÉES Mme Depoorter souligne que dans les rapports de la commission, les termes culinaires ne manquent pas pour qualifier le paysage institutionnel: on parle de lasagne, d’un méli-mélo de spaghettis ou encore de gruyère. C’est le signe, selon elle, que le système actuel ne fonctionne pas.

Trop souvent, il faut chercher longtemps pour savoir qui est compétent pour quoi et qui paie quoi. L’intervenante se dit convaincue que s’agissant de l’organisation des soins de santé, tous les membres de la commission ont la volonté de conférer une place centrale au patient. Peu importe à cet égard qu’ils se situent à l’extrémité communautaire du spectre ou qu’ils prônent l’unitarisme.

( 18 Il faut décider au plus vite de la manière dont les soins de santé doivent être organisés. Or, on ne peut pas vraiment dire que la constellation fédérale actuelle et l’accord de gouvernement inspirent confiance sur ce point. Ce dernier est en effet assez vague. Si le CD&V y lit une volonté de régionalisation, le MR discerne plutôt une tendance à la refédéralisation. Il est inquiétant de constater qu’en 1999, au terme d’un exercice similaire à celui que cette commission effectue aujourd’hui, le Sénat est arrivé à la conclusion que la répartition actuelle des compétences dans le domaine de la santé et de la politique familiale était incohérente et même dysfonctionnelle.

Vingt ans plus tard, on tire le même constat. L’intervenante invite toutes les parties concernées à prendre dès maintenant des mesures concrètes afin de remédier à cette situation. Dans cette matière, le débat prend très souvent des accents émotionnels. La dispensation de soins requiert évidemment de la passion, de l’émotion et de l’empathie, mais il faut aussi une politique scientifique factuelle et des soins scientifiquement étayés centrés sur le patient.

Le groupe de l’intervenante souhaite l’instauration d’un ensemble homogène de compétences en matière de bien-être et de santé par un transfert plus poussé des compétences au niveau flamand. À l’adresse de ceux qui préconisent une approche unitaire, Mme Depoorter attire l’attention sur les faits suivants: – en Flandre, le médecin généraliste et le dossier médical global occupent une place centrale, à la satisfaction du patient flamand.

Celui-ci est bien entouré et le système est rôdé. En Wallonie, en revanche, c’est l’hôpital qui est au centre du dispositif, ce dont le patient wallon semble parfaitement s’accommoder aussi. Mais, lorsque l’autorité fédérale a décidé de mettre en place des projets de soins pour accompagner les femmes enceintes en situation de pauvreté, elle n’a pas tenu compte du dossier médical global. Il s’ensuit qu’en Flandre, les femmes enceintes et leur enfant à naître ne recevront pas l’aide dont ils ont réellement besoin.

Dans le système flamand, un dossier médical global est ouvert au nom de l’enfant dès sa naissance et c’est le médecin traitant qui est chargé de lui dispenser les soins nécessaires; – lorsque la task force Vaccination a finalement vu le jour, il a fallu s’atteler à l’organisation de la vaccination sur les plans logistique et administratif. En Flandre, les zones de première ligne étaient déjà en place et pouvaient se mettre d’emblée au travail.

En Wallonie, on a préféré impliquer davantage les hôpitaux dans le processus de vaccination;

– la Flandre mise beaucoup sur l’hospitalisation de jour, les soins à domicile et les soins de proximité. Mais, aussi longtemps que la nomenclature sera fixée par l’autorité fédérale, il sera très difficile de mener une politique cohérente en la matière; – dans le secteur des soins de santé mentale, les maisons de soins sont flamandes alors que les hôpitaux psychiatriques et les services psychiatriques des hôpitaux généraux (SPHG) relèvent de l’autorité fédérale.

Pour les patients, il n’est donc pas simple de savoir où ils peuvent réellement être pris en charge. Ils sont coincés entre les deux niveaux. Les patients psychiatriques sont des personnes très vulnérables qui ont besoin, tout comme leur famille, d’être très entourés et encadrés. C’est pourquoi les soins psychiatriques à domicile revêtent une telle importance, c’est du moins ce que l’on pense en Flandre.

Mais l’existence de deux nomenclatures empêche la mise en œuvre d’une politique cohérente. Mme Depoorter dit avoir visité une ferme thérapeutique, qui est un magnifique projet réservé à de jeunes patients psychiatriques souffrant de troubles multifactoriels qui les empêchent de fonctionner correctement. Étant donné que la ferme thérapeutique assure non seulement le traitement mais aussi le suivi, elle déploie une activité qui relève des deux niveaux à la fois, si bien qu’elle n’entre dans aucune condition pour être subsidiée.

Il en résulte que seuls les enfants de parents aisés y ont accès, ce à quoi aucun membre de la commission ne saurait être favorable. Toutes ces disparités ont été abordées lors des auditions en commission. Il faut garantir l’accessibilité des soins pour tous les patients. La différenciation n’est pas une mauvaise chose et peut même être un plus pour chaque Communauté. Elle est de toute façon une réalité.

L’essentiel, sans vouloir porter aucun jugement de valeur, est que chaque Communauté puisse organiser les soins de telle sorte que le patient s’en trouve bien. Pendant la crise du Covid, la Belgique est devenue mondialement célèbre pour ses neuf ministres de la santé. Et pourtant, nous pourrions en avoir encore plus. En psychiatrie, 26 % des patients des services psychiatriques des hôpitaux généraux (SPHG) et 30 % des patients des hôpitaux psychiatriques présentent un trouble lié à la drogue.

Une réunion thématique sur les drogues de la Conférence interministérielle Santé publique examine, entre autres, la prévention, les soins curatifs, mais aussi la politique en matière de drogues et l’approche juridique. Elle rassemble pas moins de 28 ministres!

Toutes les auditions ont mis en évidence que la dispersion des compétences mène à la confusion et au blocage. Le groupe de Mme Depoorter voudrait promouvoir des formes innovantes de travail dans le domaine des soins de santé. La première ligne, la deuxième ligne, et la troisième, hautement spécialisée, devraient former une chaîne permettant aux différents niveaux de communiquer entre eux. Cette communication est essentielle si l’on veut parvenir à des soins privilégiant la qualité, axés sur les résultats, centrés sur la personne, et bénéficiant d’une assise scientifique, dans le but de se concentrer sur ce qui fonctionne bien.

Le financement des hôpitaux illustre combien la tâche est difficile. Il est fourni par le budget des moyens financiers (BMF), le budget des médicaments et le budget des honoraires des médecins. Ces derniers constituent actuellement une véritable pomme de discorde communautaire. Les suppléments d’honoraires varient de façon considérable; en Flandre, ils ne peuvent dépasser 150 %, en Wallonie et à Bruxelles, ils montent parfois jusqu’à 300 %.

Que l’on condamne ou non le système des suppléments, dans le système de financement actuel, ils sont indispensables au fonctionnement des hôpitaux. Il convient dès lors de démêler d’abord l’écheveau communautaire avant de pouvoir réformer le financement des hôpitaux. Il en va de même pour la politique de médication. La pharmacie de l’hôpital contribue au financement de l’hôpital. La politique de médication est liée au profil des médecins, qui est réglementé par des sous-quotas.

Il est donc essentiel de transférer aux entités fédérées la compétence en matière de politique de médication et de politique de remboursement. Chaque entité fédérée pourra ainsi déterminer ses propres priorités. L’oratrice lance en outre une mise en garde en attirant l’attention sur le fait que l’adoption d’un plan stratégique pharmaceutique européen fera en sorte que le remboursement de certains médicaments sera confié à un autre niveau.

Elle estime que c’est une chose qu’il faut à tout prix éviter. L’élaboration d’une politique de médication et d’une vision d’avenir pour les soins de santé nécessite une approche fondée sur les données. Au Danemark, les données, bien entendu anonymisées, sont regroupées de façon cohérente et sont croisées avec des objectifs de santé, qui fondent à leur tour la politique de santé. Et le Danemark est plus petit que la Flandre.

En ce qui concerne l’approche concrète, Mme Depoorter souhaite analyser les problèmes de manière pragmatique et dans une logique bottom up. Par le passé, on a trop souvent élaboré de grandes théories qu’on a ensuite imposées par le haut au secteur. Les pouvoirs publics sont plutôt appelés à coopérer de manière constructive avec le secteur et les patients. En ce qui concerne les soins de première ligne, les pouvoirs locaux et les zones de première ligne ont une importance capitale.

Il importe d’être proche du citoyen dans la manière de concevoir et de mettre en œuvre les actions de sensibilisation. On voit vraiment la différence lorsqu’une collaboration est menée avec le médecin généraliste et que le citoyen est associé aux mesures et actions préventives proposées par le gouvernement flamand. La littératie en santé du citoyen revêt bien entendu également une grande importance. Le patient doit connaître son état de santé et savoir vers quoi il souhaite se diriger.

La compétence relative à l’aide plus spécialisée de la deuxième ligne doit relever du niveau flamand, car la deuxième ligne peut, elle aussi, être mise en œuvre de nombreuses manières. La deuxième ligne concerne non seulement les hospitalisations, mais aussi les hospitalisations de jour, les hospitalisations à domicile et les soins post hospitalisation. Les chiffres montrent que 40 000 réadmissions sont dues à un mauvais suivi de la politique de médication.

Le groupe N-VA plaide en faveur d’un modèle basé sur quatre piliers: – une politique de bien-être et de santé la plus proche possible du citoyen et du patient; – une transparence intégrée et efficace en matière de soins pour le citoyen. Le principe de verticalité est crucial pour la détermination des objectifs en matière de santé et pour l’allocation des moyens, ainsi que pour l’octroi des agréments, l’élaboration des normes et la programmation; – le rassemblement de toutes les compétences au niveau des entités fédérées, les Bruxellois devant choisir entre les deux Communautés.

Il est mis fin à toutes les exceptions aux compétences des entités fédérées qui sont prévues dans la législation;

– les entités fédérées se mettent d’accord sur ce qu’elles continueront par ailleurs de faire ensemble et sur les questions concernant lesquelles elles souhaitent se concerter ou pour lesquelles elles souhaitent agir en Ce plaidoyer se base vraiment sur la réalité du terrain telle qu’elle est vécue jour après jour. Préalablement à toute adaptation ou réforme des compétences, il est absolument indispensable de consulter le secteur et d’élaborer un plan en concertation avec lui.

Mme Masai constate que la crise de la Covid-19 a installé la question de la santé au cœur de toutes les préoccupations, de tous les débats, partout et tout le temps. Il est urgent de réformer en profondeur notre système de soins de santé pour le rendre plus résilient, plus durable, au bénéfice de toutes et de tous. Le vieux dicton «Il vaut mieux prévenir que guérir» résonne comme un appel à une transition profonde, sous différentes dimensions, du système des soins de santé et le concept «one health» (une seule santé), qui relie santé environnementale, santé humaine et santé animale, est plus fort que jamais.

Nous l’avons entendu à plusieurs reprises lors des auditions qui abordaient la question des enjeux du présent et de l’avenir. Les défis inhérents aux soins de santé sont aussi liés aux défis que nous imposent la crise climatique et la crise de la biodiversité. Nous devons être attentifs à nos interdépendances, dont il a beaucoup été question dans les exposés des experts: interdépendance entre les institutions, les organismes, les niveaux de pouvoir et de financement, les mutuelles, les patients, les soignants, etc.

Les professionnels des soins de santé travaillent généralement dans des conditions difficiles. Ce n’est pas seulement la charge administrative et la charge de travail qui les affectent mais aussi les cadences, la charge psychologique, et une charge émotionnelle souvent très forte dans ces métiers. Cette pression mène à de nombreux burn-out, signe de la perte de sens. Les choses doivent changer. C’est aussi pour cette raison que le cadre et les politiques des soins de santé doivent être questionnées.

