Bijlage MMES Catherine FONCK et Nathalie MUYLLE

5 octobre 2022 de Belgique FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DE LA SANTÉ ET DE L’ÉGALITÉ DES CHANCES PAR MMES Catherine FONCK et Nathalie MUYLLE RAPPORT Auditions SOMMAIRE Pages

II. Audition du 28 juin 2022

III. Audition du 6 juillet 2022

Matin Après-midi RÉFORME DU FINANCEMENT DES HÔPITAUX

N-VA : Nieuw-Vlaamse Alliantie Ecolo-Groen Ecologistes Confédérés pour l’organisation de luttes origi PS Parti Socialiste VB Vlaams Belang MR Mouvement Réformateur cd&v Christen-Democratisch en Vlaams PVDA-PTB Partij van de Arbeid van België – Parti du Travail de Belgi Open Vld Open Vlaamse liberalen en democraten Vooruit Vooruit Les Engagés Les Engagés DéFI Démocrate Fédéraliste Indépendant INDEP-ONAFH : Indépendant - Onafhankelijk Mesdames, Messieurs, Votre commission a décidé d’organiser les 22 et 28 juin 2022 ainsi que le 6 juillet 2022 des auditions sur le thème de la “Réforme du financement des hôpitaux”.

Les personnes et les instances suivantes ont été entendues. Le 22 juin 2022: — M. Mickaël Daubie (INAMI) et M. Koen Schoonjans (SPF Santé); — M. Bernard Michaux (Belfius); — Mme Katrien Kesteloot (KU Leuven); — M. Gilbert Bejjani (ABSyM). Le 28 juin 2022: — M. Philippe Leroy (CHU Saint Pierre); — Mme Margot Cloet (Zorgnet-Icuro) et M. Tom Balthazar (Zorgnet-Icuro); — M. Yves Smeets (Santhea) et M. Christophe Happe (UNESSA); — Mme Patrica Lanssiers et M.

Dieter Goemaere (GIBBIS). Le 6 juillet 2022: — M. Jürgen Constandt (Vlaams & Neutraal Ziekenfonds); — M. Luc Van Gorp (Mutualité chrétienne); — M. François Perl (Solidaris); — M. Xavier Brenez (Mutualités libres); — M. Marc Noppen (RUZB-CHAB); — M. Donald Claeys (GBS); — M. Thomas Gevaert (ASGB Kartel);

— Mme Nathalie Lionnet (BBTK-SETCa) (non marchand); — M. Yves Hellendorf (CSC).

I.– AUDITION DU 22 JUIN 2022

A. Exposés introductifs 1. Exposé introductif de M. Mickaël Daubie (INAMI) et M. Koen Schoonjans (SPF Santé publique) M. Mickaël Daubie (INAMI) et M. Koen Schoonjans (SPF Santé publique) passent en revue plusieurs chantiers de la réforme du financement des hôpitaux. Réforme du paysage hospitalier M. Koen Schoonjans (SPF Santé publique) décrit le paysage hospitalier. On dénombre aujourd’hui 162 institutions agréées (2022), dont 7 hôpitaux universitaires, 60 hôpitaux psychiatriques et 95 hôpitaux généraux. Et on compte aujourd’hui 63 244 lits agréées, dont 48 749 dans les hôpitaux généraux et 14 495 dans les hôpitaux psychiatriques. La réforme du paysage hospitalier est à l’ordre du jour depuis longtemps. À l’heure actuelle, vingt réseaux ont été officiellement reconnus. Trois réseaux attendent encore une reconnaissance officielle. L’orateur indique qu’au total, 25 réseaux ont été programmés. Le premier objectif des réseaux est de conserver l’efficacité et d’établir des synergies. Lorsque les hôpitaux coopèrent avec d’autres, cette coopération doit être avantageuse. Actuellement, la formulation des missions de soins locorégionales et suprarégionales est bien avancée. Toute mission locorégionale est une mission de soins que tout réseau doit organiser et pour laquelle le temps de parcours du patient est important (en d’autres termes, la disponibilité des soins). Les missions suprarégionales sont des missions qui ne doivent pas être organisées dans chaque réseau. Un avis du Conseil fédéral des établissements hospitaliers (CFEH) est actuellement devant le Conseil d’État. Sa publication est prévue pour l’automne 2022. Dans un deuxième temps, une opération difficile aura lieu. En effet, le financement sera alors ajusté au niveau du réseau ou de l’hôpital (ou aux niveaux intermédiaires). C’est un point très délicat. La direction que la réforme

prendra n’est pas claire non plus actuellement, car les avis sont très partagés à ce sujet. Réforme du financement des hôpitaux M. Mickaël Daubie (INAMI) évoque le forfait all-in par DRG (Diagnosis Related Groups) qui se fonde sur des frais justifiés. Quels sont les éléments constitutifs d’un forfait all-in? Tout forfait all-in couvre l’ensemble des soins inscrits dans le BMF, les médicaments, les dispositifs médicaux et les frais associés à la prestation médicale.

Le forfait all-in par DRG implique de se fonder sur les frais justifiés et non sur les dépenses. Il existe un lien avec la réforme de la nomenclature visée dans le cadre de cette réforme. Le forfait all-in par DRG est prévu pour 2024 ou 2025. Le plan de réforme prévoit un traitement accéléré de certains éléments, par exemple la biologie clinique qui sera plus rapide (d’ici 2023). Compte tenu de cette accélération, on se fonde actuellement sur les dépenses réelles, alors que les frais justifiés seront pris en compte à l’avenir.

Ce volet est déjà mis en œuvre dès lors que les administrations réalisent actuellement déjà des simulations afin de prévoir l’incidence de ce forfait all-in par APR1-DRG. Ce volet concerne également la modification des lettres-clés et des honoraires de la biologie clinique afin d’accroître la transparence et l’efficacité tout en conservant un bon équilibre des dépenses dans le domaine de la biologie clinique.

Ce point a été mis en œuvre et entrera en vigueur en 2023. En ce qui concerne les médicaments destinés aux patients hospitalisés qui sont déjà soumis à un forfait depuis 2006 dans l’hospitalisation classique, l’objectif est également de passer à la vitesse supérieure. Le forfait par DRG est étendu, car à l’heure actuelle, il n’englobe pas l’ensemble des médicaments et des séjours. En ce qui concerne l’imagerie médicale, on souhaite mettre en place des honoraires forfaitaires s’appuyant sur les frais de fonctionnement des équipements et sur une activité justifiée.

Le financement de ces équipements sera donc modifié à court terme. M. Koen Schoonjans (SPF Santé publique) aborde l’action visant à encourager les patients à fréquenter l’hôpital de jour. À cet égard, les projets sont à un stade avancé. À partir du 1er juillet 2022, le financement actuel des hôpitaux pour une journée en hôpital de jour passe de 80 % à 95 % d’une journée d’hospitalisation ordinaire. À terme, l’objectif est d’accorder un financement équivalent à une journée en hôpital de jour et à All Patient Refined.

une journée d’hospitalisation. Comment ce coefficient sera-t-il relevé? Il le sera au travers d’une actualisation de la liste A. La liste A est une liste de numéros de nomenclature qui entrent en ligne de compte pour un financement au travers de l’hôpital de jour. L’objectif est de finaliser cette actualisation en 2023. La liste B a été abandonnée en 2019 pour des raisons techniques. On œuvre actuellement à la réinstauration de cette liste B.

La liste B contient les séjours classiques abusifs. Il s’agit de nuits de patients qui n’auraient pas dû être admis à l’hôpital mais plutôt être soigné en hôpital de jour. Il s’agit dès lors d’un séjour abusif. Cette liste est à nouveau établie. Quand les hôpitaux effectuent des prestations figurant sur la liste B, celles-ci sont financées pour un jour au lieu de deux ou trois jours. L’orateur souligne qu’il s’agit de prestations qui ne sont absolument pas compliquées et que la qualité des soins ne peut pas pâtir de cette méthode de travail.

Le glissement de l’hospitalisation classique vers une hospitalisation de jour permettra de libérer un budget qui sera alors affecté au sous-financement actuel du bloc opératoire. Actuellement, les salles d’opération ne sont financées qu’à hauteur de 75 % par les prestations. L’objectif est donc de compenser une partie de ce sous-financement. Une étude a d’ailleurs été consacrée à l’examen des prestations qui doivent avoir lieu au bloc opératoire.

L’objectif est d’avoir une vue d’ensemble des prestations qui devraient être réalisées au bloc opératoire, en hôpital chirurgical de jour et en consultation chez les médecins. M. Mickaël Daubie (INAMI) souligne une série de points d’attention à propos de la réforme du financement des hôpitaux. Travailler avec des forfaits entraîne le risque que les hôpitaux sélectionnent les patients. Il convient d’exclure les patients présentant un risque élevé des forfaits.

Ces risques élevés ne peuvent pas être financés au moyen de forfaits mais sur la base des dépenses réelles. L’orateur estime que le plan de réforme doit tenir compte de ce point. Un mécanisme de responsabilisation est en outre prévu pour éviter les dépassements budgétaires. Ce mécanisme jouera surtout un rôle en biologie clinique et en imagerie médicale. Le forfait all-in couvre les coûts des soins mais les hôpitaux remplissent également certaines missions non liées aux soins.

L’orateur cite l’exemple des missions académiques des hôpitaux. Le financement de ces missions non médicales sera également évalué.

Le forfait all-in constitue seulement un aspect du financement. On vise un financement par trajet et par affection, le forfait all-in par DRG représentant une partie de ce financement. On travaille sur la base du système des soins intégrés et sept projets transversaux sont en cours. Le financement des hôpitaux suit le principe des soins intégrés. Révision de la nomenclature La révision de la nomenclature est déjà bien avancée.

La future nomenclature sera divisée en trois groupes de prestations. L’essentiel des prestations de la nomenclature est constitué par les actes techniques médicochirurgicaux. Il y a ensuite les actes médico-techniques automatisés et assimilés, et, enfin, les actes de consultation et assimilés. Dans le cadre de la révision de la nomenclature, les administrations sont assistées par des équipes externes (universitaires ou non universitaires), notamment des équipes de l’ULB et de la KU Leuven (pour les actes techniques médico-chirurgicaux) et par l’équipe Möbius (pour les actes médico-techniques automatisés).

C’est à peu près la même chronologie qui est prévue pour les trois catégories d’actes. La première étape consiste à restructurer et à adapter les descriptions des prestations. Ce travail est en cours et sera achevé pour la fin 2022. La deuxième phase, qui est déjà en cours, vise à élaborer des échelles de valeur relatives pour la partie professionnelle. C’est la pierre angulaire de la révision de la nomenclature.

Il s’agit de séparer la partie professionnelle de la partie des honoraires qui couvre les frais de fonctionnement. Un certain nombre de prestataires de soins de santé sont interrogés afin de déterminer, par prestation, la durée, l’expertise et le risque liés à cette prestation. Pour chaque acte défini lors de la première phase, ces éléments permettent aux équipes d’en déterminer le degré de difficulté.

Cela permet de pondérer les prestations les unes par rapport aux autres (d’où le nom d’échelle de valeur relative). Et à la fin de la phase 2, il y aura l’évaluation des frais de fonctionnement nécessaires à la réalisation des actes médicaux. Pour ce faire, les équipes universitaires se baseront sur la comptabilité analytique d’hôpitaux pilotes. Value based purchasing: pay for performance M. Koen Schoonjans (SPF Santé publique) explique que le concept de value based purchasing est également connu sous les noms pay for performance ou pay for quality.

Pour l’instant, 8,5 millions d’euros sont prévus dans ce cadre. Cela peut paraître beaucoup, mais c’est plutôt un montant modeste par rapport à l’enveloppe totale

du BMF, qui est de 10 milliards d’euros. Actuellement, les hôpitaux sont notés sur la base d’un score de 80 points (40 pour la structure, 15 pour les résultats et 25 pour les processus). Ce système existe depuis environ cinq ans et a fonctionné, mais le moment est venu de le rafraîchir. Le concept pay for quality est un point délicat. Le budget devrait être augmenté mais aucun plan à étapes n’a été prévu à cet effet.

À terme, ce financement devra être augmenté et les critères devront être adaptés. Maîtrise des suppléments M. Mickaël Daubie (INAMI) indique que deux mesures ont été réalisées ou sont en cours de réalisation. Il s’agit premièrement du gel, pendant deux ans, de l’augmentation des tarifs maximums des suppléments d’honoraires et de la hausse des rétrocessions. C’est ce qui s’appelle dans le jargon le standstill.

Une convention collective à cet égard a été signée pour un an, avec la possibilité de la renouveler pour 2023. La deuxième mesure est l’obligation de communiquer aux mutualités les suppléments d’honoraires ambulatoires. Ce point est repris dans l’accord Medicomut 2022-2023. Un groupe de travail de la Medicomut travaille sur ce thème. L’objectif est de mettre en place cette obligation au début de l’année 2023.

Cette obligation assurera la transparence des coûts à charge des patients. Quatre autres mesures doivent encore être concrétisées. La première concerne l’obligation de proposer au patient, à un tarif conventionné, des prestations “ambulatoires” qui ne peuvent en réalité être effectuées qu’à l’hôpital. La seconde concerne l’obligation de fournir au patient une estimation des coûts avant une admission en chambre individuelle.

Ensuite, il s’agira de définir des plafonds nominaux et des pourcentages maximums tant pour les séjours hospitaliers que pour les prestations ambulatoires. Enfin, lorsque la réforme de la nomenclature aura été réalisée et que l’on aura pu scinder les honoraires en une partie professionnelle et une partie représentant les frais de fonctionnement, l’idée est qu’un supplément plafonné ne pourra être facturé que sur la partie professionnelle des honoraires.

Pilotage du programme M. Koen Schoonjans (SPF Santé publique) donne un aperçu des différentes instances impliquées dans cette réforme. Il existe, au niveau des autorités, deux groupes d’accompagnement: l’un pour le financement des hôpitaux et l’autre pour la nomenclature. La Medicomut joue bien sûr également un rôle majeur pour un certain nombre d’aspects liés à la nouvelle nomenclature et aux suppléments.

Pour tous les aspects liés au BMF, c’est le qui est compétent. Quant au SPF Santé publique et à l’INAMI, ils travaillent ensemble dans le cadre d’une collaboration inter-administrative au sein de laquelle les deux administrations s’efforcent d’atteindre une intégration parfaite de leur travail respectif. 2. Exposé introductif de M. Bernard Michaux (Belfius) M. Bernard Michaux (Belfius) expose la situation financière des hôpitaux à partir de l’analyse MAHA2 réalisée chaque année par Belfius.

Ce modèle collecte les informations fournies par les hôpitaux belges sur une base volontaire. Ces informations sont recueillies auprès de trois catégories d’hôpitaux: — les hôpitaux généraux; — les hôpitaux universitaires; — les hôpitaux psychiatriques. Ces informations sont fournies au SPF Santé publique par les hôpitaux au moyen de l’application informatique FINHOSTA. D’autres données spécifiques sont également utilisées pour réaliser l’analyse MAHA.

Belfius réalise une étude globale, et chaque hôpital reçoit aussi une évaluation individuelle de sa santé financière. Quels enseignements peut-on tirer des données relatives à la situation financière des hôpitaux? Si les données de 2019 sont pleinement exploitables, il convient de tenir compte de la nature atypique de l’année 2020 en raison de la crise du coronavirus. On observe une érosion des résultats financiers des hôpitaux généraux, qui s’accompagne de marges bénéficiaires extrêmement réduites.

Et l’année 2020 n’a pas amélioré leur situation. L’orateur renvoie à l’année 2019, année normale, comme année de référence. Le chiffre d’affaires enregistré en 2019 s’élevait à 15,556 milliards d’euros, les honoraires représentant 41 % de ce montant. Ces honoraires Modèle d’analyses automatiques des hôpitaux (Model for Automatic Hospital Analyses).

incluent les montants perçus par les hôpitaux pour les prestations fournies, mais aussi les suppléments. Le montant global prospectif y est également inclus. Le deuxième poste majeur est le budget des moyens financiers (BMF), suivi des produits pharmaceutiques, leur part ayant augmenté de 3 % par rapport à 2016. Ce coût augmente fortement pour l’ensemble des traitements. Il convient également de mentionner les forfaits, bien que ceux-ci restent stables.

Une comparaison dans une perspective plus longue (par rapport à l’année 1995) indique que la part du BMF est passée de 45 % à 35 %, celle des honoraires de 38 % à 41 % et celle des produits pharmaceutiques de 12 % à 19 %. Dans les hôpitaux universitaires, les postes relatifs aux produits pharmaceutiques et aux honoraires représentent respectivement 24 % et 36 à 37 % de leur chiffre d’affaires. L’année atypique 2020 a été marquée par un arrêt des activités à partir du 15 mars 2020.

Le plan d’urgence a été déclenché et seules les interventions urgentes et importantes ont été maintenues. En 2020, les honoraires ont baissé de 9 % alors que le BMF a fortement augmenté pour permettre aux hôpitaux de continuer à fonctionner, les coûts supportés étant en effet restés identiques. La fameuse avance de deux milliards d’euros se retrouve dans le BMF. L’année 2020 a donc été marquée par une inversion du poids relatif des honoraires et du BMF, laquelle est toutefois exceptionnelle.

De son côté, la part des produits pharmaceutiques est restée plus ou moins stable. Les coûts d’un hôpital sont largement déterminés par les rémunérations de son personnel et de ses médecins. La rémunération du personnel (soignant, technique, administratif) représente 43 % de son budget, contre 25 % pour la rémunération des médecins. Cela signifie que l’ensemble des rémunérations représentent 68 % des coûts d’un hôpital.

On a observé, entre 2019 et 2020, une augmentation de 5 % des dépenses de personnel en raison de la prime fédérale versée au personnel. Quel est le résultat d’exploitation des hôpitaux généraux belges? Si leur chiffre d’affaires s’élevait à plus de 15 milliards d’euros, leur résultat d’exploitation s’élevait à 116 millions d’euros en 2019, soit 0,76 % de leur chiffre d’affaires. En 2020, leur résultat d’exploitation (qui intègre l’avance versée par le niveau fédéral) s’élevait à 1 % de ce chiffre d’affaires.

Le résultat courant est le résultat opérationnel de l’hôpital après déduction des produits financiers (c’est-à-dire

le remboursement des emprunts). Le résultat courant s’élevait à 0,54 % (soit 83 millions d’euros) en 2019, et à 0,72 % (soit 112 millions d’euros) en 2020, ce qui revient donc à un million d’euros par hôpital. Cet exercice tient compte des résultats des années antérieures. Le résultat d’exercice s’élevait à 163 millions en 2019 et à 176 millions en 2020. C’est justement ce résultat qui reflète la solidité financière d’un hôpital.

Sans l’intervention de l’autorité fédérale, la situation aurait été extrêmement grave en 2020, car les hôpitaux auraient alors enregistré une perte de 737 millions d’euros. Cette intervention leur a permis d’enregistrer, en 2020, un résultat courant quasi équivalent au résultat de 2019, et d’amortir de choc de la pandémie. M. Michaux souligne que la réalité de chaque établissement peut fortement varier au sein de la catégorie des hôpitaux généraux.

Il convient de distinguer trois sous-catégories: — les hôpitaux déficitaires. En 2020, 24 hôpitaux avaient un résultat d’exploitation négatif; — les hôpitaux dont la marge bénéficiaire est comprise entre 0 et 1,5 %. Ces hôpitaux peuvent rapidement basculer dans la catégorie des hôpitaux déficitaires, et; — les hôpitaux dont la marge bénéficiaire est supérieure à 1,5 %. Sans l’aide financière fédérale, trois hôpitaux à peine auraient enregistré une faible marge bénéficiaire, et tous les autres hôpitaux auraient été déficitaires.

Quelle est l’origine exacte de ce résultat? L’orateur souligne que les centres de frais relatifs à la pharmacie et aux services médicotechniques sont les deux seuls postes qui alimentent positivement le résultat des hôpitaux. En conséquence, leur importance pour les hôpitaux ne cesse de croître. M. Michaux fait observer que le secteur hospitalier a un cadre budgétaire complexe et qu’il est confronté à de grands défis dans un contexte macroéconomique difficile.

L’année 2022 aura encore un impact plus important que l’année du coronavirus 2020. Ce secteur a des défis à relever dans les domaines de l’infrastructure, de l’informatique, du personnel et des soins. Il convient de tenir compte des évolutions technologiques et de l’évolution des traitements médicaux. Quel impact ces évolutions auront-elles sur l’infrastructure des hôpitaux?

L’infrastructure relève d’ailleurs de la compétence des régions. Quelle est l’infrastructure nécessaire et quelle infrastructure peut-on mettre en place pour accueillir les patients en tenant compte du nouveau financement des hôpitaux? L’hôpital de l’avenir sera en outre 100 % neutre du point de vue énergétique et 100 % renouvelable. Les défis à relever dans le domaine de l’informatique ne sont pas minces.

Plusieurs hôpitaux ont été victimes de cyberattaques. Des investissements considérables seront nécessaires dans ce domaine. D’autres investissements sont nécessaires pour harmoniser les systèmes informatiques des réseaux hospitaliers. Les défis sont également importants en matière de personnel. Le secteur hospitalier fait face à une pénurie. Or, sans personnel, l’hôpital ne peut pas assurer ses activités.

L’orateur fait observer que ce secteur a toujours été confronté à des défis complexes mais que la réforme en cours du financement des hôpitaux rajoute encore de l’incertitude. 3. Exposé introductif de Mme Katrien Kesteloot (KU Leuven) Mme Katrien Kesteloot (KU Leuven) passe en revue plusieurs points problématiques de la réforme du financement des hôpitaux. a. Organisation des hôpitaux Mme Kesteloot commente les plans de réforme de l’organisation des hôpitaux de M. Frank Vandenbroucke, vice-premier ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique.

Il serait souhaitable que les hôpitaux coopèrent davantage. La loi sur les réseaux hospitaliers est un instrument adéquat pour prévoir les soins locorégionaux (soins qui doivent pouvoir être offerts dans tout hôpital). En pratique, le risque existe que certains hôpitaux utilisent abusivement le réseau locorégional pour offrir les soins suprarégionaux (soins spécialisés, onéreux et complexes destinés aux pathologies moins fréquentes) sur un plus grand nombre de sites que par le passé.

Ces pratiques ne sont pas conformes à l’organisation et à l’optimalisation souhaitées. En ce qui concerne les fonctions d’appui, le réseau locorégional n’est pas le seul instrument de coopération. Dans le contexte belge, il n’est pas nécessaire de proposer certains services dans 23 entités. L’oratrice pense par exemple aux formes spécialisées de stérilisation centrale ou au fonctionnement complexe des pharmacies hospitalières.

Ces services devraient pouvoir être offerts à une échelle plus large que celle du réseau locorégional.

On œuvre à l’élimination des problèmes de la réglementation connexe mais tous les problèmes ne sont pas encore résolus. En ce qui concerne la TVA, une circulaire étend l’exonération de la TVA aux réseaux hospitaliers locorégionaux. En ce qui concerne les fonctions d’appui, qui ne sont pas nécessairement organisées au niveau des réseaux, il y a encore trop de limitations. On rencontre en outre une complication sur le plan du droit du travail.

Chaque réseau a une personnalité juridique propre. Lorsque le réseau engage du personnel pour travailler dans un hôpital déterminé, le problème de la mise à disposition se pose. Ce problème ne devrait pas se poser. Il convient donc encore de résoudre certaines difficultés. L’oratrice préconise un pilotage clair de la part des autorités publiques en ce qui concerne la coopération entre les hôpitaux. Les missions sont définies dans la loi relative aux réseaux hospitaliers et dans l’arrêté royal annoncé concernant les soins locorégionaux et suprarégionaux.

La direction que doit prendre le fonctionnement des hôpitaux n’a pas encore été fixée dans la réglementation. L’oratrice estime que cette tâche ne devrait pas être laissée au secteur. Une trop grande liberté sera source de marchandage entre les hôpitaux. Si l’on constate, du point de vue économique, qu’il serait possible de travailler avec un service d’urgence en moins au sein d’un réseau, les hôpitaux ne décideront pas spontanément de fermer un service d’urgence si les autorités publiques ne les y obligent pas.

La fermeture d’un service présente une série d’inconvénients que l’hôpital ne souhaite pas subir, à moins que les autres hôpitaux contribuent à compenser cette fermeture. En ce qui concerne les soins suprarégionaux, il convient, dans le contexte belge, de concentrer davantage l’offre. Mme Kestelnoot est convaincue que la convention INAMI est un instrument qui permettrait d’aboutir rapidement à une plus grande concentration.

Il conviendra toutefois de continuer à accorder une place centrale à la qualité de soins lors des opérations de concentration. La qualité des soins implique entre autres la prise en compte du rapport volume/résultat (c’est-à-dire que les résultats sont meilleurs dans les centres où le volume de patients est élevé). En pratique, une “pseudoconcentration” par voie de lobbying risque d’être constatée. Si les autorités publiques décident qu’il convient de réaliser au moins cinquante interventions par an pour pouvoir bénéficier d’une convention INAMI, un lobbying pourrait être exercé afin d’atteindre ce nombre en additionnant des interventions réalisées dans plusieurs hôpitaux.

Il ne s’agira alors évidemment pas de soins concentrés. L’objectif est précisément que l’ensemble de l’équipe qui organise les soins du patient suive le patient au cours de l’intégralité de son trajet de soins.

b. Financement des hôpitaux Le ministre a l’intention d’instaurer un financement forfaitaire complet par patient. Selon l’oratrice, il s’agit d’une excellente proposition. Elle fait toutefois observer que ce nouveau mode de financement des séjours hospitaliers et des séjours en hôpital de jour n’intègre pas encore la question des soins ambulatoires fournis dans les hôpitaux. La question du financement de ces soins, qui représente une composante essentielle des activités des hôpitaux, se pose toujours.

La part des hospitalisations dans les activités des hôpitaux diminue par rapport aux parts que représentent les hospitalisations de jour et les soins ambulatoires. L’objectif du financement forfaitaire complet est évidemment que le montant varie en fonction du groupe de pathologies (financement basé sur le DRG). À ce propos, l’oratrice estime qu’il faudra encore prendre deux décisions politiques avant de pouvoir procéder à l’instauration de ce forfait: Quels éléments du financement actuel intégrera-t-on dans le forfait complet et comment les forfaits seront-ils appliqués? Appliquera-t-on un montant fixe et prédéterminé par patient ou un système de répartition? La mise en œuvre de ce forfait est techniquement complexe et nécessitera encore de nombreuses études.

1. Quelles sous-parties du financement des hôpitaux seront-elles incluses dans le forfait all-in? L’oratrice estime que cela doit être précisé avant d’entamer la réforme, même si cela ne pourra évidemment pas être entièrement réalisé au cours de la législature actuelle. L’oratrice expose un certain nombre de questions qui doivent être clarifiées. Pour le volet du Budget des Moyens Financiers (BMF) qui couvre les coûts des séjours hospitaliers, les sousparties B2 et B4 (liées aux soins) seront-elles les seules à être incluses dans le forfait all-in, ou le financement des fonctions d’appui (entretien, direction, comptabilité, administration, pharmacie) sera-t-il également inclus dans le forfait par patient? Une partie du BMF prévoit en réalité également le financement d’accords sociaux conclus pour l’ensemble du personnel hospitalier, comme les accords concernant la réduction du temps de travail (RTT), l’application des barèmes IFIC et le Fonds blouses blanches (FBB).

Ces accords peuvent inclure le financement de personnel qui preste non pas des services financés par le BMF mais des “services à charge des honoraires”, ce qui peut difficilement rentrer dans un forfait all-in par patient admis à l’hôpital (car que le montant pour la RTT, IFIC et le FBB varie d’un hôpital à l’autre). Or, plus la partie du BMF couverte par le forfait all-in sera réduite, plus la part “résiduelle” de ce BMF désuet restera élevée.

Des questions similaires se posent pour les forfaits relatifs aux aux hospitalisations de jour. Pour les honoraires, une étude est en cours en vue de réétalonner la nomenclature et d’identifier les frais de fonctionnement par prestation médicale. Si le financement de ces frais était intégré dans le financement des hôpitaux, sera-t-il alors également repris dans le forfait all-in par pathologie? Un montant global serait-il fixé pour chaque prestation médicale ou maintiendra-t-on un financement distinct à la prestation? Pour les médicaments, un système de taux forfaitaires existe déjà et des calculs en vue de modifier le système actuel sont en cours de préparation.

Cela concernera-t-il de nouveau uniquement les médicaments qui font déjà l’objet d’un financement forfaitaire ou ira-t-on plus loin en incluant d’autres médicaments? La même question se pose pour les implants et les dispositifs médicaux. 2. Un fortait all-in par groupe de diagnostics Comment mettra-t-on en œuvre un forfait all-in par groupe de diagnostics? L’oratrice voit deux modèles différents. Le premier prend la forme d’un montant fixe par admission.

L’hôpital sait à l’avance combien il recevra pour un traitement déterminé. Le second modèle, tel qu’il se pratique généralement à l’heure actuelle, repose sur un forfait all-in qui est à la base d’une clé de répartition permettant de répartir un budget national entre les hôpitaux. Dans ce modèle, le financement d’une patiente qui vient pour une césarienne par exemple est supérieur de 20 % à celui d’une patiente qui accouche par voie vaginale.

Il s’agit de deux modèles conceptuellement différents. Dans le premier modèle, qui fonctionne selon un montant fixe par admission, il faut pouvoir, au moment où le patient sort de l’hôpital, identifier le groupe de patients auquel il appartient et déterminer le montant associé à son séjour à l’hôpital. Dans le second modèle, cette identification peut se faire ultérieurement. Quelles en sont les implications financières? Dans le premier modèle, le budget total dont dispose l’hôpital est déterminé uniquement par son activité.

Plus l’activité est importante, plus le budget est élevé. Dans le second cas (utilisation de forfaits pour répartir le budget national), l’hôpital dépend aussi, pour son financement, de l’activité des autres hôpitaux. Dans ce modèle, l’autorité publique part d’un budget national et le répartit entre les hôpitaux proportionnellement au nombre de patients admis, avec une pondération en fonction d’un forfait par groupe de diagnostics.

Si tous les hôpitaux augmentent

leur activité de 5 % et que le budget national n’augmente pas, ils recevront 5 % de moins par patient à la suite de cette croissance de l’activité. Sous l’angle de la sécurité budgétaire, le montant fixe par admission offre une sécurité bien plus grande aux hôpitaux. L’inconvénient réside dans le fait que la hauteur du budget total est inconnue pour l’autorité publique, puisque celle-ci ne sait pas à l’avance combien de patients seront admis à l’hôpital chaque année.

Il n’est certes pas question de fluctuations spectaculaires, mais si l’on travaille avec une clé de répartition basée sur un forfait, les instances ont la certitude absolue de ne pas devoir dépenser un centime de plus que le budget fixé, comme c’est actuellement le cas avec le BMF. L’inconvénient pour les hôpitaux est qu’ils n’ont à leur tour aucune certitude, vu que le montant du budget qui leur est finalement octroyé pour chaque admission dépend également de l’activité des autres hôpitaux.

L’oratrice n’a aucune préférence pour l’un ou l’autre système mais souligne en revanche qu’il est important que le ministre indique quel modèle sera utilisé. En fonction des choix politiques du ministre, la mise en œuvre de la nouvelle réforme nécessitera encore un important travail de recherche, et ce, en raison de la complexité du système. L’oratrice fait référence à un schéma tiré d’une étude de 2018 sur la décomposition du BMF en groupes de pathologies3.

Le schéma montre qu’en fonction du type de patient hospitalisé, il existe de nombreuses formes de financement qui contribuent chacune à supporter les coûts liés à ce patient. L’oratrice estime qu’il est nécessaire de simplifier ce système complexe. Mme Kesteloot aborde ensuite, comme M. Daubie avant elle, la réforme des honoraires. L’ambitieux mais nécessaire projet de “réétalonnage de la nomenclature” est en cours.

Une étude a été lancée sur l’évaluation des frais de fonctionnement liés aux actes médicaux sur la base des codes de la nomenclature actuelle. Ce sera la première étape du travail de détermination de la valeur relative des frais de fonctionnement liés aux différents actes médicaux. Ce n’est qu’au cours de la phase suivante que des décisions politiques seront prises sur la manière de fixer les tarifs.

Il y a encore un long chemin à parcourir. En ce qui concerne le BMF, le but est d’utiliser un montant BMF par type de patient. Il s’agit de fixer le De Bisschop

I, Vandoren C, Hamels T, Collignon A & G Vanden

Boer, 2018. Ontrafeling van het budget van financiële middelen naar pathologiegroepen. Louvain. Rapport commandé par la cellule stratégique du cabinet de la ministre De Block.

montant par patient en fonction du coût des soins médicalement justifiés. Cette approche nécessite une analyse approfondie des coûts au sein des hôpitaux. Or, il s’agit d’une étude complexe étant donné le manque de standardisation dans le traitement comptable des données relatives aux coûts au sein des hôpitaux. En vertu de la loi, les rapports doivent établir une distinction entre, par exemple, les unités de soins de chirurgie, de médecine interne et de pédiatrie.

Mais les unités chirurgicales peuvent être fort différentes d’un hôpital à l’autre. Certains hôpitaux pratiquent une chirurgie standard qui est aisément planifiable, tandis que d’autres pratiquent des opérations parfois beaucoup plus complexes. Si l’on n’établit aucune différenciation et que l’on se borne à calculer un coût moyen par jour ou par unité, alors certains hôpitaux sont sous-financés et d’autres surfinancés.

Il faut donc une approche plus nuancée tenant compte des groupes de patients spécifiques admis dans chacune de ces unités. Il y a également l’allocation des coûts directs et indirects. Dans certains hôpitaux, le personnel chargé de la logistique, du nettoyage ou du transport de patients est comptabilisé dans l’unité au sein de laquelle il travaille. Cette méthode donne une image précise du lieu d’affectation et des coûts par unité.

En revanche, dans d’autres hôpitaux, ce personnel est imputé à un poste global “nettoyage” ou “transport de patients”. Les coûts inhérents à ce poste sont ensuite répartis entre les différentes unités au moyen d’une clef comptable, ce qui n’est pas conforme à la réalité. L’oratrice estime qu’il reste encore beaucoup à faire pour que les données des différents hôpitaux soient comparables. Il ressort de l’étude sur le démêlage du BMF que la très grande majorité (81 %) présente un degré de gravité faible (degré de gravité 1 ou 2), 15 % des patients présentent un degré de gravité de 3 et 3 % un degré de gravité de 4.

Le financement du BMF-B2 augmente en fonction du degré de gravité, qui va du facteur 1 au facteur 9 à 10. On peut ensuite encore distinguer les DRG (diagnosis related groups – groupes apparentés par diagnostic) médicaux des DRG chirurgicaux. Pour les DRG chirurgicaux, la progressivité va du facteur 1 pour le degré de gravité le moins élevé jusqu’au facteur 14 pour le groupe présentant les pathologies les plus lourdes.

En moyenne, un patient présentant un degré de gravité 4 requiert un BFM-B2 14 fois plus élevé qu’un patient présentant un degré de gravité 1. Si l’on examine les coûts, les moyens réellement engagés, on constate que ceux-ci passent d’un facteur 1 à un facteur 12 en fonction d’un degré de gravité échelonné de 1 à 4, tandis que le financement, lui, va du facteur 1 au facteur 9 ou 10. La différence se situe surtout au niveau des DRG chirurgicaux (le coût pour le degré de gravité 4 est en moyenne 17 fois plus élevé que pour

le degré de gravité 1). Cela signifie que dans le cadre du financement actuel, un hôpital reçoit relativement parlant légèrement trop pour une pathologie légère et légèrement trop peu pour une pathologie lourde, ce qui n’a guère de conséquences au niveau d’un hôpital. En revanche, si le financement se fait par patient, alors il faut que le financement des patients présentant une pathologie lourde soit suffisamment élevé pour éviter que personne n’en veuille à cause du coût élevé de leur prise en charge.

L’oratrice confirme qu’il faudrait mettre en place un autre système pour ces patients complexes afin d’éviter que ne se pratique une sélection des risques ou un écrémage (l’exclusion de patients présentant une pathologie lourde). Mme Kesteloot pointe un autre problème qui se pose en ce qui concerne les forfaits all-in par groupe de patients. Si un groupe de patients admis dans un hôpital doit être redirigé vers un autre hôpital par suite de complications, il faudra conclure des accords pour la répartition du financement entre les différents hôpitaux qui auront été associés au traitement. c. Problématique spécifique des hôpitaux universitaires Les hôpitaux universitaires ont plusieurs missions légales, notamment la prise en charge des patients, l’enseignement, la recherche translationnelle, la recherche clinique appliquée ainsi que les services scientifiques et sociaux.

L’oratrice a déjà évoqué les risques financiers spécifiques pour les hôpitaux universitaires en ce qui concerne la prise en charge des patients. Un deuxième risque financier concerne le statut des médecins. Les hôpitaux universitaires comptent au moins 70 % de médecins salariés. Ces médecins ne travaillent donc pas en qualité d’indépendants. Les honoraires constituent la source de financement qui couvre l’activité médicale, mais ils ne varient pas en fonction du statut du médecin en droit social.

Cette différence de statut peut induire d’importantes différences de rémunération nette entre les médecins des hôpitaux universitaires et les médecins des hôpitaux généraux. Le financement des hôpitaux universitaires prévoit un financement B7 qui compense partiellement la différence de charges ONSS, mais ce financement est insuffisant pour compenser les différences effectives de charges ONSS. Pour les 3 000 médecins spécialistes des hôpitaux universitaires, ce surcoût salarial atteint 160 millions d’euros.

Dès lors que les travailleurs indépendants ne bénéficient pas de la même protection que les salariés, tout médecin indépendant doit conclure une assurance privée supplémentaire, qui s’élève, pour ces 3 000 médecins spécialistes indépendants, à 35 millions d’euros supplémentaires. En montants nets, il s’agit d’un surcoût de 120

à 130 millions d’euros, alors que le financement B7 ne couvre actuellement que près de 10 % de ce montant. Ce point est assurément une source de préoccupation pour les hôpitaux universitaires. d. Suppléments d’honoraires Le ministre envisage aussi de plafonner les suppléments d’honoraires. L’oratrice estime que ce choix politique est justifié. Jusqu’à présent, ces suppléments ont toutefois constitué une source de financement nécessaire pour assurer le fonctionnement actuel des hôpitaux.

Il existe toutefois des différences considérables entre les hôpitaux. Il ressort d’un ancien rapport MAHA que les suppléments de chambre représentent à eux seuls 0,6 % du chiffre d’affaires des hôpitaux. Or, ce pourcentage correspond précisément à la marge bénéficiaire moyenne en matière de résultats d’exploitation des hôpitaux. Si les suppléments de chambre étaient supprimés, le secteur hospitalier atteindrait en moyenne le seuil de rentabilité.

Mais si les suppléments d’honoraires sont réduits, le secteur hospitalier sera en déficit. Toute réduction significative des suppléments d’honoraires nécessitera une compensation qui permettra de garantir la viabilité financière du fonctionnement actuel des hôpitaux. Toute réduction des suppléments d’honoraires sera à l’avantage des patients et des assurances maladies complémentaires et privées. Le surcoût de cette compensation sera supporté par l’assurance maladie publique.

Or, l’assurance maladie publique ne pourra pas offrir de compensation proportionnelle à la réduction effective des suppléments d’honoraires par hôpital individuel. Cette situation reviendra à sanctionner les hôpitaux qui ont toujours demandé des suppléments d’honoraires peu élevés par rapport aux hôpitaux qui ont réclamé des suppléments d’honoraires élevés. La gestion de cette réduction des suppléments d’honoraires constituera un défi. e. Défis supplémentaires Depuis que le ministre a rendu son plan public, un certain nombre de défis majeurs sont apparus.

Dans son plan de réforme, le ministre n’évoque guère le défi qu’il y a à trouver suffisamment de personnel. Ce problème était déjà latent, mais la crise du COVID-19 l’a aggravé et la situation ne s’est pas améliorée ensuite. Le manque de personnel ne se limite pas aux infirmiers mais touche également d’autres fonctions au sein du personnel soignant et toute une série de fonctions d’appui. Il convient de trouver suffisamment de personnel pour dispenser les soins.

En outre, l’inflation galopante et l’augmentation des coûts de l’énergie posent des problèmes supplémentaires.

Outre l’impossibilité de trouver de nouveaux travailleurs, certains travailleurs quittent ce secteur en raison de la surcharge de travail et d’une rémunération insuffisamment compétitive. Il n’est pas difficile de trouver un emploi mieux rémunéré sur un marché du travail en surchauffe alors que la sécurité d’emploi est nettement plus élevée dans le secteur des soins que dans d’autres secteurs. L’oratrice estime que cette situation est paradoxale.

Ces dernières années, d’importants moyens supplémentaires ont été alloués au personnel (budget, réduction du temps de travail, barèmes IFIC, Fonds blouses blanches), mais il n’a jamais été aussi difficile de trouver suffisamment de personnel qualifié en dépit de ces moyens supplémentaires. Conclusion Les projets du ministre Vandenbroucke (préparation 2021) se concentrent sur les thèmes prioritaires adéquats.

Il convient de les mettre en œuvre pour continuer à garantir et à améliorer l’accessibilité et la qualité des soins de santé. Il convient de continuer à garantir la solidarité. Ces réformes sont certes d’autant plus pressantes en raison des défis actuels croissants en matière de ressources humaines (hausse de l’inflation, coûts de l’énergie), mais toute réforme nécessite néanmoins les préparatifs nécessaires.

Il s’agit d’un défi considérable. L’oratrice plaide en faveur d’une approche approfondie et invite le secteur à collaborer constructivement, car le temps presse. 4. Exposé de M. Gilbert Bejjani (ABSym) M. Gilbert Bejjani (ABSym) est un médecin anesthésiste ayant plus de 10 ans d’expérience en milieu universitaire ainsi que dans les hôpitaux privés. Il est directeur de clinique au sein du Chirec et préside l’APSAR- BSAR, l’association professionnelle belge des médecins spécialistes en anesthésie- réanimation.

La question essentielle qui guide la réflexion de M. Bejjani est de savoir s’il est possible de faire autrement. L’intervenant insiste dans la foulée pour dire que les réformes sont nécessaires et urgentes. Un aspect capital à prendre en compte dans le futur financement est le vieillissement de la population. Ce vieillissement entraine une augmentation des pathologies chroniques, un accroissement dans les besoins et un besoin accru pour des soins sophistiqués.

Parallèlement, le secteur fait face à un manque de ressources en personnel à tous niveaux; médecins, aides soignant, infirmiers, et ceci partout dans le monde. La technologie offre la possibilité de travailler différemment

et les réformes peuvent contribuer à diminuer la pression sur le personnel. En Belgique, le patient paie un quart des frais liés aux soins de santé de sa poche. Les trois quarts restants sont aux frais de l’État. À l’heure actuelle, les estimations tournent autour des 4 000 euros par an et par habitant, mais les coûts liés aux nouvelles technologies iront en grandissant. La réforme est donc nécessaire pour pouvoir continuer à offrir les meilleurs soins pour tous.

Le système belge repose encore sur les réalités des années 1960-1970. Les moyens abondants ont créé l’environnement adapté à la multiplication des hôpitaux et la course aux actes et aux admissions. La situation actuelle est celle d’une surcapacité et un manque de prévention. De plus, la plupart des hôpitaux essaient d’être actifs dans tous les domaines. Dès-lors, les situations de gaspillages sont nombreux.

L’OCDE parle par exemple de 20 % de gaspillage dans nos soins de santé. M. Bejjani indique que la digitalisation croissante amène également son lot de problèmes. La question de l’augmentation exponentielle des données mérite attention. Ces données sont nécessaires pour la prise de décision des gestionnaires d’une part. D’autre part, elle est requise pour faire face aux crises telle que celle de la COVID-19 et sont attendues en temps réel.

De plus, la digitalisation induit une modification dans le comportement des patients. Le patient est en situation de comparer les médecins, les hôpitaux et leurs résultats. La crise COVID-19 a, en outre, remis en lumière la complexité du financement des hôpitaux par BM, le budget des moyens financiers provenant de la répartition individuelle entre tous les hôpitaux du budget global hospitalier. L’augmentation des besoins couplée à l’inflation actuelle soulignent la nécessité de mettre en place une réforme de fond, les économies linéaires n’étant pas possibles.

Il est nécessaire de viser pour tout soin donné, la meilleure qualité au moindre coût. Une modélisation des soins de santé fondés sur la valeur (value-based healthcare) est nécessaire. L’objectif est de dégager des marges pour mieux rémunérer les soignants et pour garantir l’accès aux traitements les plus onéreux. Les données nécessaires pour faire cette analyse value based manquent en Belgique, explique M. Bejjani.

L’intervenant insiste sur le fait de trouver des solutions au sein de l’enveloppe actuelle des soins de santé. Ces solutions existent, comme le montrent les situations à l’étranger. Une piste passe par la mise en réseau et la collaboration. Tous les hôpitaux ne doivent pas tout faire. En Belgique, il manque des incitants pour accentuer cette bonne collaboration qui nécessite de fermer des unités de soin ou de les déplacer d’un centre hospitalier à un autre.

Une seconde solution se situe dans la réduction de la variabilité des soins. Travailler sur base de forfaits en ce qui concerne les honoraires de médecins, comme initié sous la ministre De Block, rentre dans cette optique. En troisième lieu, il est nécessaire de de viser à mieux intégrer les soins. Pour cela, il est nécessaire d’avoir une meilleure coordination entre le milieu hospitalier et la première ligne d’une part, mais également de rompre les barrières entre les différents hôpitaux d’autre part.

Afin de permettre cette coordination, il est nécessaire de prévoir les outils informatiques nécessaires et d’investir davantage dans ce domaine. M. Bejjani note que le budget du système de santé belge connait une répartition claire. Un tiers du budget est alloué au BMF, un tiers sert pour payer les médecins, et le dernier tiers revient aux autres prestataires de soin. Il existe une tendance à l’inflation d’actes médicaux de peur de perdre une partie de son financement, ce qui entraine une dévalorisation de l’acte individuel.

M. Bejjani explique qu’avoir recours à moins d’actes, et donc moins de personnel, permettrait en outre de mieux payer ces prestataires de soin. L’intervenant note également qu’au sein du système belge, il y a une certaine confusion entre les honoraires des médecins et l’argent des hôpitaux. Le reversement d’une partie de ces honoraires permet en effet de financer des activités sous-financées de l’hôpital, telles que l’imagerie médicale et la biologie clinique.

M. Bejjani plaide pour un financement à la pathologie et non sur base des journées justifiées d’hospitalisation, comme c’est le cas actuellement. Cette technique, qui repose sur des coûts moyens par jour, ne tient pas en compte les pathologies individuelles et les actes spécifiques nécessaires.

La réforme de l’hôpital de jour constitue un premier pas dans la bonne direction. M. Bejjani estime cependant regrettable qu’en dépit de la basse variabilité et de la simplicité des interventions, le ministre n’ait pas opté pour introduire les forfaits à ce niveau. La réforme doit également aller plus loin. En Belgique, 40 % des interventions se font en hôpital de jour alors que la moyenne dans les pays comparables est à 70-80 %.

Un incitant supplémentaire à la réduction du nombre de lits occupés serait une rémunération pour l’hôpital plus importante pour un patient qui ne reste pas la nuit que pour un patient qui dort à l’hôpital. Les soins intégrés transmuraux sont également à stimuler. En ce qui concerne les honoraires, il est important de réaliser la réforme de la nomenclature pour pouvoir comparer les honoraires des médecins.

De plus, Il faut trouver des incitants pour rendre attractif le travail au sein de l’hôpital. Des alternatives sous forme de financement des activités de coordination, de formation, etc. existent. En ce qui concerne la collaboration, le fonctionnement des réseaux doit être stimulé. Cela peut, selon M. Bajjani, impliquer de forcer les hôpitaux à faire un choix dans les agréments. D’autres sources de revenus peuvent être trouvées dans la réorganisation des soins.

À l’heure actuelle, 30 à 40 % des soins aux urgences ne sont pas nécessaires ou peuvent avoir lieu en première ligne. Par conséquent, M. Bajjani estime qu’il est préférable de mieux financer les postes médicaux de garde ainsi que de soutenir les postes de garde et les zones de coopération de la première ligne. En ce qui concerne la raréfaction du personnel, il est nécessaire de mettre en avant la qualité de la formation en Belgique.

La problématique des équivalences de diplôme pour les prestataires étrangers dont la formation est moins qualitative doit également être étudiée. En conclusion, M. Bajjani invite les parlementaire à soutenir les réformes du ministre de la Santé et encourage toutes les parties prenantes à encore plus d’ambition tant au niveau du contenu des réformes que du planning. Ne rien faire serait une catastrophe pour la qualité des soins de demain.

B. Questions et remarques des membres Mme Frieda Gijbels (N-VA) indique regretter l’absence de lien entre la réforme du paysage hospitalier ainsi que le financement et la coordination avec les zones de

premiers secours. L’intervenante note également que les sujets des soins à domicile et l’accompagnement des malades est très peu abordée. En outre, l’accent est trop peu mis sur la coopération avec les communautés. Qu’en pensent les invités? Mme Gijbels estime que, pour augmenter les interventions en hôpital de jour, le financement de telles interventions devrait être supérieur au financement d’une nuit d’hôpital.

Mme Gijbels liste ensuite une série de questions spécifiques. Concernant les forfaits et le financement calculé sur base de coûts justifiés, Mme Gijbels se pose la question des marges pour les hôpitaux. Pourront-ils encore être rentables et dégager les marges nécessaires pour d’éventuels investissements? L’intervenante désire obtenir plus de précisions quant à la sélection des hôpitaux pilotes dans le cadre de la révision de la nomenclature.

Comment ont-ils été sélectionnés et par qui? La révision vise-t-elle l’équilibre budgétaire? Le système d’accréditation des hôpitaux est mis sous pression. Quelle alternative serait plus en accord avec la réalité du terrain en Belgique afin de garantir la qualité et la performance? Les suppléments d’honoraires devraient être gelés et à terme éventuellement disparaitre. Le gel aura-t-il lieu au niveau actuel? Les différences entre les hôpitaux seront-elles dès-lors maintenues? Quelle sera la valeur ajoutée d’une assurance hospitalisation si les suppléments d’honoraires venaient à disparaitre? Quel sera l’impact sur les thérapies et les soins offerts ainsi que sur l’inflation du nombre d’actes médicaux si le financement devait se faire par forfaits? Mme Gijbels revient sur l’analyse de Belfius concernant la santé financière des hôpitaux en Belgique.

Quelle est l’explication avancée pour la grande disparité entre les hôpitaux? La rémunération inférieure dans le domaine universitaire est avancé comme une cause au manque de personnel. En quelle mesure est-ce exact? Le Fonds Blouses Blanches a pour but d’augmenter le nombre de soignants au chevet des patients. Le sous-financement implique que bon nombre d’hôpitaux n’engagent pas plus de personnel soignant de peur de

creuser encore plus le trou dans leurs caisses. Quelles initiatives pourraient aider à contrer ce phénomène? Mme Sofie Merckx (PVDA-PTB) fustige le fait que la réforme présentée ne précise pas explicitement les problèmes auxquels elle désire s’attaquer. La pénurie et la pression au travail sont grandes, et le patient est victime de la course à la rentabilité. Il est renvoyé plus vite de l’hôpital, ce qui impacte négativement sa revalidation.

L’impact se fait également sentir sur les soins de première ligne. Le système actuel pousse à la course au volume d’actes. Le BFM ne finance pas assez, ce qui engendre l’augmentation des suppléments d’honoraires et les transferts pour combler le déficit. Le personnel soignant forme un coût supplémentaire car il est sous-financés également. Alors que la réforme est déjà partiellement en cours, la question fondamentale de voir si elle répond à ces problématiques n’a pas été suffisamment abordée par les intervenants, selon Mme Merckx.

L’intervenante ajoute que la réforme proposée ressemble plutôt à un plan d’économies. De plus, Mme Merckx craint que l’introduction des forfaits, par exemple, augmente le risque de sélection de patients les plus rentables. Quelle est le but derrière la focalisation sur l’hôpital de jour? Les tâches administratives restant identiques, le résultat est une augmentation de la charge de travail pour le personnel.

Les mesures seront-elles accompagnées d’une augmentation du personnel? Mme Merckx se demande pourquoi Belfius s’intéresse au résultats financiers des hôpitaux. Que pense Belfius de la réforme du financement? L’intervenante note que l’organisation des soins de santé dépend de multiples niveaux de pouvoirs dans notre pays. Quelle est l’influence sur le financement mais aussi sur l’efficacité de l’organisation des soins? Enfin, existe-t-il encore des marges de manœuvre ou la réforme, comme présentée, est-elle fixée? Mme Catherine Fonck (Les Engagés) rappelle qu’il existe de nombreux freins à la bonne collaboration au sein des réseaux.

La présence d’hôpitaux publics et privés dans un même réseau, les obligations minimales maintenues parallèlement à la demande de spécialisation, le maintien obligatoire de pharmacies au sein de chaque hôpital, sont parmi les freins cités. Mme Fonck

estime qu’il faut s’attaquer à ces problèmes avant de recourir à la pression sur les agréments pour améliorer la situation. Dans les réformes du financement des hôpitaux, certaines mesures doivent prendre effet immédiatement alors que d’autres sont pour le long terme. Comment assurer la transition? Comment garantir le financement adéquat à brève échéance? Qu’en est-il d’un cadre pluriannuel pour le financement des hôpitaux plutôt que de continuer à fonctionner année par année avec des corrections ultérieures via le BMF? Vu le gel et la diminution des suppléments d’honoraires, les hôpitaux devront faire face à une diminution de leur financement alors que les assurances vont économiser de l’argent.

Une réduction des primes est-elle envisagée afin d’éviter aux patients de payer des primes pour rien? Mme Fonck note que l’UGent a été écartée du travail concernant la révision de la nomenclature. Les invités peuvent-ils apporter des éclaircissements à ce sujet? Concernant le pay for performance devant voir le jour à partir de juillet 2023, Mme Fonck se demande si le financement se fera à partir d’une enveloppe à répartir sur plusieurs hôpitaux ou si le financement sera garanti et lié à certains objectifs définis.

La dimension sociale sera-t-elle prise en compte? Mme Fonck demande l’avis du panel concernant la différence entre les hôpitaux universitaires et les hôpitaux publics ou privés. Comment comparer la situation en Belgique et la situation à l’étranger? Qu’en est-il dur rôle académique, de l’enseignement et de la recherche suite au projet e réforme du financement? Mme Laurence Hennuy (Ecolo-Groen) note que le traitement de pathologies chroniques constituera un défi lorsqu’on prévoit un financement via des forfaits all in.

Dans la pratique, un impact négatif est à craindre en ce qui concerne la complémentarité avec la première ligne. L’intervenante regrette qu’un éventuel meilleur financement des postes de gardes et des médecins généralistes ne soit pas abordé en détail dans la réforme. De plus, le forfait all in ne peut pas tout couvrir. Comment garantir la transparence envers les patients, surtout quand la pathologie n’a pas encore été diagnostiquée avec certitude.

Mme Hennuy se demande également en quoi la réforme va améliorer les conditions de travail et augmenter l’attractivité des métiers de soins. La réforme constituet-elle une avancée pour un meilleur conventionnement des médecins? L’intervenante rappelle son soutien au plan de réforme, mais indique dans la foulée que l’ensemble des parties prenantes devront suivre le mouvement pour que ceci soit une réussite.

En ce qui concerne les honoraires des médecins, Mme Hennuy note que la part rétrocédée aux hôpitaux est importante. Quelle est la part financée par les pouvoirs publics et quel pourcentage est à charge des patients? M. Hervé Rigot (PS) rappelle la faible marge bénéficiaire des hôpitaux en Belgique. Sans l’intervention de l’État en 2020, les pertes auraient été énormes. Il faut donc une réforme qui tienne compte des impacts sur cette marge bénéficiaire.

Les réformes contiennent-elles des mesure d’économies? Ces fonds seront-ils réinjectés dans le financement du milieu hospitalier? M. Rigot exprime son soutien à la réduction des suppléments d’honoraires, mais note que cette mesure réduirait la marge bénéficiaire. Comment envisager la compensation pour la perte de revenus des hôpitaux? Lors de la présentation des réformes, la question de la fermeture des maternités a fait surface.

Les conséquences négatives sur l’accessibilité sont à craindre. Y-a-t-il eu une réflexion sur le suivi à domicile? Quant au financement par forfait, comment éviter la sélection des patients plus rentables? Un financement pour des missions sociales sera-t-il prévu? Qu’en est-il des consultations ou monitorings à distance? La question de la sécurité des données a-t-elle été examinée? M. Rigot se demande également si une réforme préliminaire des soins extramuraux doit avoir lieu avant de pouvoir s’attaque au financement de hôpitaux.

La réflexion se pose aussi pour les services d’urgence et les soins non programmés. Comment vont être sélectionnés les hôpitaux pilotes qui fourniront les données utiles pour établir les frais de fonctionnement des actes médicaux. La représentativité est-elle assurée?

Concernant le pay for performance et le système d’accréditation, M. Rigot note que de nombreux hôpitaux optent pour des systèmes d’accréditation étrangers. Quelle en est la raison? Enfin, M. Rigot s’enquiert de l’existence d’un planning détaillé pour la mise en œuvre des réformes. Mme Dominiek Sneppe (VB) pose une série de questions précises. Le nombre de de lits agréés d’hospitalisation fluctue autour des 63 000.

D’où vient cette fluctuation constante? Comment comparer le financement des soins hospitaliers dans notre pays par rapport à d’autres pays? Quels exemple de l’étranger pourrait-on suivre? Selon le Professeur dr. Lieven Annemans, la Belgique pourrait effectuer près de 4 milliards en gains d’efficacité dans le système de soins de santé. Où se situe ce potentiel d’amélioration selon le panel? Renvoyer le patient à son domicile et favoriser les cliniques de jour a un impact sur la première ligne.

La première ligne est-elle prête pour cette surcharge? A-t-telle été impliquée dans les réflexions concernant la réforme? L’équivalent de 10 milliards, ou 19 % des dépenses dans les soins de santé viennent de la poche des patients. C’est une proportion énorme comparativement aux pays voisins. Mme Sneppe rappelle l’énorme pression fiscale dans notre pays. Comment justifier ces frais pour les patients? L’intervenante conclut que la réforme est importante mais qu’il est nécessaire de maintenir la qualité des soins et en assurer l’accessibilité financière pour les patients.

M. Steven Creyelman (VB) note qu’une partie des réformes concernant les frais d’honoraires supplémentaires n’est pas encore entrée en vigueur. Pourquoi, en ce qui concerne les tarifs conventionnés pour les actes ne pouvant avoir lieu que dans l’enceinte des hôpitaux, n’y a-t-il pas encore eu d’avancées? Le blocage est-il d’ordre économique uniquement? L’intervenant estime que du personnel supplémentaire est requis pour assurer la qualité des soins.

Quel est l’impact pour la rentabilité des hôpitaux d’une éventuelle augmentation de personnel?

La TVA sur les fonctions de soutien est encore d’application. Quel serait l’impact budgétaire si l’on procédait à une exemption de taxation? M. Daniel Bacquelaine (MR) rappelle les objectifs poursuivis par la réforme. Il faut, tout d’abord, assurer la soutenabilité financière du système de soins au vu du vieillissement de la population. Il faut garantir l’organisation du système en veillant aux conditions de travail des prestataires de soins tout en poursuivant une organisation efficace.

Enfin, l’objectif majeur est de sauvegarder l’intérêt du patient et la qualité des soins Afin de réaliser ces objectifs, il est crucial d’offrir le bon soin au bon endroit. Pour cela il faut améliorer la collaboration entre les hôpitaux. M. Bacquelaine insiste sur la revalorisation des actes intellectuels en médecine. Le temps passé auprès du patient doit être revalorisé et il faut revoir la communication entre celui-ci et les acteurs du système de soins de santé.

Cette dimension n’apparait pas assez dans la réforme présentée. Le bon soin au bon endroit implique aussi un rééquilibrage entre l’hôpital de jour et les hospitalisations de longue durée. Cela concerne également les actes chirurgicaux ayant lieu en dehors des structures hospitalières. Enfin, l’intervenant soutient que pour maintenir des soins de qualité, la réforme de la nomenclature s’impose. La grande différence de revenus en fonction des spécialisations pose problème.

Mme Nathalie Muylle (cd&v) note que la réforme de financement pour les hospitalisation de jour était initialement prévue pour juin 2022. La liste A n’est cependant pas encore mise à jour et la liste B n’est pas en vigueur. Est-il dès-lors judicieux de déjà modifier le système de financement ou le tout doit-il être abordé ensemble? Qu’en est-il du planning? Le recours aux forfaits dans le financement des hôpitaux implique l’évaluation des exceptions à la standardisation.

Qui sera en charge de déterminer les exceptions et selon quels critères? L’intervenante est d’avis que les autorités doivent être plus dirigistes pour éviter un marchandage sur le dos des patients. L’arrêté royal concernant les soins locorégionaux et suprarégionaux offrira-t-il un cadre suffisant en la matière? Il y a de grandes discussions

au sein des réseaux de soins concernant la définition de soins généraux et de soins spécialisés. Mme Muylle note que les conventions INAMI sont un bon instrument à l’heure actuelle. Mais que faire des programmations? Faut-il revoir cela? En ce qui concerne le pay for performance, Mme Muylle se demande ce qui sera mis en œuvre si la qualité n’est pas au rendez-vous? L’intervenante note, en outre, que les communautés sont responsables de la qualité.

Comment dans ce cadre garder une cohérence, vu le financement fédéral? Mme Muylle met en avant les grandes difficultés de financement qui sont apparues avec le gel des suppléments d’honoraires. Quel est le lien entre les suppléments et les résultats financiers des hôpitaux? Qu’en est-il de l’impact sur le financement des projets non couverts par le financement fédéral ou sur les lits excédentaires? Avec le recours aux forfaits all in, la marge de manœuvre actuelle sera encore réduite.

Mme Muylle cite l’exemple du financement des médicaments qui sera inclus dans le forfait. Quel sera l’impact des forfaits sur la rentabilité des hôpitaux? Mme Muylle conclut en indiquant avoir peu entendu parler de gouvernance. Elle se demande quel est l’avis de l’administration concernant le plaidoyer pour un Conseil Médical paritaire fait par l’ABSym. Mme Gitta Vanpeborgh (Vooruit) soupçonne que la réforme du financement des hôpitaux ne sera pas achevée d’ici la fin de la législature actuelle.

Comment peut-on être certain qu’un prochain gouvernement poursuivra à coup sûr cette réforme? La réforme peut-elle contribuer à stimuler la médecine intra-muros et à contrecarrer la fuite vers les cliniques privées et vers ce que certains appellent la “médecine des villas”? La réforme peut-elle également contribuer à freiner l’hémorragie de personnel infirmer, voire à en attirer davantage? L’intervenante souhaiterait savoir ensuite s’il existe une expertise suffisante au sein du SPF Santé publique et de l’INAMI pour mener à bien la réforme du financement des hôpitaux.

La réforme du financement des hôpitaux est-elle le moyen le plus approprié de faire en sorte que les hôpitaux, qui connaissent des difficultés à l’heure actuelle, ne voient encore leur situation se détériorer? Il existe des différences entre les régions, mais aussi entre les types d’hôpitaux. En sera-t-il tenu compte dans Le professeur Kesteloot a présenté les avantages et les inconvénients de deux modèles de financement hospitalier.

A-t-elle une préférence pour l’un de ces deux modèles? L’intervenante se demande ensuite s’il est nécessaire que les hôpitaux travaillent avec un système comptable uniforme, de sorte qu’il soit beaucoup plus simple de comparer leur situation financière. Le docteur Bejjani a indiqué qu’il y avait encore trop de gaspillage de matériel dans les hôpitaux. Comment pourrait-on remédier à ce problème? Mme Sophie Rohonyi (DéFI) revient sur la question des honoraires en matière de biologie clinique et d’imagerie médicale, point soulevé par MM. Daubie et Schoonjans.