L’intervention de Mme Masai s’articulera autour de quatre axes: 1) les objectifs d’une répartition des compétences en matière de soins;

2) la région de Bruxelles-Capitale, nœud du fédéralisme belge; 3) l’absence d’opposition catégorique de son parti aux transferts ou à la refédéralisation, le but étant de mettre fin à certaines aberrations; 4) l’atténuation du principe d’exercice exclusif des compétences dans certains domaines, notamment en ce qui concerne la gestion des pandémies et la prévention. 1) Les écologistes s’inquiètent moins de l’existence des institutions ou des transferts de compétences entre elles que de leur capacité à offrir aux citoyens le meilleur service possible.

C’est là que se situe l’essentiel. Pour Ecolo-Groen, deux impératifs sont à réconcilier: d’une part, la nécessité d’offrir des services proches du citoyen en prenant en compte les réalités vécues, les particularités, les besoins, l’âge, le niveau de revenu, l’éducation, la réalité géographique, les déterminants sociaux de la santé en général et, d’autre part, la nécessité de maintenir une solidarité globale et une sécurité sociale avec prélèvement sur l’assiette la plus large possible.

Dans la même perspective, les écologistes souhaitent offrir à tous les habitants d’un même territoire la même qualité de service public. Ils ne veulent pas d’un système de soins de santé à plusieurs vitesses, selon des critères de richesse ou de sous-nationalité. C’est en visant ces objectifs que nos institutions doivent évoluer vers plus de simplicité, de transparence, de lisibilité et d’efficacité.

Telles sont les lignes directrices qui guident leurs réflexions. 2) La superposition des modèles régionaux et communautaires a notamment des conséquences sur le territoire bruxellois, qui constitue un véritable nœud, alors que la sixième réforme de l’État n’est pas encore «digérée». Il suffisait d’écouter Mme Dekens («Iriscare») pour s’en convaincre. Ce n’est pas de nouveaux transferts substantiels de compétences dont notre pays a le plus besoin, mais d’une simplification, qui pourrait être opérée par le biais de transferts horizontaux entre entités fédérées.

À ce propos, Mme Masai juge pertinent de prendre Bruxelles comme exemple pour tester toute simplification. Si cela fonctionne à Bruxelles, où tout est imbriqué, cela devrait fonctionner ailleurs... 3) Le groupe Ecolo-Groen n’est pas opposé par principe à des transferts de compétences verticaux, depuis ou vers

le fédéral, en fonction des sujets. L’objectif est bel et bien d’atteindre des paquets de compétences plus cohérents. Mme Masai a noté plusieurs exemples, notamment dans l’exposé de M. Van den Bosch (Febeg). Selon celui-ci, l’intégralité de la détermination des normes d’agrément, actuellement dispersées entre le pouvoir fédéral et les Communautés, de même que leur contrôle, compétence communautaire, devraient dépendre de la même entité.

Le financement des infrastructures hospitalières, compétence communautaire, et celui des hôpitaux, compétence fédérale, devraient dépendre de la même entité. La santé mentale, compétence fédérale dans les hôpitaux et pour les soins à domicile, et compétence communautaire dans les institutions spécialisées, devrait dépendre de la même entité. La reconnaissance des professionnels de santé, y compris non conventionnels, partagée entre les pouvoirs fédéral et communautaire, devrait dépendre de la même entité.

Mme Masai souhaite que ces éléments fassent l’objet d’une réflexion. Les choix qui seront faits ne doivent pas être uniquement comptables. L’idée n’est pas de faire du bénéfice dans la défédéralisation ou dans la refédéralisation. Ces choix doivent être justifiés par des objectifs de santé publique. En cas de transferts supplémentaires vers les entités fédérées, les clés de financement ne peuvent pas se limiter à un simple décompte de la population.

D’autres paramètres importants doivent être pris en compte: les déterminants sociaux de la santé des individus, comme le propose le professeur émérite De Maeseneer, les économies d’échelle pouvant être réalisées par les plus grandes entités du pays, de même que la fonction internationale de Bruxelles, son rayonnement, son pouvoir d’attraction. N’oublions pas que 35 % des patients des hôpitaux bruxellois proviennent d’ailleurs.

4) Toutefois, deux compétences semblent pouvoir faire l’objet d’un traitement particulier, dans le sens d’une atténuation de l’exclusivité des compétences. Il s’agit d’abord de la gestion des pandémies. Les écologistes ne peuvent que souscrire aux options présentées par le Conseil d’État dans son avis sur la loi pandémie. Lorsque les conditions sont remplies, le pouvoir fédéral doit pouvoir prendre des mesures ayant une incidence

significative dans des domaines politiques relevant des Communautés ou des Régions, pour autant toutefois que les trois conditions suivantes soient remplies: proportionnalité, concertation préalable, et limitation stricte aux mesures qui relèvent de la police sanitaire et de la protection civile. Si le pouvoir fédéral adopte des mesures dans le respect de ces trois conditions, le pouvoir des entités fédérées serait limité à l’adoption de mesures compatibles avec celles prises par le fédéral.

Compte tenu de l’importance de la prévention, les écologistes seraient également tentés d’atténuer le principe de l’attribution exclusive des compétences dans cette matière. L’idée n’est pas de revenir sur l’attribution de la prévention aux Communautés mais de permettre au pouvoir fédéral de pouvoir aussi prendre des initiatives en matière de prévention et d’éducation à la santé. Les effets positifs sur l’assurance maladie-invalidité – puisqu’un euro investi en promotion de la santé représente deux euros d’économie pour la sécurité sociale – constituent un argument fort sur le plan économique.

La prise en compte de la santé et du bien-être doit se faire dans tous les domaines. C’est le principe bien nommé de one world, one health. Nous n’avons qu’une seule santé. Nous n’avons qu’une seule planète. La santé humaine, celle des animaux et la qualité de l’environnement sont étroitement liées. Pour les écologistes, dans une vision plus large qu’une réforme de la politique institutionnelle en matière de santé, qui constitue déjà un énorme chantier, la santé globale devrait trouver sa juste place au cœur de toutes les politiques.

Mme Masai en arrive à sa conclusion. Les auditions ont montré la complexité et la grande diversité des opinions régnant parmi les experts. Il n’y a pas qu’une seule réforme possible. Pour les écologistes, c’est clair, une réforme doit constituer une amélioration, pas une détérioration. Une bonne réforme doit intégrer non seulement les objectifs précités, mais aussi le point de vue des utilisateurs, des usagers des soins de santé.

Les auditions ont aussi montré que la mise en œuvre d’un cycle de réformes de l’État prend beaucoup de temps. Certains services sont encore en train de traiter la sixième réforme de l’État. Cette mise en œuvre mérite une plus grande attention politique car elle est souvent négligée. Les changements doivent être mûrement réfléchis avant d’être concrétisés. Il faut prévoir et garantir, parallèlement aux réformes institutionnelles en

matière de santé, leur financement adéquat, homogène et transparent. La crise de la Covid-19 a profondément bouleversé la société. Les gens sont en colère, ils ont peur, ils sont divisés. Ils ne comprennent plus. La réforme institutionnelle devrait aussi avoir l’ambition – et c’est en effet ambitieux – de rétablir la confiance.

M. Eerdekens tient, pour commencer, à souligner l’élément intéressant que constitue le débat entre des élus fédéraux et des élus régionaux par le truchement du Sénat. Il a en effet permis de connaître le point de vue, tant du pouvoir fédéral que des entités fédérées. Avant d’entamer son exposé, il voudrait souligner deux éléments. On a indiqué à plusieurs reprises qu’il y avait déjà eu un débat en 1999 et que certains pans de la discussion n’étaient par conséquent peut-être pas nécessaires.

Cette logique revient à dire qu’il est inutile de parler de l’Union européenne parce que le Traité de Versailles a été signé en 1919. L’évolution technologique, surtout en matière de soins de santé, et la crise sanitaire actuelle prouvent qu’il faut aborder le sujet. Par ailleurs, on vient encore de répéter que la Belgique compte neuf ministres de la Santé. Cette réflexion fait penser à des discussions de comptoir mais n’est pas digne de la Haute Assemblée.

Si le titre est le même, les compétences sont clairement déterminées. Le ministre régional de la Santé n’est pas le ministre fédéral de la Santé. L’essentiel est l’absence de conflit d’intérêts entre eux. Le souci premier du groupe PS – et il rejoint à cet égard les deux intervenants précédents – est de trouver la meilleure adéquation entre la politique de santé et les besoins de la population. La vraie préoccupation concerne, non le système de santé, mais la santé de la population.

Elle n’a pas de frontières, qu’elles soient linguistiques, culturelles ou économiques. Par conséquent, comme l’a rappelé sa collègue, il conviendrait peut-être, au-delà de la question institutionnelle, de passer du curatif au préventif et de revoir la problématique de la première ligne. Les deux années qui viennent de s’écouler nous ont en effet permis de nous rendre compte de la nécessité d’avoir une première ligne de qualité.

On ne peut pas échapper à la question de Bruxelles, où la situation est effectivement complexe.

M. Eerdekens

déduit en tout cas des auditions qu’une simplification s’avère nécessaire. Les experts ont formulé quelques propositions. On pourrait envisager une régionalisation ou une «cocomisation», celles-ci se heurtant toutefois toujours à la difficulté, qui se pose au regard de la Constitution et du droit international, d’éviter la création de sous-nationalités. Toujours en relation avec la crise sanitaire, il faut examiner la question de l’unité de commandement, mais en fonction de la matière.

Il importe de savoir précisément qui exerce le leadership pour quelle problématique. C’est peut-être cette lacune qui a créé des difficultés lors de la crise sanitaire, les gens ne comprenant pas pourquoi telle autorité ou telle autre intervenait. Il faut fixer les objectifs de soins de santé. En fait, il y a non pas une politique de santé, mais des politiques de santé. Par conséquent, on peut aussi réfléchir à la décentralisation – cette possibilité a été abordée par les spécialistes auditionnés – et ce terme ne signifie pas nécessairement une régionalisation.

M. Eerdekens rappelle le débat consacré aux bassins de vie, qui a bien montré que la santé ne s’envisage pas de la même manière selon que l’on vive dans un milieu rural ou un milieu urbain, dans un bassin industriel ou une zone agricole. La logique n’est ni régionale ni provinciale. Les trois parties du pays comptent des zones industrielles, urbaines et rurales, où les réalités socio-économiques sont totalement différentes. Puisque la mission de cette commission est d’évaluer les réformes, on peut effectivement proposer d’examiner quelques flous inhérents à la sixième réforme de l’État.

M. Eerdekens a déjà parlé de la nécessité de fixer un leadership en fonction des types de problématiques liées à la santé. Il pense, par exemple, à l’organisation de la santé mentale, au maximum à facturer, aux centres de revalidation. Certains éléments sont très compliqués pour le citoyen, qui ne sait pas à quelle porte frapper. C’est encore plus vrai à Bruxelles. En résumé, le but est de réfléchir à des objectifs communs, qui ne sont ni linguistiques ni communautaires.

Certaines personnes sont en mesure d’être soignées et d’autres sont éloignées des services de santé. Il faut viser une solidarité interpersonnelle maximale, qui va bien au delà de l’aspect linguistique. Elle s’applique également au ratio entre jeunes et aînés, et à d’autres éléments déjà soulignés.

( 19 Il faut une cogestion des soins de santé et un débat pour éviter toute forme de concurrence déloyale, non seulement entre secteur privé et public, mais aussi entre les Régions et les Communautés.

M. Eerdekens insiste sur les bassins de vie. Certains villages wallons sont, par exemple, frontaliers de villages flamands. On ne peut pas envisager un système où un patient flamand qui a un médecin wallon soit soumis à un traitement différent. Le cadre institutionnel actuel est, certes, compliqué. Pour le groupe PS, il ne faut pas se focaliser sur un système qui répond à une logique politique, point par point.