L’objectif de la réforme est de lutter contre l’inflation sensible de certains actes médicaux. Que faut-il entendre par “activité justifiée”? Les intervenants peuvent-ils donner plus d’informations sur le mécanisme de responsabilisation? N’y a-t-il pas un risque d’écarter certains patients qui ont réellement besoin d’imagerie médicale ou d’analyses cliniques? Les mêmes orateurs ont mentionné le fait qu’il existe des patients qui présentent un risque élevé, pour lesquels on ne travaillerait pas sur une base forfaitaire.

Comment déterminer, au début d’une prise en charge, quels patients représentent un “haut risque”, sachant qu’une maladie peut évoluer et qu’un patient peut représenter un plus grand risque pour l’hôpital au bout d’un certain temps? Travaillera-t-on sur la base de critères généraux ou plutôt au cas par cas, et qui en décidera? L’INAMI? S’agissant de la maîtrise des suppléments d’honoraires, la réforme prévoirait un statu quo pour les deux années à venir, mais l’accord de gouvernement prévoit une diminution progressive des suppléments d’honoraires.

Cette diminution sera-t-elle alors mise en œuvre après la période de statu quo? Et cette diminution des suppléments d’honoraires permettra-t-elle d’éviter que des activités soient orientées en dehors des hôpitaux? M. Michaux a évoqué la nécessité d’investir dans la capacité informatique des hôpitaux, afin de mieux

les armer contre les cyberattaques. Que manque-t-il aujourd’hui pour mieux faire face à des attaques de cette nature? Un travail de monitoring a-t-il déjà été réalisé pour identifier les besoins informatiques? Mme Kesteloot a souligné l’importance d’une plus grande coopération entre les hôpitaux, tout en soulignant aussi l’existence d’abus au sein de certains réseaux hospitaliers. L’oratrice pourrait-elle fournir plus d’explications à ce sujet? Sous quelle forme ces abus se présentent-ils? Le docteur Bejjani a plaidé pour une augmentation des interventions chirurgicales en hôpital de jour, ce qui permettrait aux hôpitaux de réaliser des économies substantielles.

Dans ce cas, les patients ne seront-ils pas exposés à un risque accru de réadmission à l’hôpital ou de complications? Des chiffres sur les effets secondaires potentiels provenant de pays où les actes chirurgicaux en hôpital de jour sont plus fréquents sont-ils disponibles? L’intervenante partage la préoccupation du docteur Bejjani sur la quantité excessive de déchets hospitaliers. La réduction de la quantité de ces déchets devra-t-elle nécessairement passer par une réduction du nombre d’actes médicaux? Ne pourrait-on pas, par exemple, lancer des initiatives pour réduire la portion de déchets hospitaliers spécifiques? Ou renforcer la décontamination des déchets, qui pourraient alors être réutilisés? Le plan de réforme comprend-t-il des mesures qui permettront de réaliser des économies dans ce domaine? C. Réponses des orateurs et questions complémentaires Mme Katrien Kesteloot (KU Leuven) indique que les hôpitaux pilotes du projet de révision de la nomenclature n’ont pas encore été sélectionnés.

L’objectif est de lancer, en juillet 2022, sous réserve de l’accord du Comité de l’assurance, un appel à tous les hôpitaux susceptibles de se porter candidat. La représentativité des hôpitaux constituera un élément important à cet égard, mais la capacité des hôpitaux sélectionnés à fournir les données nécessaires à court terme pour que des analyses de qualité puissent être effectuées le sera encore plus.

Les hôpitaux utilisent déjà aujourd’hui un plan comptable minimum normalisé, mais des différences persistent encore entre leurs systèmes respectifs. Cela prendrait trop de temps de commencer par instaurer un système comptable uniforme, puis seulement de procéder à des analyses. C’est pourquoi il a été choisi de sélectionner à court terme plusieurs hôpitaux représentatifs. L’oratrice aborde la question des abus commis au sein des réseaux.

Elle indique que certains réseaux destinés à mieux organiser les soins locorégionaux sont utilisés

pour attirer encore davantage de soins suprarégionaux en leur sein. Ces soins sont alors proposés à de trop nombreux endroits et à trop peu de patients, alors que les moyens sont limités. Les paramètres de qualité pour les soins suprarégionaux et pour les conventions INAMI constituent un point d’attention important. Pour les conventions existantes, comme celles établies pour les opérations chirurgicales du pancréas et de l’œsophage, les paramètres de résultats ont effectivement été élaborés en concertation avec les experts, pour pouvoir obtenir des chiffres comparables auprès des différents hôpitaux.

L’oratrice précise ensuite que la réforme du ministre de la Santé publique ne vise pas à réaliser des économies. En revanche, la réforme a pour objectif d’améliorer l’affectation des moyens disponibles, afin de contribuer davantage à la santé publique. Les moyens pouvant être économisés dans un domaine seront dès lors réinvestis dans un autre domaine. Le système actuel contient sans aucun doute des exemples de gaspillage.

Il est toutefois difficile d’exprimer ce gaspillage en chiffres. Il n’est pas non plus toujours possible d’évaluer le caractère nécessaire ou superflu de certains actes médicaux pour un patient. En outre, il convient de continuer à veiller à ce que le système de santé belge reste accessible pour le patient. Plusieurs membres ont posé des questions à propos de la première ligne. Ce thème dépasse le cadre de la note du ministre.

Par ailleurs, le ministre prévoit encore d’autres projets de réforme, notamment pour la première ligne. L’oratrice reconnaît qu’il est nécessaire de coopérer avec les entités fédérées. Un étalonnage international du financement des hôpitaux universitaires a été demandé. Il ressort clairement des études menées à ce sujet que les hôpitaux universitaires belges bénéficient de financements supplémentaires moindres que les hôpitaux universitaires étrangers.

L’objectif est assurément de vérifier, dans le cadre du projet de réajustement de la nomenclature, quelles sont les prestations intellectuelles sous-évaluées qui doivent dès lors être revalorisées. Si de nouvelles prestations doivent être honorées, il convient de suivre le parcours classique, en passant par Conseil technique médical et Medicomut, avant d’inscrire les prestations dans la nomenclature.

L’incidence budgétaire de l’exemption de la TVA est actuellement encore difficile à évaluer. Il est en effet important que l’arrêté royal relatif aux soins locorégionaux et suprarégionaux soit pris. Or, il convient d’abord d’identifier quelles missions relèveront du niveau locorégional et quelles missions relèveront du niveau suprarégional. Mme Muylle a bien indiqué que les conventions INAMI et la programmation sont les instruments permettant aux pouvoirs publics d’orienter l’offre de soins.

L’intervenante convient que la programmation fédérale devrait également être traduite en sous-quotas au niveau des entités fédérées. La question a été posée de savoir si l’oratrice opterait pour le système du montant fixe par patient ou pour le système de la répartition. Du point de vue des hôpitaux, il est plus facile d’appliquer un montant fixe par hospitalisation dès lors que l’on sait alors clairement quel financement l’hôpital recevra.

En revanche, pour les autorités publiques, il est plus facile de travailler avec un budget fermé. Un compromis pourra probablement être trouvé. Pour les hôpitaux, il importe surtout d’avoir des garanties à propos de leur budget. M. Mickaël Daubie (INAMI) donne davantage d’informations sur les objectifs de la réforme. On sait que l’actuel système de financement des hôpitaux est complexe. Un premier objectif consiste dès lors à rendre le système plus simple et plus transparent.

Un deuxième objectif est de rendre le financement plus efficace. Comme la professeure Kesteloot l’a déjà indiqué, il ne s’agit pas de faire des économies mais de mieux affecter les moyens. Cette efficacité sera atteinte au travers de différentes mesures. Une première mesure visant à accroître l’efficacité est la constitution de réseaux. En outre, l’hospitalisation de jour sera davantage encouragée, ce qui permettra de libérer un plus grand nombre de lits et donc également d’augmenter la disponibilité du personnel.

Enfin, on s’attend aussi à ce que la numérisation contribue à améliorer l’efficacité. Des questions ont également été posées à propos de l’impact de la réforme sur la première ligne. L’INAMI établit le lien entre la réforme des hôpitaux et la première ligne dans les projets relatifs aux soins intégrés, auxquels des organisations de la première ligne sont associées. Les membres ont exprimé leur préoccupation à propos des patients atypiques qui risqueraient de rester sur la touche dans le cadre d’un système all-in.

L’orateur estime qu’il n’y a pas de raisons particulières de s’inquiéter car il existe aujourd’hui déjà plusieurs forfaits qui ne peuvent

pas être appliqués aux patients atypiques, comme le forfait pour les médicaments. En théorie, un risque de sélection des patients existe toujours. En pratique, on ne constate toutefois pas de sélection, alors qu’une série de forfaits, comme celui pour les médicaments, existent depuis déjà quelque temps. Il convient cependant de rester attentif. L’objectif est effectivement de fixer des suppléments nominaux exprimés soit sous la forme d’en pourcentage, soit sous la forme d’un montant.

Une période de transition est-elle prévue pour permettre aux hôpitaux d’absorber le choc? L’objectif n’est certainement pas d’instaurer un nouveau système du jour au lendemain. En effet, bien que la réforme n’entraîne pas de coût supplémentaire sur le plan macroéconomique, le choc peut être grand pour les hôpitaux. Les hôpitaux auront la possibilité d’anticiper l’instauration du nouveau système. Comme d’habitude, l’administration fournira en outre à chaque hôpital des modélisations basées de ses propres données, afin que l’hôpital puisse avoir une idée précise de l’impact que le financement aura sur son propre système.

M. Koen Schoonjans (SPF Santé publique) souhaite également souligner que des économies ne sont pas prévues mais bien une rationalisation de l’offre. Cette rationalisation doit notamment permettre de travailler plus efficacement au sein des réseaux et, partant, d’améliorer également les conditions de travail du personnel. L’orateur rappelle que pendant la période COVID-19. des moyens financiers supplémentaires considérables ont été investis dans le BMF.

Ce financement sera poursuivi de façon structurelle après la période COVID-19. L’on espère que le problème du sous-financement pourra ainsi être partiellement résolu et qu’il faudra moins de rétrocessions d’honoraires pour que les hôpitaux puissent fonctionner. L’orateur espère qu’à terme, des réserves pourront même être constituées, de manière à accroître un tant soit peu la marge de manœuvre des hôpitaux.

L’orateur estime que les administrations disposent de suffisamment d’expertise pour mener à bien la réforme du financement des hôpitaux. En ce qui concerne le pay for performance (rémunération au rendement), il n’existe pas encore de plans concrets. Une équipe constituée au sein du Conseil fédéral des établissements hospitaliers s’est toutefois attelée à la réalisation d’un inventaire des initiatives déjà mises en œuvre en matière de pay for performance au cours des

cinq dernières années ainsi que des problèmes qui se posent. C’est ainsi que certains hôpitaux abandonnent le système de l’accréditation, alors que l’accréditation est précisément un des paramètres pour le financement du pay for performance. Il convient d’apporter une solution à ce problème. L’orateur souhaite ensuite dissiper un malentendu en ce qui concerne les listes A et B en matière d’hospitalisation de jour.

Le recours à la liste B n’a pas pour but de renvoyer des patients vers la première ligne. Il s’agit en fait de faire en sorte que des patients traités indûment dans le cadre d’une hospitalisation classique soient à l’avenir admis en hôpital de jour. L’orateur précise par ailleurs que la liste A devait être révisée d’urgence. En effet, des prestations qui ne sont plus exécutées y figuraient encore, tandis que de nombreuses autres prestations en étaient absentes, de sorte que les hôpitaux ne pouvaient bénéficier d’aucun financement pour leur exécution.

En ce qui concerne le calendrier, l’orateur peut déjà indiquer que l’enregistrement des données des hôpitaux débutera en 2023 et que les premiers effets budgétaires de la réforme de l’hôpital de jour ne se feront sentir qu’à partir de 2025. En réponse à un membre, qui demandait pourquoi le nombre de lits agréés varie si souvent, l’orateur précise que les lits agréés sont attribués par hôpital. Le SPF Santé reçoit tous les mois des demandes d’agrément ou de reconversion émanant des hôpitaux.

Il existe toutefois, depuis des années, un moratoire sur le nombre de lits agréés, ce qui veut dire que les créations doivent être compensées par des suppressions. Et ce moratoire pose problème, étant donné que dans certains secteurs, tels que la revalidation et la pédopsychiatrie, le nombre de lits doit être revu à la hausse. Il est à espérer que la réforme du financement des hôpitaux permettra de résoudre ce problème.

Il est difficile de comparer le système hospitalier belge avec celui qui prévaut dans d’autres pays. Le SPF Santé et le KCE s’y sont essayés à plusieurs reprises au cours de la législature précédente, mais ils ont dû constater que le système belge est assez unique. C’est ainsi que le BMF est un instrument qui n’existe pas vraiment dans d’autres pays. En Belgique, il faut par ailleurs maintenir constamment un équilibre entre le BMF et la rétrocession d’honoraires.

Si l’on ajoutait à cette architecture des instruments utilisés dans d’autres pays, on augmenterait encore sa complexité. M. Bernard Michaux (Belfius) rappelle que le système de financement des hôpitaux est sans doute le plus complexe qui soit.

En investissant dans les hôpitaux, les banques prennent un engagement sur le long terme. Pour que cet engagement soit un succès, la transparence concernant les activités de l’hôpital et la stabilité sont essentiels. Il convient de limiter les incertitudes et les risques autant que possible. La réforme annoncée du financement des hôpitaux créée de l’incertitude. Plusieurs membres ont demandé pourquoi Belfius – une banque – a réalisé l’étude MAHA.

L’orateur indique que l’engagement du secteur bancaire dans les hôpitaux s’élève à près de 7 milliards d’euros. Avec son étude MAHA, Belfius entend réaliser une analyse des risques. L’étude vise, au niveau macroéconomique, à donner un aperçu clair de ce que représente le secteur hospitalier. Au niveau microéconomique, l’étude répond à la demande des hôpitaux de recevoir des informations à propos des autres hôpitaux et à propos de leur position dans le paysage hospitalier.

Cette étude est dès lors utile pour le secteur bancaire comme pour le secteur des hôpitaux. Il existe de grandes différences entre les hôpitaux en termes de santé financière. M. Michaux évoque une série d’éléments ayant un impact sur la santé financière d’un hôpital. D’abord, le taux d’activité de l’hôpital aura une incidence sur sa santé financière. Des facteurs liés à l’organisation ont également un impact.

Par ailleurs, le fait de disposer de membres du personnel statutaires a des conséquences sur la santé financière d’un hôpital. Des différences régionales sont en outre constatées au sein du paysage hospitalier. Certains établissements hospitaliers sont ainsi répartis sur plusieurs sites. Un autre facteur est la manière dont les hôpitaux traitent les suppléments d’honoraires. Les rétrocessions des honoraires varient en effet d’un hôpital à l’autre.

Pour avancer dans la bonne direction, tout hôpital a besoin de discipline, d’un bon reporting et d’une bonne capacité de réaction. Les investissements réalisés dans les outils informatiques sont colossaux. Ces investissements sont d’abord nécessaires pour garantir la sécurité et la protection des données. En outre, la médecine évolue et une numérisation croissante est nécessaire pour pouvoir utiliser des applications, développer la télémédecine et échanger des données.

Le message principal que le secteur bancaire souhaite faire passer à propos de la réforme du financement des hôpitaux est que les banques ont besoin de stabilité. Repartir d’une page blanche ne serait pas une bonne

idée. Un big bang ne ferait qu’entraîner le chaos dans les institutions bancaires. Les banques ont besoin d’un délai d’environ cinq ans pour s’adapter, ajuster leurs modèles et continuer en parallèle à accompagner les hôpitaux. La préparation, l’anticipation et la continuité sont les mots clés. Dès lors que deux tiers des hôpitaux ont une mauvaise santé financière, il convient en outre de veiller à ne pas engendrer de risque systémique.

Enfin, l’orateur rappelle que le financement des hôpitaux relève de la compétence de l’autorité fédérale, mais que les infrastructures relèvent de la compétence des Régions. Il convient de ne pas oublier que les décisions prises au niveau fédéral ont une incidence sur les entités fédérées. Si l’autorité fédérale décide, par exemple, de miser davantage sur l’hospitalisation de jour, il conviendra donc aussi de prévoir le type d’infrastructures adéquates nécessaire à cette fin.

M. Gilbert Bejjani (ABSyM) souscrit aux propos de la professeure Kesteloot et de M. Daublie, qui ont indiqué qu’il conviendrait de tendre vers une allocation plus efficiente des moyens, et pas vers une augmentation sans cesse croissante des investissements dans les soins. Plusieurs parties prenantes demandent plus de moyens, mais M. Bejjani constate que des investissements colossaux ont déjà été réalisés dans le secteur des soins de santé sous la présente législature (norme de croissance, norme IF-IC, Fonds Blouses blanches, etc.).

Il est donc nécessaire de faire mieux avec les moyens disponibles aujourd’hui: il faut réduire la charge de travail du personnel de soins et revaloriser leurs fonctions, tout en veillant à la continuité du fonctionnement du système de soins. La réforme du financement des hôpitaux est un chantier colossal. Pour le mener à bien, il sera crucial de créer un climat de confiance entre les différents acteurs.

L’orateur espère donc que les établissements de soins pourront conserver, dans un avenir proche, leur financement actuel, même s’ils changent d’activités. Il serait effectivement judicieux de prévoir des cadres administratifs de qualité pour les hôpitaux. Il faut mettre fin au bras de fer entre les médecins et les établissements qui les emploient. Des structures reposant sur la bonne gouvernance pourraient constituer une solution à cet égard.

L’orateur poursuit en nuançant l’incidence des suppléments d’honoraires sur la facture du patient. En effet, ces suppléments sont devenus aujourd’hui plutôt symboliques et ne constituent pas un volet majeur de

la facture. L’orateur estime toutefois qu’une réforme est effectivement nécessaire, notamment pour revaloriser le travail des médecins et des infirmiers et ainsi enrayer la fuite des prestataires de soins vers d’autres secteurs ou vers le secteur privé des soins. Puis, l’orateur aborde plus en détail la pénurie de personnel dans le secteur des soins. L’étude de la KCE indique que notre pays compte trop peu de prestataires de soins par lit, mais cette étude ne précise pas les tâches que ces prestataires réalisent par lit.

Il arrive par exemple que des prestataires de soins effectuent des gardes de nuit au cours desquelles ils ne voient presqu’aucun patient, ce qui coûte cher et n’est guère efficace. La transition vers l’hospitalisation de jour permettrait déjà d’éviter de devoir effectuer ces gardes inutiles. Par ailleurs, il est exact que la charge de travail du personnel de soins a augmenté ces dernières années. Toujours en ce qui concerne la pénurie de personnel, l’orateur estime qu’il serait aussi nécessaire de réfléchir au système actuel des barèmes.

Dans leur forme actuelle, les barèmes compliquent la valorisation du travail des prestataires de soins. En outre, les tâches administratives et infirmières sont rémunérées dans le cadre du même barème, ce qui fait qu’il est difficile de convaincre des infirmières occupant une fonction administrative d’effectuer de nouveau des tâches de soins. Il s’agira néanmoins d’une clé importante pour résoudre la pénurie de personnel.

Le docteur Bejjani estime, comme le professeur Kesteloot, que certaines prestations devraient être proposées dans un plus petit nombre d’hôpitaux afin d’augmenter la qualité de l’offre. Ce devrait notamment être le cas pour certains types d’actes chirurgicaux. Il serait bon également d’examiner les domaines dans lesquels il existe une sous-consommation et d’affecter ces moyens non exploités à de nouveaux développements de la médecine, comme la télémédecine.

L’orateur confirme que les actes techniques rapportent plus aux hôpitaux. Il est nécessaire de sortir du cercle vicieux qui fait en sorte que les hôpitaux font plus de bénéfices en multipliant les actes techniques mais coûtent en même temps plus cher à l’État. C’est pour cette raison que l’utilisation de forfaits est envisagée. Certains forfaits pourraient être introduits assez rapidement, par exemple pour les soins à basse variabilité.

Le paiement à l’acte peut également être conservé, car il peut servir d’élément incitant le médecin à augmenter sa productivité. L’orateur apporte ensuite quelques précisions à propos des listes A et B de l’hospitalisation de jour. La liste A

comprend toutes les prestations qui sont autorisées. L’orateur estime que cette liste ne devrait pas être restrictive. La liste B comprend les prestations non autorisées. Si un certain type de chirurgie est pratiqué à 95 % en hospitalisation de jour, il ne devrait pas être proposé en hôpital général. Si, ensuite, ce type de chirurgie est quand même pratiqué en dehors d’un hôpital de jour, il faut que cela soit pénalisé.

Le gel des suppléments est une première étape de la réforme qui s’impose. L’étape suivante dépendra du volume global des suppléments en Belgique. En réponse à une question à propos de ce qu’il conviendrait de faire pour faciliter la collaboration des hôpitaux au sein d’un réseau, le docteur Bejjani estime qu’il y aurait lieu d’élaborer des consignes obligeant réellement les hôpitaux à n’effectuer certaines prestations que dans un nombre limité de lieux.

Le docteur Bejjani évoque ensuite l’étude concernant les consultations, qui a été réalisée par l’équipe de l’UGent lors de la phase 1 de la réforme structurelle de la nomenclature. Il est faux de dire que les conclusions de cette étude n’étaient pas utiles. L’étude avait toutefois pour ambition de cartographier toutes les consultations de la nomenclature, ce qui n’était pas possible, étant donné que dans ce secteur, il y a très peu de frais de fonctionnement que l’on peut distinguer de la partie professionnelle.

C’est pour cette raison que l’administration va maintenant prendre le relais et poursuivre le travail. Le docteur Bejjani reconnaît que le fait de travailler avec des forfaits comporte un risque de sélection des patients. Il constate toutefois, comme les orateurs précédents, que cela ne se produit pas dans des pays où l’utilisation des forfaits est déjà plus répandue. Des études montrent que la chirurgie extrahospitalière est de plus en plus performante par rapport à la chirurgie hospitalière.

C’est la preuve que la chirurgie hospitalière peut aussi être améliorée. Si le niveau de la chirurgie hospitalière n’augmente pas, les initiatives extrahospitalières se multiplieront. Selon le Dr Bejjani, la question du gaspillage ne concerne pas seulement les déchets. Elle vise aussi les actes inutiles, par exemple le fait de réaliser trois scans alors qu’un premier scan est disponible en PDF sur un réseau.

Une plus grande numérisation peut apporter une solution à cet égard. Malheureusement, dans le domaine du partage des données, le fossé entre l’Europe et les États-Unis se creuse. Le RGPD freine parfois le partage des données.

Les hôpitaux pourraient en outre être plus sensibilisés à l’environnement. Ils ne doivent pas seulement se soucier des prix, lorsqu’ils achètent des produits, mais aussi des propriétés écologiques des produits. Par exemple, lorsqu’’ils ont le choix entre deux gaz anesthésiques différents dont l’efficacité est similaire, ils pourraient choisir le gaz qui reste le moins longtemps dans l’atmosphère. Les hôpitaux devraient également se demander s’il est nécessaire d’utiliser autant de plastique.

En outre, les hôpitaux doivent continuer à bien séparer les déchets généraux des déchets spécifiques. Il arrive trop souvent que les déchets généraux soient placés dans les poubelles des déchets spécifiques alors que les déchets spécifiques coûtent plus cher et doivent être incinérés. Mme Frieda Gijbels (N-VA) a entendu dire qu’une période de transition était prévue avant l’application du gel des suppléments d’honoraires dans tous les hôpitaux.

L’intervenante demande que cette période ne soit pas trop longue, car elle pénalise les hôpitaux qui fonctionnent bien. Il conviendrait également de prévoir une forme de trajet d’amélioration pour les hôpitaux qui ont plus de difficultés. II. — AUDITION DU 28.06.2022 1. Exposé introductif de M. Philippe Leroy (CHU Saint-Pierre) M. Philippe Leroy (CHU Saint-Pierre) rappelle qu’en Belgique, 10,5 % du PIB est consacré chaque année à la santé.

C’est un bon système. Il y a des pays où l’on investit davantage dans la santé (17 % aux États-Unis, par exemple), alors que la qualité et l’accessibilité des soins y sont moins bonnes qu’en Belgique. Singapour, en revanche, investit moins mais dispose d’un système très performant. Le système belge n’a pas besoin de plus d’argent, mais les moyens doivent être mieux utilisés. 1. Les projets de réforme L’orateur a un avis globalement positif sur les projets du ministre.

Il estime toutefois qu’un certain nombre d’éléments sont absents des propositions. La réorganisation du paysage hospitalier en réseaux hospitaliers locorégionaux constitue, selon l’orateur, une bonne méthode de travail. Les hôpitaux doivent

coopérer davantage. La crise du COVID‑19 a d’ailleurs montré comment cette coopération pouvait se faire. Il subsiste néanmoins un certain nombre de questions à propos des réseaux. Quelle est précisément la vision du gouvernement ou du législateur sur l’évolution de ces réseaux hospitaliers? Quelles sont les attentes? L’orateur constate qu’une coopération se met parfois en place autour de la concentration des soins pour les maladies rares.

Mais il existe également une coopération entre des services plus courants tels que les maternités et les services d’urgence. Dans quels domaines prioritaires souhaite-t-on établir une coopération? Quelle coopération souhaite-t-on mettre en place par le biais de l’intégration financière des réseaux? Les hôpitaux demandent plus de clarté sur la vision à long terme. Une bonne coopération entre les hôpitaux conduira à terme à une intégration financière.

La coopération sera-t-elle imposée pour un certain nombre de traitements ou les hôpitaux resteront-ils libres de décider eux-mêmes dans quel domaine ils veulent coopérer? Resteront-ils libres également sur le plan de l’affectation des moyens? L’orateur plaide en faveur d’une coopération volontaire, étant donné que les réseaux sont très différents les uns des autres en termes de taille et de problèmes.

L’orateur s’oppose à une approche uniforme “one size fits all”. M. Leroy demande aux hôpitaux de dire eux-mêmes où et comment ils peuvent réaliser des économies. Ils pourront alors examiner eux-mêmes, réseau par réseau, comment ces économies peuvent être réalisées concrètement. L’orateur évoque ensuite le financement all-in par DRG (groupe de diagnostics). L’orateur estime que ce système a déjà fait ses preuves à l’étranger.

M. Leroy fait observer que dans ce système, les traitements sont davantage basés sur des forfaits. Cela signifie que les budgets dépendront du nombre d’admissions et de traitements dans les hôpitaux. Cela peut jouer en défaveur des petits hôpitaux, car du fait qu’ils pratiquent moins d’interventions, ils recevront moins de forfaits pour couvrir leurs frais fixes. L’orateur estime qu’il s’agit là d’un effet indésirable de la réforme.

Le rôle des petits hôpitaux en termes d’accès aux soins ne doit pas être négligé. Il sera donc nécessaire de prévoir un financement spécifique et complémentaire pour ces hôpitaux. L’orateur attire l’attention sur la mission d’un hôpital public. La réforme ne tient pas compte de cet aspect. Les hôpitaux prodiguent des soins en fonction des besoins des patients. L’origine psychosociale des patients a un impact significatif sur leur état de santé et donc sur le coût qu’ils représentent pour l’hôpital.

Lorsqu’une partie de la patientèle ne peut pas s’exprimer dans l’une des

langues nationales, il faut avoir recours à des interprètes et à des médiateurs culturels. Lorsqu’une personne est sans abri, il faut trouver des solutions pour ce patient. Tous ces problèmes additionnels entraînent des coûts supplémentaires. Dans certains cas, ces problèmes font en sorte que les patients restent une ou deux nuits de plus à l’hôpital. L’orateur insiste pour que ce contexte soit pris en compte lors de l’établissement des forfaits DRG all-in.

Le coût supplémentaire lié à ces patients doit être pris en compte. Réforme de la nomenclature La réforme de la nomenclature est une condition nécessaire de la réussite de la réforme du financement Value based purchasing Le concept de value based purchasing constitue, dans la réforme, le lien vers le financement de soins de qualité. L’orateur estime que c’est une bonne chose mais que la réforme manque d’ambition sur ce point et que l’application de ce concept pourrait et devrait être accélérée.

L’avenir est au value based purchasing et il convient donc de s’engager résolument sur cette voie. Suppléments d’honoraires M. Leroy pense que de ce point de vue, sa position va un peu à contre-courant. Le CHU Saint-Pierre est l’un des hôpitaux de Belgique qui facture le moins de suppléments d’honoraires. L’orateur insiste sur une plus grande transparence dans ce domaine. Dans un certain nombre de cas bien définis, il est nécessaire de plafonner ces suppléments.

Mais si l’enveloppe globale des suppléments est limitée, cela aura des conséquences pour les institutions qui perçoivent ces suppléments, à savoir les hôpitaux et leurs gestionnaires. Ces suppléments constituent en effet une source de recettes. Si l’on procède à une limitation des suppléments, il faudra prévoir des compensations. Il ne faut pas perdre de vue le fait que les finances de nombreux hôpitaux sont déjà dans le rouge.

Les suppléments d’honoraires représentent 600 millions d’euros. Toute réduction de cette enveloppe entraînera des problèmes budgétaires pour les hôpitaux. 2. La méthode La crise du COVID-19 a montré que les hôpitaux prennent leurs responsabilités. Ils ont réagi rapidement pour servir l’intérêt général et la santé de la population.

Les hôpitaux ont montré qu’ils étaient dignes de la confiance placée en eux. La relation entre les hôpitaux, les autorités de tutelle et le pouvoir exécutif est basée sur des contrôles et des audits. On ne considère pas assez les hôpitaux comme des partenaires à part entière. C’est propre au système. L’orateur en appelle à faire confiance aux hôpitaux et à les laisser prendre davantage de responsabilités.

Il est nécessaire, à cette fin, que des objectifs soient clairement définis et que les hôpitaux obtiennent plus de latitude dans l’affectation des moyens nécessaires à la réalisation de ces objectifs. En ce qui concerne les soins extra-muros, la Belgique est à la traîne avec un taux de 50 %, alors que ce taux tourne aux alentours des 80 % dans d’autres pays. Aujourd’hui, on a opté pour l’établissement d’une liste de tous les soins qui peuvent être dispensés extramuros.

Et cette liste, pourtant longue, est toujours en retard par rapport à ce qui se pratique sur le terrain. Les hôpitaux vont se conformer à cette liste, mais là s’arrêtera leur rôle. La situation pourrait pourtant être différente. On pourrait attribuer aux hôpitaux le financement nécessaire pour la chirurgie en leur imposant comme objectif d’atteindre 80 % de soins extra-muros au bout d’un certain nombre d’années.

Et leur accorder un bonus si l’objectif est atteint avant terme. L’orateur plaide pour cette deuxième approche, dans le cadre de laquelle on ferait confiance aux hôpitaux, qui auraient les coudées franches tout en étant contrôlés sur les objectifs à atteindre. L’orateur attend des autorités qu’elles jouent un rôle plus stratégique en ce qui concerne la numérisation. Les hôpitaux et les réseaux hospitaliers n’ont en fait pas la taille requise pour s’attaquer seuls à ce problème.

On pourrait par exemple développer un dossier patient informatisé, national et bilingue pour tous les hôpitaux, dossier auquel auraient accès tous les professionnels des soins de santé. Les autorités pourraient soutenir stratégiquement cet objectif, qui ne pourra en en aucun cas être réalisé par le truchement d’initiatives purement locales. Les autorités peuvent également agir de manière plus stratégique dans leurs négociations avec les entreprises pharmaceutiques par le biais d’appels d’offres publics.

Il y a encore beaucoup d’économies à réaliser sur ce plan. Il est également nécessaire de développer une vision plus intégrée des soins. L’orateur respecte la répartition institutionnelle actuelle des compétences. Cependant, il est nécessaire que les différents niveaux de compétence se coordonnent davantage afin de parvenir à une réforme commune.

3. Le contenu Pour l’orateur, la logique de la médecine rémunérée à l’acte arrive à son terme. Mais on ne s’empresse pas suffisamment de changer d’approche, car le passage au financement par DRG continue à s’inscrire dans le cadre de la médecine rémunérée à l’acte. À quoi mène la médecine rémunérée à l’acte? S’il y a plus de médecins, le nombre d’actes augmente: les autorités limitent donc l’offre médicale.

S’il y a plus d’appareils d’imagerie médicale, le nombre d’actes augmente: les autorités limitent donc le nombre d’appareils. Quel est le résultat? Moins de médecins pour mille habitants que dans les pays voisins, des temps d’attente énormes pour les consultations de spécialistes, des patients que l’on fait venir la nuit dans les hôpitaux pour des radiographies. C’est insensé. Donnez aux hôpitaux des budgets forfaitaires et fixez des objectifs.

Laissez les hôpitaux se débrouiller. Nous devons nous débarrasser de la médecine rémunérée à l’acte, qui conduit à une planification restrictive et qui, dans la pratique, cause de nombreux problèmes. Les services d’urgence souffrent également de l’approche de la rémunération à l’acte. À Bruxelles, 50 % de la population n’a pas de médecin généraliste. Cela ne changera pas, à moins que quelque chose ne change sur le terrain.

Les médecins généralistes jouent un rôle crucial dans les soins primaires et donc dans la réduction du coût global du système de santé. Ce qui est traité en première ligne coûte tout simplement moins cher que ce qui est traité à l’hôpital. Une coopération locale entre un hôpital et les médecins du coin peut soulager le service des urgences et orienter les patients vers la première ligne. Plus il y a de patients au service des urgences, plus le financement de l’hôpital est élevé.

Il s’agit encore d’un effet pervers du financement à l’acte des hôpitaux. C’est pourquoi il est nécessaire d’organiser le financement des hôpitaux par objectif. Donnez aux hôpitaux les moyens nécessaires pour faire fonctionner les services d’urgence pendant 5 ans et prévoyez un bonus lorsque l’activité des services d’urgence diminue et que les patients sont réorientés vers la première ligne. Après ces cinq années, le financement peut être réduit si les objectifs sont atteints.

Cette façon de travailler est bénéfique pour la santé publique. Ce qui manque dans les plans de réforme, et c’est crucial, c’est le volet de la prévention. Des économies importantes peuvent être réalisées grâce à la prévention. Faire quelques économies ici et là ne mène à rien, et ne pas indexer ou n’indexer que partiellement les salaires est intenable. Cependant, il existe d’autres manières d’économiser davantage, qui n’ont pas vraiment été examinées jusqu’à présent.

Notre système actuel est principalement axé sur les soins curatifs. Il ressort de rapports du KCE que la Belgique n’obtient pas un bon résultat en matière d’obésité. 20 % des Belges sont en surpoids. Le coût direct de l’obésité et du surpoids représente 10 % du budget de la santé. Ce coût s’élève à 1 milliard d’euros. Des économies peuvent être réalisées en investissant davantage dans la prévention de l’obésité et la santé mentale.

La prévention nécessite un investissement massif dans la première ligne et les médecins généralistes. Actuellement, pour chaque généraliste, on forme deux spécialistes. Des soins plus orientés vers la prévention nécessitent précisément une inversion de ce rapport. L’orateur souligne également que la population des médecins généralistes vieillit rapidement. L’âge moyen des médecins généralistes est de plus de 55 ans.

M. Leroy tire la sonnette d’alarme. Il est urgent de se concentrer davantage sur la prévention et d’investir davantage dans la première ligne. Afin d’améliorer la qualité des soins et de réaliser les économies nécessaires, il faut également se pencher sur les soins en fin de vie. Ces soins sont actuellement très coûteux et, au fond, ne fonctionnent pas. Le coût des soins prodigués aux patients au cours des deux derniers mois de leur vie augmente de manière exponentielle, alors que la qualité de ces soins ne justifie pas toujours les dépenses effectuées.

Trop de médicaments sont administrés et les soins en pâtissent. Un projet de fin de vie bien réfléchi et coordonné augmentera la qualité des soins pour les patients et leurs familles. En outre, des économies importantes peuvent être réalisées sur ces dépenses, qui s’élèvent tout de même actuellement à 1 milliard d’euros. Ensuite, l’innovation et la numérisation conduiront à travailler avec des budgets importants dont les hôpitaux pourront disposer librement afin de réaliser les objectifs prédéfinis.

Les hôpitaux auront alors la liberté d’investir dans les sections qui sont très importantes pour eux. L’orateur pense à la chirurgie robotique, qui est peu financée pour l’instant, mais qui est la chirurgie de l’avenir. Par rapport à d’autres pays, on investit peu dans ce domaine car les coûts de ces investissements ne sont pas supportés par un financement spécifique mais proviennent des ressources propres des hôpitaux.

Avec des budgets plus importants, les hôpitaux peuvent décider eux-mêmes d’investir dans ce domaine. M. Leroy conclut son intervention. L’orateur constate qu’il existe un problème de sens dans le secteur des soins de santé. De nombreux prestataires de soins ont du mal à continuer à travailler. Cependant, le système de soins de santé est tributaire des personnes qui y travaillent. Il est absolument nécessaire de développer une vision à laquelle les prestataires de soins peuvent

adhérer et de leur donner ainsi une perspective afin qu’ils ne quittent pas le secteur. 2. Exposé introductif de Mme Margot Cloet et M. Tom Balthazar (Zorgnet-Icuro) Mme Margot Cloet (Zorgnet-Icuro) indique que Zorgnet-Icuro représente tous les hôpitaux flamands. Comme M. Tom Balthazar, Mme Cloet fait partie du comité de pilotage ad-hocqui accompagne cette réforme. Mme Cloet réclame une réforme du financement des hôpitaux depuis plusieurs années.

Il existe actuellement un plan, mais l’oratrice s’inquiète de ses conséquences. Le financement des hôpitaux est un système complexe qui a besoin d’être rénové. Le double financement qui existe aujourd’hui est source de tensions entre les médecins et les organisateurs les hôpitaux. Les incitants financiers se fondent sur le volume et non sur la qualité et la continuité des soins. L’oratrice affirme que le financement de base de l’activité hospitalière est aujourd’hui insuffisant.

C’est ce qui ressort des études MAHA de Belfius. La Belgique applique une contribution personnelle élevée par rapport à d’autres pays. Le citoyen paie cher lorsqu’il est hospitalisé. Le système des suppléments constitue une menace à l’égard de l’accessibilité des soins et favorise les inégalités. Ce sont les citoyens qui peuvent s’offrir les soins qui en bénéficient. L’oratrice craint que le plan proposé n’aborde pas le problème fondamental du sous-financement.

Les effets financiers de la réforme proposée ne sont pas encore clairs, même pendant les années de la réforme. Mme Cloet se demande en outre si l’innovation tant attendue demeure possible. L’oratrice craint par ailleurs que la médecine de luxe devienne plus attractive et que les médecins quittent les hôpitaux. Mme Cloet n’a pas d’objection à ce qu’il y ait plus de travail ambulatoire dans le cadre d’un partenariat intégré.

Elle s’oppose en revanche à la concentration de la pathologie lourde et au déploiement 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 dans des hôpitaux hautement réglementés, car cela créera un risque d’activités importantes en dehors des hôpitaux, ce qui alimentera également les choix sélectifs (cherry picking). Le ministre souligne que ce plan ne vise pas à réduire les coûts. Or, il pourrait entraîner une baisse des revenus des hôpitaux.

L’impact financier de la réforme des marges sur les médicaments, la biologie clinique et l’imagerie médicale doit être calculé et compensé à temps afin que ces activités puissent se poursuivre et que les citoyens puissent continuer à recevoir les soins dont ils ont besoin.

Si l’on se dirige vers un financement DRG, il conviendra de réaliser des simulations pour en calculer l’impact. Certains services se prêtent plus difficilement à un financement DRG. L’oratrice cite les soins de santé mentale des services psychiatriques, les services Sp avec revalidation et les soins palliatifs. En outre, il convient de garantir que les forfaits globaux couvriront les coûts et qu’aucune économie n’est prévue à cet égard.

Il est donc important de réaliser des simulations et d’étudier le coût réel des interventions. Quels sont les coûts médicaux et les coûts non médicaux, et comment seront-ils intégrés dans les forfaits envisagés? Les forfaits doivent évoluer en même temps que la qualité et la sécurité, l’innovation et la numérisation (dans l’optique de la cybersécurité et du développement du DPI4). Il existe une contribution publique, mais elle est insuffisante pour permettre de réaliser toutes les interventions nécessaires dans les hôpitaux.

L’innovation et la numérisation sont liées aux évolutions technologiques et techniques. Actuellement, un statu quo a été convenu au sein de la commission paritaire nationale médecins-hôpitaux. Cela implique un gel des suppléments d’honoraires au niveau actuel. Il convient de calculer le montant dont les hôpitaux ont besoin pour survivre. L’oratrice souligne les fortes différences régionales en matière de suppléments d’honoraires.

Les hôpitaux flamands prélèvent moins de supplément d’honoraires. L’oratrice demande que les hôpitaux flamands ne soient pas pénalisés pour cela. L’oratrice n’est pas favorable aux suppléments d’honoraires, car ils limitent l’accessibilité et l’abordabilité pour les citoyens. Cependant, les hôpitaux ont besoin de ces suppléments pour survivre. Une compensation sera donc nécessaire pour garantir la viabilité financière des hôpitaux.

Le gel (temporaire) des suppléments ne doit pas pénaliser les hôpitaux qui ont été modérés et accessibles jusqu’à présent. En cas de prolongation de la mesure actuelle, qui sera en vigueur jusqu’au premier trimestre de 2023, des compensations seront nécessaires pour que les hôpitaux puissent survivre, innover et payer les médecins et les infirmières comme ils doivent l’être. Il faut éviter que les médecins fuient vers une médecine de luxe non conventionnée et moins contrôlée en dehors des hôpitaux.

L’oratrice appelle le Parlement à freiner cette médecine de luxe. Les assurances hospitalisation privées jouent également un rôle important à l’égard des suppléments. De nombreuses ressources y sont consacrées. Comment Dossier Patient informatisé.

ces ressources pourraient-elles être réaffectées au financement des hôpitaux? Il conviendra d’examiner cette question avec les assureurs qui proposent ces assurances. Il ne sera donc pas facile d’intégrer ce nouveau financement dans le paysage hospitalier. L’évolution vers de simples honoraires est logique mais elle sera complexe. De nombreuses études ont déjà été réalisées à propos de la réforme de la nomenclature.

Cette réforme a d’ailleurs été systématiquement inscrite dans les accords de gouvernement. Cette réforme inclut également le découplage de la composante professionnelle des coûts de fonctionnement. L’oratrice fait observer que la rémunération des hôpitaux doit être suffisante pour couvrir leurs coûts réels. Les hôpitaux ne doivent pas imposer des attentes déraisonnables aux médecins en matière de service.

En outre, il faut veiller à ne pas encourager indirectement la médecine de luxe. Il est également important que la disponibilité, les gardes (partie 24/24 et 7/7) et la concertation interdisciplinaire soient rémunérées adéquatement. M. Tom Balthazar (Zorgnet-Icuro) confirme que la réforme du financement modifiera les relations entre les hôpitaux et les médecins hospitaliers. Les honoraires seront divisés en une rémunération professionnelle des connaissances, des compétences, du temps et de la responsabilité, et une prise en charge des coûts qui ira directement aux hôpitaux.

Les hôpitaux sont prêts à réfléchir sérieusement à de nouvelles formes de participation et de gestion conjointe. Les syndicats de médecins ont déjà formulé des propositions à ce sujet. Ces propositions vont de la parité totale dans la gestion des hôpitaux à un modèle consensuel tel qu’il existe au niveau des réseaux. Le réseau Zorgnet-Icuro a également été invité à formuler des propositions à ce sujet et celles-ci sont attendues pour l’automne 2022.

Les associations faîtières des hôpitaux sont prêtes à réfléchir à un nouveau modèle de gouvernance dans lequel les médecins pourront jouer un rôle important à l’égard de la gestion opérationnelle et de la stratégie à long terme des hôpitaux. La réforme ne doit pas aboutir à une combinaison paralysante de cogestion et de maintien des pouvoirs de veto actuels des conseils médicaux. On ne peut pas à la fois siéger dans les conseils d’administration et conserver la capacité de bloquer la prise de décision.

L’orateur affirme qu’il est nécessaire de modifier la loi coordonnée sur les hôpitaux et les autres établissements de soins. La réforme du modèle de gouvernance peut être une raison d’examiner en profondeur la participation d’autres

parties prenantes. Les médecins sont des collaborateurs essentiels des hôpitaux mais il faut aussi tenir compte des infirmières, des aides-soignants, etc. Il est également important d’associer le groupe des patients à la gestion des hôpitaux. Le plan du ministre accorde une grande attention aux réseaux hospitaliers cliniques locorégionaux et à la coopération entre les hôpitaux. Tous les hôpitaux sont prêts à coopérer.

Cependant, pour l’instant, l’application de la loi sur les réseaux n’a pas encore donné lieu à une coopération intense. Le problème est que l’on attend une répartition des tâches de soins. Pour cela, il faut convenir, au sein du réseau, de qui fait quoi. Il y a cependant inévitablement des gagnants et des perdants lors du transfert des tâches de soins. Il n’existe actuellement aucun mécanisme qui permette de compenser financièrement cette situation.

Les hôpitaux sont des institutions autonomes. Chacun d’eux a sa propre histoire et sa propre identité. Les accords entre les hôpitaux seront facilités par des normes claires sur la taille minimale des services, des programmes de soins et des fonctions, ainsi que par des normes sur les niveaux d’activité minimaux (nécessité d’une meilleure orientation de la répartition des tâches de soins au sein des réseaux).

Par ailleurs, les normes d’agrément, dont la fixation et l’actualisation relèvent principalement des compétences des entités fédérées, sont dépassées et compliquent la coopération. Un programme de révision est donc nécessaire, et celui-ci nécessitera une coopération entre le niveau fédéral et les entités fédérées. Le réseau Zorgnet- Icuro a formulé des propositions à ce sujet au niveau flamand. Certains réseaux envisagent de développer des entités spécialisées où, par exemple, la chirurgie orthopédique serait concentrée sur un campus.

À l’heure actuelle, les normes d’agrément ne le permettent pratiquement pas alors qu’il pourrait s’agir d’une procédure pertinente pour les patients qui permettrait de réduire les coûts et d’améliorer la qualité. L’oratrice attire l’attention sur certains obstacles qui gênent la coopération entre les hôpitaux, surtout en cas de coopération en ce qui concerne la gestion des bâtiments, les TIC et la possibilité de prélever la TVA.

Des progrès ont été réalisés. Une circulaire sur les soins a récemment été publiée, mais le chemin à parcourir est encore long. Pour qu’un réseau soit intégré, il faut également que les employés puissent être mobiles au sein du réseau. Il conviendra aussi, pour cela, de surmonter certains obstacles en concertation avec le personnel infirmier et

les médecins concernés. Une réflexion plus approfondie sera nécessaire à ce sujet. 3. M. Yves Smeets (Santhea) et M. Christophe Happe (UNESSA) UNESSA est une fédération qui représente 8 secteurs et 542 affiliés actifs en Wallonie et à Bruxelles dans l’aide à la jeunesse, l’aide aux aînés, l’enfance et la petite enfance, les hôpitaux généraux, l’insertion socio-professionnelle, l’aide aux personnes en situation de handicap, la santé mentale et enfin, la prévention et Santhea est une fédération patronale d’institutions de soins wallonnes et bruxelloise, représentant tous les hôpitaux publics de Wallonie et Bruxelles ainsi que d’autres établissements de soins tels que les maisons de repos (et de soins), les centres de soins de jour, les résidences-services, les maisons de soins psychiatriques, les services de santé mentale, les centres de revalidation, les initiatives d’habitation protégée, les laboratoires de biologie clinique et d’anatomopathologie et les polycliniques.

M. Yves Smeets (Santhea) note que la proposition de réforme a été généralement saluée dans le secteur. Pour la première fois, le secteur retrouve une vision globale qui a pour ambition de s’attaquer à bon nombre de problématiques. Cependant, dans la note du 28 janvier, le ministre de la Santé annonce que certains paramètres du calcul du budget des moyens financiers étant obsolètes, le financement sera revu sans toucher à l’enveloppe globale.

M. Smeets estime qu’il y a un manque de compréhension de la problématique. Les réformes de financement et d’organisation des soins de santé sont nécessaires, mais les réformes ne pourront pas se faire à enveloppe inchangée. Cela équivaudrait à transférer des moyens financiers d’un hôpital à un autre, ce qui ne résoudrait pas les problèmes structurels existants. Au cours de ces dernières années, le secteur a été confronté à une série de mesures d’économies structurelles suivies de nouvelles impositions règlementaires non compensées.

Enfin, une partie du financement est encore basée sur des réalités des années 1980. Un exemple en est le coût de l’énergie, qui a explosé depuis. Les hôpitaux se trouvent en situation de sous-financement massif à l’heure actuelle. Le manque de

financement est estimé à 4 milliards d’euro. De plus les besoins, dont celui de l’encadrement au lit des patients, sont en augmentation. Une partie du sous-financement concerne également l’IT, la cybersécurité et la nécessité d’engager du personnel qualifié supplémentaire pour remplir des tâches spécifiques comme la protection des données ou la sécurité nucléaire. Les blocs opératoires font l’objet de coefficients réducteurs pour le calcul de leur financement.

Le secteur de la pharmacie hospitalière est également cité comme faisant partie du sous-financement structurel. Les nouvelles normes de sécurité et de traçabilité imposées ne font pas l’objet de contreparties financières, créant ainsi un déficit de 210 millions d’euros. Depuis 2006, un forfait est en place pour le remboursement des spécialités pharmaceutiques délivrées en hôpital. Les économies ainsi réalisées dépassent les 140 millions d’euros.

Une série d’autres financements, dont le fonds Maribel social, viennent alourdir la note pour les hôpitaux. Les emplois subventionnés sont en effet, sous-financés. Le personnel engagé de la sorte amène un surcoût de 70 millions d’euros. La réforme à enveloppe égale est donc problématique. De plus, des mesures d’économies sont prévues en même temps dans la note du ministre, notamment en matière de biologie clinique et d’imagerie médicale.

Une évaluation objective et transparente des besoins en financement est nécessaire avant d’opérer le changement vers une utilisation des forfaits all-in. L’identification des sources de financement doit se faire en parallèle afin de s’assurer que tous les coûts soient couverts. La transition doit être assurée au travers de moyens spécifiques afin que les hôpitaux puissent effectuer les ajustements nécessaires.

Une double comptabilité pendant la période de transition est proposée par M. Smeets, afin de s’assurer qu’il n’y ait pas d’effet négatif induit qui impacterait les hôpitaux. M. Smeets rappelle que le plan est ambitieux et salue la vision claire exprimée par la note du ministre. Confondre ambition et précipitation serait cependant fâcheux. Le nombre de chantiers proposés et le timing

serré rendent la réalisation de l’ambition peu réaliste. Il faut établir des priorités. Les enseignements de la crise sont également insuffisamment pris en compte dans la réforme. Tant au Parlement fédéral que dans les entités fédérées, des recommandations ont été formulées. Trop peu d’entre elles ont été intégrées dans la vision du ministre. Une des craintes exprimées est que le nouveau financement, toujours fort basé sur le nombre d’actes, ne permette pas de gérer correctement une éventuelle nouvelle crise.

Afin d’être mieux préparés, il serait souhaitable d’évoluer vers un financement plus transversal. M. Smeets note une incohérence supplémentaire en ce qui concerne les forfaits all-in, sauf pour les actes intellectuels qui devraient être liés à une nouvelle nomenclature. De plus, la note du ministre laisse entrapercevoir une possibilité de maintenir des suppléments d’honoraires sur ces actes intellectuels.

Plus de cohérence est requise. L’intervenant note que pour la réforme de la nomenclature, le plan d’action est très contraignant au niveau du temps. Pour pouvoir faire l’analyse correctement, une fois de plus, le nouveau et l’ancien système devraient fonctionner en parallèle pendant une période transitoire. La réforme de la nomenclature est absolument nécessaire pour simplifier et rééquilibrer les héritages du passé.

La réforme doit aussi prendre en compte les évolutions des besoins et de la technologie. Enfin, elle doit être source de collaboration entre médecins et autres professionnels des soins de santé. M. Smeets se demande quel sera l’avenir de la négociation entre les gestionnaires et le corps médical au sujet des investissements et des services financés par les honoraires. Va-t-on dans le sens d’une co-gouvernance? Les contraintes budgétaires risquent de freiner l’innovation et l’investissement médical.

La remarque finale de M. Smeets concerne le maintien des honoraires à basse variabilité mis en place sous la ministre De Block. Ce système ajoute une complexité supplémentaire dans un système et une vision qui se veut, au contraire, simple et transparente. M. Christophe Happe (UNESSA) pointe la création d’une cellule DRG belge. La question est de savoir si cette cellule repartira d’une page blanche ou si elle s’inspirera des expériences issues de l’étranger.

M. Happe insiste que si le financement doit se faire par forfait, il est capital que l’enveloppe budgétaire reste ouverte. Le budget doit rester prévisible, ce qui est une des difficultés du système actuel. Les forfaits devraient en outre tenir compte de l’évolution des prix et de l’indexation. À l’heure actuelle, une partie des honoraires permet de financer des activités au moyens de transferts. Si cette possibilité venait à disparaitre, le gestionnaire doit disposer d’une plus grande autonomie de gestion.

Est-ce la fin du débat de la propriété des honoraires à l’hôpital? Le financement des infrastructures et des investissements ne sera probablement pas repris dans les forfaits all-in, tout comme seront exclus les honoraires. Que comporteront exactement les forfaits? M. Happe revient sur le financement de l’imagerie médical et de la biologie clinique. Des économies sont prévues par les ministre. Si le but d’aller vers un financement juste est louable, il faut se rappeler que les marges dégagées actuellement permettent aux hôpitaux de financer des activités autrement pas ou sous-financées.

Les économies serviront-elles à compenser ces autres activités? Justifier les charges et les frais ne fait pas sens dans l’utilisation des forfaits. M. Happe insiste sur le climat de confiance qui doit être mis en place. Suite à la limitation et ensuite la suppression des suppléments d’honoraires, il est prévu que les compagnies d’assurances contribuent au financement des hôpitaux. Y aura-t-il une diminitution des primes? Quel sera l’effet sur la capacité de contribution des compagnies d’assurance? Le gel des suppléments d’honoraires est prévu jusqu’en 2024.

M. Happe note cependant qu’une exception est maintenue au-delà en ce qui concerne les actes intellectuels et pointe cette discordance. Aujourd’hui le financement tient compte des pathologie et d’autres critères tels que la sévérité, l’âge du patient, etc. Si le financement se faisait exclusivement par pathologie et par activité comment seront évalués les besoins et les profils des patients? Outre ses mission générales, l’hôpital doit remplir un nombre de missions spécifiques et possède une

dimension sociale. Le financement passe actuellement par le BMF. Qu’en sera-t-il demain? M. Happe indique que la plupart des acteurs sont alignés en ce qui concerne la nécessité d’accroitre le nombre de soins ambulatoires et les soins en hôpital de jour. Cette ambition fait aussi partie du plan de réforme. Cependant il est important de veiller aux spécificités des cas qui empêchent parfois le recours aux soins en hôpital de jour.

Le système de financement doit prévoir ces cas et fournir un financement à la hauteur des coûts. L’intervenant rappelle ensuite le contexte économique difficile des hôpitaux. L’indexation, la hausse des prix et d’autres facteurs pèsent lourdement sur les budgets. Or, le BMF ne prend pas entièrement compte ces réalités. Il est important que ceci soit prévu lors d’un passage au système de forfaits. Au niveau de l’impact de la réforme sur la gouvernance, il est capital d’effectuer une analyse de la situation.

Contrairement à l’idée reçue, les relations entre médecins et gestionnaires n’est pas problématique. Un point d’équilibre a été trouvé au travers des négociations du quotidien. Les améliorations éventuelles, issues d’un diagnostic sérieux de la situation, doivent être pensées en relation avec le nouveau système de financement. Au niveau de la gestion, les enseignements de la crise doivent être pris en compte.

Le rôle accru des médecins-chefs et des collèges de chefs de service au sein de l’institution doit être promu, peut-être en passant par une amélioration des organes de gestion. En outre, la possibilité de concertation permanente, actuellement optionnelle, devrait éventuellement être rendue obligatoire. M. Happe note que les réseaux locorégionaux ont été mis en place, mais que le caractère opérationnel varie d’un endroit à un autre.

Certaines collaborations historiques existaient dans le passé car elles répondaient à des besoins particuliers de la population. Il est question d’instaurer une période de transition pour renforcer les réseaux sans anéantir la collaboration historique entre certaines institutions. En conclusion, les éléments techniques avancés doivent trouver réponse dans la réforme. Elle forme une opportunité, pour autant qu’elle soit menée en accord avec les acteurs du terrain.

La réforme peut permettre la mise en place d’un financement juste, mais ne doit pas être une source ou un prétexte pour instaurer des économies. De plus, il est important de veiller à la transition graduelle et d’établir un calendrier raisonnable.

4. Exposé introductif de Mme Patricia Lanssiers et M. Dieter Goemaere (GIBBIS) Mme Patricia Lanssiers est directrice générale de GIBBIS (Gezondheidsinstellingen Brussel – Bruxelles Institutions de Santé), la fédération des employeurs du secteur des institutions de soins des secteurs public et privé associatif de la Région de Bruxelles-Capitale

GIBBIS

représente 67 institutions, parmi lesquelles des hôpitaux, des maisons de soins de santé mentale et des maisons de repos. Ces institutions emploient plus de 29 000 travailleurs et offrent plus de 10 000 lits. 1. Pourquoi une réforme est nécessaire D’après l’Euro Health Consumer Index (EHCI), la Belgique possède l’un des cinq meilleurs système de soins de santé d’Europe. On pourrait dès lors se demander si une réforme du paysage hospitalier est réellement nécessaire.

Notre système de soins de santé est néanmoins confronté à un certain nombre de défis qui auront un impact sur le financement des hôpitaux dans les années à venir. Il faudra tenir compte de l’allongement de l’espérance de vie de la population et de nouvelles tendances qui se dessinent sur le plan socio-économique. Les technologies nouvelles ainsi que les défis qui se posent en matière de cybersécurité auront également un impact sur le système de soins.

À cela s’ajoute que le profil des patients évolue et que l’on a de plus en plus affaire à des polypathologies et à des maladies chroniques. Enfin, il faut prendre en compte la disponibilité du personnel soignant et l’attractivité du métier de soignant. Ainsi qu’il ressort de l’étude MAHA réalisée par Belfius, la situation financière des hôpitaux était déjà précaire avant la crise COVID-19. Aujourd’hui, la situation s’est encore aggravée.

Le résultat courant des hôpitaux se monte à 31 millions d’euros, ce qui ne représente que 0,2 % du chiffre d’affaires. Et 32 % des hôpitaux sont dans le rouge. Au cours de la période COVID-19. une forte baisse des admissions en soins intensifs a été enregistrée dans les hôpitaux. Les hôpitaux n’ont pu garder la tête hors de l’eau que grâce au soutien du gouvernement. Aujourd’hui, la crise COVID-19 est terminée, mais les hôpitaux sont confrontés à de nouveaux défis comme la hausse des prix de l’énergie et l’inflation.

Bref, les hôpitaux font face à des défis financiers depuis plusieurs années déjà. Pour les placer dans une

situation viable à long terme, il convient de réformer leur financement. 2. Réforme: quelques points importants Ensuite, Mme Lanssiers passe en revue les points forts et les points faibles de la note du ministre des Affaires sociales et de la Santé publique du 28 janvier 2022. Elle commence par souligner que la note du ministre prévoit pas moins de cinq réformes: — réforme du paysage hospitalier; — réforme du financement hospitalier; — révision de la nomenclature; — volet financement et qualité; — maîtrise des suppléments.

L’oratrice se félicite que le ministre reconnaisse la nécessité de réformer. Il est également clair que le ministre opte pour une évolution et non pour une “révolution” rapide. En outre, les réformes sont décrites concrètement et elles devraient être mises en œuvre à court terme. L’oratrice s’en réjouit. Plusieurs points importants méritent en outre d’être soulignés. La fédération GIBBIS estime qu’une approche méthodologique de ces réformes liées les unes aux autres sera nécessaire.

Les calendriers des différentes réformes devront être alignés. Étant donné qu’il s’agit d’un très grand chantier, il conviendra également de bien réfléchir au personnel du SPF Santé publique et de l’INAMI qui sera mobilisé. Ces réformes auront un impact important sur plusieurs acteurs, par exemple sur les hôpitaux et sur les médecins. Il conviendra donc d’installer un climat de confiance. Enfin, il conviendra d’être attentif à la continuité.

Les réformes prendront plusieurs années. Comment le travail se poursuivra-t-il sous la prochaine législature? Mme Lanssiers aborde ensuite les différentes réformes mentionnées dans la note du ministre.

2.1. Réforme du financement hospitalier Un point fort de cette section concerne l’évolution vers plus de forfaits. Le financement mixte sera maintenu. Les frais de fonctionnement des honoraires iront au gestionnaire. C’est également positif. Il est également positif que toutes les prestations ne seront pas forfaitisées. La fédération GIBBIS souhaite cependant que tous les coûts légitimes restent couverts.

La réforme ne doit donc pas devenir un exercice sournois de réduction des coûts. La fédération GIBBIS estime qu’il importe également de continuer à investir dans l’innovation. Or, cette question n’est pas vraiment abordée dans la note du ministre. La note mentionne la création d’un institut ou d’une cellule dédiée au système de classification APR-DRG. Si cet institut ou cette cellule voit effectivement le jour, il faudra à nouveau s’interroger sur les personnes et les ressources qui seront mobilisées à cette fin.

Compte tenu de l’ampleur de la réforme, elle pourrait avoir des effets secondaires imprévisibles. Les mesures nécessaires devront être prises pour limiter les risques

GIBBIS

recommande d’effectuer suffisamment de simulations. 2.2. Réforme de la nomenclature Dès lors que la réforme de la nomenclature est à la base de la réforme du système de financement, cette réforme devra être achevée avant que les réformes ultérieures puissent être entamées. Les points suivants sont mis en évidence: — nécessité d’une concertation tripartite à propos des frais de fonctionnement dans le cadre des honoraires; — en matière de gouvernance: les hôpitaux devraient conserver un pouvoir de négociation local à propos des coûts non couverts par le BMF ou par les frais de fonctionnement dans le cadre des honoraires (exemple: coûts en matière d’innovation).

2.3. Maîtrise des suppléments La fédération GIBBIS est satisfaite que les assureurs privés soient associés à cette partie de la réforme. Il est également positif que des mesures équivalentes soient prises dans le domaine des soins ambulatoires. Cela permettra d’éviter une médecine à deux vitesses.

L’oratrice souligne également que cette réforme est directement liée au financement des hôpitaux. Les suppléments sont une source de financement importante pour les hôpitaux. Comme l’indique l’étude MAHA, toute modification du financement des hôpitaux peut provoquer un déséquilibre majeur. Par conséquent, les pertes que les hôpitaux pourraient subir en raison de cette réforme devront être compensées. Tous les hôpitaux ne dépendent pas des suppléments dans la même mesure.

Par conséquent, une compensation au niveau macro ne sera pas suffisante et il conviendra d’examiner les besoins individuels de chaque hôpital. 2.4. Septième réforme de l’État Enfin, il faut tenir compte du fait qu’une septième réforme de l’État pourrait avoir un impact sur le calendrier des cinq réformes précitées. 2.5. Conclusions M. Dieter Goemaere (GIBBIS) énumère plusieurs principes qui, selon la fédération GIBBIS, devront toujours être appliqués pour mener ces réformes à bien.