Il faut toujours garder en tête les besoins de santé. Le Wallon d’aujourd’hui est peut-être un Flamand d’hier. Le Bruxellois d’aujourd’hui est peut-être un Italien d’hier. La politique de santé ne se conçoit pas à la petite semaine. Comme la crise sanitaire nous l’a démontré, elle doit s’envisager à très long terme.

M. De Brabandere constate que le Nord et le Sud du pays ont clairement des visions différentes et de plus en plus divergentes sur les soins de santé. Certains disent que ces différences sont fondamentales, d’autres qu’elles ne sont que superficielles. Cependant, tout le monde s’accorde sur le fait que dans le passé, les transferts de compétences se sont déroulés sans grande vision. L’éparpillement des compétences qui en a résulté est préjudiciable à la qualité des soins dispensés aux patients.

Cette dispersion des compétences rend capitale la coopération entre les différentes entités. Mais lors des auditions, les intervenants ont déclaré que la coopération prend beaucoup de temps et d’énergie, et que les résultats ne sont pas satisfaisants. Ce constat est frappant, car la plupart des intervenants considèrent en même temps qu’une coopération systématique est indispensable, y compris dans le cas où l’on rendrait la répartition des compétences en matière de soins de santé plus homogène.

La question se pose donc de savoir pourquoi la coopération est si difficile à mettre en œuvre et pourquoi on y est si attaché alors que chacun reconnaît qu’elle ne fonctionne pas. Qui plus est, les formes de coopération actuelles seraient-elles encore nécessaires si une scission de grande ampleur ou totale devait permettre aux entités fédérées d’intervenir en toute liberté et en toute autonomie? En posant ces questions, M.

De Brabandere n’entend pas prôner une mentalité insulaire. Il estime que la

communication est nécessaire tant au niveau national qu’au niveau international, mais qu’elle pourrait être améliorée en réduisant l’enchevêtrement des La plupart des experts étaient toutefois d’accord quant à la nécessité de rendre les compétences plus homogènes. En vue d’une approche intégrée des soins de santé, le membre estime que le mieux est de réaliser cette homogénéisation au niveau communautaire.

L’idée que les soins de santé seraient liés au sol, et devraient donc être homogénéisés au niveau régional, ne tient pas la route. Les soins de santé sont une matière personnalisable. La plupart des compétences liées aux soins de santé, comme le bien-être, sont déjà exercées au niveau communautaire. L’homogénéisation au niveau communautaire correspond en outre à la répartition actuelle des compétences et est donc la plus facile à réaliser sur le plan technique et institutionnel; elle ne requiert aucune modification de la Constitution.

L’orateur épingle par ailleurs la situation particulière de la Région bruxelloise, qui n’a tout simplement pas la masse critique et la capacité suffisantes pour organiser les soins de santé de manière indépendante. À une exception près, aucun des experts ne s’est prononcé en faveur d’une refédéralisation. Les avis divergeaient néanmoins quant au rôle de l’autorité fédérale dans une communautarisation accrue.

Une constante était que, du côté francophone, on envisageait toujours un rôle plus important pour l’autorité fédérale que ce n’était le cas du côté néerlandophone. Les experts ont toutefois tous rejeté l’idée d’une tutelle fédérale sur les Communautés. Certains plaident pour que les objectifs soient déterminés au niveau fédéral. Selon M. De Brabandere, cela revient toutefois à réduire les entités fédérées à de simples guichets d’exécution de décisions prises au fédéral.

En outre, cette approche ne dissiperait pas les frictions qui découlent des divergences de vision entre le nord et le sud du pays, engendrant une inertie au niveau fédéral. Les experts souhaitaient également que la gestion des crises, l’organisation des hôpitaux, la politique des médicaments et surtout le financement des soins de santé restent des compétences fédérales. Beaucoup réclament à cet égard un système de financement par dotation, plutôt que l’octroi d’une autonomie fiscale aux entités fédérées.

Ce point de vue est davantage dicté par une conviction politique que par la préoccupation d’offrir des soins de santé optimaux. L’intervenant pense aussi que les

francophones craignent de recevoir moins de moyens que ceux dont ils bénéficient actuellement dans le cadre des transferts de la sécurité sociale. Selon lui, cette crainte est infondée. Des études récentes ont en effet montré qu’en matière de soins de santé, on doit plutôt parler de transferts de la Belgique francophone vers la Flandre. Des questions importantes subsistent néanmoins dans l’hypothèse d’un système de dotations: – comment et selon quels paramètres assurer une répartition adéquate des moyens? Les réponses entendues par l’intervenant durant les auditions sont purement approximatives; – comment assurer un système de responsabilisation pour éviter une dérive vers un fédéralisme de consommation? Certains défendent l’idée selon laquelle une entité fédérée qui mène une bonne politique sera récompensée, tandis que celle qui mène une mauvaise politique ne sera pas récompensée ou sera même sanctionnée financièrement.

L’intervenant estime toutefois que ce modèle ne contribue pas à la mise en place d’un système de soins de santé de qualité tant au nord qu’au sud du pays. Le groupe de M. De Brabandere est favorable à un transfert intégral de toute la chaîne des soins de santé aux Communautés. Si l’on part du principe que les visions et besoins en matière de soins de santé diffèrent au nord et au sud du pays, la détermination des objectifs stratégiques, le pilotage et la mise en œuvre de la politique doivent logiquement avoir lieu à ce niveau.

Si l’on veut parvenir à un modèle efficace et optimal, c’est en toute logique à ce niveau de pouvoir également que doivent être prises les décisions relatives au financement. Ce financement doit s’appuyer sur une autonomie fiscale à part entière des Communautés. Si l’on donne un pouvoir décisionnel à des entités fédérées, il faut aussi leur donner les leviers financiers nécessaires, ainsi que la responsabilité financière relative aux objectifs qu’elles s’assignent elles-mêmes.

Enfin, M. De Brabandere souhaiterait aborder le cas de Bruxelles. Tout le monde constate que la situation des soins de santé y est problématique. La répartition des compétences dans cette Région est en effet un imbroglio institutionnel. Un des experts a même affirmé que la régionalisation n’était pas encore intégralement mise en œuvre après dix ans. Selon l’intervenant, c’était le

prix à payer pour avoir permis à la Belgique de détacher Bruxelles de la Flandre. Il est évident que la Flandre doit rester pleinement présente à Bruxelles. Cette présence de principe est essentielle pour assurer un minimum de soins en néerlandais. Des systèmes concurrents doivent être possibles à Bruxelles et offriraient d’ailleurs une plus-value à tous les Bruxellois. Il faut rendre le bilinguisme contraignant dans les établissements publics de soins bruxellois en privant la Région de Bruxelles-Capitale et la Cocom du contrôle du recrutement du personnel soignant pour confier à nouveau celui-ci à un organe administratif fédéral.

Sans être la panacée, cette mesure serait déjà un pas dans la bonne direction. Le groupe de M. De Brabandere est tout disposé à discuter avec les administrations et les acteurs de terrain, mais pas pour orienter les choix politiques; il est bien sûr prêt à mettre en œuvre le plus efficacement possible les choix politiques qui auront été opérés. L’accord de gouvernement affiche l’ambition de s’atteler à l’homogénéisation des compétences en matière de soins de santé et s’y engage.

Jusqu’à présent, le gouvernement n’a encore pris aucune initiative en ce sens et certains membres de la commission appartenant aux partis de la majorité ont même parlé d’une refédéralisation. L’intervenant ose néanmoins croire que l’accord de gouvernement sera exécuté, d’autant plus que les discussions à ce sujet sont terminées au sein de cette commission comme au Parlement flamand. Le gouvernement aura besoin à cette fin de l’appui des partis néerlandophones de l’opposition.

Il est donc opportun de les associer dès le départ à la réflexion, comme cela s’est fait par le passé pour les précédentes réformes de l’État. Mme Durenne remercie, au nom du groupe MR, tous les experts auditionnés par la commission, qui ont permis de dresser certains constats qui pourront alimenter la suite des travaux. En matière de soins de santé, le patient doit être au centre des préoccupations, dans une approche globale de la santé et du bien-être.

Une nouvelle réforme de l’État, si elle devait avoir lieu, devrait absolument s’inscrire dans cette approche globale. Elle ne devrait en aucun cas se limiter à un nouveau transfert de compétences ajoutant une nouvelle couche à la «lasagne institutionnelle»

mais devrait aborder tous les problèmes, avec pour objectifs l’efficience, la cohésion sociale, la lisibilité et l’organisation optimale de l’État. Comme l’a dit Mme Masai, une nouvelle réforme devrait apporter une réelle amélioration. Mme Durenne résume les constats en douze points: 1. Les compétences en matière de soins de santé sont trop fragmentées. Elle nuisent donc à l’efficacité de la politique de la santé qui, en outre, n’est pas suffisamment centrée sur la personne.

2. Presque tous les dossiers se ramifient à différents niveaux politiques, ce qui rend la consultation du gouvernement fédéral nécessaire. 3. La défédéralisation de la compétence en matière de soins de santé ne doit pas impliquer une réduction de 4. La répartition des ressources peut se fonder sur le mécanisme de la loi spéciale de financement, ce qui permet de responsabiliser les entités fédérées dans la mise en œuvre des politiques en matière de soins de santé.

5. La situation des soins de santé, telle qu’elle résulte des six réformes de l’État, n’est pas optimale. 6. La lourdeur des mécanismes de coopération est sans conteste l’un des points faibles des constructions actuelles. 7. La clé de répartition utilisée pour le transfert de moyens financiers ne correspond pas nécessairement aux besoins réels ni aux dépenses réelles. 8. Le régime d’exceptions nuit à la compréhension et est source de tensions et d’incertitudes.

9. La division des pouvoirs peut empêcher un continuum des soins. 10. La dispersion actuelle des compétences s’oppose à une approche globale de la santé publique. 11. La prévention et le curatif ne sont pas gérés par les mêmes pouvoirs, ce qui n’incite pas à développer une vraie politique de prévention. La commission spéciale «Covid» de la Chambre est d’ailleurs arrivée à la conclusion que la séparation du préventif et du curatif s’est avérée délétère durant la pandémie.

12. La fragmentation des compétences affaiblit vraiment le contrôle de l’affectation des moyens alloués. Mme Durenne ne se livrera pas à un plaidoyer politique, mais elle a choisi de résumer les constats dressés par les experts en ces douze points afin de nourrir l’échange de vues.

M. Van Rompuy rappelle que la sixième réforme de l’État a organisé des transferts de compétences à hauteur de trois milliards d’euros. Au niveau flamand, les soins de santé représentaient «seulement» 850 millions d’euros. En juillet 2014, ce montant s’est envolé d’un coup, atteignant près de quatre milliards. La Flandre a fait le choix d’offrir un maximum de soins intégrés et, pour ce faire, de décloisonner le plus possible la santé et le bien-être.

On le voit notamment à la manière dont les soins de première ligne ont été organisés dans la pratique. Ces soins de première ligne ont pu jouer un rôle crucial dans la lutte contre la pandémie. La protection sociale flamande est également un bel exemple des potentialités ouvertes par le transfert de compétences pour gérer de manière plus globale les différentes demandes de soins et d’aide. Le transfert de compétences a donc permis la mise en œuvre d’une politique forte adaptée aux besoins flamands spécifiques.

Selon M. Van Rompuy, il est illusoire de penser que l’on pourrait encore faire marche arrière en la matière. Les principes de base de la politique de santé préconisée par son parti sont clairs, à savoir des soins de qualité qui sont accessibles à tous d’un point de vue financier et qui coordonnent au mieux les soins médicaux avec la dimension sociale et le bien-être. Les auditions menées au Parlement flamand et au sein de cette commission ont mis en exergue trois grands défis de la politique de santé: – la forte augmentation des maladies chroniques, essentiellement parmi la population plus âgée; – les besoins croissants en matière de santé mentale, principalement chez les jeunes.