Tout d’abord, il conviendra de tenir compte du fait que la réforme se fonde sur la situation actuelle est que le système actuel a également des points forts qu’il convient certainement de conserver. Il est important de se diriger vers un système équitable dans lequel tous les coûts légitimes seront couverts. L’un des points forts du système actuel concerne l’importance qu’il accorde à la solidarité. Il ne faut pas le perdre de vue; il faut absolument éviter de mettre en place une médecine à deux vitesses.

L’orateur appelle ensuite à toujours limiter les risques

GIBBIS

plaide donc pour le maintien d’un “système fantôme” (shadow system). Il conviendra toujours, avant et durant les réformes, de réaliser les simulations nécessaires afin d’éviter tout effet secondaire indésirable. Il est dommage que le plan du ministre n’accorde que peu d’attention à l’innovation. Selon la fédération GIBBIS, l’innovation doit toujours être encouragée. En outre, le pouvoir de négociation local des médecins doit être préservé afin qu’ils puissent négocier à propos des coûts – par exemple des coûts en matière de technologie et d’innovation – non couverts par les frais de fonctionnement et le BMF.

Enfin, les leçons de la crise du COVID-19 doivent être prises en compte. L’un des enseignements de cette

crise est que les acteurs doivent être responsabilisés plus directement. Les sources de financement doivent aller aux acteurs qui gèrent les coûts

GIBBIS

plaide également pour un système de financement mixte dans lequel les forfaits seront plus nombreux qu’aujourd’hui. La mise en œuvre de ce système ne sera possible qu’après la réforme de la nomenclature. La fédération GIBBIS préconise également une affectation des ressources fondée sur la valeur. Enfin, la simplification du système doit être recherchée autant que possible. B. Questions et observations des membres Mme Frieda Gijbels (N-VA) constate que la prévention permet de réaliser d’importantes économies.

Toutefois, cette matière relève de la compétence des entités fédérées. Ne serait-il pas préférable de renforcer l’homogénéité des blocs de compétences et de remédier à leur morcellement en les concentrant davantage au niveau régional? Serait-ce la clé pour garantir la pérennité financière de notre système de soins de santé? La réduction de l’enveloppe globale se répercutera sur le financement des hôpitaux.

Le ministre indique que les suppléments d’honoraires demandés par les différents hôpitaux seront égalisés alors qu’il existe aujourd’hui de grandes disparités en la matière. De fortes disparités régionales persistent encore aussi. Selon les orateurs de l’INAMI et du SPF Santé publique, une compensation temporaire sera prévue pour les hôpitaux qui demandent les suppléments d’honoraires les plus élevés afin d’atténuer le choc.

L’intervenante fait observer que les hôpitaux qui se sont efforcés de limiter les suppléments ne sont pas récompensés pour la politique qu’ils ont menée. Responsabiliser davantage les hôpitaux, et donc le paternalisme à leur égard, constitue une bonne piste de travail. Il convient de se focaliser davantage sur la concrétisation des objectifs, mais comment ceux-ci seront-ils définis et comment contrôlera-t-on leur concrétisation? Et, surtout, quelles sanctions appliquera-t-on si ces objectifs ne sont pas atteints? Comment peut-on définir ces paramètres de sortie? La numérisation et l’innovation sont importantes dans le secteur des soins de santé.

L’intervenante souligne le problème du partage des données. En effet, les données sont souvent enregistrées dans des formats différents. Que faudrait-il faire pour améliorer le partage des données?

Trop peu d’attention est accordée au sens donné au travail dans les hôpitaux. Des mesures sont prises en matière de financement, mais il convient d’être plus attentif au contenu du travail. Comment pourrait-on rapidement améliorer la situation à cet égard? Mme Kathleen Pisman (Ecolo-Groen) souligne que M. Leroy souhaite préserver la particularité de chaque hôpital. Comment l’orateur l’envisage-t-il concrètement? Un hôpital peut-il conserver son identité au sein d’un réseau? Le financement dépend aussi de la taille de l’hôpital, les hôpitaux de petite taille étant désavantagés par le financement en fonction du nombre de prestations.

L’intervenante souhaite plus d’explications. Mme Pisman poursuit en demandant des précisions à propos du sens donné au travail dans le secteur des soins et de la manière dont la réforme du financement permettrait d’apporter une réponse à cet égard. M. Patrick Prévot (PS) évoque la question des forfaits DRG. De nombreux éléments spécifiques tels que la gravité de la pathologie, l’état de santé général du patient, l’âge et la dépendance varient selon les patients.

Certains hôpitaux accueillent davantage de patients outliers, comme le CHU Saint-Pierre. Comment les soins dont ces patients bénéficient seront-ils financés dans le cadre de la future réforme? Convient-il de prévoir un financement complémentaire tenant compte de la situation sociale de ces patients? Comment peut-on éviter que les hôpitaux en arrivent à sélectionner leurs patients, l’objectif étant que les hôpitaux ne se bornent pas à venir en aide aux patients souffrant de problèmes de santé moins lourds? Mme Dominiek Sneppe (VB) constate que certains pays qui consacrent moins de moyens financiers à leurs systèmes de soins de santé parviennent néanmoins à disposer d’un système plus performant que le nôtre.

Comment l’expliquer? Comment pourrait-on améliorer les performances du système belge? Certains orateurs estiment qu’il conviendrait d’investir quatre milliards d’euros supplémentaires dans nos hôpitaux. Selon l’économiste de la santé Lieven Annemans, des réallocations budgétaires et une méthode de travail plus efficace permettraient de réaliser des gains d’efficacité d’un montant de quatre milliards d’euros.

Est-ce exact? Pourrait-on investir quatre milliards d’euros supplémentaires en travaillant plus efficacement à partir du même montant. Il est exact que les compétences sont fortement morcelées. Mme Sneppe souscrit à l’appel de Mme Gijbels, qui demande l’attribution de blocs de compétences plus homogènes aux entités fédérées. Quelles seront les compétences qui resteront alors encore au niveau fédéral?

Les fonctions d’appui au sein des hôpitaux ressentiront aussi les effets de la réforme. En vérité, il n’est pas nécessaire que chaque hôpital dispose d’une série de fonctions d’appui qui lui sont propres. Dans ce domaine, la numérisation pourrait permettre de réaliser des gains d’efficacité. Les orateurs partagent-ils cette opinion? Les directions hospitalières sont-elles suffisamment associées à cette réforme du financement des hôpitaux? Mme Nathalie Muylle (cd&v) évoque la problématique des suppléments d’honoraires.

Le CHU Saint-Pierre figure sur la liste des hôpitaux où des suppléments d’honoraires de l’ordre de 200 % sont facturés. Le montant moyen de ces suppléments s’élève à 151 % en Flandre, et dépasse en moyenne les 200 % à Bruxelles et en Wallonie. Comment expliquer que certains hôpitaux qui facturent moins de suppléments obtiennent néanmoins de bons résultats d’exploitation? Comment le financement des hôpitaux pourra-t-il être assuré en cas de réduction ou de gel de ces suppléments? Et comment justifier les compensations qui seront éventuellement prévues? L’intervenante constate qu’il est difficile de distinguer les missions de soins générales des missions de soins spécialisées au sein des réseaux hospitaliers.

La professeure Katrien Kesteloot a demandé aux autorités publiques de se pencher davantage sur cette question et d’associer chaque mission à un niveau de pouvoir, sans quoi la réforme visant les réseaux restera marginale, ce qui sera source de mécontentement. Qu’en pensent les orateurs? Mme Muylle fait observer que de nombreux hôpitaux abandonnent les accréditations JCI et NIAZ en ce qui concerne la mesure de la qualité des soins.

Ils optent pour des indicateurs de réseau plus régionaux. Quelle est la position des orateurs à l’égard de cette évolution? Comment l’uniformité sera-t-elle garantie lors de l’évaluation de la qualité des soins? Que pensent les orateurs du principe selon lequel toute prestation résultant d’un manquement lors de la première prestation ne sera pas rémunérée (no pay for no performance)? Est-il encore nécessaire de recourir énormément à la programmation nationale ou est-il préférable de travailler davantage au niveau des régions? Il ressort d’une étude du KCE que la Belgique dispose de 6 000 à 7 000 lits excédentaires.

Ne vaut-il pas mieux réduire cet excédent de lits et mieux affecter les moyens ainsi dégagés? Mme Sofie Merckx (PVDA-PTB) estime qu’il est possible de réaliser des gains en passant des marchés publics pour les médicaments et pour le matériel médical. Les orateurs ont-ils une idée des économies qui pourraient ainsi être réalisées?

Bien que la médecine fondée sur les prestations ait ses limites, la réforme proposée ne mettra pas fin à ce modèle. L’intervenante estime dès lors que les plans de réforme manquent d’ambition. Quelles sont les expériences à l’étranger? La demande des hôpitaux en faveur d’une plus grande confiance est prometteuse. Les hôpitaux disposeront alors d’un budget, ainsi que du temps nécessaire pour organiser leur fonctionnement selon leurs priorités.

Cette piste est-elle vraiment considérée comme une possibilité? Quelle est la position des hôpitaux à l’égard d’un système de paiements groupés (bundled payments)? Le financement dépendra alors de la population. Mme Merckx souscrit à la thèse qu’il faut davantage de prévention et de coopération avec la première ligne. Il ressort de l’étude sur le cancer de l’ovaire du KCE que tous les soins nécessaires ne sont pas bien concentrés.

Est-il préférable de ne pas concentrer les maternités et les services d’urgence pour qu’ils restent accessibles à la population? La concurrence entre les hôpitaux demeure un problème important en Belgique. Cette situation explique peut-être pourquoi l’expertise nécessaire pour le traitement du cancer de l’ovaire n’est pas concentrée. C’est pourquoi les hôpitaux fusionnent afin de rassembler l’expertise et d’unir les moyens financiers, ce qui donne naissance à des hôpitaux colossaux.

Comment peut-on échapper à cette logique concurrentielle? Le personnel soignant est sous pression. Le Fonds blouses blanches a donné une bouffée d’oxygène, mais il apparaît insuffisant pour remédier au problème. Que faut-il pour éviter que le personnel ne quitte le secteur? Quelles mesures convient-il de prendre pour favoriser le retour des travailleurs qui ont quitté le secteur? Comment la réforme des finances des hôpitaux pourra-t-elle mettre fin à cette fuite des travailleurs? M. Robby De Caluwé (Open Vld) indique qu’après une étude approfondie des données de plusieurs hôpitaux pilotes, le financement DRG sera calculé dès 2023, puis introduit à partir de juillet 2026.

Ce calendrier estil réaliste? Les orateurs souhaitent-ils suivre ce tempo ou sont-ils favorables à une introduction progressive qui permette d’intervenir plus rapidement en cas de problèmes éventuels pour limiter l’incidence financière sur les hôpitaux? Le ministre entend intervenir dès 2023 dans les dépenses en matière de biologie clinique, d’imagerie médicale et de médicaments. Outre les suppléments

d’honoraires, ces opérations constituent des sources de financement importantes pour les hôpitaux. En ce qui concerne les suppléments d’honoraires, les hôpitaux ne seront plus autorisés, à partir de 2022, à conclure des accords visant à les augmenter ou à augmenter les rétrocessions aux hôpitaux. Cette interdiction entrera en vigueur à deux moments différents. Quel sera son incidence sur le financement général et sur le financement des pathologies? L’intervenant estime que la coopération avec d’autres prestataires et d’autres plateformes de soins est très importante.

La séparation est trop nette entre les soins de santé et l’aide aux personnes. La Belgique est en proie à un risque majeur de pilarisation incitant, par exemple, les hôpitaux catholiques à orienter leurs patients vers des services de soins infirmiers à domicile ou des maisons de repos et de soins du pilier catholique. Cette pratique menace le libre choix du patient et risque en outre de créer un monopole.

Comment le libre choix du patient peut-il être garanti? Mme Gitta Vanpeborgh (Vooruit) constate qu’il existe de grandes différences entre les hôpitaux, tant au niveau régional qu’entre les hôpitaux privés et publics. Ces différences apparaissent dans la relance des activités post-COVID-19, dans les avancées en matière de DPI et dans la manière d’évoquer le sous-financement. Le ministre entend réduire et harmoniser les suppléments d’honoraires.

L’intervenante estime que cette méthode de travail est plus juste. Existe-t-il d’autres solutions? Il est mis en garde contre la généralisation du système forfaitaire, surtout pour les patients vulnérables. Quels éléments convient-il de prendre en compte pour compenser ce système forfaitaire? Dispenser des soins au patient durant les deux derniers mois de son existence coûte très cher et ne contribue pas toujours à améliorer sa qualité de vie.

Quelles sont les mesures concrètes qui pourraient apporter une solution en la matière? Mme Catherine Fonck (Les Engagés) demande s’il existe des plans de fusion entre les 25 réseaux hospitaliers existants. Ne serait-il pas préférable de lever tous les obstacles (tels que la TVA, l’obligation d’avoir une pharmacie dans chaque hôpital, les obstacles liés à l’entité économique et au droit du travail (statuts)) au niveau des réseaux eux-mêmes afin d’optimiser la coopération? A-t-on dressé une liste de ces obstacles?

Le gouvernement et les administrations vont-ils légiférer pour les éliminer dans le cadre de la réforme menée actuellement? L’intervenante aborde la piste des objectifs qui doivent être atteints par les hôpitaux. Le secteur soutient-il la méthode des objectifs fixés? Le secteur lui-même a-t-il formulé des propositions? Il serait intéressant de combiner la méthode des objectifs avec un financement pluriannuel.

Le ministre souhaite travailler en deux phases. Tout d’abord, les actions se porteront sur l’imagerie médicale et la biologie clinique, puis ce sera le tour des suppléments d’honoraires. Est-il tenu compte de ces différents calendriers? L’intervenante demande si les pouvoirs publics prévoient un financement garanti durant cette période transitoire. Mme Fonck indique que ce n’est pas le cas actuellement.

M. Leroy défend l’idée d’un DPI uniforme pour l’ensemble du pays. Bon nombre d’hôpitaux ont déjà élaboré leur propre DPI, dans lequel ils ont beaucoup investi. Comment un DPI national reprendra-t-il les données des DPI locaux existants? Le même problème se pose pour l’accréditation des hôpitaux. Ne serait-il pas préférable d’opter pour une accréditation uniforme? Il est exact que l’on pourrait relever le niveau d’ambition dans le cadre du pay for performance.

Mais n’est-il pas problématique de travailler avec une enveloppe fermée? Car ce que l’on donne d’un côté est repris de l’autre. Ne doit-on pas fixer le financement en fonction des objectifs? M. Leroy a souligné la mission sociale des hôpitaux universitaires. Mais cette mission sociale ne dépend-elle pas davantage de la région dans laquelle l’hôpital est situé, qui compte par exemple plus de patients vulnérables, que du statut de cet hôpital? M. Leroy n’a pas abordé le financement particulier de l’aspect académique des hôpitaux universitaires, comme l’enseignement et la recherche.

L’intervenante demande en la matière de plus amples explications à la lumière de la réforme du financement. Mme Fonck souligne que les hôpitaux ne peuvent fonctionner convenablement qu’à condition de pouvoir disposer d’un personnel soignant correctement formé. L’attractivité de la profession est donc de la plus haute importance.

C. Réponses des invités et questions M. Philippe Leroy (CHU Saint-Pierre) précise le mécanisme des suppléments d’honoraires: soit des suppléments élevés sont facturés à quelques-uns, soit on facture des suppléments plus faibles, mais on les applique à un nombre beaucoup plus important de patients. Au CHU Saint-Pierre, on a opté pour des suppléments élevés (jusqu’à 300 %), mais qui ne sont facturés qu’à peu de patients.

Ce sont les assurances qui sont mises à contribution dans le cadre d’une assurance hospitalisation privée. Cette façon de faire nuit à l’image de l’hôpital car il s’agit de suppléments de l’ordre de 300 %. Mais qu’y a-t-il de mal à réclamer un supplément élevé à très peu de patients qui, en fin de compte, sont pris en charge par une assurance privée? Certains hôpitaux facturent 100 % à tout le monde.

L’intervenant ne considère pas qu’il y a trop de paternalisme. Il est normal que les hôpitaux rendent des comptes à propos des montants dépensés. L’orateur demande néanmoins plus d’autonomie pour les hôpitaux. Il ne demande pas que l’on fasse table rase du système, mais insiste pour qu’un projet pilote soit mené pour accorder davantage d’autonomie en liaison avec un objectif bien défini. C’est facile à expliquer au personnel et contribue à donner plus de sens au travail.

On peut par exemple concentrer les efforts sur un allègement de la charge des services d’urgence. Ce type de projet peut donner lieu à la rédaction d’un contrat de gestion. On s’engage par exemple à atteindre cet objectif dans les cinq ans. C’est le gouvernement ou le Parlement qui fixe cet objectif. Cette façon de travailler est motivante pour le personnel. Il y a ensuite la question des hôpitaux de petite taille et de grande taille.

L’orateur attire l’attention sur le risque du financement par DRG. Les hôpitaux ont des coûts fixes considérables, par exemple des coûts de personnel et d’infrastructure. Ces coûts sont indépendants du nombre d’admissions. Plus le volume augmente dans un système par DRG et mieux les coûts fixes sont couverts. Ce mécanisme désavantage donc les hôpitaux de petite taille. Par conséquent, il conviendra d’élaborer des mécanismes de compensation pour ceux-ci afin d’éviter qu’ils soient pénalisés par la réforme et absorbés par des hôpitaux de plus grande taille.

L’orateur ne préconise pas les fusions, mais estime que si les services d’urgence, les maternités et la gériatrie constitue le cœur du réseau, l’intégration financière des hôpitaux est la seule alternative. Une réflexion est actuellement en cours à propos des missions relevant des niveaux locorégional ou

supra régional. L’orateur demande une autre approche. Que dit la science, que disent les directives? Que dit la médecine basée sur des données probantes? Quel est le bénéfice indéniable d’une concentration des soins pour le patient et la qualité des soins administrés? Quelle est la concentration qui augmentera la qualité des soins? Il s’agit de questions essentielles. On commence par des maladies relativement rares, comme le cancer de l’ovaire.

Ensuite, on fixe des critères de volume. Puis, on passe en revue toutes les pathologies et on fixe des seuils minimaux par pathologie suivant les directives. Ni tous les hôpitaux ni tous les réseaux hospitaliers n’atteindront ce seuil et il faudra donc former des alliances. Aux yeux de l’orateur, c’est la bonne méthode. Il est également question de moyens diagnostiques. Il s’agit d’une erreur méthodologique dès lors qu’un moyen diagnostique peut être utilisé pour le suivi d’une large gamme de pathologies.

Si un PET-scan est nécessaire pour diagnostiquer le cancer de l’ovaire, il s’agit d’une pathologie rare et on peut viser une plus grande concentration à l’avenir. Cependant, un PET-scan peut également être demandé pour des pathologies plus fréquentes comme les maladies pulmonaires, qui ne sont pas des pathologies rares. Il n’est donc pas correct d’affirmer que le PET-scan doit être organisé au niveau suprarégional.

Il serait préférable de regrouper les maladies et d’examiner ensuite comment on peut les traiter. La question du sens, la réforme du système et les économies sont entremêlées. L’orateur renvoie au système des soins de santé de Singapour, qui est très efficace. Les hôpitaux ne cherchent pas à obtenir des moyens toujours plus importants. Ils doivent se débrouiller avec ce qu’ils ont. Cependant, il ne sera pas possible de réaliser des économies sans réformer profondément le système actuel, qui n’est plus adapté.

L’étude MAHA indique qu’une grande partie du secteur enregistre des pertes qui augmentent d’année en année. Cette situation est intenable. En effet, lorsque les acteurs de terrain demandent quelque chose, on leur répond systématiquement qu’il n’y a pas d’argent. Or, personne ne veut continuer à travailler dans un secteur confronté en permanence à un manque de moyens. C’est fatal à l’égard de la question du sens.

L’orateur estime que les moyens financiers suffisent mais qu’il faut simplement les affecter autrement. L’orateur confirme que le financement par DRG se fonde sur un classement établi en fonction de la gravité de la pathologie visée. Il n’est pas difficile d’établir un classement similaire qui tienne compte de la situation sociale du patient. Un système forfaitaire DRG devra également tenir compte du contexte social du patient.

Une coopération plus étroite entre les hôpitaux et les maisons de repos sera nécessaire pour l’accompagnement de la fin de vie. Il existe un lien entre les maisons de repos et les hôpitaux mais il dépend de la bonne volonté de chacun et des relations personnelles. Il convient cependant de prévoir un cadre et un financement plus étendus pour organiser structurellement cette coopération. Des économies pourraient néanmoins être réalisées dans ce domaine.

Si un hôpital dépêchait un gériatre auprès des maisons de repos de sa région, ce gériatre pourrait y examiner les patients et éviter certaines hospitalisations (et les coûts y afférents). Il s’agirait d’une source d’économies considérables en termes de santé publique. Aucun hôpital ne prend toutefois cette mesure car l’hôpital devrait alors payer lui-même les honoraires du gériatre. L’orateur renvoie ensuite à la répartition des compétences entre les Régions et le niveau fédéral.

Il importe que ces niveaux de pouvoir se concertent pour aboutir à une réforme largement soutenue. Il est exact que certains hôpitaux ont anticipé la mise en place d’un DPI mais il convient de ne pas les sanctionner pour leur proactivité. Des compensations doivent être prévues pour le travail déjà réalisé. L’orateur estime que l’on aura à terme un DPI pour l’ensemble du pays mais il appartient évidemment au Parlement de déterminer les modalités de ce processus.

Mme Margot Cloet (Zorgnet-Icuro) souligne le risque de choix sélectif en cas de financement par DRG. Il convient soit d’exclure certaines prestations du financement par DRG dans l’ensemble des hôpitaux, soit de prévoir quelques paramètres supplémentaires pour veiller à éviter tout choix sélectif. Il importe que toutes les personnes qui ont besoin de soins, en particulier les personnes financièrement les plus vulnérables, reçoivent les soins nécessaires.

Les directions des hôpitaux sont associées aux projets de réforme au travers du groupe ad hoc créé par le cabinet. À l’instar des mutualités, des médecins et des autorités publiques, les directions des hôpitaux défendent leurs positions, et des compromis sont recherchés. L’oratrice estime qu’il convient de tendre vers une proximité maximale avec les patients dans l’organisation des soins de santé. C’est la raison pour laquelle il convient de transférer un plus grand nombre de compétences aux entités fédérées.

Actuellement, les normes sont établies à deux niveaux de pouvoir, ce qui a un effet paralysant. On doit toujours se demander ce qui est régional et ce qui est fédéral. Il importe, à cet égard, de mettre en place une bonne coopération interfédérale. Il est en

outre très important de savoir comment la gouvernance est exercée au sein des entités fédérées. L’oratrice n’a pas eu que des expériences positives en la matière. Elle renvoie à ce sujet aux hôpitaux de revalidation, qui ont été transférés. Cette coopération doit pouvoir s’appuyer sur l’expertise et la concertation nécessaires. L’oratrice préconise un grande solidarité interfédérale à cet égard. La programmation va de pair avec le financement.

Il est positif de garder une programmation nationale mais des conventions asymétriques permettraient aux entités fédérées d’adapter cette programmation à leurs propres besoins. En Flandre, la planification stratégique des soins et l’organisation de la première ligne a lieu dans les zones de première ligne. L’agrandissement d’échelle dans les hôpitaux découle de la volonté de coopération accrue des autorités publiques.

En pratique, de nombreux hôpitaux constatent que la coopération fonctionne mieux avec des capacités, des finances, un pilotage et une vision uniques. Ce type de coopération constitue les prémisses de fusions. L’oratrice s’attend à une nouvelle vague de fusions en Flandre au cours des prochaines années. Elle fait observer qu’il est possible qu’une grande organisation offre des soins de proximité aux patients, et donc possible de concilier un gain d’efficacité et une approche plus ciblée sur les patients.

En outre, les grandes organisations sont des employeurs plus attractifs, ce qui facilite le recrutement d’infirmiers, de médecins et d’autres professionnels de la santé. Cet argument n’est pas négligeable compte tenu de la pénurie observée sur le marché du travail. Il importe de fournir un travail de grande qualité, et non de travailler rapidement. L’appel aux hôpitaux pilotes doit encore être lancé. L’adjudication au consortium scientifique est actuellement en cours.

L’oratrice compare la réforme à l’examen aux opérations de virage d’un pétrolier. Elle prendra du temps et doit faire l’objet d’une réflexion approfondie. Si l’intention est de fermer certains hôpitaux à terme ou d’imposer certaines opérations, il importe de communiquer en toute franchise dès le début. Dans le domaine de la biologie clinique, des propositions d’adaptation de la lettre clé sont à l’examen.

Des avancées peuvent être réalisées en matière d’imagerie médicale et de médicaments dans le cadre de la réforme de la nomenclature. L’oratrice ne sait pas si le timing établi sera respecté. Il est préférable de travailler plus longtemps mais en fournissant un travail de qualité que de travailler vite mais avec moins d’attention. En ce qui concerne l’imagerie médicale, la biologie clinique, les médicaments et les honoraires, il importe de

prévoir des compensations et de veiller à la réalisation de calculs précis en la matière. Mme Cloet n’observe pas de tendance à la pilarisation mais plutôt la tendance inverse. Suite aux fusions, des hôpitaux publics coopèrent avec des hôpitaux d’origine confessionnelle. L’objectif est de tendre vers une approche axée sur la population. Ces hôpitaux coopèrent évidemment au travers de certains services (soins à domicile, par exemple) et le libre choix du patient doit prévaloir.

Il importe de prévoir des mécanismes de transition et des compensations suffisantes. Dans le cadre d’un système basé sur la performance, 10 % du financement des hôpitaux peut dépendre des prestations. On pourra ensuite éventuellement augmenter ce pourcentage, car les citoyens et les patients ont droit à des soins de qualité. Compte tenu des investissements et des développements nécessaires, il est utopique de viser un DPI pour l’ensemble du pays.

Il importe cependant de veiller à ce que ces différents systèmes puissent communiquer entre eux. Beaucoup de choses restent à faire à cet égard et les autorités publiques devront donner un coup de pouce financier pour atteindre cet objectif. Il convient d’éviter que le patient soit lésé. M. Yves Smeets (Santhea) aborde la problématique des caractéristiques sociales du patient et la question de la manière dont ces caractéristiques peuvent être prises en compte dans le financement.

On peut en effet élaborer des indicateurs psychosociaux pour différentier les patients en partant des patients non problématiques pour aller jusqu’aux patients présentant d’importants problèmes. Des dépenses supplémentaires sont réellement nécessaires afin de couvrir le séjour hospitalier plus long ou les soins supplémentaires liés aux pathologies complexes de ce dernier groupe. La problématique du DPI est complexe car un investissement important a déjà été consenti en la matière.

Plusieurs sociétés belges développent actuellement des DPI pour des hôpitaux. Il ne s’agit que de quelques sociétés, ce qui permet une certaine harmonisation. L’orateur estime que des gains d’efficacité sont possibles dans la tarification et la facturation des prestations de soins de santé. Il serait cependant nettement plus simple que les autorités publiques (par exemple l’INAMI) mettent un programme de tarification unique à la disposition de l’ensemble des acteurs.

Tout le monde travaillerait en effet selon les mêmes règles. Cela entraînerait des gains d’efficacité importants pour les hôpitaux et les mutualités. Actuellement, chaque hôpital compte au moins dix employés qui s’occupent du traitement administratif de la facturation, du contrôle des données des mutualités,

de la collecte de données, etc. Il s’agit d’un travail totalement superflu et les économies réalisées pourraient être investies dans les soins en faveur du patient. La facturation de suppléments d’honoraires n’est pas une décision prise par le seul gestionnaire de l’hôpital: cette décision se prend en concertation avec les médecins. Quand on évoque les suppléments, on parle souvent des taux maximums. Or, ceux-ci ne sont pas appliqués dans de nombreux hôpitaux.

En réalité, le taux maximum n’est appliqué qu’à une petite partie des patients. La question se pose également de savoir à quelle base de patients ces suppléments d’honoraires sont appliqués. Est-ce pour tous les traitements de la nomenclature pour lesquels ils sont autorisés? Est-ce appliqué dans toutes les situations, donc tant aux soins hospitaliers qu’aux soins extra-muros? Ou seulement à ces derniers? Certains hôpitaux optent pour des suppléments d’honoraires élevés, mais uniquement pour une partie de la patientèle ou une partie des prestations, ou uniquement pour les soins prodigués à l’hôpital et pas pour les soins extra-muros.

L’orateur souligne les différences entre les situations et estime par conséquent que comparer les taux maximums n’a guère de sens. Chaque hôpital cherche un équilibre qui est limité par l’offre ambulatoire extrahospitalière. L’orateur craint non seulement une médecine à deux vitesses mais surtout la fuite des médecins hospitaliers vers le secteur extrahospitalier. Les hôpitaux ont des obligations en termes de permanence (24 heures sur 24, 7 jours sur 7) et d’offre de soins.

Les hôpitaux ont de plus en plus de mal à répondre à ces exigences de permanence car certains médecins ne souhaitent plus travailler de manière conventionnée, étant donné d’en dehors des hôpitaux, ils sont libres de demander ce qu’ils veulent. On ne peut limiter les suppléments d’honoraires dans les hôpitaux sans prendre des mesures concernant les suppléments facturés en dehors de l’hôpital. Si on le faisait, ce serait la chronique d’une mort annoncée pour les hôpitaux.

Le problème des suppléments d’honoraires est d’ailleurs lié, dans certains cas, à une réforme de la nomenclature. Aujourd’hui, certaines prestations ne sont pas suffisamment rétribuées dans le cadre du système de remboursement de l’INAMI et, par conséquent, les médecins sont presque obligés de facturer des suppléments d’honoraires. Ensuite, il y a la question récurrente du surplus de lits d’hôpitaux.

Mme Muylle a parlé de 10 000 lits. Ces lits physiques excédentaires ne sont pas financés. Les supprimer ne rapporterait donc pas un centime. Par contre, ils sont bel et bien utiles en période hivernale,

lorsque les épidémies génèrent une augmentation de la demande de lits d’hôpitaux. L’orateur évoque ensuite la question du timing de la réforme, s’inquiétant plus précisément du non-respect du calendrier. La réforme a déjà pris du retard. Or, jusqu’à présent, il n’y a pas encore eu de concertation avec le ministre à propos de la réforme du financement. À un moment donné, il faudra bien entamer cette discussion, notamment pour savoir ce que le ministre veut réellement.

Une première lecture rapide de sa note donne l’impression que demain, un patient sera lié à une pathologie (et donc à un groupe de diagnostics), qui sera elle-même liée à un financement. Mais ce n’est pas ça ce que le ministre a en tête. Le ministre souhaite un financement global de l’hôpital, alors qu’actuellement, le financement dépend d’un calcul compliqué du nombre de lits justifiés en fonction du nombre de journées d’hospitalisation par pathologie.

Demain, ce financement global sera basé sur un financement par DRG (groupe de diagnostics) “all-in”. Ce n’est pas la même chose. L’incertitude règne quant à la manière dont tout cela fonctionnera. L’orateur demande des précisions au ministre. Évoquant la longueur probable du processus, il insiste sur la nécessité de prévoir une période de transition pour amortir les effets indésirables de la réforme. L’orateur ne voit pas clairement ce que l’on cherche précisément à obtenir via les réseaux et la concentration des soins.

Ne serait-il pas plus opportun de demander d’abord aux réseaux de s’organiser pour se concentrer un certain nombre de choses? Les réseaux pourraient alors fixer certains objectifs, par exemple pour le cancer ou d’autres pathologies. On chargerait ensuite les réseaux de désigner un seul endroit par réseau où cette pathologie serait traitée. En procédant de la sorte, on pourrait déterminer dans quelle mesure cette façon de travailler améliore ou non la qualité des soins dispensés, et ce, avant de passer à l’étape suivante.

Or, ce qui se passe aujourd’hui en réalité, c’est qu’on saute cette étape en passant immédiatement d’une concentration locale à un niveau suprarégional. L’orateur insiste sur la nécessité de mener une réflexion approfondie sur le rôle des réseaux hospitaliers. M. Christophe Happe (UNESSA) aborde la problématique de l’accréditation. Dans quelle mesure serait-il pertinent d’adopter un système d’accréditation uniformisé à l’échelle du pays? L’orateur estime que c’est la démarche d’amélioration qui prime, indépendamment de l’outil utilisé et de sur quoi il repose.