La question du lien étroit entre la santé et le bien-être se pose en l’occurrence avec une acuité toute particulière; – la prévention des affections évitables.

M. Van Rompuy estime que ces évolutions et d’autres nouvelles tendances requièrent la mise en place d’un

nouveau modèle de soins, qui mette le patient, et non la maladie, au cœur des préoccupations et qui encourage la multidisciplinarité. Il est préférable que les compétences relatives aux soins au sens large soient rassemblées en une seule main, car le préventif et le curatif sont indissociablement liés. Il est apparu pendant la pandémie de coronavirus qu’il sera toujours nécessaire de coopérer, tant sur le plan politique que sur le plan exécutif.

Au Parlement flamand, la commission corona a par exemple constaté que la coopération opérationnelle entre les soins de première ligne, les centres de soins résidentiels et les hôpitaux pouvait et devait certainement être améliorée. Lors des auditions réalisées dans les deux assemblées parlementaires, diverses pierres d’achoppement ont été pointées du doigt à plusieurs reprises. La répartition des compétences doit être la plus homogène possible, avec le moins possible d’exceptions.

Des transferts partiels de compétences sont donc exclus. La ligne de démarcation entre le préventif et le curatif constitue une autre pierre d’achoppement: à l’heure actuelle, si une autorité investit dans la prévention, c’est une autre autorité qui en récolte les fruits. Si la Flandre investit beaucoup dans la prévention, elle souhaite également pouvoir en bénéficier sur le plan curatif et être ainsi encouragée à investir encore davantage dans la prévention.

Au sein des hôpitaux comme en dehors, les soins doivent être mieux intégrés. La démarcation entre les soins de première ligne et les soins de deuxième ligne constitue un obstacle à cet égard, étant donné que la politique des hôpitaux est encore en grande partie fédérale mais que les soins de première ligne sont désormais une compétence des entités fédérées. Le fait que les Communautés soient compétentes pour les centres de soins résidentiels mais ne le soient que partiellement pour les hôpitaux est également un obstacle à la mise en œuvre d’une politique efficace.

C’est aussi une des leçons tirées de la pandémie. La sixième réforme de l’État a renforcé l’actuelle compétence de principe des Communautés en matière de soins de santé mentale en transférant aussi la compétence relative aux institutions spécialisées, telles que les maisons de soins psychiatriques, les initiatives d’habitation protégée et les autres plateformes de soins

de santé mentale. Les sections psychiatriques des hôpitaux généraux sont toutefois restées dans le giron fédéral. La compétence fédérale pour l’allocation d’intégration pour personnes handicapées constitue également une incohérence qui entrave l’intégration des soins. Un transfert de compétence nécessite évidemment aussi un transfert des ressources financières et personnelles nécessaires. Ce transfert doit reposer sur trois principes: des paramètres objectifs, de la transparence et de la solidarité.

Le CD&V a toujours mis l’accent sur les liens forts entre la Flandre et Bruxelles et continuera à le faire. Plusieurs groupes ont évoqué la nécessité de bien préparer une réforme des compétences dans cette matière complexe.

M. Van Rompuy y souscrit totalement. Une bonne concertation entre les acteurs de soins et les administrations doit permettre d’assurer la continuité des soins au cours du processus de réforme.

M. De Caluwé fait valoir que le droit à la protection de la santé, à l’assistance médicale et à la protection contre les aléas de la vie tels que les maladies est un droit fondamental de tout citoyen. Le niveau minimum que les autorités imposent en la matière est plus élevé que ce qui est accepté et considéré comme nécessaire pour la plupart des autres secteurs économiques. Toutefois, pour promouvoir l’innovation, les autorités doivent également offrir à l’entrepreneuriat une marge de manœuvre maximale.

La garantie de soins de qualité, accessibles et abordables doit être le point de départ de tout changement dans le secteur des soins de santé, tant pour la répartition des compétences que pour les aspects de fond. L’Open Vld pose en principe que nos soins de santé doivent comporter au moins les trois éléments suivants: – un service de base fortement développé de protection de la santé et du bien-être.

Cette offre doit se concentrer intelligemment sur la prévention et les interventions de première ligne, afin que le patient puisse être soigné autant que possible à domicile; – des soins de santé spécialisés, innovants et bien équipés, de haute qualité. Au niveau local, les différents hôpitaux répondent de ces soins spécialisés en toute autonomie. Ils ont la responsabilité d’organiser des soins de proximité, efficaces et de qualité et

constituent le véritable point de contact pour les médecins généralistes, les centres de soins résidentiels et les autres acteurs de première ligne afin d’aboutir à un modèle de soins intégrés en étroite concertation avec ces acteurs. En outre, au sein du réseau hospitalier locorégional, les hôpitaux travaillent sur des accords pour des soins plus efficaces et/ou plus qualitatifs dans des domaines où cela s’avère impossible au niveau de l’hôpital, et s’y retrouvent pour des missions spécialisées ou des missions partielles.

Les soins suprarégionaux se concentrent sur des groupes cibles définis et sur certaines interventions diagnostiques et thérapeutiques. Tous ces niveaux s’emploient à poursuivre l’évolution de l’hospitalisation classique vers l’hôpital de jour et les soins à domicile; – un cadre éthique progressif. En effet, à côté d’autres évolutions, les nouvelles possibilités technologiques en matière de soins de santé nous placent également devant de nouveaux choix de société.

Dans cette vision, des soins de santé de qualité ne sont possibles qu’avec une bonne coordination des différents domaines des soins de santé. Le Parlement flamand s’est aussi livré à un exercice dans le domaine des soins de santé, et la commission fédérale spéciale chargée d’examiner la gestion de l’épidémie de Covid-19 par la Belgique a également formulé une série de recommandations sur ce plan. Les différentes opinions sur les difficultés que pose la répartition des compétences sont donc bien connues.

M. De Caluwé est conscient que cette commission n’aboutira pas à de grandes conclusions finales ni à des choix définitifs; ce n’est d’ailleurs pas sa raison d’être. Tout le monde s’accorde à reconnaître le rôle important des soins de santé dans notre pays. La pandémie a encore renforcé ce constat. Elle a montré que la Belgique dispose d’un système de soins de santé solide, mais elle a également mis en évidence certains ratios.

Le patient doit pouvoir bénéficier de soins de qualité, accessibles et financièrement abordables. Pour atteindre cet objectif, il convient également d’examiner la répartition des compétences.

M. De Caluwé débat de la répartition des compétences avec un esprit ouvert, sans dogmes sur les transferts de compétences dans un sens ou dans l’autre. Pour l’Open Vld, l’intérêt du patient et l’efficacité du système priment.

L’orateur est convaincu que chacun a l’intention d’apporter des améliorations là où cela s’avère nécessaire. Les précieuses contributions entendues en commission seront un élément de l’analyse que son parti fera de cette matière. Il ne considère certainement pas que le débat est clos et le cas échéant, il déposera ultérieurement une note sur la question.

M. Hermant rappelle que le secteur des maisons de repos, au début de la pandémie, a été complètement livré à lui-même: pas d’informations, pas de matériel de protection, pas de ponts avec les hôpitaux, etc. Le fait de dépendre des Régions et non plus du pouvoir fédéral a empêché de gérer la crise de manière globale et unitaire. La prise en charge a été catastrophique, alors que c’était le public le plus fragilisé.

En 2011, il fallait transférer les compétences pour x milliards d’euros, et peu importait la façon dont on allait y arriver. On a divisé les compétences en matière de santé mentale, confié aux Régions les soins aux aînés, saucissonné le secteur hospitalier. Sur le terrain, les conséquences se comptent en vies humaines. «Maintenant, il faut arrêter de jouer», comme l’a dit M. Brenez, directeur général des Mutualités Libres, dans un article paru le 28 octobre 2021 dans le journal Le Soir.

La commission spéciale Covid-19 de la Chambre a recueilli des témoignages particulièrement forts. Richard Horton, rédacteur en chef du Lancet, a déclaré: «Des gens sont morts à cause de l’organisation de votre pays, entre la Flandre, la Wallonie et Bruxelles, et la plupart des décès étaient évitables. Le fonctionnement de votre système politique mérite réflexion.» Le chaos institutionnel est, aujourd’hui, total en Belgique.

La fragmentation des compétences a coûté des vies, épuisé les soignants et engendré des réunions de concertation sans fin, pour que toutes les entités prennent des décisions similaires. Malgré ce constat, lorsque, le 25 mars 2020, les experts du GEES (Groupe d’experts en charge de la stratégie de sortie) ont proposé de reprendre la gestion des maisons de repos au niveau fédéral, afin de coordonner la situation sur le terrain à partir d’un échelon central et fédéral, la Flandre a refusé.

Dans le cadre de la sixième réforme de l’État, les compétences ont été scindées pour, à la fin, devoir organiser des dizaines et des dizaines de réunions de M. Hermant a entendu certains partis plaider pour une régionalisation ou une communautarisation, en

( 20 invoquant, par exemple, le taux de vaccination plus élevé en Flandre. Selon cette logique, il conviendrait de scinder le pays parce que certaines choses fonctionnent mieux d’un côté que de l’autre. La création des zones de première ligne en Flandre, par exemple, constitue un pas très positif, qui n’a pas été franchi en Wallonie ni à Bruxelles. Pour le bien-être du patient, qui doit être au centre de cette réflexion, l’intervenant propose d’inverser le raisonnement.

S’il est scientifiquement prouvé qu’une première ligne de soins de santé forte va dans l’intérêt des patients, pourquoi les francophones ne pourraient-ils pas en bénéficier aussi? Pourquoi ne l’appliquerait-on pas à l’entièreté du pays? Comme l’a dit M. Happe, directeur général de l’UNESSA, les différences de dépenses en soins de santé sont souvent marquées d’un arrondissement à l’autre. Elles ne sont pas tant le reflet d’une caractéristique culturelle, mais sont liées à la pauvreté, au niveau d’éducation, à la qualité de vie, à l’environnement, à l’âge, voire à d’autres éléments de vie.

Les soins de santé devraient donc être basés sur l’application de recommandations scientifiques à l’ensemble du pays. Scinder davantage les soins de santé, cela coûte plus cher, donc c’est négatif pour la population.

M. Collin, administrateur général de l’INAMI, a expliqué que si l’on diminue l’assiette de l’assurance en régionalisant, aucun assureur ne peut affirmer que l’assurance sera moins onéreuse. On peut répondre qu’il existe d’autres modèles que celui de la sécurité sociale pour financer la santé. En Flandre, certaines compétences de santé ont été régionalisées et l’assurance dépendance a été créée en 1999.

La cotisation, si elle augmente chaque année, est forfaitaire, elle ne dépend pas des revenus. L’allocation versée est elle aussi forfaitaire, et ne tient pas compte des besoins. Contrairement à la sécurité sociale, les syndicats ne sont pas associés à la gestion et les assureurs privés, eux, ont la possibilité de créer leur propre caisse. Ces exemples montrent que la scission de la sécurité sociale, du financement des soins de santé ne sert qu’à réaliser des économies au profit des plus puissants de ce pays et à casser le système de santé actuel.

C’est ce que défend notamment le Voka, – dont les nationalistes se font les porte-parole –, qui ne veut pas d’une sécurité sociale forte soutenue par les syndicats et les mutuelles comme défenseurs des intérêts de l’ensemble de la population.

Certains ont suggéré un compromis «raisonnable», à savoir une scission des soins de santé allant de pair avec le maintien d’une sécurité sociale fédérale, qui financerait les compétences divisées. L’idée est dangereuse pour notre sécurité sociale. Il faudra appliquer des enveloppes fermées, avec lesquelles chaque Région, chaque Communauté devra se débrouiller. Cela signifie que l’argent proviendra encore du budget fédéral, mais plus par le biais d’un système redistributif en fonction des besoins.