Il est essentiel en revanche qu’il y ait une évaluation des hôpitaux et d’établir un lien avec l’inspection. Vu la régionalisation des compétences, plusieurs systèmes d’évaluation sont

nécessaires. Utiliser un seul système n’aurait en effet guère de sens, la dynamique étant différente selon les régions. Le sous-financement des hôpitaux s’élève à 4 milliards d’euros. La question est de savoir si cela pourrait être compensé par des gains d’efficacité. Les hôpitaux s’efforcent sans cesse d’améliorer leur efficacité. Mais quel doit être l’objectif d’une plus grande efficacité: une qualité accrue ou davantage d’économies? L’orateur estime que réaliser des économies supplémentaires ne constitue par l’objectif suprême vers lequel les hôpitaux devraient tendre.

M. Happe relativise ensuite la concurrence entre les hôpitaux. Chaque hôpital souhaite disposer d’une offre accessible pour la région dans laquelle il se situe. Lorsque certains programmes de soins ne sont plus proposés, ce n’est pas dans l’intérêt de la population et c’est aussi une source de financement qui disparaît. Une révision du système de financement et du travail au niveau des réseaux devrait conduire à une réduction de la concurrence entre les hôpitaux.

La coordination des expertises pour offrir les meilleurs soins possibles doit être l’objectif principal. L’orateur évoque ensuite la coordination entre les différents piliers. Il existe certes des hôpitaux catholiques et des hôpitaux publics, mais il n’existe plus vraiment, selon lui, une réelle pilarisation dans ce domaine. Il est faux de dire qu’un hôpital catholique ou public n’oriente les patients qu’au sein de son propre pilier.

Cela a beaucoup plus à voir avec le lieu d’établissement des médecins. Le paysage hospitalier se réorganise et il est important de disposer d’une offre de soins complète et coordonnée. Les processus et les procédures doivent être optimisés à cet effet. Chaque acteur doit être satisfait du rôle qu’il a à jouer. L’orateur estime que le cloisonnement entre les piliers appartient au passé. L’orateur accueille favorablement l’idée d’établir une liste des obstacles qui entravent la coopération au sein des réseaux hospitaliers.

Il souligne que Santhea et UNESSA ont créé une commission wallonne pour les réseaux en vue d’optimaliser leur organisation. Cette commission pourra établir une telle liste. Quel pourcentage serait acceptable pour le pay for performance? L’orateur n’a pas la réponse à cette question. Il attire l’attention sur la progressivité, qui est essentielle dans le cadre d’une telle approche. On devrait commencer avec 1 ou 2 % en vue d’une première évaluation, et ce, afin d’éviter que le système ne connaisse des excès.

M. Dieter Goemaere (GIBBIS) rappelle qu’un certain nombre d’objectifs avaient été définis au niveau medicomut pour 2023 en matière de biologie clinique, d’imagerie médicale et de médicaments. L’orateur souligne que son organisation n’était pas représentée et demande qu’à l’avenir, la concertation soit organisée au format tripartite, c’est-à-dire avec les médecins, les hôpitaux et les autorités. Toutes ces matières sont en effet étroitement imbriquées.

Les échanges de données médicales ne doivent pas se cantonner à un hôpital. Ces échanges constituent le fondement de toute collaboration entre les hôpitaux entre eux et entre les hôpitaux et la première ligne. La pénurie de personnel soignant pourrait être résolue en rendant la profession plus attrayante. Il faudrait à la fois augmenter les investissements et accroître l’offre de personnel soignant. L’orateur pointe l’éparpillement des compétences entre les différents niveaux de pouvoir.

M. Goemaere souligne qu’il y a plus de similitudes que de différences entre les hôpitaux bruxellois. La démographie bruxelloise, avec de grandes inégalités sociales, pose un certain nombre de défis. Comme dans toutes les grandes villes de Belgique, il y a une grande concentration de l’offre. Ce phénomène est encore accentué à Bruxelles, étant donné qu’il s’agit de la seule métropole de Belgique. Il y a également une concentration de l’offre à Anvers, à Liège et à Gand.

L’orateur est partisan du maintien d’une programmation nationale faisant l’objet d’accords sur la répartition des moyens compte tenu des flux de patients. Si l’on aborde la question de la répartition des compétences, il est impératif que Bruxelles soit associée aux négociations. Toute la complexité de nos institutions se trouve concentrée dans la région bruxelloise. Bruxelles est souvent considérée comme un problème, mais l’orateur considère qu’il faudrait plutôt parler d’opportunités.

Un système qui fonctionne à Bruxelles est un système qui peut s’appliquer à l’ensemble du pays. L’orateur plaide en faveur du maintien de la solidarité. Mme Frieda Gijbels (N-VA) aborde la question du sous-financement du secteur hospitalier. Comment ce problème est-il réglé dans d’autres pays? Le budget est-il insuffisant en Belgique ou est-il mal utilisé? Il est exact que les hôpitaux s’efforce de trouver des moyens de faire des économies.

Mais dans le même temps, les hôpitaux cherchent aussi à accroître leurs recettes, notamment par des examens techniques. Ne mise-t-on pas assez sur la prévention et est-ce la raison pour laquelle les hôpitaux ont besoin de moyens supplémentaires?

La note du ministre prévoit-elle des actions suffisantes en faveur d’une utilisation correcte des soins de santé? Cette note accorde-t-elle une place suffisante à la dissuasion des visites inutiles aux urgences? L’intervenante pose des questions à propos de la reconnaissance des normes d’activité au niveau des réseaux. L’échange de médecins et d’autres prestataires de soins entre les hôpitaux d’un même réseau est indispensable, sans quoi il sera impossible d’accumuler de l’expertise.

Quelles seront les répercussions des techniques innovantes et de l’hospitalisation de jour sur le nombre de lits nécessaires à l’avenir? Permettront-elles de réduire le nombre de lits? Mme Gitta Vanpeborgh (Vooruit) évoque l’exode vers les soins extramuraux. Comment enrayer ce phénomène, que l’intervenante considère comme l’un des défis majeurs? Quel est le rôle des syndicats de médecins dans la co-gouvernance? Quels sont les blocages et quels sont les domaines où un compromis reste à trouver? Il convient de continuer à réaliser des innovations techniques et à investir dans ce domaine.

Serait-il judicieux de continuer à maintenir un financement distinct à cet effet? Mme Catherine Fonck (Les Engagés) aborde la question du financement des hôpitaux. M. Happe a évoqué l’analyse comparative qu’il a réalisée à propos du modèle de financement d’autres pays. L’intervenante a demandé au SPF Santé publique et à l’INAMI s’il existait, à l’étranger, de bonnes pratiques pouvant être adoptées en Belgique.

Serait-il envisageable que les administrations et les fédérations professionnelles coopèrent pour incorporer le travail réalisé en matière d’analyse comparative dans l’étude actuelle et dans les travaux de la réforme de financement? Mme Margot Cloet (Zorgnet-Icuro) souligne que tous les pays se débattent avec la question du financement hospitalier. La France est parvenue à instaurer un financement (partiel) par DRG, et elle a créé à cette fin un Institut National des Données de Santé (INDS).

L’oratrice souligne que de nombreuses données ne sont pas exploitées dans la stratégie menée. S’il est vrai que de nombreuses données sont collectées et enregistrées, ces opérations sont néanmoins nécessaires pour mener les réformes à bien. Les autorités des pays scandinaves récoltent les données, ce qui leur permet de modifier le financement par DRG où c’est nécessaire.

Les États baltes appliquent un modèle de soins de santé qui investit davantage dans la prévention. Ce modèle serait difficile à mettre en œuvre en Belgique, car les bases du financement des hôpitaux ne sont pas prévues à cette fin. L’oratrice indique qu’il faut abandonner l’approche basée sur les prestations. Nous investissons effectivement trop peu dans la prévention. Par exemple, une visite chez le psychiatre est aujourd’hui moins chère qu’une visite chez le psychologue.

Il s’agit d’un modeste premier pas qui pourrait être fait. À cela s’ajoute le problème des compétences réparties à différents niveaux. Les communautés sont compétentes pour la prévention, mais le niveau fédéral détient les leviers du financement des soins de santé et de la fiscalité. La note du ministre contient-elle suffisamment d’indications? Tout hôpital doit disposer d’un service d’urgence. On ne peut pas facilement y changer grand-chose.

Certains points de la note doivent être développés. Outre que cette réforme coûtera de l’argent, elle nécessitera une actualisation de la réglementation. L’impact de la substitution par l’hospitalisation de jour ne peut pas être estimé aujourd’hui. Il convient de se diriger vers un système de transformation de lits ordinaires en un certain nombre de lits d’hospitalisation de jour dans les hôpitaux. Pour l’instant, c’est le financement qui est problématique à cet égard.

Il n’est pas évident d’inverser la fuite vers les soins extra-muros. La ministre Laurette Onkelinx a tenté d’enrayer cette tendance, mais elle s’est heurtée à plusieurs obstacles juridiques au Conseil d’État. Pourtant, selon l’oratrice, plusieurs mesures pourraient être prises. Si une limitation des suppléments est imposée pour les activités hospitalières, elle devra également l’être pour les activités extra-muros.

Le statut des médecins est une autre question qu’il convient d’examiner. Ce débat ne se limite pas à la rémunération mais s’étend à l’équilibre entre la vie professionnelle et la vie privée pouvant être mis en place dans les hôpitaux. Le statut des médecins indépendants pourra également être examiné à cette occasion. L’oratrice indique que les jeunes médecins ont tendance à opter pour des avantages extra-légaux plutôt que pour un salaire plus élevé.

Mme Cloet indique que les médecins et les autres groupes professionnels sont des partenaires de la politique hospitalière. Cependant, les propositions formulées par l’un des syndicats de médecins suivent plutôt une logique conflictuelle qui empêche de procéder à des recrutements sans discussion préalable. Une autre proposition formulée par un autre syndicat de médecins propose qu’au moins 50 % des mandats soient réservés à des médecins au sein du conseil d’administration.

L’oratrice émet deux réserves à ce sujet: elle estime que

le pourcentage de 50 % est légèrement excessif et que les médecins qui siègent dans le conseil d’administration d’un hôpital ne devraient pas travailler dans cet hôpital. Mme Cloet estime que le modèle devrait être repensé et que tout devrait être réévalué. Cela vaudrait mieux que de se retrancher dans des positions catégoriques. M. Yves Smeets (Santhea) évoque la question de savoir si le budget prévu pour le financement est trop élevé ou trop peu élevé.

Les hôpitaux utilisent-ils efficacement les ressources dont ils disposent? L’orateur pense que c’est le cas. Il est cependant toujours possible de faire mieux. L’accréditation encourage les hôpitaux à travailler efficacement. Mais travailler plus efficacement ne suffit pas pour couvrir les pertes. Les hôpitaux doivent se conformer à de nombreuses obligations qui ne sont pas nécessairement liées à la fourniture de soins, et ils ne reçoivent aucun financement pour cela.

L’orateur évoque la mise en œuvre de la directive européenne sur les lanceurs d’alerte. Toute entreprise de plus de cinquante employés doit confier cette responsabilité à une personne. Tous les hôpitaux devront donc le faire. Mais cela nécessitera un financement supplémentaire. L’orateur souligne que, depuis trente ou quarante ans, des tâches supplémentaires de ce type ont sans cesse été imposées aux hôpitaux et que les hôpitaux ont chaque fois dû trouver les moyens nécessaires pour s’en acquitter.

Il est temps que les pouvoirs publics y contribuent financièrement. Le financement sur la base de forfaits globaux n’est possible que si la programmation des équipements lourds est abandonnée. L’orateur donne un exemple. Lorsqu’un financement est prévu pour une pathologie nécessitant un examen d’imagerie, il n’y a pas d’égalité de traitement entre les hôpitaux qui disposent des équipements requis et les hôpitaux qui n’en disposent pas.

Un quart des hôpitaux belges disposent d’un PET scan. Il y a donc des hôpitaux qui ne peuvent pas effectuer l’examen précité. Nous devons sortir de la logique de programmation exhaustive et passer à un système plus souple. L’orateur préconise de confier aux hôpitaux la responsabilité de leur budget, et de leur permettre de décider eux-mêmes de la manière d’obtenir les meilleurs résultats. M. Smeets évoque la question des soins extra-muros.

Il n’y a pas de solution miracle face à ce problème. Mais certains instruments ne sont pas suffisamment utilisés pour y remédier. Les médecins ont à la fois des droits et des obligations. On pourrait imposer à tous les médecins spécialistes l’obligation de participer à un système de permanence. Ce système existe déjà pour les médecins généralistes. Cela permettrait d’éliminer le problème du refus d’assurer un service de garde.

M. Christophe Happe (UNESSA) indique que la Belgique est bien classée au niveau européen en ce qui concerne la qualité des soins fournis. L’orateur en déduit que les ressources sont bien utilisées, fût-ce avec moins de personnel que chez nos voisins. Toutefois, il est important de prévoir davantage de budgets pour la prévention. Pourquoi une programmation a-t-elle été prévue? A-t-elle été introduite pour freiner la surconsommation ou pour réaliser des économies? Un financement global permettrait peut-être de mieux utiliser l’équipement lourd.

L’orateur estime qu’il importe que les patients soient traités dans un délai raisonnable. Il n’y a pas de risque de surconsommation lorsque le financement est suffisant. Le projet de l’UNESSA ne vise pas seulement l’étalonnage (benchmarking) pour les projets au niveau européen mais vise aussi à chiffrer le DRG. L’objectif est de parvenir à des simulations dans les hôpitaux belges. Le gouvernement sera informé des résultats de ce projet.

L’INAMI est également associé à ce projet. III. — AUDITION DU 6 JUILLET 2022 1. Exposé introductif de M. Jürgen Constandt (Vlaams & Neutraal Ziekenfonds) M. Jürgen Constandt (Vlaams & Neutraal Ziekenfonds) cite quelques chiffres éloquents. Les statistiques de l’OCDE montrent qu’en Belgique, les patients paient plus de 23 % des frais “de leur poche”, alors que cette proportion est d’environ 15 % dans les pays voisins.

Les plus grandes différences avec nos voisins se situent au niveau des coûts des interventions dentaires (53 %), des soins ambulatoires (35 %) et des médicaments (41 %). L’orateur note également de grandes différences entre les Régions quant au nombre de personnes ayant droit à une intervention majorée: 1 sur 7 pour la Flandre, 1 sur 5 pour la Wallonie et 1 sur 3 pour Bruxelles. Les suppléments d’honoraires pour une chambre individuelle présentent également une tendance similaire: en moyenne 151 % pour la Flandre, 212 % pour la Wallonie et 270 % pour Bruxelles.

Le coût moyen d’une chambre individuelle en 2021 s’élevait à 1 619 euros, contre 320 euros pour une chambre partagée. Nonante pour cent des Belges disposent d’une assurance hospitalisation qui couvre ces coûts dans une certaine mesure.

M. Constandt propose que les suppléments d’honoraires soient progressivement réduits jusqu’à un maximum de 150 %. En guise de compensation, les hôpitaux pourraient augmenter les tarifs standard des chambres. Structurellement, le VNZ envisage un mécanisme de compensation par le biais des Régions, qui sont déjà responsables de la reconnaissance du nombre de lits d’hôpitaux. Quelles que soient les mesures prises, les soins doivent rester accessibles aux patients, des moyens généraux suffisants doivent être prévus pour les hôpitaux et ces derniers doivent en outre être récompensés pour leur qualité et leur efficacité.

Si un mécanisme de compensation est instauré, il doit certainement être équitable. Il ne faut surtout pas récompenser les hôpitaux avec des suppléments élevés. Enfin, l’orateur souligne que le choix d’une compensation structurelle ne sera pas une sinécure pour le secteur des assurances, entre autres en raison de la directive Solvabilité II, du devoir de vigilance qui incombe aux assureurs et du contexte européen.

2. Exposé introductif de M. Luc Van Gorp (MC) M. Luc Van Gorp (MC) souligne que la réforme du financement des hôpitaux ne représente que le début d’une réforme plus fondamentale, à savoir la façon dont nous considérons la santé en tant que société. Il faut également réfléchir à la place de cette réforme des hôpitaux dans l’écosystème plus large de la santé et du bien-être, au rôle des hôpitaux du futur et à la position des patients à cet égard.

Des soins s’articulant réellement autour de l’aspect relationnel et de la confiance auront-ils encore leur place? L’orateur considère que le modèle de soins du futur misera beaucoup plus sur la prévention et la promotion de la santé. Il faudra organiser différemment les hôpitaux et les soins en général. Les examens inutiles devront être évités et le fossé social devra être comblé. Il faudra également miser davantage sur la santé mentale.

Enfin, il faudra fixer des objectifs de santé spécifiques à la lumière des objectifs de santé qui ont été convenus dans l’accord de gouvernement fédéral. M. Van Gorp indique que les organismes assureurs soutiennent les grands principes et les chantiers définis dans les projets du ministre Frank Vandenbroucke, mais souligne simultanément que seule une approche complète et globale de ces chantiers permettra de réussir.

Il évoque brièvement les cinq grands chantiers: — Réforme du paysage hospitalier Les organismes assureurs sont d’accord avec les principes de base, à savoir “soins de proximité lorsque

c’est possible, soins concentrés lorsque c’est nécessaire” en facilitant la collaboration horizontale et verticale. Il est toutefois important de préserver la liberté de choix du patient afin de se baser sur les besoins en soins de la population et de garantir des soins intégrés. — Réforme du financement hospitalier Les organismes assureurs sont d’accord avec le principe de base, à savoir l’évolution vers un système forfaitaire, lorsque celui-ci est approprié et possible, basé sur les coûts.

Il est important de s’orienter vers un prix tout compris uniforme pour l’intervention provenant de moyens publics et du patient pour un seul et même “produit”. Il faut que le forfait DRG soit le plus complet possible de manière à minimiser le risque que le patient soit confronté à des coûts supplémentaires. Il sera en outre nécessaire que la répartition de certaines rémunérations entre le médecin et l’hôpital soit transparente. — Réforme de la nomenclature Ce projet est en cours depuis un certain temps déjà et constitue une condition du succès de la réforme.

Il est important à cet égard qu’une réflexion éthique soit menée au sujet de ce qu’il convient d’entendre par une rémunération raisonnable et justifiée des prestataires de soins. — Value-based purchasing Les organismes assureurs sont d’accord avec le principe de base selon lequel le financement des hôpitaux est modulé en fonction de la qualité des soins fournis. Il est important à cet égard de développer un système logique, cohérent, soigneusement construit et soutenu, basé sur des indicateurs de qualité scientifiquement étayés, en concertation avec les différentes parties prenantes.

Un financement de base approprié est indispensable étant donné chaque patient a droit à des soins de qualité adaptés à ses besoins individuels. — Maîtrise des suppléments L’actuel accord de gouvernement fédéral mentionne que la croissance des suppléments d’honoraires sera régulée, stabilisée et ensuite diminuée en évitant autant que faire se peut un glissement des activités vers des structures ambulatoires.

Le Collège intermutualiste national (CIN) plaide depuis longtemps en faveur de la réduction, de la suppression ou de l’élimination des suppléments d’honoraires en cas d’hospitalisation. Les organismes assureurs estiment qu’il est important que cette réforme mise davantage sur des soins de santé accessibles et de qualité, permettant ainsi de

réduire effectivement les frais à charge du patient (out of pocket) et ce, dans un cadre de sécurité tarifaire pour ce dernier. Il est également nécessaire de déterminer à quoi servent actuellement les suppléments d’honoraires dans le cadre du financement des hôpitaux et pour quelles parties ils doivent être compensés, le cas échéant. Il est en outre important d’éviter un transfert des suppléments vers le milieu ambulatoire.

Il existe actuellement nombre d’incertitudes quant à savoir à quoi ressembleront les hôpitaux du futur. Deviendront-ils des centres de soins spécialisés? Y aura-t-il encore des lits dans les hôpitaux ou les patients seront-ils suivis à domicile depuis un lieu central? Se concentrera-t-on davantage sur le volet préventif de la santé? Quel sera le rôle de l’intelligence artificielle et de la robotique? L’orateur passe en revue quelques défis à relever par les soins de santé: — Qui est le gardien de nos soins de santé? — Allons-nous encore trouver suffisamment de personnes pour travailler dans les hôpitaux? — La première mission des hôpitaux ne devrait-elle pas être d’empêcher les hospitalisations? — Comment faire pour que le patient soit réellement l’élément central? Comment organiser les soins autour du patient? — Comment développer une offre de soins qui réponde à la diversité des situations? — Comment appliquer le principe de l’universalisme proportionnel dans le contexte des soins hospitaliers? — Quelle est la place de l’hôpital dans le continuum de soins? — Les hôpitaux du futur seront-ils encore les nouvelles cathédrales de la ville? — Quelle sera la relation entre l’homme et la technologie? — Y aura-t-il encore des chambres communes? — Qui paiera tout cela? M. Van Gorp conclut qu’une réforme de l’organisation et du financement des hôpitaux s’impose et que les organismes assureurs apportent leur soutien total au succès

de ces chantiers importants. Toutefois, l’organisation et le financement ne sont qu’un moyen. Le débat sur la place des hôpitaux dans l’écosystème, à partir d’une vision large de la santé, doit également être mené. Les organismes assureurs veulent poursuivre cette réforme avec les médecins et les hôpitaux, également au-delà de la législature. Ils espèrent le soutien du Parlement si le gouvernement passe en affaires courantes à partir de la mi-2024.

3. Exposé introductif de M. François Perl (Solidaris) M. François Perl (Solidaris) estime que la réforme du financement de l’hôpital est devenue indispensable pour assurer la qualité des soins, l’accessibilité des soins, le bien-être du personnel médical et soignant et plus globalement, la soutenabilité financière du système de soins de santé Il constate que la pandémie nous a fait basculer dans un nouveau paradigme sanitaire et que c’est donc le moment pour lancer une série de chantiers importants.

Il accueille favorablement l’idée de la réforme. Il énumère ensuite les enjeux de la réforme. La réforme du paysage hospitalier implique la “division des tâches” entre supra-régional et loco-régional. L’objectif est de rencontrer un point d’équilibre avec des coopérations fonctionnelles qui permet d’optimaliser la qualité de soins et de rationnaliser l’offre, tout en conservant l’accessibilité géographique des soins, en évitant les déserts médicaux comme en France.

Quant à la réforme de la structure du financement hospitalier, il considère que les forfaits “all-in” sont indispensables pour arrêter le cercle vicieux du financement à l’acte, générateur de surconsommation, sans arriver à un financement trop forfaitisé. L’intervenant explique que la limitation des suppléments d’honoraires est une des principales conditions pour favoriser l’accessibilité des soins, freiner la progression lancinante de la privatisation et enrayer la concurrence entre hôpitaux qui se joue notamment sur les suppléments.

Il faudra veiller à mieux financer certaines disciplines. Pour réussir la réforme de la nomenclature, il suggère de faire évoluer le financement à l’acte vers un

financement forfaitaire, en améliorant la capacité de gestion via un financement prospectif et non plus rétrospectif, moins théorique et plus uniformisé. Pour réussir le chantier de la gouvernance hospitalière, il s’agira pour Solidaris de mettre l’accent sur une approche combinant une stratégie médicale ambitieuse et une gestion financière rigoureuse. Il juge par ailleurs nécessaire de mettre en place une véritable transparence des flux financiers mais aussi de renforcer la régulation dans le secteur ambulatoire, sans générer une fuite des médecins hospitaliers vers l’ambulatoire, qui serait non régulé.

L’hôpital doit trouver sa place dans un réseau de Il énumère les points d’attention pour Solidaris: — le financement par forfait doit pouvoir prendre en considération les différences objectives entre patients et hôpitaux: il faut inclure un financement des missions sociales de l’hôpital; — la limitation des suppléments d’honoraires ne doit pas ouvrir la porte à d’autres suppléments: prestations non remboursables, suppléments de chambre “cachés”, … — le renforcement de l’attractivité du secteur hospitalier: la continuité des soins est en danger et le risque de “fuite” du personnel médical est réel, en continuant à attirer les médecins spécialistes avec un salaire attractif. — la qualité et l’accessibilité doivent rester les principales balises.

4. Exposé introductif de M. Xavier Brenez (Mutualités Libres) M. Xavier Brenez (Mutualités Libres) estime que la réforme proposée est logique et cohérente: elle répond aux défis et aux besoins du secteur et est en ligne avec plusieurs systèmes mis en place à l’étranger. Il ne s’agit pas d’une révolution. Il souhaite faire passer deux messages principaux: certaines questions fondamentales doivent être tranchées

et la “révolution” résidera dans la capacité à mener à bien la réforme. Il énumère ensuite quelques questions fondamentales: — Quelle sera la répartition entre budget fixe, forfaits all-in et prestations à l’acte? — Quelle est la vision sur les impacts budgétaires (hôpitaux et administrations), à court terme (compensations, mécanismes de transition, …) et à moyen & à long terme? — Un débat sur la valeur absolue des prestations par rapport à la valeur relative: la norme salariale sociétale sera à définir. — L’architecture actuelle des réseaux est-elle adéquate? Ne faut-il pas réformer sur une base géographique? — Quelle articulation entre les réseaux hospitaliers et l’organisation de la 1ère ligne? Cette organisation de la première ligne existe en Flandre, il existe d’autres initiatives, à Bruxelles et en Wallonie.

Il y a sans doute lieu d’homogénéiser. — Quel sera le degré de liberté managériale pour les hôpitaux? L’hôpital est responsabilisé avec une marge de manœuvre donnée aux hôpitaux pour gérer au mieux les ressources. Il estime que certaines directions sont plus orientées sur le respect des normes et des règles, plutôt que sur leurs missions et activités, en fonction de leur patientèle et activités. À ses yeux, un accord politique large est nécessaire pour mener la réforme sur les 10 prochaines années.

Il plaide pour une plus grande transparence, notamment sur l’utilisation des suppléments d’honoraires. Comme il n’existe aucune vision sur la hauteur des suppléments dans l’ambulatoire, l’intervenant juge nécessaire d’objectiver les coûts, les surfinancements et sous-financements Il considère qu’il faudra prévoir des mécanismes de transition et systèmes de financement en parallèle. Il invite à une planification des différents chantiers et de bien identifier les interdépendances

Il juge indispensable de prévoir les moyens humains nécessaires pour la mise en place du nouveau système et pour la maintenance du nouveau système. Il suggère en parallèle mesurer de la qualité des soins (au-delà du value-based purchasing), de partager ces indicateurs avec le personnel de soins et de s’inspirer des expériences à l’étranger. Il s’agit d’éviter une sous-utilisation des soins et de s’appuyer sur les données existantes.

Enfin, il explique qu’il faut avoir une attention particulière sur la pression directe et indirecte sur le personnel hospitalier, afin de ne pas passer à côté de la réforme. Mme Frieda Gijbels (N-VA) demande quelle différence la proposition de limiter les suppléments d’honoraires à 150 % permettrait de produire par rapport à la situation actuelle (610 millions d’euros). Avec quels moyens publics la réduction des suppléments d’honoraires sera-t-elle compensée? Quel est le montant total des assurances hospitalisation payées en Belgique? L’intervenante demande quelle sera l’approche adoptée vis-à-vis des hôpitaux présentant les suppléments d’honoraires les plus élevés, sans les récompenser en gelant ces suppléments, mais aussi sans les mettre en difficulté sur le plan financier.

Elle demande des précisions à propos d’éventuelles différences communautaires en termes de consommation de soins financée par des moyens publics. Mme Gijbels est favorable à une plus forte intégration des soins de santé, une philosophie dans laquelle l’hôpital ne serait qu’un des éléments du trajet de soins élaborés autour du patient. Dans ce cadre, la marge d’investissement dans la prévention est encore très large.

Comment les orateurs envisagent-ils cette question au regard du morcellement de notre paysage de soins de santé? Ne faudrait-il pas améliorer le lien avec les soins de première ligne? Les orateurs estiment-ils que les plans du ministre Vandenbroucke permettront d’initier une évolution suffisante vers une utilisation correcte des soins, par exemple en recourant moins aux services d’urgence et davantage aux soins de première ligne? Comment obtenir rapidement une idée plus précise du coût exact de nos soins, qui ne sont aujourd’hui pas toujours des plus transparents? Quelles seront les répercussions de l’innovation sur l’hôpital futur et devons-nous déjà en tenir compte dans le cadre du financement des hôpitaux?

Mme Gijbels observe que l’organisation des zones de première ligne en Wallonie et à Bruxelles connaît des difficultés. En ce qui concerne les réseaux hospitaliers, on y observe davantage de problèmes qu’en Flandre, où les hospitalisations de jour sont également plus courantes. Comment l’expliquer? Dans ces conditions, il n’est pas aisé de développer une vision commune pour le paysage des soins en Belgique.

Comment expliquer le coût plus élevé des séjours hospitaliers à Bruxelles et en Wallonie? En ce qui concerne l’objectif de soumettre les hôpitaux à une obligation non plus d’effort mais de résultat, il convie de veiller à ne pas sanctionner les hôpitaux qui consentent des efforts. C’est pourquoi nous devrions regarder les protocoles plutôt que les résultats. La membre conclut son intervention en demandant l’avis des orateurs sur la mesure de la qualité des soins au moyen de mécanismes d’accréditation comme la Joint Commission International (JCI) ou l’Institut néerlandais pour l’accréditation dans les soins (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de zorg (NIAZ)).

Ces mécanismes exerçant énormément de pression sur le personnel de soins, celui-ci n’est plus en mesure d’accorder autant d’attention aux soins proprement dits. Comment utiliser ces outils autrement ou avec moins de rigidité? Mme Laurence Hennuy (Ecolo-Groen) relève dans les interventions des invités le risque d’un mécanisme au forfait qui ne couvrirait pas tous les besoins des patients, comme ceux qui n’ont pas la possibilité de rentrer chez eux après une hospitalisation d’un jour parce qu’ils ne vivent pas dans un logement suffisamment salubre.

Elle invite à trouver des moyens d’ajuster ces forfaits, en intégrant des critères socio-économiques. Elle aimerait savoir ce qui se pratique déjà à l’étranger, sans complexifier le mécanisme, qui doit rester fluide et prévisible. Elle souligne que le problème de l’articulation entre l’hôpital et les soins de première ligne est un des aspects importants de la réforme. Elle s’interroge sur le sort des patients chroniques, qui représentent un défi important pour toutes les parties concernées.

Enfin, elle aimerait savoir en quoi les mécanismes de mesure de la qualité des soins pourraient être un incitant visant à valoriser le personnel des soins, sans que cela soit perçu comme une pression supplémentaire. Elle se demande si des études existent à ce sujet. M. Patrick Prévot (PS) souligne que dans le cadre de la réforme en projet, il est prévu des forfaits DRG

(diagnostic related groups, en français, groupe homogène de patients). Ce système d’analyse des coûts et des pratiques hospitaliers implique que l’hôpital facture ses interventions sur la base de forfaits établis en fonction du diagnostic, au lieu d’être payé pour un nombre donné de prestations effectivement fournies ou sur la base d’un forfait journalier. Il observe que certains hôpitaux accueillent davantage de patients ouliers (en dehors des normes moyennes) et se demande comment ils seront financés, s’il ne faut pas prévoir un financement complémentaire pour ces missions sociales, quels sont les points d’attention et comment éviter la sélection de patients.

Sur le sujet de la fuite des spécialistes, il estime que la réforme ne pourra réussir que si les mêmes règles sont d’application dans les hôpitaux et dans l’ambulatoire pour les suppléments et, si tel n’est pas le cas, beaucoup de prestations sortiront de l’hôpital et seront réalisées en ambulatoire, avec suppléments à la clé. Il aimerait connaître l’avis des experts invités sur ce point. Dans le cadre de la révision de la nomenclature, il est question de scinder prestations intellectuelles et coûts de la pratique.