On imagine la catastrophe dans un contexte de pandémie, pour un système hospitalier sous forte pression ayant d’importants besoins de financement.

M. Hermant insiste sur le fait qu’une division des compétences en matière de santé couplée à un financement fédéral minerait tout le système. Une logique de force centrifuge entrerait en action, avec, à terme, la demande d’une scission du financement. C’est un grand problème, que l’on a déjà vécu en matière d’enseignement. L’orateur se réjouit d’ailleurs d’avoir entendu d’autres intervenants estimer qu’une solution qui fonctionnerait à Bruxelles constituerait certainement une bonne solution pour l’ensemble du pays.

En effet, la Région de Bruxelles-Capitale ne doit pas être prise comme exception, mais comme solution aux problèmes. La majorité des habitants du pays plaident pour une plus grande unité dans la gestion des soins de santé. Deux néerlandophones sur trois veulent plus de Belgique, alors que seul un sur quatre demande plus de Flandre, ce qui est deux fois moins qu’il y a dix ans. Sept Belges sur dix et 85 % des directeurs d’hôpital veulent refédéraliser la santé.

C’est même le cas de plus de la moitié des électeurs du Vlaams Belang et de la N-VA, malgré des années de propagande menée à cet égard. Des études réalisées par les médecins du PTB ont montré que les prix des médicaments sont plus élevés en Belgique que dans les pays environnants, où l’on met parfois en concurrence les grands groupes pharmaceutiques. Si l’on devait fragmenter les discussions avec ces grandes entreprises concernant le prix des médicaments, le rapport de force serait encore plus déséquilibré.

Le PVDA-PTB travaille avec les maisons médicales «Médecine pour le peuple» (MPLP). Le grand défi que représente le développement des soins de santé de première ligne présente beaucoup de points communs dans l’ensemble du pays, quelle que soit la Région. Il faut

une véritable vision sociale et scientifique des soins de santé. Cela pèse bien plus que les différences culturelles. Le réseau Médecine pour le Peuple travaille sur la base de directives nationales, adaptées en fonction de la spécificité de chaque maison médicale. Le fonctionnement implique d’autres projets, à partir de la réalité concrète du terrain. Ainsi, dans le passé, la région d’Alost a connu une soudaine augmentation des traitements pour insuffisance rénale dont l’une des causes était l’utilisation de certaines poudres dans l’industrie textile.

Une vision globale permet de détecter des problèmes spécifiques à certains endroits. C’est une tout autre vision que, par exemple, le tracing, où l’on met en place des call centers bureaucratiques, régionaux, mais éloignés des patients. Il faut une coordination structurelle entre les différentes lignes de soins de santé et une structure locale est nécessaire pour cela. La confiance, le personnel, la continuité, la connaissance de la réalité locale sont en effet essentielles.

Scinder les soins de santé ne rapprochera pas du patient les soins de santé. Il ne suffit pas de déplacer les compétences liées aux soins de santé de la rue de la Loi à la place des Martyrs. Pour amener les soins au plus près du patient, il faut renforcer la première ligne, les zones de soins, en développant les maisons médicales dans chaque quartier. En résumé, le PVDA-PTB est favorable à la fixation des normes relatives à l’organisation des soins, dans les grandes lignes, au niveau fédéral, mais à une exécution à l’échelon local des zones de soins et des réseaux de santé.

Les réseaux de santé locaux coordonnent le travail des médecins traitants, des centres médicaux et des centres publics de prévention. Ils permettent une proximité avec la population que les grandes entités, même régionales, ne sont pas capables d’offrir. Voilà pourquoi la construction des soixante zones de première ligne en Flandre va dans la bonne direction et devrait être généralisée dans tout le pays.

En conclusion, une scission plus poussée de la santé et de la sécurité sociale va coûter plus cher, est néfaste pour les patients et représente une attaque directe contre la sécurité sociale. Celle-ci garantit le caractère public et accessible des soins de santé, quels que soient les

revenus. Le niveau fédéral est le niveau où la solidarité interpersonnelle peut se déployer le plus largement.

M. Anciaux indique ne pas avoir la prétention de vouloir présenter aujourd’hui une proposition détaillée pour réformer le secteur des soins de santé. Il se limitera à énumérer quelques principes de base pour parvenir à une vision cohérente et à des blocs de compétences homogènes. Le premier principe est celui de l’homogénéité des blocs de compétences, dont tous les intervenants ont souligné la nécessité.

Les propos de M. Hermant sont de purs slogans, comme l’affirmation selon laquelle le morcellement des compétences provoquerait des situations absolument inhumaines dans l’ensemble des centres de soins résidentiels. Il n’en reste pas moins que des blocs de compétences plus homogènes sont nécessaires si l’on veut améliorer la qualité des soins de santé. La réforme de l’État doit tenir compte de la politique que nous voulons mettre en œuvre et de la meilleure façon de procéder à cet effet.

La qualité des soins de santé doit servir de référence à cet égard. Il semble évident que cette qualité est indissociable des différences culturelles de perception de la santé et du bien-être. Les soins de santé sont avant tout une affaire de personnes. Il est donc normal qu’il y ait des divergences de vues à cet égard entre les différentes Communautés de notre pays.

M. Anciaux indique que, si la Communauté française veut placer les hôpitaux au centre de son dispositif de soins, libre à elle; il n’a pas à se prononcer là-dessus. Ce choix tient sans doute au fait qu’en Wallonie, les gens vivent à des distances beaucoup plus grandes les uns des autres et que le médecin traitant ne joue donc pas un rôle central. En Flandre, en revanche, le médecin traitant est culturellement parlant l’axe central, garant de soins de santé de qualité.

Il faut surtout une clarté dans les choix: la Flandre accorde la priorité aux soins de santé de première ligne et à leur développement sur tous les plans, ce qui nécessite, selon le parti de l’intervenant, une vision globale et holistique. Les soins de santé concernent en effet la personne dans son intégralité et comprennent à la fois une politique préventive et une politique curative. Ces éléments sont imbriqués et donc indissociables.

La prévention ne peut être renforcée que si elle relève de la même entité que les soins curatifs. Cela vaut également pour les soins de santé mentale, les soins aux personnes âgées et d’autres sous-domaines.

Comme l’a dit un intervenant précédent, la politique doit être intégrée, et pour cela, il faut, selon M. Anciaux, que toutes les compétences soient aux mains des Comment faire pour développer un tel système et y ancrer durablement le principe de solidarité? Pour Vooruit, la solidarité est en effet essentielle. Aucune des entités fédérées ou Communautés n’a intérêt à ce que l’une d’entre elles soit confrontée à des besoins d’un volume tel que la pauvreté y gagne du terrain.

À Bruxelles, le recours aux soins de santé est plus faible qu’en Flandre. À l’évidence, les gens ne parviennent pas à trouver le bon prestataire de soins, ce que déplore l’intervenant. La réforme de l’État doit tenir compte de cette situation et prévoir les ressources et la solidarité nécessaires à cet effet. Le mécanisme de solidarité peut être instauré entre les personnes ou entre les Communautés. Les deux approches peuvent se justifier.

Il faudra de toute façon accorder une part de responsabilité aux Communautés, ce qui requiert une plus grande autonomie financière et fiscale des Communautés. En outre, un système de solidarité qui tient compte de la capacité financière, sociale et sociétale des autres régions de notre pays reste une nécessité absolue.

M. Anciaux prône une politique de santé diversifiée qui soit proche du citoyen. C’est pourquoi elle ne peut pas demeurer dans le giron de la seule autorité fédérale. La diversité dans la politique doit être garantie. En attribuant toutes les compétences en matière de santé et de soins aux Communautés, on pourrait mettre un terme à la situation absurde que nous connaissons aujourd’hui, avec nos neuf ministres compétents pour les soins de santé et nos vingt-huit ministres compétents pour des aspects liés aux drogues.

Il restera alors deux acteurs majeurs, qui pourront collaborer plus facilement, par exemple pour coordonner les politiques et les actions à mener en cas de pandémies. La coopération avec le niveau européen s’en trouvera aussi améliorée. Elle fait souvent défaut aujourd’hui, surtout lorsqu’il est question de donner un rôle plus important à l’Europe, par exemple dans la politique des médicaments. Si l’on organise les soins de santé à partir des Communautés, on aura un défi à résoudre en ce qui concerne Bruxelles.

Les deux Communautés ont un rôle et une responsabilité majeurs à assumer vis-à-vis de leur capitale, y compris sur le plan financier. L’intervenant espère

que le lien entre la Flandre et Bruxelles, mais aussi et surtout la générosité de la Communauté flamande, perdureront. Pour l’instant, les moyens financiers sont toujours là, mais la situation est en train de changer, ce qui attriste l’intervenant. La Communauté flamande a la possibilité – et l’utilise d’ailleurs déjà – d’organiser un hôpital très performant où chacun peut recevoir des soins.

M. Anciaux aimerait que les établissements de soins soient ouverts à tous et n’aient pas à faire un tri entre les patients. Pourquoi la Flandre n’organiserait-elle pas des centres de soins à Bruxelles où l’on pourrait recevoir des soins dans sa propre langue, ce qui serait une concrétisation essentielle de la vision holistique centrée sur la personne, telle que mentionnée plus haut? La Communauté française devrait aussi pouvoir le faire.

Bruxelles en tant qu’entité peut encore faire des choses elle-même, mais plus, selon le membre, par l’entremise de la Commission communautaire commune. Les dix-neuf communes, avec leurs CPAS respectifs, sont vraiment dépassées. Une simplification de ces structures est absolument nécessaire, et l’intervenant espère que l’on finira par l’admettre par-delà les frontières linguistiques et de parti. Si les dix-neuf communes fusionnent pour former une capitale forte, cette dernière sera bien placée pour prendre, avec le soutien des Communautés, des initiatives qui tiennent compte des caractéristiques socioéconomiques et culturelles spécifiques des quartiers.

On pense à cet égard aux maisons médicales. Les Communautés pourraient également les développer, mais les maisons médicales organisées à partir de la ville de Bruxelles seraient un renfort bienvenu en l’absence de médecins généralistes et surtout de médecins généralistes bilingues.

M. Anciaux estime qu’une politique de santé efficace peut – et doit même – avoir un prix. Les considérations financières ne sauraient constituer un argument décisif. L’argent public doit être alloué aux soins de santé sur la base du principe de solidarité, mais en tenant compte des spécificités, des différentes visions culturelles qui existent. Le respect de la législation linguistique est également l’un des éléments-clés.

Ainsi, il est inacceptable de dispenser des soins à une personne sans pouvoir s’entretenir avec elle. La Belgique implosera si Bruxelles ne devient pas la capitale au sens propre du terme, la ville qui vit dans l’esprit des différentes Communautés, de tous les

habitants de ce pays, Flamands comme francophones, et pas seulement dans l’esprit d’une élite. L’intervenant préconise de faire tout ce qui est possible dans ce pays, et notamment dans la capitale, pour enfin mettre en œuvre, après soixante ans, l’une des lois fondamentales de ce pays qui est fondée sur le respect. Une politique de santé efficace exige le respect de la personnalité des personnes.

M. Anciaux lance un appel afin d’œuvrer ensemble dans ce sens. Mme Fonck commence par jeter un pavé dans la mare: ce que la commission a fait jusqu’à présent ne constitue même pas un début d’évaluation de l’incidence des différentes réformes institutionnelles sur la politique des soins de santé. Ce point de vue a d’ailleurs été très clairement exprimé par l’INAMI, l’UNESSA, le Zorgnet-Icuro et les mutualités.

Une évaluation doit se faire sur la base des objectifs des politiques, à l’aide de critères d’évaluation, de comparaisons de scénarios possibles, autant de choses qui, en l’occurrence, sont totalement absentes. Le cdH ne peut donc pas se satisfaire de cette pseudoévaluation qui ne saurait en aucun cas justifier, par exemple, les décisions prises en matière de régionalisation des soins de santé dans l’accord de gouvernement.

Mme Fonck peut en tout cas dresser des constats implacables sur les conséquences des réformes institutionnelles successives dans le domaine de la santé. Le recul a été très clair en ce qui concerne la santé des patients. C’est notamment le cas dans le domaine de la santé mentale, de l’accessibilité financière et du maximum à facturer, les aspects communautarisés lors de la sixième réforme de l’État n’étant plus intégrés dans les dépenses prises en compte pour le maximum à facturer.

Le recul concerne également les acteurs de la santé. L’intervenante dénonce singulièrement la complexité, la lourdeur administrative et la démultiplication des réunions et interactions nécessaires. Enfin, le recul se fait sentir dans la gouvernance en matière de politiques de la santé. Elle en veut pour preuve les échanges incessants entre les neuf ministres de la santé, le retard dans la prise de décisions, etc., au point que l’infectiologue Erika Vlieghe a qualifié cette situation, dans un entretien à la RTBF, de killing factor dans la gestion de la crise de la Covid-19.

La députée épingle par ailleurs les surcoûts structurels engendrés par la multiplication des niveaux de pouvoir.

Paradoxalement, alors que d’autres pays essaient de travailler ensemble, pour être plus efficaces, en Belgique, certains croient pouvoir faire mieux en multipliant les autorités compétentes. Ceux-là reprochent alors à l’Europe de ne pas coordonner assez l’action de ses États membres, aux hôpitaux de ne pas travailler suffisamment en réseau et, après avoir régionalisé la compétence, suggèrent de créer de nouvelles structures afin de recentraliser des politiques tout juste régionalisées.

Sur la base de ce constat, le cdH formule trois recommandations. Il invite à: 1. procéder, avec rigueur et méthode, à une véritable évaluation scientifique des conséquences des différentes réformes institutionnelles dans le domaine de la santé, à la fois sur les patients et sur les acteurs, en associant à la réflexion les acteurs de la santé et les associations représentatives des patients; 2. développer une vision de la santé publique à court, moyen et long termes, attentive à l’accessibilité – notamment financière – à la qualité des soins, à l’efficience, à la solidarité interpersonnelle – et non une solidarité entre niveaux de pouvoir –, à la cohérence, à une approche beaucoup plus intégrée des soins, évitant de mettre en place des sous-nationalités, particulièrement à Bruxelles, et veillant à la libre circulation; 3. aller vers une refédéralisation des soins de santé.

Le cdH est persuadé que cette refédéralisation offrira bien plus d’avantages que d’inconvénients et qu’elle va dans le sens des vœux des citoyens. Il faut sortir du dogmatisme régional, qui s’appuie avant tout sur une stratégie particratique, pour protéger les patients et la santé de tous les citoyens. Pour terminer, Mme Fonck revient sur les déclarations des collègues qui réclament des soins au plus près du patient.

Selon elle, les Régions ne sont pas plus proches des patients que l’autorité fédérale. Ce ne sont ni les Régions, ni les niveaux de pouvoir, ni la politique qui définissent la proximité du patient, mais bien les soignants! Ce sont eux qui permettront d’offrir aux patients la meilleure qualité de soins possible et les soins les plus accessibles.

M. Loones a souvent entendu les mêmes recommandations au cours des auditions: s’appuyer sur les faits, écouter les experts, mettre le patient au centre des préoccupations, opter pour des soins de qualité, etc. Il a

toutefois l’impression que les orateurs visent des réalités différentes, même s’ils utilisent les mêmes mots. Il lui paraît dès lors important d’avoir des échanges de vues comme celui-ci, qui permettent à chacun de s’expliquer plus en détail. Les questions de M. Loones portent sur les trois aspects suivants: – qu’entend-on exactement par des soins de qualité? – comment le financement des soins doit-il être assuré? – comment organiser des soins de qualité à et pour Bruxelles?

M. Vanlouwe reviendra sur cette question. Qu’entend-on par des soins de qualité? Selon M. Loones, deux grandes tendances se distinguent parmi les orateurs et certainement aussi parmi les experts. Pour un certain nombre d’orateurs, des soins de qualité sont des soins identiques à un prix identique. Les mêmes soins devraient donc être proposés au même prix en Flandre et en Wallonie et des «obligations de soins» identiques devraient être applicables.

D’autres orateurs définissent des soins de qualité comme les meilleurs soins adaptés au patient ou comme les soins dont a besoin un patient spécifique. Ce sont des approches totalement différentes. En tant que responsables politiques, les membres de la commission ont pour mission de débattre du choix du critère utilisé pour définir des soins de qualité, qui sera déterminant pour les choix organisationnels à poser sur le plan institutionnel.

Si l’on opte pour le principe des meilleurs soins adaptés au patient, on se ralliera logiquement au principe de la subsidiarité. L’intervenant partage en grande partie la vision de Mme Fonck et de Mme Depoorter selon laquelle le système doit être élaboré à partir de la base: qu’est-il possible d’organiser localement, quelles sont les choses qui doivent être organisées à une échelle supérieure et en quoi cela influence-t-il le financement? En ce qui concerne le financement, M.

Loones a l’impression que le débat sur la santé, comme à vrai dire tout débat parlementaire, se double désormais d’un débat sur les questions de financement et de solidarité. Le débat sur la redistribution concerne non seulement les finances dans leur ensemble, mais se pose également dans chaque domaine de compétence spécifique. L’intervenant n’est pas opposé à la tenue de débats consacrés à la redistribution.

Il trouve important que les

personnes qui ont besoin d’une aide puissent la recevoir d’une manière appropriée, afin que tout le monde en sorte renforcé. Il convient toutefois de s’interroger sur la meilleure manière de le faire. Selon M. Anciaux, on peut procéder soit au sein du système de soins soit dans un cadre intercommunautaire.

M. Loones souligne que le second modus operandi permet de garantir et de financer des soins sur mesure, tout en donnant à chaque Communauté la liberté d’organiser les soins sur mesure comme elle l’entend.

M. Loones invite dès lors chacun et chacune à se demander si la solidarité sur laquelle s’appuie le système de soins doit aussi opérer au sein des soins proprement dits. Ou peut-elle également être assurée par le biais du financement, ce qui permettrait une approche subsidiaire?

M. Vanlouwe partage l’avis de M. Anciaux en ce qui concerne Bruxelles. Il a remarqué que la situation de Bruxelles a souvent été abordée lors des auditions. Il remercie M. Anciaux d’avoir souligné à plusieurs reprises l’importance des deux Communautés à Bruxelles. Il partage la vision selon laquelle Bruxelles englobe deux Communautés fortes qui doivent chacune pouvoir accorder une attention au patient, en apportant leurs propres accents et en assumant leurs propres responsabilités.

M. Vanlouwe doit malheureusement décevoir les collègues d’Ecolo et du PTB, qui présentent subitement le système bruxellois comme un idéal et une sorte de laboratoire pour les soins de santé fédéraux. Pour les néerlandophones, la situation à Bruxelles n’a cependant rien d’idéal: s’ils veulent bénéficier de soins de qualité dans leur langue, ils doivent toujours chercher des prestataires de soins aptes et disposés à parler leur langue.

Cela vaut pour les médecins généralistes, mais assurément aussi pour les hôpitaux. La Belgique est dotée de très bonnes lois linguistiques, mais celles-ci restent lettre morte. Les patients néerlandophones n’ont pas les mêmes droits et possibilités que les patients francophones à Bruxelles. C’est pourquoi l’intervenant demande des garanties concernant les soins dispensés en néerlandais à Bruxelles. Pendant les auditions, plusieurs experts ont d’ailleurs souligné que c’était une nécessité absolue.

Si l’on a également la volonté de mettre le patient néerlandophone au cœur des préoccupations au sein

( 21 de la capitale belge et des deux Communautés qui la composent, quelles garanties ceux qui prétendent aimer la Belgique veulent-ils donner à ce patient? Mme Groothedde souligne qu’alors que nous entrons dans la troisième année de la crise pandémique, 490 000 Belges sont malades de longue durée ou ne sont pas en état de travailler. Une réforme de l’État a à cet égard beaucoup plus d’impact que ne l’imaginent la plupart des gens.

Les soins, le bien-être et la santé, particulièrement pour les personnes vulnérables, ont déjà constitué un point faible lors des précédentes réformes de l’État. La complexité et l’importance du secteur non marchand sont souvent sous-estimées. La collègue de l’intervenante, Mme Masai, a commenté un certain nombre de préoccupations techniques et de fond concernant la répartition des compétences.

M. Loones a fait remarquer à juste titre que certains termes étaient utilisés dans des sens différents. Mme Groothedde aimerait essayer de clarifier les choses à partir d’une vision fondamentalement verte et solidaire. Selon l’intervenante, l’observation selon laquelle le secteur se sent souvent peu écouté doit être mieux entendue qu’elle ne l’est aujourd’hui. Plusieurs experts ressentent les décisions politiques comme du volontarisme: on donne la primauté au politique, mais ce sont les acteurs de terrain qui en subissent les répercussions.

La question de savoir comment assurer les meilleurs soins aux personnes dans une proximité avec elles devrait être un fil conducteur lors des prochaines réformes. Cela n’a pas toujours été le principe de base, comme en témoigne, par exemple, la surcharge constante des acteurs de soins. Différents experts ont signalé être toujours occupés à la mise en œuvre de la précédente réforme de l’État, alors qu’ils doivent aussi en même temps chercher des solutions inventives pour lutter contre la pandémie.

Il est de ce fait extrêmement difficile d’objectiver toutes les conséquences de la précédente réforme de l’État. Pour pouvoir évaluer l’impact des précédentes réformes de l’État sur les soins, le bien-être et la santé, il faut démêler différents nœuds. Un tel nœud existe lorsque la répartition des compétences entrave la dispensation de soins de qualité. C’est le cas, par exemple, en ce qui concerne la prévention de la santé, qui est une compétence des Communautés.

Pourquoi la Flandre investirait-elle dans la prévention si c’est l’autorité fédérale qui en recueille les bénéfices? Mme Groothedde trouve que c’est une manière de penser qui est irresponsable et perverse. La prévention constitue l’un des grands points faibles de notre système de santé, par ailleurs bien développé. Les personnes confrontées à une grande précarité sanitaire ne peuvent pas être laissées pour compte.

Des soins préventifs axés sur la proximité et le facteur humain doivent absolument être renforcés, d’une manière solidaire et non pénalisante. Par ailleurs, la concertation est problématique. Il est indispensable de se concerter sur les problèmes qui présentent un caractère transversal, mais la nécessité de se concerter découle aussi du fait que les soins et la santé ignorent les frontières linguistiques ou régionales.

Mme Groothedde précise que, contrairement à ce que M. Vanlouwe prétend, son groupe ne dit pas qu’à Bruxelles, tout est parfait sur le plan des soins de santé. Mais si un modèle prenait la capitale comme point de départ et tenait compte de la complexité mais aussi de la spécificité et de la richesse d’une ville cosmopolite concentrant toutes les spécificités du pays, il serait opérationnel partout. Tels sont les propos exacts de Mme Masai, auxquels l’intervenante déclare adhérer sans réserve.

Il y a quelques difficultés à Bruxelles en ce qui concerne les soins de santé et de bien-être. Ainsi, l’assurance maladie est obligatoire en Flandre alors qu’elle est facultative pour les Bruxellois. Mme Groothedde considère qu’en l’espèce, c’est non pas Bruxelles mais la Communauté flamande qui abandonne les Bruxellois à leur sort. Il en résulte qu’à Bruxelles, les personnes vulnérables ne sont pas assez protégées ni leurs droits suffisamment garantis et que les établissements de soins flamands sont trop sollicités et reçoivent trop peu de soutien.