Certains estiment que cela va réduire la marge de négociation entre gestionnaires hospitaliers et médecins, tout en risquant de freiner l’innovation et l’investissement. L’intervenant se demande si cette crainte est justifiée et si une réflexion doit aussi être menée sur les consultations à distances, le télé monitoring et les technologies nouvelles qui permettent une surveillance, parfois même un traitement, de patients à distance.

M. Steven Creyelman (VB) s’interroge sur les compensations qui seraient prévues si le financement des hôpitaux était organisé sur la base de montants forfaitaires. Cette façon de procéder ne nuirait-elle pas à la responsabilisation et ne générerait-elle pas de nouveaux excès? En ce qui concerne la forfaitarisation de la rémunération des différents actes médicaux, le membre craint qu’à terme, celle-ci ne crée des pénuries et des excédents au sein de certaines professions de santé spécifiques.

Selon les orateurs, quelle est la probabilité que ce soit le cas et comment y remédieraient-ils? Le membre conclut en demandant ce qu’il ne faut surtout pas faire dans ce dossier, si l’on veut éviter un échec.

M. Daniel Bacquelaine (MR) revient sur la forfaitarisation “all in” mise en opposition avec le financement à l’acte. Il se demande si cette opposition est absolue, s’il n’y a pas lieu de rechercher des complémentarités ou, à tout le moins, d’aborder la question du financement du temps consacré aux patients. Cela paraît être une réforme essentielle au moment où il est question des droits du patient. L’acte intellectuel doit être pris en compte.

La forfaitarisation comporte un risque de sous-utilisation des soins, ce qui nécessite d’avoir une évaluation et un monitoring de la qualité et de l’efficience. Il se demande à ce sujet pourquoi ces informations ne pourraient pas circuler dans le grand public, comme le préconisent les mutuelles. Il estime que les affiliés ont droit à l’information et à connaître l’efficience des structures de soins pour exercer leur consentement éclairé de la manière la plus effective.

Il y a peut-être une tension entre la proximité des soins et la qualité des soins. Il suggère de prendre en compte cette tension. Sur le lien entre le médecin et l’hôpital, il invite à inverser le raisonnement: il y a aujourd’hui des médecins qui disposent d’un certain nombre d’outils hospitaliers et non des hôpitaux qui disposent d’un certain nombre de médecins, d’autant plus qu’il y a de moins en moins de césure entre les hôpitaux et l’extra muros.

Sur la norme salariale sociétale évoquée par M. Brenez, l’intervenant aimerait savoir ce qu’il entend par là et s’il estime que tout le monde doit avoir le même salaire, quelle que soit son activité. Il constate qu’il y a des écarts inexplicables pour le public et que cette question doit être abordée sans tabou, en ne perdant pas la qualité. Mme Nathalie Muylle (cd&v) renvoie à la proposition de loi visant à modifier la loi relative aux hôpitaux et à d’autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008, en ce qui concerne les suppléments d’honoraires (DOC 53 2843/001), qu’elle avait déjà déposée en 2013 et qui visait à plafonner les suppléments à 100 %.

Pour l’instant, seul un gel des suppléments a été péniblement obtenu et tout indique que les hôpitaux qui demandent 200 à 300 % exigeront une compensation. Les bons élèves de la classe, qui affichent déjà de bons résultats depuis des années malgré des suppléments maximums de 150 % et de lourds investissements, sont en fait sanctionnés. La situation n’évolue-t-elle pas

beaucoup trop lentement, et les organismes assureurs ne peuvent-ils pas jouer un rôle plus important à cet égard? Quel est le point de vue des organismes assureurs sur l’évolution actuelle au sein des réseaux hospitaliers, sachant que l’absence d’un cadre légal plus strict pénalise les patients? Quel est leur avis sur l’évolution de la qualité, comme le choix des hôpitaux de renoncer aux accréditations JCI et NIAZ ou de procéder à une sélection des risques? En ce qui concerne la forfaitarisation, il y aura toujours des exceptions qui ne rentrent pas dans le cadre établi.

Comment peut-on traiter cette question de manière alternative? En conclusion, la membre demande s’il n’est pas temps de réduire les importants excédents de lits et d’affecter ces moyens à d’autres soins, dans l’intérêt des patients. Mme Sofie Merckx (PVDA-PTB) souligne que les conditions à la réussite de la réforme ne sont pas encore toutes remplies à ce jour, d’où l’importance de mener ces débats. Elle rappelle l’importance de collaborer avec les soins de première ligne quand on envisage de réformer le système de financement des hôpitaux.

Elle se demande quels incitants pourraient être mis en place pour stimuler les hôpitaux à collaborer avec la Sur la proposition de sortie du financement rétrospectif pour aller vers un financement prospectif, elle mentionne qu’il s’agit d’un élément important d’inquiétude dans le chef des directeurs d’hôpitaux. Elle rappelle avoir déposé avec son groupe une proposition de financement qui donnerait un budget fixe pendant 5 ans avant d’évoluer vers un budget prospectif.

Elle rappelle qu’un des grands changements sur la table, est le financement all in ou DRG (diagnostic related groups). Sa crainte concerne le financement du personnel, financé actuellement par des règles précises liées au nombre de lits par service. L’intervenante mentionne que les organisations syndicales demandent de revoir ces normes de personnel, en ayant plus de personnel par nombre de lits. Or, si le personnel était financé via les forfaits par pathologie, il n’y aurait plus de lien avec le nombre de lits.

L’hôpital pourrait avoir une plus grande liberté pour définir combien de soignants sont alloués par service. Elle craint que cela augmente la pression sur le personnel et éventuellement diminue les normes d’encadrement.

Sur le découplage des honoraires en modifiant son financement, elle constate qu’ils restent, malgré tout, calculés par prestation (à l’acte). Elle se demande s’il ne faut pas profiter de la réforme pour le remettre en question. Elle aimerait aussi connaître le point de vue des intervenants sur l’intégration de la norme salariale sociétale. Enfin, sur la volonté d’avoir plus de prévention, elle s’interroge sur la manière dont cela va se réaliser concrètement.

Sur le sous-financement chronique de 4 milliards d’euros évoqué par les directeurs d’hôpitaux, elle se demande comment il sera comblé et quels secteurs pourraient être mis à contribution. Enfin sur les 610 millions d’euros de suppléments d’honoraires payés aujourd’hui, elle aimerait connaître la part payée par les assureurs et celle payée par les patients directement. M. Robby De Caluwé (Open Vld) souligne l’importance du débat en cours et se rallie aux questions déjà posées.

Mme Gitta Vanpeborgh (Vooruit) demande s’il ne faut pas aller au-delà de la suppression progressive des suppléments d’honoraires actuellement convenue. En ce qui concerne le financement des hôpitaux, la prévention est importante, mais que faire concrètement à cet égard? S’agit-il uniquement d’une question financière ou plutôt d’un état d’esprit? Dans le cadre de la forfaitarisation, il convient également de tenir compte du profil des patients.

Dispose-t-on actuellement de suffisamment d’indicateurs fiables pour comparer les profils des patients dans tous les hôpitaux? Que faut-il faire pour éviter l’ingénierie financière, au profit d’une véritable transparence financière? La question de la délimitation/logique territoriale estelle sur la table des négociations et le CIN s’efforce-t-il de faire également avancer ce dossier? Enfin, Mme Vanpeborgh souhaite savoir s’il existe actuellement suffisamment d’indicateurs fiables permettant de contrôler la qualité des soins.

Mme Catherine Fonck (Les Engagés) partage les enjeux de la réforme en matière d’accessibilité, de qualité,

de concentration des soins complexes et plus rares, de soins chroniques beaucoup plus intégrés, sans oublier un financement actuellement extrêmement complexe qui va devenir beaucoup plus simple et transparent, avec aussi des exigences en matière d’efficience. Elle remercie les intervenants de placer le patient au centre de leurs réflexions, avec l’aide des soignants, tout en soulignant l’importance de la confiance dans la relation ente prestataires de soins et patients.

Elle ajoute une dimension de confiance à restaurer entre prestataires de soins et autorités, tant la situation s’est aggravée pendant la crise du COVID-19. Au niveau des réseaux, elle constate que toute une série de freins législatifs subsistent dans l’organisation interne des réseaux. Elle se demande pourquoi ces freins persistent. Sur les réseaux, la loi permet d’intégrer des structures non hospitalières.

Sur les 25 réseaux, elle souhaiterait savoir combien l’ont déjà réalisé ou l’ont projeté. Elle pense particulièrement aux maisons de repos et maisons de repos & de soins. Pour ce qui concerne le volet de la révision de la nomenclature, elle évoque M. Van Gorp qui a cité une étude des Mutualisés Chrétiennes sur ce sujet. Mme Fonck aimerait avoir un complément d’information sur les mécanismes de solidarité existants (à la fois au niveau des gestionnaires avec les taux de rétrocession – qui sont parfois très différents par spécialisation ou par hôpital-, mais aussi internes, entre médecins ou entre services).

Elle estime que cela modifie complètement la vision et cela doit être intégré pour avoir une vue complète sur ce sujet. Sur le financement des hôpitaux pendant la période transitoire, qui lui semble un élément important, elle aimerait savoir comment le calendrier différé qui est proposé va garantir les rentrées financières des hôpitaux, en attendant l’arrivée du calcul basé sur les DRG. Sur la biologie et la radiologie clinique, certains évoquent une surconsommation et l’importance de la responsabilisation.

Elle fait observer qu’il n’y a pas d’auto prescription et que ce sont les prescripteurs qui doivent assumer cette responsabilité. Enfin sur la dimension sociale, elle se demande si un aspect de dimension sociale apporté au forfait n’est finalement pas indispensable pour intégrer cet aspect important.

indique que la masse des suppléments d’honoraires représente quelque 20 % de toutes les factures sortantes des hôpitaux belges. En ce qui concerne les réserves des compagnies d’assurances, l’orateur indique que ces chiffres sont accessibles au public, tant pour les mutualités que pour les compagnies privées. Il confirme aussi l’existence de différences communautaires, notamment en ce qui concerne les soins dentaires, les soins de santé mentale, les soins gériatriques et la prévention.

On observe également des différences régionales au sein des hôpitaux, avec pour conséquence que la vision des soins de santé n’est pas partout la même. Pour pouvoir financer le mécanisme de compensation, il conviendra d’atteindre un taux d’emploi de 80 %, comme le recommande l’Europe. La Flandre avoisine les 77 %, contre 66 % pour Bruxelles et la Wallonie. Pour poursuivre la diminution de la charge de travail, les trajets d’activation réservés aux demandeurs d’emploi devront également être davantage orientés vers les soins.

Pour éviter de subir un échec dans ce dossier, il importera surtout de ne pas rester les bras croisés. C’est pourquoi l’orateur est favorable au transfert de la compétence aux entités fédérées, ce qui permettra de réaliser plus rapidement des avancées mais aussi d’apporter une solution aux spécificités communautaires. Enfin, M. Constandt indique que les mutualités prennent leurs responsabilités en informant, en accompagnant, en conseillant et en sensibilisant leurs membres.

M. Luc Van Gorp (MC) indique que les Belges paient environ 2,4 milliards d’euros de primes d’assurances hospitalisation, soins ambulatoires et soins dentaires, les assurances hospitalisation représentant à elles seules 1,6 milliard d’euros. Les mutualités reçoivent 868 millions d’euros, contre 1,467 milliard d’euros pour les compagnies d’assurances privées. En ce qui concerne le rôle des organismes assureurs, l’orateur souligne que le résultat aurait été désastreux si les mutualités n’avaient pas siégé à la table des négociations.

Il est évident que les compagnies d’assurances privées souhaitent continuer à réaliser des bénéfices et ne sont pas enclines à remédier à la situation actuelle.

La MC s’est efforcée de définir ce qu’est une rémunération raisonnable au regard des disparités extrêmes que nous connaissons actuellement. Faire valoir le nombre d’années d’études pour justifier une rémunération plus élevée est insuffisant. En effet, les soins ne sont pas uniquement déterminés par les prestations d’un médecin bien payé, aucun soin préalable et de suivi ne pouvant être prodigué sans les professions moins bien rémunérées au sein d’un hôpital.

Au final, le plus important est que des soins de qualité soient prodigués. Pour changer notre approche des soins, il nous faudra surtout miser sur la prévention plutôt que sur le traitement de la maladie. Cela permettrait par exemple de prévenir 80 % des infarctus du myocarde. À terme, les prestataires de soins devront donc être formés autrement et ils devront axer davantage leur travail sur l’accompagnement des patients.

En effet, l’amélioration de la santé de la population d’un quartier ou d’un voisinage améliorera automatiquement la santé de l’individu. Sous leur forme actuelle, les réseaux hospitaliers ne sont pas bien organisés et diffèrent en outre de l’organisation des réseaux de soins de première ligne. L’orateur estime dès lors qu’une initiative des pouvoirs publics en vue d’y remédier serait certainement la bienvenue.

M. Van Gorp souligne que la prévention ne constitue aujourd’hui pas un sujet de préoccupation pour les hôpitaux. La Belgique compte actuellement environ 500 000 malades de longue durée. Le système de soins de santé actuel n’apporte aucune réponse à ce problème. En conséquence, d’autres méthodes, qui existent parfois déjà, seront nécessaires pour améliorer la santé de la population ou la préserver. Or, il n’en est nullement tenu compte dans les formations, le système de soins et son financement.

L’orateur conclut son intervention en indiquant qu’il est devenu infirmier parce qu’il aime s’occuper des gens, comme la plupart des prestataires de soins. Si l’argent devient la principale motivation de certains prestataires, cela créera d’office des situations inacceptables. M. François Perl (Solidaris) souligne qu’il faut faire attention à ne pas tomber dans le piège de la communautarisation du débat car cela fait passer à côté de toute une série de réalités qui concernent l’ensemble du pays.

Il constate sur le terrain essentiellement des disparités sociales et socio-économiques: le principal facteur d’aggravation de santé mais aussi de consommation de soins avec des éléments très contrastés montre que le problème essentiel ce sont des différences socioéconomiques et non des différences de mentalité, de culture ou de langue. C’est un élément à garder à l’esprit, notamment quand on regarde la différence au niveau

des coûts des hospitalisations: une fois qu’une personne entre à l’hôpital avec un profil socio-économique moins élevé, le risque de séjour plus long est avéré. Il constate que c’est un élément de consommation de soins. Pour lui, la question est de savoir comment éviter ce genre de problème et comment en tenir compte lors des calculs de financement qui vont évoluer de plus en plus vers des forfaits par pathologie.

Au niveau des soins de première ligne, les différentes existantes sont presque historiques mais il observe qu’elles ont tendance à se réduire, notamment le taux de couverture du dossier médical global. Il y a aussi des éléments géographiques et politiques qui peuvent expliquer certaines différences. Sur la compensation au niveau des suppléments d’honoraires, il fait remarquer que le gel des suppléments d’honoraires ne doit pas entraîner automatiquement une compensation.

Il faut tendre à la maîtrise des coûts pour le futur et les nouveaux mécanismes de financement de l’activité hospitalière doivent rendre le recours au supplément inutile. Mais il est évident que certains éléments de la réforme engendreront sans doute des besoins de refinancement. À la question de Mme Hennuy de savoir comment le système de financement est organisé en tenant compte de critères socio-économiques, il précise qu’il existe aujourd’hui la sous-partie budgétaire “B8” qui vise à corriger certains éléments en termes de différences socio-économiques de patientèle.

L’orateur observe que quand on interroge le secteur, le système n’est pas jugé entièrement satisfaisant (le montant consacré à la ligne de budget B8 n’est pas suffisant pour couvrir l’ensemble des différences) et la forfaitarisation va probablement entraîner un plus grand besoin de corrections sociales. Il précise qu’il n’est pas à l’ordre du jour de supprimer la ligne de budget “B8” mais que plus la forfaitarisation va s’accentuer, plus le financement des hôpitaux tiendra moins compte des différences entre patients: tout ce qui va aller au-delà de la durée de séjour fixe devant être financé par l’hôpital, soit via des suppléments, soit par un mécanisme de compensation financière comme le “B8”.

Au niveau des suppléments d’honoraires, il estime qu’il faut affiner la vision par rapport à l’origine et la limitation. À ses yeux, la limitation est une nécessité absolue. Il faut voir les suppléments d’honoraires comme

un symptôme, celui d’un sous financement structurel de l’hôpital, auquel la forfaitarisation peut répondre en partie. À la question de Mme Merckx, sur le budget fixe pendant 5 ans et un stand still garantissant la pérennité des moyens avant d’évoluer vers un budget prospectif, il considère qu’il est important de garantir a minima les financements actuels des hôpitaux, sans aller vers des diminutions.

La mesure d’économie en biologie clinique prévue dans la réforme envisage une réduction de 15 % de la lettre clé mais ce montant sera réinvesti intégralement dans le secteur hospitalier. À la question de savoir où trouver des marges supplémentaires, M. Perl considère que le modèle hospitalier actuel et son “hospitalo-centrisme” nécessitent à la fois une approche de soins intégrés mais aussi un renforcement de la première ligne et de la prévention.

L’hôpital ne peut pas devenir le réceptacle de l’ensemble des pathologies et, en plus, des pathologies sociales. Il fait remarquer que le problème de la surconsommation est souvent vu à tort sous l’angle que la surconsommation est organisée par les hôpitaux eux-mêmes. Elle est en réalité liée à un besoin objectif de soins, qui augmente en fonction de la qualité de la prévention et de la première ligne.

À défaut, il y a une croissance des dépenses hospitalières. À la question de Mme Vanpeborgh sur les indicateurs permettant de définir les patients sociaux, il reconnaît que c’est un problème. Il existe un indicateur de base, notamment pour les patients sous statut BIM (bénéficiaire d’intervention majorée), mais il doit être affiné. Le statut BIM est un statut octroyé automatiquement via la mutuelle aux personnes qui ont bénéficié du revenu d’intégration sociale ou une aide équivalente sur une période de 3 mois ininterrompus, aux personnes bénéficiant du revenu garanti aux personnes âgées (GRAPA), aux personnes qui présentent un handicap et qui reçoivent une allocation, aux personnes qui reçoivent une allocation pour un enfant à charge atteint d’un handicap d’au moins 66 %, aux mineurs étrangers non accompagnés (MENA) et aux orphelins qui ont perdu leurs deux parents et qui ont moins de 25 ans.

Il note qu’il y a parfois un effet d’aubaine dans le statut BIM même s’il donne une couverture assez précise.

Sur la transparence financière, l’orateur mentionne qu’elle a bien progressé grâce à la facturation électronique qui permet aux mutualités d’avoir une idée plus précise sur la facture du patient et notamment sur les suppléments. Il ajoute qu’il reste malgré tout encore du travail sur ce point. M. Xavier Brenez (Mutualités Libres) estime que ce qu’il ne faut pas faire, c’est manquer de cohérence. Si on décide de s’embarquer dans cette réforme, il faut une cohérence sur le long terme, sur les moyens, sur les impacts qui peuvent exister.

Il précise que si c’est cette voie qui est choisie, d’autres réformes ne sont pas envisageables: c’est soit une réforme des soins de santé, soit une réforme de l’État. C’est illusoire de combiner les deux. Sur la question de la qualité, il constate, sur la base des études existantes, qu’il n’y a pas de lien entre l’accréditation et la qualité. Il y a une suspicion que cela peut améliorer les choses mais pas vraiment de liens.

Il s’agit de certifier des processus, de se conformer à une règle, de rapporter toute une série de choses mais c’est sur le processus avant tout. Il y a d’autres moyens d’atteindre des objectifs de qualité de manière plus simple. Il relève que les systèmes de certification sont à la fois lourds à gérer et coûteux pour les organisations. À la question de M. Bacquelaine invitant les mutualités et organismes assureurs à publier les indicateurs de qualité afin que le public puisse être éclairé dans ses choix, il précise que la littérature montre que cela a très peu d’impact sur le choix des patients.

C’est surtout le personnel soignant qui est concerné par ces informations, avec le risque de mettre un surcroit de pression sur lui. A ses yeux, le plus adéquat est de mettre en place de indicateurs de qualité et de d’abord les faire circuler en interne, entre institutions et personnel de soins, de sorte à ce qu’ils puissent les comprendre, se challenger et faire les adaptations nécessaires. Il craint aussi la caricature qu’en ferait la presse.

La part du financement attribuée à la qualité doit-elle être de 5, 8 ou 10 %? Selon lui, ce n’est pas une question car la qualité doit se mesurer et être discutée avec le personnel de soins. Pour la norme salariale sociétale, il va falloir la définir en fixant une norme moyenne. C’est un débat sociétal, en comparant avec ce qui se fait à l’étranger (avec un plafond maximum par exemple).

Sur la question de savoir ce qu’il fallait inclure dans le forfait “all in”, il considère qu’on peut faire un travail avec une règle fixant qu’au-delà d’une telle variabilité, cela doit être financé à l’acte et en deçà de telle variabilité, cela doit être financé par un forfait. Il est aussi possible de s’inspirer de ce qui se fait bien à l’étranger. Sur la prévention, l’orateur a l’impression qu’il y a un problème culturel et même politique: ce n’est pas dans les habitudes car il s’agit d’investissements à long terme.

Il y a un vrai problème de fond: il attire l’attention sur le fait que tout un chacun est responsable de la prévention. La complexité du modèle belge ne facilite pas la tâche: le fédéral est responsable pour tout ce qui est acte préventif, les communautés sont responsables pour la prévention santé de manière générale. Il rappelle que la prévention se situe aussi dans le logement, l’aménagement du territoire ou encore l’environnement et que l’hôpital arrive quelque part en bout de course, sans prendre soin du cadre vital-santé des citoyens.

Or, le débat sur l’environnement va devenir central au vu des évolutions récentes. Il y a un changement culturel à opérer et qui invite à la réflexion de sortir du cadre tracé d’une société qui guérit des maladies créées par l’homme, par l’environnement et son mode de vie. Mme Frieda Gijbels (N-VA) craint que l’effort actuel ne soit pas suffisant pour changer la façon de concevoir les soins. L’aspect de la prévention et du maintien en bonne santé ne peut être dissocié du débat sur le financement des hôpitaux et sur l’avenir du paysage hospitalier.

Les ajustements techniques proposés ne régleront pas le cœur du problème. L’on peut de surcroît s’interroger sur la faisabilité et la soutenabilité de la réforme. Les moyens dépensés à la suite de l’inefficacité des soins, du manque de prévention et de la surconsommation sont estimés à plus de trois milliards d’euros. Si l’on trouve une solution pour mettre fin à ce gaspillage, on économisera suffisamment d’argent pour payer les 2,4 milliards d’euros de primes d’assurance de tous les Belges.

L’intervenante est favorable à ce que la priorité soit donnée à une approche institutionnelle afin d’optimiser l’organisation et l’affectation des ressources. L’ancrage des réformes proposées mettra un frein à cette approche institutionnelle. Concernant la question des honoraires des médecins, l’intervenante indique que les montants exubérants empêchent dans certains cas les médecins de s’établir extra-muros.

Comment peut-on intégrer cette dimension à la réflexion relative aux suppléments?

M. Patrick Prévot (PS) regrette le discours militant et communautariste de M. Jürgen Constandt du Vlaams & Neutraal Ziekenfonds,qui n’apporte pas la sérénité aux débats. Mme Dominiek Sneppe (VB) souligne que la réforme du financement des hôpitaux ne peut pas s’appuyer sur un vaste accord politique. De même, la responsabilité de l’investissement dans la prévention incombe aux entités fédérées, mais c’est le niveau fédéral qui en récolte les bénéfices.

Une bonne réforme des soins de santé implique donc également une réforme du volet institutionnel. M. Brenez a évoqué certains exemples provenant de l’étranger. Quelles bonnes pratiques d’autres pays pouvons-nous reproduire et quelles mauvaises pratiques devons-nous absolument éviter? Les gains d’efficacité potentiels dans les soins de santé sont estimés à 3 à 4 milliards d’euros. Ce montant est-il correct? Où ces gains peuvent-ils principalement être réalisés? Mme Gitta Vanpeborgh (Vooruit) demande si d’autres leviers peuvent encore être actionnés pour contrecarrer la fuite vers la médecine de luxe, en plus du lissage des suppléments d’honoraires frais extra-muros.

M. Thierry Warmoes (PVDA-PTB), réitère la question de savoir si le financement all in tient également compte du financement du personnel. Ce point n’a-t-il pas encore été décidé? Existe-t-il des exemples à l’étranger? M. Van Gorp préconise d’accroître la prévention, les soins liés à la population et la coopération entre les zones de première ligne et les hôpitaux. Quelles pistes sont les plus appropriées pour atteindre ces objectifs? indique que le discours qu’il a tenu correspond à ce qu’a voté le Parlement flamand dès 1999.

La Constitution prévoit que les matières personnalisables relèvent des Communautés. Affirmer que les soins de santé, une matière personnalisable par excellence, ressortissent aux Communautés, ce n’est donc pas prôner une idéologie extrémiste. Quant à la rémunération des médecins, la question se pose parfois de savoir si elle doit être plafonnée au niveau de celle du premier ministre. Si l’on compare avec le football, ne faut-il pas craindre un exode de nos talents? Cette discussion s’inscrit dans un vaste débat social sur l’appréciation des connaissances et des compétences.

M. Luc Van Gorp (CM) souligne que créer la transparence constitue une première étape nécessaire dans l’ensemble de son raisonnement. Il faudra en outre opérer un changement de paradigme car tout le monde a été éduqué différemment en matière de soins. On se rend d’abord aux urgences afin d’avoir la certitude de recevoir des soins, puis seulement chez un médecin généraliste. Dès lors que les soins d’urgence sont plus onéreux, il va sans dire qu’un gain d’efficacité pourra également être enregistré à ce niveau.

Il souligne par ailleurs aussi l’utilisation excessive des antibiotiques et de l’imagerie médicale. En ce qui concerne la réglementation et la législation, le travail des mutualités est souvent sous-estimé. Assembler les différentes pièces du puzzle est devenu de plus en plus compliqué en raison de la structure complexe de l’État. L’orateur est favorable à ce que l’on s’attèle premièrement à un changement de paradigme.

La réforme du volet institutionnel suivra par la suite. Contrairement à l’orateur précédent, M. Van Gorp estime que l’on ne peut pas faire de comparaison avec les sportifs de haut niveau. Les rémunérations des prestataires de soins sont en effet payées avec de l’argent public. C’est pourquoi il est favorable aux conventions salariales qui sont négociées avec le secteur et auxquelles chaque prestataire de soins doit se tenir dans le cadre de la spécialité spécifique.

Si les infirmiers pouvaient également travailler sans être conventionnés, il ne serait plus possible de payer les soins de santé. Enfin, il dénonce le manque de transparence des hôpitaux en ce qui concerne les frais de traitement et la qualité. M. François Perl (Solidaris) rappelle quelques fondamentaux: la loi du 6 janvier 2014 relative à la 6e réforme de l’État attribue au pouvoir Fédéral la matière de l’assurance-maladie.

Quand on regarde les dépenses de santé par habitant en Belgique, elles sont fort homogènes d’une région à une autre. Il y a très peu de différences, encore plus quand elles sont standardisées, en introduisant dans la comparaison des éléments de profil socioéconomique, d’âge, … Il souligne qu’il y a peu de pays en Europe avec des profils si homogènes, en dehors des pays nordiques. Il ajoute qu’il y a également des études intéressantes sur les disparités intra-régionales qui montrent à quel point les profils de santé entre les habitants du Limbourg et de la province de Liège sont semblables, tout comme ceux des patients d’Anvers et de Bruxelles.

La question de la prévention est à ses yeux un excellent “mauvais” exemple: si une partie a été régionalisée, une

grande partie de la prévention relève encore de l’assurance-maladie. La prévention doit avoir lieu partout, par chacun: elle est une imbrication d’acteurs et de tâches. Il craint que la prolongation de débats sur la régionalisation et communautarisation des soins fasse passer à côté de l’essentiel, à savoir le rapport entre prestataire de soins et le patient et le rapport du patient à sa propre santé.

Qu’il habite Ostende, Schaerbeek ou Arlon, c’est la même problématique. M. Xavier Brenez (Mutualités Libres) revient sur la question de savoir de quel système de soins de santé il faut s’inspirer à l’étranger. Il relève que la France, les Pays-Bas et Allemagne ont mis en place ce système avec comme résultats une stabilité à long terme, des mécanismes de compensation, des moyens humains, une cohérence et des mécanismes de mesure de la qualité, qui sont un ensemble de bonnes pratiques.

Il souligne qu’il est intéressant d’aller plus dans la technicité pour éviter de réinventer la roue. Il rappelle que le KCE a fait un certain nombre d’analyses et a présenté les éléments qui peuvent être repris de ces différents pays. Il plaide pour qu’un accord politique puisse se dégager sur un certain nombre de domaines sans quoi il est difficile d’être cohérent. De par son expérience, il n’a jamais vu qu’un débat institutionnel réglait des problèmes.

Que du contraire, il en apporte d’autres. Il existe selon lui un mirage de croire que ça ira mieux avec une nouvelle réforme de l’État alors que cela ne fera que complexifier les choses, en faisant la même chose moins bien, de manière plus chère et moins lisible pour les citoyens. Il invite à choisir ente réforme du financement des hôpitaux et réforme de l’État et surtout de se poser la question de comment mieux collaborer entre niveaux de pouvoir car, dans tous les systèmes, il n’y en a aucun entièrement centralisé ou décentralisé: il y a toujours des compétences qui sont partagées.

Il regrette que le système fédéral ne soit pas armé pour ces collaborations car les accords de coopération intra belge sont d’une grande lourdeur, sans souplesse. Mme Frieda Gijbels (N-VA) signale que certains spécialistes n’ont souvent d’autre choix que de se déconventionner faute de nomenclature adaptée. Actuellement, le développement des zones de première ligne et des réseaux hospitaliers dans certaines parties du pays est laborieux si bien que l’ensemble stagne.

L’intervenante insiste dès lors sur l’importance d’octroyer la compétence en matière de soins aux Communautés de manière à ce que celles-ci puissent définir, chacune en ce qui la concerne, ce qu’elles souhaitent prioriser. M. Luc Van Gorp (MC) indique que les cinq composantes de la réforme, parmi lesquelles figure la nomenclature, sont indissociablement liées. Il est en faveur d’une révision de la nomenclature de manière à ce que tous les prestataires de soins puissent être conventionnés.

1. Exposé introductif de M. Marc Noppen (Conférence des Hôpitaux Académiques de Belgique, RUZB-CHAB) M. Marc Noppen commence par présenter le contexte des soins de santé belges sur la base du profil de santé State of Health in the EU de l’OCDE et de la Commission européenne5. Les points forts sont la satisfaction élevée des patients, l’accessibilité et l’assurabilité, ainsi qu’une assez bonne qualité médicale et l’efficacité des traitements.

Les points faibles par rapport aux autres pays de l’OCDE sont l’état de santé moyen de la population, l’attention relativement faible accordée à la prévention et à la promotion de la santé, les dépenses assez élevées (10,7 % du PIB, dont 75 % sont publiques et un pourcentage élevé de dépenses non remboursées par rapport aux autres pays), et une certaine inégalité en matière de santé, c’est-à-dire une distinction entre les personnes qui utilisent le système de santé en fonction de leur statut socio-économique.

La Belgique a un système plutôt hospitalocentrique par rapport à d’autres pays européens, ce qui se traduit, par exemple, par le pourcentage de traitements de jour et le nombre d’hospitalisations évitables, qui est plus élevé en Belgique que la moyenne de l’UE. La régulation de l’accès aux hôpitaux est relativement faible. Le nombre et l’âge moyen des médecins et le ratio patient-to-nurse constituent un dernier point faible.

La présentation des points forts et des points faibles des soins de santé belges montre la nécessité d’une nouvelle organisation et d’un nouveau financement des hôpitaux. https://health​.ec​.europa​.eu​/system​/files​/2022​-01​/2021_chp_be_ french​.pdf.

Le vieillissement est le principal défi auquel la Belgique est confrontée et n’a pas encore vraiment commencé. Ce n’est qu’à partir de 2030 que le nombre de personnes âgées de 85 ans et plus commencera à augmenter fortement, surtout dans les Régions flamande et wallonne. Le vieillissement entraînera une forte augmentation de la demande de soins. La probabilité de souffrir d’au moins une maladie chronique au-delà de 75 ans est supérieure à 80 %.