Le lien entre Bruxelles et la Flandre ainsi qu’entre Bruxelles et la Wallonie doit être préservé, non seulement parce que le multiculturalisme, le multilinguisme et les institutions de Bruxelles doivent être protégés, mais aussi parce qu’il est impossible, s’agissant des soins et de la santé, de tracer des frontières sur une carte. La vision qui repose sur le bilinguisme est simpliste. Bruxelles est une ville plurilingue et multiculturelle.

La plupart des enfants nés à Bruxelles parlent en pratique plusieurs langues. Les Flamands se présentent en nombre à l’UZ Brussel et les Wallons aussi sont nombreux à se rendre dans la capitale pour s’y faire soigner. C’est le cas aussi pour des navetteurs et même des citoyens d’autres pays européens.

Ecolo-Groen se réjouit donc que de nombreux spécialistes aient plaidé en faveur d’une forte solidarité interpersonnelle. Les personnes en situation de pauvreté ne sont pas sur un pied d’égalité avec les autres quand il s’agit d’avoir accès aux soins, au bien-être et à la santé. Lorsqu’on définit la répartition des compétences et le financement, il faut privilégier l’empathie et la prévention, dans l’intérêt de chacun et de chaque Communauté.

C’est une approche judicieuse sur les plans humain et économique. Nous sommes à un moment charnière en ce sens que chaque être humain doit apporter sa pierre pour enrichir et renforcer notre société. Les talents de chacun sont notre richesse humaine et économique. En cette période de pénurie de main-d’œuvre dans le secteur des soins et du bien-être, il est important de veiller à les développer durablement.

M. Eerdekens déplore que, malgré le caractère très compliqué du débat relatif à la politique des soins de santé, le propos de certains se limite à des «il n’y a qu’à», en faveur de solutions miracle. Dans les années 1990 et au début des années 2000, il savait expliquer ce qu’étaient les matières personnalisables, mais depuis la dernière réforme de l’État et le chevauchement des compétences, tantôt au niveau des entités régionales, tantôt au niveau des entités communautaires, le sens de ces termes est devenu plus flou.

Quoi qu’il en soit, le débat porte sur la santé et pas seulement sur la communautarisation, la régionalisation ou la fédéralisation. En effet, quelle que soit l’option choisie, qui pourrait affirmer qu’elle aurait été la meilleure dans le cadre de la pandémie? En Italie, la politique hospitalière est ultra-régionalisée et ce fut la catastrophe. En Espagne, qui est aussi un État régionalisé, les choses ont également été compliquées.

Dans un État jacobin et centralisé comme la France, des décisions ont été prises pour régionaliser les mesures sanitaires. Il est difficile de dire si une solution est meilleure qu’une autre. L’objectif est de s’efforcer d’améliorer le volet préventif, l’accès aux soins et la première ligne.

M. Erdekens en a déjà parlé lorsqu’il a évoqué les bassins de vie. On peut, certes, débattre de tout, mais les difficultés inhérentes à cette pandémie ne sont pas uniquement dues à la répartition des pouvoirs et des compétences. L’interaction, la concertation entre les différents niveaux de pouvoir est également très importante. À cet égard, M. Eerdekens perçoit deux tendances. D’une part, on suit une logique de droit international, où les débats seraient basés sur la souveraineté de chaque Région. Or,

la souveraineté régionale n’existe pas en droit international. En cas de blocage d’une entité, on n’a pas de solution. D’autre part, on suit une logique de concertation, mais on a pu constater les limites et les difficultés que rencontrent certains systèmes actuels. Dans le cadre du débat relatif à la santé, cette question de la concertation est essentielle et devrait être débattue. Enfin, seul un parti – heureusement, et parmi les plus poujadistes – a osé avancer le stéréotype selon lequel l’absence de débat était due au fait que, du côté francophone, on avait toujours la faiblesse d’attendre une contrepartie financière.

Comme le disait Audiard dans le film Les tontons flingueurs, «Ils osent tout, c’est à ça qu’on les reconnaît».

M. De Brabandere souhaite revenir un instant à l’accord de gouvernement, où il est précisé que le gouvernement œuvrera en faveur de l’homogénéisation des compétences en matière de soins de santé au niveau des Communautés. Or, l’intervenant a l’impression que les partis francophones de la majorité doutent de cette ambition et que l’on n’est pas pressé de mettre cela en pratique. S’agissant de Bruxelles, les intervenants précédents ont mis le doigt sur la plaie.

Si Bruxelles est en effet une ville multilingue, le néerlandais ne fait que trop rarement partie des langues qui peuvent être employées aux guichets des hôpitaux. La faute en incombe non pas aux personnes sur le terrain, mais à la politique, qui permet que les lois linguistiques soient bafouées et qu’à Bruxelles, un néerlandophone soit traité comme un citoyen de seconde zone.

M. De Brabandere se demande également pourquoi la plupart des collègues, tant du côté francophone que du côté néerlandophone, restent à ce point silencieux sur cette question ou se contentent tout au plus de l’effleurer. Or, comme le dit l’adage, qui ne dit mot consent. Il espère qu’il ne s’agit pas de cela ici. Mme Gilson précise que pour le MR, une nouvelle réforme de l’État ne doit pas se limiter à un transfert supplémentaire de compétences en faveur des entités fédérées.

La sixième réforme de l’État est loin d’avoir clarifié la répartition des compétences. Auparavant, on savait clairement quelle entité s’occupait des matières personnalisables. Force est à présent de constater que le niveau de pouvoir compétent pour une matière n’est pas toujours clair, surtout pour le citoyen.

Il conviendra d’envisager sans tabou tous les transferts de compétences susceptibles d’optimaliser le fonctionnement de l’État et de mieux servir les intérêts du citoyen, en ce compris la piste d’éventuelles refédéralisations. En l’occurrence, l’objectif visé doit bien entendu être l’efficience, la cohésion dans notre société, ainsi que la lisibilité du fonctionnement et de l’organisation de l’État.

Dans la commission spéciale de la Chambre sur le Covid, il a été souligné que la distinction entre le curatif et le préventif avait été délétère à certains moments. Ce constat ne plaide ni en faveur d’une régionalisation ou d’une communautarisation, ni en faveur d’une refédéralisation, mais il permet de mieux cerner les enjeux et de prendre conscience de la nécessité d’entreprendre le débat sans tabou, en mettant le patient au centre des préoccupations, dans une approche globale de la santé et du bien-être.

L’organisation future de l’État doit viser la solidarité et la protection de l’ensemble de la population. Pour le MR, il importe que la sécurité sociale reste fédérale, car elle assure l’égalité des chances entre tous les citoyens. La philosophie libérale vise à offrir à chaque individu les possibilités de se réaliser. Beaucoup d’intervenants manifestent un grand intérêt pour la Région bruxelloise dès qu’il est question de l’emploi des langues, mais semblent ignorer son existence par ailleurs.

Notre pays est petit, mais les Régions le sont encore davantage. La circulation des patients est garantie dans l’Union européenne; elle l’est également au sein d’un même État. Il convient d’éviter de créer, par une régionalisation et des différences de financement, une concurrence stérile entre les prestataires de soins. Il faut renforcer une approche globale visant à améliorer l’état de santé général de la population à travers la prise en compte des aspects de santé publique dans toute une série de décisions, tant au niveau fédéral qu’au niveau des entités fédérées.

Une nouvelle réforme de l’État devra intégrer une approche globale des politiques de santé, incluant la prévention à tous les niveaux et l’aspect curatif. Quoi qu’il en soit, la répartition des compétences entre le fédéral et les entités fédérées doit se fonder, non pas sur une idéologie, mais sur les besoins du patient et du citoyen et sur le droit de tout un chacun d’avoir accès aux meilleurs soins de santé possibles en Belgique et à Bruxelles, capitale de la Belgique et de l’Union européenne.

M. Loones trouve qu’il est intéressant de voir la manière dont les partis mettent en pratique leur idéologie, le libéralisme en l’occurrence. Les libéraux, y compris du côté flamand, mettent l’accent sur trois éléments: – l’efficience et l’efficacité. L’argent des impôts doit être utilisé à bon escient. C’est un point que l’intervenant peut aisément concevoir; – des opportunités et des possibilités en nombre suffisant afin de permettre aux gens de s’épanouir.

Encore un point auquel l’intervenant peut adhérer; – la concurrence. Dans le contexte des soins de santé, cette notion est toujours présentée de manière négative, ce qui n’est pas surprenant dans le chef d’un parti tel que le PTB, mais ce qui étonne, selon l’intervenant, quand il s’agit d’un parti libéral. L’orateur reprend l’exemple des zones de soins de première ligne. Celles-ci illustrent la manière dont la défédéralisation d’une compétence a créé une dynamique positive.

En Flandre, on a commencé à s’y atteler. Tout le monde trouve cette approche intéressante, et la Wallonie veut maintenant l’adopter. Cela montre que la création d’une concurrence saine peut être bénéfique pour la santé de tous les patients.

M. Anciaux se demande pourquoi Mme Gilson, après un long discours sur ce qu’implique l’idéologie libérale, conclut en disant que l’idéologie n’a aucun rôle à jouer dans la détermination d’une position sur la réforme Mme Gilson répond que la saine concurrence a des effets positifs pour le consommateur et que l’Union européenne y voit d’ailleurs un moyen d’offrir au consommateur le meilleur produit au prix le plus économique.

Cependant, un autre aspect est important, à savoir le level playing field. Le terrain de jeu doit permettre une concurrence saine, raison pour laquelle le MR est très attentif au financement de la sécurité sociale pour garantir le maintien de celle-ci au niveau fédéral. Placer le financement de la sécurité sociale au niveau régional, par exemple, nous priverait du terrain de jeu sain qui garantit une solidarité interpersonnelle, objectif qui est bien inscrit dans l’accord de gouvernement.

Pour que les choses soient bien claires, M. Loones confirme que son groupe est effectivement favorable à l’autonomie fiscale des entités fédérées, qui leur permet

de bénéficier du pouvoir de taxation, tout en faisant également preuve d’une large solidarité avec les autres entités fédérées. En ce qui concerne la concurrence loyale, la réglementation européenne sur la mobilité des patients s’appliquera toujours, quel que soit le scénario. Même en cas de défédéralisation des compétences, toute personne résidant dans le pays – et même tout résident de l’Union européenne – pourra encore bénéficier de cette réglementation.

En quoi l’égalité serait-elle violée si chacun peut choisir où aller? Mme Gilson rappelle que la libre circulation des patients ne vaut pas pour tous les types de soins. Le cas de figure cité par M. Loones concerne des États indépendants. Et lorsqu’un patient souhaite bénéficier des soins de santé dans un autre pays, il doit demander un document spécifique à sa mutuelle. D’après les informations dont elle dispose, l’intervenante pense qu’une personne peut recevoir des soins urgents à l’étranger sans frais supplémentaires en cas d’accident ou de maladie mais qu’il ne peut choisir de se rendre à l’étranger pour des soins non urgents, pas même au sein de l’Union européenne.

Au sein de la Belgique, en revanche, un patient peut se rendre dans l’hôpital de son choix. Mme Gilson souligne que l’intérêt du patient est d’être bien soigné et de pouvoir compter sur du personnel de qualité, peu importe la langue dans laquelle il est reçu.

M. Loones indique que la réponse de Mme Gilson ne correspond pas tout à fait aux propos tenus par les experts lors des auditions. Ils ont défendu la thèse contraire en s’appuyant sur leur expertise en matière de soins de santé et de réglementation.

M. Hermant se défend d’avoir exagéré au sujet des maisons de repos. Les propos qu’il a cités émanent du directeur des mutualités libres. Quant aux différences culturelles, il rappelle que les experts ont bien expliqué que celles-ci sont moins importantes que les différences entre des arrondissement plus ruraux et d’autres plus industriels. Le rôle du médecin généraliste est important au nord comme au sud du pays.

Différentes études scientifiques attestent de l’efficacité de la première ligne. Son raisonnement consiste à partir de ce qui est efficace sur le terrain pour l’appliquer partout. Il ne s’agit pas d’une question culturelle mais de moyens investis dans la

recherche scientifique et dans les services publics pour développer une médecine de qualité. Chacun, dans notre pays, a le droit de se faire soigner pour un coût abordable. L’intervenant se réjouit que les patients puissent bénéficier de soins de qualité et de haute technologie sans dépenser trop, grâce à la sécurité sociale. Il est évident que la distribution des compétences dans le domaine des soins de santé est compliquée, mais il ne faut pas pour autant oublier les fondamentaux: un certain rapport de forces a permis de doter notre pays d’une sécurité sociale, laquelle permet de financer un système de soins de santé efficace pour tout le monde.

Il ne faudrait pas casser les bases de cette sécurité sociale et de l’accès de tous à la santé. S’il peut comprendre que le maintien de la sécurité sociale ne soit pas une priorité pour la droite, il appelle, par contre, tous les partis de gauche à la vigilance. Selon lui, la gestion des soins de santé et le financement de ceux-ci doivent se situer au même niveau de pouvoir. Comme le MR, il est d’avis que l’on a vraiment intérêt à ce que le financement reste national et à ce que la majorité des compétences en matière de santé soient fédérales.

Certains ont souligné que deux Communautés coexistaient à Bruxelles et que les membres de chacune de ces Communautés doivent pouvoir être soignés dans leur langue. En réalité, il existe une multitude de communautés à Bruxelles, y compris internationales. Il trouve logique que les néerlandophones soient soignés dans leur langue et souligne que 90 % de la population bruxelloise est favorable à un enseignement bilingue en primaire.

Si l’on fait en sorte que chacun soit bilingue à Bruxelles, cela réglera de facto les problèmes linguistiques dans les hôpitaux. La préoccupation est justifiée mais elle ne doit cependant pas primer sur la nécessité d’un système de soins de santé efficace et abordable. Le PVDA-PTB partage totalement ce qui a été dit à propos des volets préventif et curatif qui devraient être confiés au même niveau de pouvoir.

Le préventif doit permettre de moins dépenser dans le curatif. Le fait qu’aujourd’hui, c’est le niveau fédéral qui tire profit des efforts consentis dans la prévention par les Communautés, pose en effet problème. Enfin, M. Hermant rejoint Mme Fonck quand elle affirme que la proximité des soins de santé pour le patient

ne dépend nullement du niveau de pouvoir mais du personnel soignant et en particulier de la première ligne.

M. Anciaux convient que la solidarité est essentielle. La manière de l’organiser, que ce soit au niveau interpersonnel ou intercommunautaire, voire au sein même d’une Communauté, est l’un des fondements de toute réglementation. À Bruxelles, le multilinguisme est effectivement une réalité, et il est aussi en pleine évolution. L’orateur reste toutefois convaincu que l’on ne peut pas parler de véritable multilinguisme si l’on ne parvient même pas à atteindre le bilinguisme.

Il ne faut pas inverser les choses et prétendre que le respect du multilinguisme n’est possible que si l’on renonce au respect du bilinguisme.

M. Anciaux estime que le choix d’une des Communautés de Bruxelles ne doit pas être un choix exclusif, fixé une fois pour toutes pour la personne concernée. À Bruxelles, les institutions des Communautés doivent être ouvertes à tous. Toute personne ayant besoin de soins, avec ou sans papiers, doit pouvoir y être accueillie. En ce sens, cela constituera donc un enrichissement pour la capitale si les Communautés assument des responsabilités, en plus des initiatives que la ville peut prendre elle-même.

Dans la pratique, il s’avère cependant qu’un choix posé aujourd’hui à Bruxelles n’est pas toujours couvert par une responsabilité déterminante.

M. Anciaux n’est certainement pas hostile à la protection sociale flamande (VSB), mais pour les néerlandophones de Bruxelles, elle ne fonctionne pas tout à fait. Une personne qui bénéficie en Flandre d’un budget de soins pour personnes âgées présentant un besoin de soins, parce qu’elle y habite et qu’elle a cotisé pour la VSB, perd ce budget lorsqu’elle vient habiter à Bruxelles. Il s’agit pourtant d’un déménagement au sein de la Communauté flamande.

L’orateur trouve cela inacceptable. L’intervenant ne cherche pas nécessairement à défendre l’accord de gouvernement, mais il regrette qu’au sein de ce forum, il n’y ait pratiquement aucune ouverture quant à ce que prévoit l’accord en matière de soins de santé. Enfin, il est très surpris par les propos de Mme Fonck, selon laquelle la vision de l’organisation des soins de santé serait la même dans toute la Belgique.

Si c’était vrai, les soins de première ligne seraient déjà bien plus développés et de meilleure qualité dans toute la Belgique.

À MM. Loones et Anciaux qui réclament une communautarisation de la santé pour pouvoir offrir des soins sur mesure, au motif que la manière d’organiser les soins serait différente du côté néerlandophone et francophone, Mme Fonck répond que la diversité dans les soins et les besoins en soins est parfois plus importante au sein d’une même Région qu’entre les Régions. Il suffit pour s’en convaincre de consulter les données épidémiologiques et les statistiques relatives au type de soins «consommés» par les patients.

L’organisation de soins sur mesure ne passe donc certainement pas par une communautarisation. En revanche, Mme Fonck partage un constat avec ses deux collègues: il est important qu’un patient soit soigné dans sa langue, d’autant plus lorsqu’il ne peut pas choisir son soignant, notamment lorsqu’il est accueilli aux urgences. À cet égard, elle est toutefois aussi convaincue que la communautarisation n’apportera pas de solution.

Si un Bruxellois néerlandophone doit faire appel en urgence à un médecin généraliste, il ne sera jamais assuré de trouver dans son quartier un généraliste parlant le néerlandais. L’intervenante signale enfin qu’elle ne partage pas du tout l’opinion selon laquelle, si le financement est suffisant, il est possible de transférer beaucoup de compétences. Tout n’est pas qu’une question d’argent. Il s’agit avant tout d’organiser les soins de santé de manière plus efficace pour le patient, d’améliorer la gouvernance et la situation des acteurs de la santé.

En se focalisant sur le financement, on transforme une solidarité interpersonnelle – qui est, pour elle, essentielle – en une solidarité entre niveaux de pouvoir. Il s’agirait d’une erreur, car cela attiserait encore les tensions déjà présentes aujourd’hui entre les niveaux de pouvoir. Ce serait en outre la porte ouverte à la défédéralisation, non seulement des soins de santé, mais aussi d’autres domaines de compétence aujourd’hui fédéraux.

Tout le monde y perdrait, et en premier lieu les patients.

M. Loones apprécie l’expertise de Mme Fonck. Il reconnaît qu’il n’existe pas de patient standard flamand ou wallon et qu’il y a bien entendu aussi des disparités au sein même des Communautés. Mais il y a également des différences claires entre les Communautés, par exemple: – la couverture du dépistage du cancer du côlon est de 52 % en Flandre et de 9 % en Wallonie; – les inscriptions au dossier médical global atteignent 70 % en Flandre, contre 50 % en Wallonie;

( 22 – les chiffres de la vaccination contre le cancer du col de l’utérus sont de 91 % en Flandre et de seulement 36 % en Wallonie; – il y a cinq fois plus de cabinets de groupe en Flandre qu’en Wallonie; – on compte en Flandre 313 lits d’hôpitaux associés à un CT-scan, contre 196 en Wallonie; – en Flandre, 8 % des hôpitaux sont dans le rouge, en Wallonie 24 %; – le prix de revient d’une chambre individuelle est de 1 400 euros en Flandre, contre 2 000 euros en Wallonie; – la reprise du travail à temps partiel par les personnes malades est de 70 % en Flandre, contre 25 % en Wallonie, etc.

Nier l’existence de différences entre les entités fédérées, c’est méconnaître la réalité. Mme Groothedde souhaite aussi apporter une précision pour Mme Fonck. Ecolo-Groen n’est pas partisan d’une défédéralisation radicale, mais a fait savoir que s’il doit y avoir un mécanisme de solidarité, il devra s’agir d’un mécanisme empathique et interpersonnel, car c’est comme cela qu’on pourra maintenir une solidarité correcte et claire entre les personnes.

Mme Fonck se dit prête à passer en revue toutes les différences qui existent entre Communautés de notre pays – il ne faut pas oublier la Communauté germanophone – en ce qui concerne les besoins en soins et la situation des soins de santé. Elle ajoute qu’il est facile de citer un domaine particulier dans lequel la Flandre fait un peu mieux que la Wallonie, comme l’utilisation des scanners, et qu’elle pourrait facilement donner des contre-exemples, comme la consommation de Rilatine.

Il existe, en outre, des différences intrarégionales et si, globalement, le recours à des scanners est plus fréquent du côté francophone qu’en Flandre, celui-ci est néanmoins plus important dans certaines provinces flamandes que dans certaines provinces wallonnes. Si l’on considère l’ensemble de la consommation de soins, notamment sur la base des données communiquées par l’INAMI, on observe que la consommation de soins par patient est similaire au nord et au sud du pays.

On constate par contre une sous-consommation

de soins à Bruxelles, mais il ne faut pas s’en réjouir, car cela traduit une difficulté d’accès aux soins et est le reflet d’une forme de précarité. Plutôt que de se chamailler sur des différences entre Régions, Mme Fonck voudrait que l’on s’emploie à améliorer la qualité des soins et l’espérance de vie en bonne santé, en définissant des objectifs clairs et en travaillant en concertation avec les soignants.

M. Loones précise qu’il n’a en aucun cas voulu insinuer qu’une Communauté ferait mieux que l’autre. La politique menée par la Flandre n’est pas meilleure que celle de la Wallonie, mais il est clair qu’elles diffèrent sur certains points. Chacun doit donc être libre de faire ses propres choix. Mme Depoorter souligne à cet égard qu’une étude en matière de soins de santé réalisée par Sciensano montre que les types de pathologies diffèrent parfois d’une région à l’autre.

Cela est évidemment lié aux politiques menées. Si une région a mené une politique de prévention plus active dans le domaine de l’obésité, cela peut contribuer à expliquer pourquoi, aujourd’hui, le diabète se développe davantage chez les hommes wallons que chez les hommes flamands. Mais il existe aussi, incontestablement, des exemples en défaveur de la Flandre. Cela confirme que la diversification des soins de santé préventifs dans les différentes Communautés nécessite qu’elles continuent à s’appuyer sur leurs propres forces.

Il s’agit d’établir un lien entre la collecte de données et les objectifs de santé. Mme Fonck rappelle que la santé vise d’abord des objectifs de santé publique. Il s’agit d’objectifs définis sur une base scientifique, qui ne s’appliquent pas qu’en Belgique et doivent pouvoir être envisagés pour l’ensemble des citoyens. Une vision de santé publique forte permettra d’améliorer la santé de chaque citoyen.

Selon l’oratrice, il ne s’agit pas, en l’occurrence, de laisser chacun opérer ses propres choix, surtout pour ce qui touche à l’evidence based medicine (médecine factuelle).

Le présent rapport a été approuvé par 11 voix contre 4 et 1 abstention. Il sera transmis au gouvernement afin de nourrir la réflexion relative aux prochaines réformes institutionnelles. Les rapporteurs, Les présidentes, Sander LOONES . Stephanie D ’HOSE . Kristof CALVO. Eliane TILLIEUX . Barbara PAS . Jean-Frédéric EERDEKENS . Peter VAN ROMPUY . Véronique DURENNE .