Cela s’accompagne de dépenses supplémentaires. Si la politique reste inchangée, le vieillissement nécessitera 2 % de moyens supplémentaires en plus de l’index. M. Noppen soutient dès lors les projets visant à modifier drastiquement le financement et l’organisation Deuxièmement, l’offre de soins doit évoluer avec la demande. Ce n’est malheureusement pas le cas. Les chiffres de la Commission de planification fédérale montrent que l’âge moyen des médecins actifs en Belgique est élevé.

Le flux entrant est trop faible pour compenser le grand nombre de médecins qui prendront leur retraite à partir de 2030. Le temps presse, car il faut 9 ans pour former un généraliste et 12 ans pour un spécialiste. Par rapport aux autres pays européens, la Belgique occupe la quatrième place avant la fin du classement en ce qui concerne le nombre de médecins actifs et diplômés. L’âge moyen des médecins en activité occupe, lui, la troisième place du classement.

Il faut penser à adapter les cohortes à la réalité. Les médecins diplômés d’aujourd’hui ont, à juste titre, un équilibre différent entre vie professionnelle et vie privée, mais il faudra répondre à la demande de soins. Troisièmement, on met aujourd’hui fortement l’accent sur les soins aux malades et beaucoup moins sur les soins de santé. 98 % du budget de près de 50 milliards d’euros sont consacrés aux soins aux malades, contre seulement 2 % à la prévention et à la promotion de la santé.

De nombreux lits d’hôpitaux sont occupés par des personnes qui ne devraient pas se trouver là. Des habitudes de vie s’étendant sur des décennies, comme le tabagisme, et des facteurs de risque cardiovasculaire, comme le poids corporel, le régime alimentaire ou l’alcool, entraînent une morbidité et donc une demande de soins. Un effort concerté pour tenter de remédier à ce problème est nécessaire. L’investissement est très vite rentabilisé: les effets sont déjà visibles au bout de six mois.

Une solution possible sera l’augmentation très importante des connaissances dans le domaine de la technologie et de la pharmacologie. Cependant, cela a aussi un coût. Dans le domaine de l’oncologie en particulier, les coûts explosent en raison des nouveaux médicaments. Il est positif que ces médicaments soient disponibles,

mais cela signifie qu’un ajustement du modèle de financement doit être envisagé. La technologie numérique (le big data et la télémédecine, les applications mobiles de santé ou la santé numérique) fera également partie de la solution. Il y a une évolution claire de l’hôpital coûteux vers le domicile du patient, où la technologie numérique sera utile. Comme l’indique le ministre dans sa note, les parcours de soins doivent être résolus en même temps que la Enfin, l’approche value based healthcare constitue un fil conducteur du texte.

Elle consiste à intégrer autant de soins que possible par-delà les lignes et à utiliser les données en temps réel. L’orateur présente ensuite en détail les hôpitaux universitaires. Les conditions pour être reconnu comme hôpital universitaire sont fixées par la loi. Par exemple, un hôpital universitaire doit être lié à une université disposant d’une faculté de médecine de plein exercice. Une autre condition est un statut distinct pour les médecins: 70 % des médecins doivent être salariés.

En outre, les tarifs conventionnés doivent être appliqués. En plus de la fonction hospitalière générale, les hôpitaux universitaires ont une mission légale dans le domaine de la recherche scientifique, de la formation et de l’offre de soins innovants. Enfin, les hôpitaux universitaires constituent souvent le dernier recours pour les personnes chez lesquelles les traitements réguliers ne fonctionnent plus.

La Belgique ne compte que sept hôpitaux universitaires, mais ces établissements ont un impact majeur sur les soins de santé et représentent une part proportionnellement très importante du chiffre d’affaires et des prestations. Les hôpitaux universitaires ont été obligés d’adhérer aux réseaux hospitaliers locorégionaux, mais ils n’étaient pas demandeurs. La raison pour laquelle cette adhésion leur a néanmoins été imposée est que les hôpitaux universitaires offrent également des soins spécialisés locorégionaux.

Toutefois, de 20 à 30 % des traitements des groupes apparentés par diagnostic (Diagnose Related Groups, DRG) sont des traitements universitaires, par exemple en matière de transplantations ou de brûlures graves. De plus, 80 % des résultats de la recherche biomédicale proviennent de ces sept hôpitaux. Les grands hôpitaux généraux disposent également de services spécialisés où des travaux innovants sont réalisés, mais dans une moindre mesure que les hôpitaux universitaires.

C’est dû aux liens entre ces derniers et les laboratoires des facultés, qui facilitent la recherche translationnelle. En outre, les hôpitaux universitaires ont un accès direct aux sciences et à l’ingénierie des données. Cela n’est pas sans importance en ce qui concerne la médecine numérique. En outre, certaines spécialisations visant, par exemple, la génétique, les maladies rares et les transplantations sont quasi exclusivement proposées dans les hôpitaux universitaires.

Les incitations à la rentabilité qui peuvent être présentes dans les hôpitaux généraux y sont moins présentes, car les revenus des médecins dépendent du volume de prestations. Les deux systèmes ont des avantages et des inconvénients. Enfin, les hôpitaux universitaires comptent proportionnellement plus de personnes en formation, tant en médecine qu’en matière de soins infirmiers et de techniques de laboratoire, ainsi que dans autres professions paramédicales.

Par conséquent, le rendement horaire y est plus faible, car la formation des étudiants prend du temps. La CHAB approuve largement les principes de la réforme du financement des hôpitaux proposée par le ministre. Le système actuel est extrêmement complexe et peu transparent. Le double financement est désavantageux et il est en outre devenu extrêmement difficile de tarifer et de coder correctement. La nomenclature est également dépassée.

Aujourd’hui, il existe très peu d’incitants qualitatifs: dans le cadre du financement actuel des hôpitaux, peu de leviers contribuent à la mise en place de soins de santé fondés sur la valeur (value based healthcare). Il est positif que la note du ministre soit attentive à ce problème. Dès 2014, la CHAB a présenté au gouvernement alors en fonction plusieurs lignes directrices reproduites dans la note à l’examen.

La CHAB demande à être associée davantage à cet exercice. Un financement stable, juridiquement sûr et suffisant des tâches essentielles est nécessaire pour que les hôpitaux universitaires puissent assumer leur mission universitaire. D’une part, en termes de soins, les hôpitaux universitaires se distinguent peu des hôpitaux généraux (sauf en ce qui concerne la fonction tertiaire et quaternaire). D’autre part, leur mission universitaire (recherche scientifique et formation) nécessite du temps de la part des médecins alors qu’elle n’est compensée qu’à hauteur de 4,4 % du budget total de l’hôpital.

Cela fait de la Belgique l’un des pays les moins bien classés en Europe. Deloitte a réalisé une étude comparative avec les pays environnants en 2021. Par rapport aux

Pays-Bas et à la France, la Belgique obtient des résultats particulièrement faibles. La fonction purement académique bénéficie d’un financement distinct très limité. La CHAB demande avec insistance une rémunération raisonnable des prestations académiques. La CHAB ne se prononce pas sur le statut des médecins salariés ou indépendants. Selon la législation actuelle, au moins 70 % des médecins doivent être salariés.

Toutes les cotisations ONSS (150 à 160 millions d’euros par an) sont dès lors prises en charge par les hôpitaux. Il y a vingt ans, une première tentative avait été faite pour compenser ces cotisations ONSS, mais ce projet n’a jamais été poursuivi après une première tranche via la sous-partie B7A du BMF. Les économies sur les honoraires réalisées dans les hôpitaux universitaires sont supportées à 100 % par les hôpitaux, car il n’y a pas de rétrocessions dans ces établissements.

Dans les hôpitaux généraux, en revanche, les rétrocessions atteignent, en moyenne, un tiers, les économies réalisées étant alors directement ressenties par les médecins sur le plan financier. M. Noppen souligne ensuite que s’il est vrai que les hôpitaux universitaires ont été obligés d’adhérer aux réseaux locorégionaux, les fonctions suprarégionales et universitaires en sont toutefois exclues. La finalité des réseaux est encore très floue.

Tant qu’aucun financement n’y sera associé, cette forme d’organisation sera peu susceptible d’aller plus loin qu’aujourd’hui. Enfin, la CHAB souhaite entamer un dialogue avec le ministre et l’administration à propos de la réforme de la nomenclature et du financement des hôpitaux et de l’organisation des soins. Elle estime qu’elle peut contribuer à la qualité et à l’accessibilité des soins. 2. Exposé introductif de M. Donald Claeys (Groupement des unions professionnelles belges de médecins spécialistes, VBS-GBS) M. Donald Claeys explique que le GBS regroupe 32 associations de spécialistes.

Près de 9 900 médecins spécialistes y sont affiliés. Cela fait du GBS l’une des organisations les plus représentatives des médecins spécialistes de Belgique. Réforme de l’organisation des hôpitaux L’intervenant présente une analyse basée sur la note du 28 janvier 2022 du ministre des Affaires sociales et de la Santé publique concernant la réforme de l’organisation et du financement des hôpitaux. Cette note apporte de la clarté.

Elle est ambitieuse et elle permettra d’améliorer la situation des patients et des prestataires de soins de

santé si les projets proposés peuvent être concrétisés dans le délai fixé. Le titre de la note indique clairement les objectifs qu’elle vise en mentionnant d’abord la réforme de l’organisation des hôpitaux et ensuite, par voie de conséquence logique, de leur financement. Réseaux hospitaliers L’organisation des réseaux hospitaliers est le premier sujet abordé dans le document précité. La loi du 28 février 2019 modifiant la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins, en ce qui concerne le réseautage clinique entre hôpitaux, est un héritage de la législature précédente.

Lors d’une vaste enquête menée au début de l’année 2021, la majorité des médecins spécialistes ont déclaré qu’ils n’avaient pas été associés à la formation souvent assez rapide des réseaux. Les objectifs de la législation n’ont jamais été clairs non plus. L’intention était-elle d’économiser sur le budget des soins spécialisés, avec un objectif financier comme leitmotiv, ou de viser des soins plus robustes et une amélioration du sentiment de bien-être de la population? L’idée initiale était de veiller à ce que les services cliniques ne soient pas offerts dans deux hôpitaux dans la même localité.

Très rapidement, cependant, une surenchère s’est installée entre les directions et les conseils d’administration des hôpitaux, dont les intérêts des établissements et les intérêts géographiques étaient loin de plaire à tous les médecins. L’obligation imposée aux hôpitaux universitaires d’adhérer à un réseau porte atteinte à leur crédibilité en tant que centres de référence et crée des perturbations dans toutes les villes proches d’un centre universitaire.

Un réseau basé sur l’optimisation des connaissances ainsi que sur la promotion et le partage de l’expertise par la coopération permettra également – s’il est bien conçu – de fournir de meilleurs soins de santé plus près du patient. Toutefois, la concentration des connaissances et de l’expertise n’implique pas nécessairement le déplacement et la concentration des services. Le GBS met en garde contre les effets secondaires imprévisibles d’une trop grande ambition à cet égard.

De nombreuses études indiquent qu’un apport important de “volumes” améliore les résultats pour certaines pathologies. Toutefois, peu d’études, voire aucune, n’ont mesuré l’effet, sur les résultats, de services “décapités” dont l’expertise quotidienne a été déplacée. Un récent

rapport de l’Association française de chirurgie a révélé que parmi les chirurgiens hautement spécialisés interrogés, moins de 40 % se sentaient encore capables de stabiliser un traumatisme thoracique grave ou une hémorragie hépatique potentiellement mortelle lors d’une catastrophe. Cela donne matière à réflexion. L’association professionnelle de médecine d’urgence a déjà prévenu qu’en cas de catastrophe, un centre de traumatologie sera obligé de renvoyer les patients vers des centres plus petits, où l’expertise devra encore être présente.

Réforme du fonctionnement hospitalier En ce qui concerne la réforme du fonctionnement hospitalier, il est bon qu’un arrêté royal récemment élaboré établisse une distinction claire entre les trajets de soins locorégionaux et suprarégionaux. Il apporte au moins des précisions axées sur le patient et attentives à la proximité et à l’accessibilité, et pas seulement aux groupes d’intérêt dans le cadre des soins.

En effet, les soins de santé ne sont pas géographiquement limités ou délimités, mais constituent plutôt un parcours fonctionnel qui vise à apporter les bons soins, au bon moment et au bon endroit. Le trajet de soins, qu’il soit de nature diagnostique ou thérapeutique, commence au domicile du patient et s’achève de préférence au même endroit. La réforme proposée devrait faciliter et donc financer cette fonction.

Les nouveaux moyens de communication et la technologie numérique joueront un rôle important à cet égard. Il faut aussi leur accorder une place. En 2017, moins de 40 % des revenus des hôpitaux provenaient du budget des moyens financiers (BMF) et 40 % des honoraires des médecins, qui en remettent en moyenne un tiers aux hôpitaux à titre de rétrocessions. Enfin, 18 % des revenus des hôpitaux provenaient des médicaments et des implants.

Sur les trois sources de revenus précitées, seul le BMF est fixé annuellement. Cependant, chaque hôpital a intérêt à étoffer autant que possible son éventail de cas (case mix), éventail sur la base duquel ce budget est établi rétrospectivement pour chaque établissement. Ce subventionnement rétrospectif oblige en quelque sorte les hôpitaux à encourager la consommation. Au cours des dernières décennies, les prélèvements sur les honoraires ont constitué la principale source de revenus supplémentaires pour combler les déficits du bilan.

Cela stimule peut-être également la consommation.

Chaque année, l’importance de la contribution des produits pharmaceutiques et des implants augmente dans les budgets. En soi, il n’y a rien de mal à ce que cette industrie lucrative, souvent mondialisée, apporte sa contribution, mais cette situation présente également un risque de conflit d’intérêts car cette contribution est directement liée à la consommation. L’initiative visant à passer à un financement prospectif lié aux DRG et prévoyant un remboursement intégral des coûts de fonctionnement, à l’exception des honoraires purs et simples des médecins, est jugée réalisable par le GBS à condition que certaines observations pratiques soient prises en compte lors de son élaboration.

De nombreux calculs sont déjà disponibles et sont cités dans la note du ministre. Toutefois, il est conseillé de vérifier les coûts réels sur le terrain. Le risque de choix sélectif (cherry picking) est réel, surtout si des erreurs de calcul potentielles pénalisent certaines pathologies ou en favorisent d’autres. Ce financement prospectif et dynamique des coûts d’exploitation devrait inclure l’abandon complet du système de rétrocessions.

Il faut donc travailler sur le principe des honoraires purs et simples. Tout d’abord, il faut veiller à ce que les honoraires puissent effectivement être qualifiés de nets. Par exemple, il faut également inclure les coûts du matériel et de l’informatique dans la consultation. La rémunération prévue à cet égard est loin d’être suffisante. Les spécialités chirurgicales ont, elles aussi, d’importants coûts en personnel qui sont aujourd’hui mis à leur charge.

Le risque existe que, pour obtenir des gains et des progrès rapides, on se limite aux services médico-techniques. C’est intéressant d’un point de vue budgétaire, mais ce n’est pas suffisant du point de vue de l’amélioration de l’accessibilité. La question est de savoir si les frais de fonctionnement doivent toujours être imputés à l’établissement de soins ou s’il faut prévoir un montant qui permette au médecin de récupérer ses frais réels.

En effet, de nombreuses opérations spécialisées ne sont pas toujours effectuées dans les murs de l’hôpital. Les hôpitaux généraux et les centres universitaires ont également ouvert des sites extérieurs pour accroître leur accessibilité. Co-gouvernance Si l’on souhaite continuer à séparer les coûts, les ténors doivent être impliqués. Le nouveau modèle de co-gouvernance ne se limite pas à inscrire quelques principes dans de nouvelles lois, mais exige un changement

fondamental dans l’organisation et le modèle de participation des médecins dans les établissements de santé. La participation ne doit pas être achetée par des rétrocessions sur honoraires, mais par la croyance en un partenariat, par le respect et la confiance mutuels, les prestataires de soins et la direction étant responsables d’une coopération harmonieuse dans la recherche d’une amélioration des soins.

M. Claeys estime que le terrain est prêt pour cela. Les conseils médicaux servent à veiller aux intérêts des médecins sur le plan global et individuel. Avec le Conseil d’administration, le Conseil médical constitue depuis longtemps le modèle de concertation dual pour la gestion de l’hôpital. Toutefois, si l’on veut ancrer le changement dans le modèle de coûts, il faut aller beaucoup plus loin. Afin de déterminer et de garantir l’utilisation des moyens disponibles, chaque spécialité doit bénéficier d’une participation directe, avec un avis décisionnel au niveau de la direction.

La tâche principale des différents chefs de service est la gestion quotidienne du service, mais aussi la gestion des investissements, de la maind’œuvre et du matériel, de l’évaluation et de l’innovation. Dans certains hôpitaux, des structures sont déjà en place aujourd’hui, mais généralement avec un pouvoir consultatif plutôt que décisionnel. Cela doit changer lors de la réforme. La réforme du financement des hôpitaux est indissociable de la réforme de la nomenclature.

Le GBS estime qu’il est peu réaliste de de salarier purement et simplement les médecins, compte tenu des coûts supplémentaires et de la baisse de performance associée. De plus, le nombre limité d’hôpitaux (comme les universités) où c’est actuellement le cas, sont très souvent obligés contractuellement de créer toutes sortes d’avantages extra-légaux pour leurs médecins. La rémunération à l’acte est probablement la plus facile à appliquer dans la plupart des cas, ce qui n’exclut pas la possibilité de prévoir des montants plus forfaitaires lors de la révision de la nomenclature, par exemple pour la permanence, le contrôle, le contrôle de la qualité, la médecine préventive et la médecine d’urgence.

L’objectif est d’éliminer les écarts excessifs entre les revenus des différentes spécialités. Pour évaluer ce point, il convient d’analyser les origines de ces différences.

Tout d’abord, de nombreux numéros de nomenclature qui ont été attribués à de nouvelles techniques ont souvent été surestimés en valeur parce que ces techniques étaient difficiles et prenaient du temps. Après une courte période d’expérience, ces techniques se sont avérées ne plus prendre trop de temps et ne plus être trop difficiles, mais la nomenclature est restée inchangée. Dans le même esprit, les actes intellectuels médicaux ont été sous-estimés en raison de l’absence de paramètres mesurables.

Deuxièmement, l’inclusion des frais de fonctionnement dans la nomenclature entraîne des fluctuations importantes, surtout en ce qui concerne les prestations des services médico-techniques. Lorsque, pour une prestation donnée, le montant des frais de fonctionnement est estimé à 70 % des honoraires, le solde restant varie considérablement et dépend d’autres revenus nets variables selon les rétrocessions à l’hôpital ou selon la qualité de la gestion des dépenses.

Troisièmement, il existe de grandes différences en matière de charge et de volume de travail entre les disciplines, et selon les possibilités de mieux répartir les efforts dans le cadre d’associations et de viser un équilibre entre la vie professionnelle et la vie privée (ce qui est une bonne chose). Dans certaines disciplines spécialisées, voire au sein d’une même spécialité, on investit parfois plus que la norme dans l’acquisition de compétences supplémentaires, non seulement durant la formation, mais aussi tout au long de la carrière.

Cela mérite également une rémunération complémentaire. M. Claeys souligne trois points en ce qui concerne la nomenclature: — les valeurs divergentes seront améliorées lors de la révision de la nomenclature; — les différences de revenus dues à une nomenclature qui inclut déraisonnablement le total des frais de fonctionnement seront réduites ou éliminées en séparant les honoraires des frais; — ce qui ne peut ou doit pas disparaître, c’est la différence qui découle d’un plus grand investissement en matière d’expertise et d’innovation, de lourdes gardes éventuelles et de la différence démontrable en matière de temps de travail.

Contrôle des suppléments d’honoraires Si, comme dans la proposition du ministre, on part du principe général que les suppléments ne peuvent être appliqués qu’aux honoraires purs et simples sans

rétrocession aux hôpitaux, on sera surpris du résultat: cela entraînera une réduction considérable de la part restant à la charge du patient. Un avantage supplémentaire sera la transparence vis-à-vis du patient. Sous réserve d’une future concertation constructive, sans déclarations populistes, sans négociations secrètes avec les hôpitaux, et moyennant une législation qui établira les nouvelles relations, le modèle proposé peut emporter l’adhésion du GBS.

3. Exposé introductif de M. Thomas Gevaert (ASGB/ Cartel) M. Thomas Gevaert est président du Cartel, qui est l’une des trois associations de médecins représentées au travers d’élections dans le modèle de concertation. Le Cartel réunit le Algemeen Syndicaat van Geneeskundigen van België (ASGB), le Groupement Belge des Omnipraticiens (GBO) et le Monde des Spécialistes (MoDeS). Il réunit donc à la fois des médecins généralistes et des médecins spécialistes.

À ce titre, le Cartel participe à de nombreuses discussions. En ce qui concerne la note du ministre, l’orateur met l’accent sur quelques propositions du Cartel ainsi que sur certains points qui posent problème aux yeux des médecins. Les piliers de la note sont les réseaux, un forfait par pathologie et par admission, le bundled payment (financement du trajet de soins complet du patient auprès de tous les prestataires), une révision de la nomenclature, la maîtrise des suppléments et la co-gouvernance.

Le ministre a créé une task force placée sous la direction de MM. Johan Kips (cellule stratégique du ministre) et Jo De Cock (INAMI). Depuis environ six mois, des réunions de concertation ont lieu avec des représentants du cabinet, des médecins, des organismes assureurs et des coupoles hospitalières. Un accord est déjà intervenu sur le gel des suppléments (instauration d’un “standstill”). Par ailleurs, la co-gouvernance est en cours d’élaboration et l’exercice visant à réduire la valeur de la lettre-clé pour la biologie clinique (afin d’entraîner un transfert des analyses réalisées en laboratoire privé vers les hôpitaux) est également en cours.

Le Cartel travaille de manière proactive sur ces dossiers, en tenant compte de sa base. La révision de la nomenclature est, entre autres, l’œuvre du Cartel. La question de la scission entre l’acte

intellectuel et les frais de fonctionnement avait déjà été mise sur la table en 2016 et se retrouve aujourd’hui également dans la note du ministre. Le système actuel, dont le ministre veut se débarrasser en partie, se caractérise par l’éternelle discussion entre le Conseil médical et les gestionnaires des hôpitaux concernant les prélèvements sur honoraires. Ces rétrocessions comportent souvent des flux non transparents.

Le système présente toutefois aussi certains avantages et peut générer des politiques dynamiques dans des hôpitaux bien gérés. Dans le nouveau modèle, les médecins recevraient des honoraires “purs”, ce qui mettrait fin aux discussions avec les directions. Pour ce qui concerne la partie des honoraires couvrant les frais, le Cartel préconise une forte co-gouvernance. Le changement de paradigme proposé par le Cartel modifie la manière de gérer les hôpitaux.

M. Gevaert plaide en faveur d’un conseil d’administration dans lequel siégeraient également des médecins et d’autres prestataires de soins. La proposition prévoit un conseil d’administration paritaire composé pour moitié de membres délégués par le Conseil médical, la fin des cumuls (pour une gouvernance moderne), une expérience ou une formation en gestion hospitalière, la parité hommesfemmes et un renouvellement tous les quatre ans.

Le Cartel réfléchit en outre à la création d’une commission d’arbitrage ainsi qu’à une indemnisation transparente et équitable, indépendante des honoraires médicaux, qui passerait par une commission d’indemnisation. Le nouveau cadre financier consiste, d’une part, en un “honoraire intellectuel” pour les médecins, et, d’autre part, un honoraire destiné à couvrir les frais. Le budget serait géré par les médecins et les gestionnaires dans le cadre d’une co-gouvernance.

Le Cartel préconise un modèle dans lequel les deux parties ne s’opposent pas mais dialoguent l’une avec l’autre en vue de gérer l’hôpital. Dans certains hôpitaux, une bonne entente existe déjà entre les prestataires de soins et les gestionnaires, mais ce n’est pas le cas partout. Tant les médecins que les gestionnaires doivent être responsabilisés. La transparence et une forme plus moderne de gestion sont des éléments primordiaux à cet égard.

L’orateur aborde ensuite la question du coût. Le gel des suppléments (standstill) a entraîné la disparition d’une source de financement. L’indexation est limitée et ne couvre pas l’inflation. Il est certes possible de rationaliser et de réaliser des économies pour pouvoir continuer à tout financer, mais il faut souligner par ailleurs que la demande de soins augmente. Le contenu précis du volet financier continue à faire débat.

La vision du Cartel sur la gouvernance hospitalière comprend les éléments suivants: — des soins de santé largement accessibles et abordables; — nécessité de stimuler et de rétribuer les activités hospitalières, de manière à lutter contre l’exode de disciplines et de médecins. Ce mouvement ne peut être totalement contenu; la question est de savoir comment les ramener à l’hôpital; — entrepreneuriat social: l’entrepreneuriat ne doit pas être un mot tabou dans le contexte hospitalier.

Les institutions qui sont bien gérées, de même que les médecins et les autres prestataires de soins qui gèrent bien leur cabinet et offrent des soins de qualité, doivent pouvoir être récompensés. S’il ne s’agit certes pas, dans le secteur des soins de santé, de réaliser des profits excessifs, l’uniformité complète de l’offre n’est pas davantage préférable; — récompenser la bonne gestion: certains hôpitaux demandent des suppléments élevés, mais la question est de savoir où va cet argent.

Il arrive que des institutions réclamant des suppléments moins élevés soient mieux gérées; — le corps médical (y compris d’autres prestataires de soins) devrait participer à la gestion de l’hôpital et élargir l’horizon de leurs intérêts, de manière à être davantage associé, en tant que médecins, au fonctionnement de l’hôpital; — le terme de “gestionnaire” devrait désigner l’ensemble des administrateurs, y compris les médecins et d’autres prestataires de soins, qui doivent faire partie intégrante de la structure de gestion; — la transparence, l’expertise et la complémentarité sont des conditions essentielles auxquelles doivent répondre les administrateurs; — le principe du bon père de famille: la gratuité n’existe pas, pas plus que les solutions simples.

Lorsque certaines sources de revenus disparaissent, un exercice de réflexion doit être mené. Dans le contexte budgétaire actuel, les options sont limitées. La note ambitieuse du ministre contient de nombreux point positifs, comme la séparation entre le volet intellectuel et le volet coût des honoraires. M. Gevaert épingle toutefois quelques aspects potentiellement problématiques:

— le caractère ambitieux du calendrier proposé soulève la question de savoir si l’on ne veut pas parfois aller trop vite en besogne; — la réforme est un puzzle et ne peut être basée sur des pièces distinctes. Par exemple, un gel des suppléments a déjà été décidé, mais les projets en la matière n’aboutiront que si l’ensemble du puzzle est assemblé; — les réseaux hospitaliers sont le problème incontournable que tout le monde feint d’ignorer.

Les hôpitaux universitaires n’y ont pas vraiment leur place, car le statut de leurs médecins et leur mission sont différents; L’intégration se fait beaucoup plus vite et mieux dans des réseaux sans hôpitaux universitaires. Cette donnée devrait donc être reconsidérée. — il est peu question du coût de la réforme; — exode vers le secteur extrahospitalier: on constate déjà, dans les hôpitaux, une fuite importante de certaines spécialités.

Une réforme doit veiller à ce que les médecins ne soient pas encore davantage incités à quitter l’hôpital. Les médecins doivent pouvoir prodiguer des soins, et ne pas être accablés par des tâches d’administration et de gestion et des structures de concertation; — le statut des médecins est un autre sujet tabou. La majorité des médecins travaille sous statut indépendant, sauf dans les hôpitaux universitaires où ils sont pour la plupart salariés.

La pire des solutions serait un statut de pseudo-indépendant associé à un mode de rémunération qui serait de facto entièrement forfaitaire. Peu de médecins accepteront de travailler dans un tel cadre; — l’importance de l’entrepreneuriat social; — la bureaucratie est une crainte partagée par de nombreux prestataires de soins. Il y a déjà trop peu de personnes pour prodiguer tous les soins nécessaires.

L’orateur demande donc que l’on veille à ce que les prestataires de soins puissent effectivement prodiguer ces soins. Les structures intermédiaires ont un effet très démotivant. Il serait préférable d’attirer des médecins dans les hôpitaux et, s’agissant de la gouvernance, d’y établir une culture de la concertation. Les gestionnaires et les prestataires de soins peuvent coopérer afin de mettre en place une gouvernance plus moderne.

Puisqu’ils travaillent avec de l’argent public, les médecins doivent prendre leurs responsabilités. Enfin, M. Gevaert souligne l’importance de l’empathie, ce qui signifie que dans un contexte hospitalier, tous les acteurs doivent essayer de comprendre la position de l’autre afin de pouvoir mettre en œuvre une meilleur politique.

4. Exposé introductif de Mme Nathalie Lionnet (SETCa-BBTK) Mme Nathalie Lionnet souligne que la réforme de l’organisation et du financement des hôpitaux n’est pas une fin en soi, mais un moyen d’assurer à chaque citoyen des soins de qualité, sûrs et accessibles sur les plans financier et géographique. Les hôpitaux doivent disposer de moyens suffisants pour pouvoir honorer leurs engagements. De leur côté, les prestataires de soins de santé doivent pouvoir travailler dans des conditions qui leur permettent de faire leur travail correctement.

Les conditions de travail ont en effet un impact direct sur la qualité des soins. Une réforme du financement des hôpitaux pose la question fondamentale du choix d’un projet de société dans le domaine des soins de santé. Que sommes-nous prêts à investir pour que chacun puisse bénéficier de soins de qualité? Ce n’est qu’à partir du moment où l’on se met d’accord sur ce qui constitue un niveau de service souhaitable dans une société solidaire que l’on peut débattre de la manière d’atteindre cet objectif.

Le système doit fonctionner dans le cadre d’un système de sécurité sociale performant. Le modèle de sécurité sociale belge a permis de surmonter une crise sanitaire qui a duré deux ans. Les soins de santé sont financés par des deniers publics et doivent disposer de moyens financiers suffisants pour réaliser les objectifs fixés à l’égard de chaque citoyen. Les soins de santé sont effectivement coûteux, surtout pour les personnes qui ne sont pas en bonne santé.

Tant la prévention que le niveau de vie de la population constituent à cet égard des éléments cruciaux. La pauvreté a en effet un impact direct sur la santé et sur la qualité de vie. Une réforme comportant des objectifs positifs et ambitieux ne sera pas facile à mettre en œuvre dans le contexte dans lequel se trouve le secteur aujourd’hui. La grave pénurie de personnel dans différentes professions de soins persiste et devient structurelle.

Par conséquent, toute réforme doit tenir compte de son impact potentiel sur les prestataires de soins. La situation actuelle met en danger la santé publique et l’accès à des soins de qualité. Chaque jour, on entend parler de lits d’hôpitaux indisponibles par manque de personnel. Des places ne sont du reste déclarées indisponibles que lorsqu’il n’y a plus d’autre option: avant d’en arriver là, il arrive souvent que l’on travaille pendant un certain temps avec trop peu de moyens pour pouvoir continuer à assurer des soins suffisants.

Il y a déjà eu, par le passé, des réformes par lesquelles des forfaits ont été instaurés, de même que des valeurs de référence (benchmarks). Il est effectivement possible d’envisager un système de forfaits, mais il ne faut pas oublier que ce n’est pas seulement des actes techniques qui doivent être financés: un travail valorisant est également un élément important pour les prestataires de soins et pour les jeunes qui envisagent une carrière dans la santé.

Ces personnes souhaitent avoir des conditions de travail qui leur permettent à la fois de bien faire leur travail et de réhumaniser les soins. Le sentiment de faire un travail utile allonge par ailleurs la durée potentielle d’une carrière. On remarque en effet que les carrières des médecins et des infirmiers sont de plus en plus courtes, malgré tous les efforts qu’ils investissent dans leur formation.

La cause de cette tendance réside dans les conditions de travail. Les activités des prestataires de soins en milieu hospitalier constituent un point d’attention important pour les syndicats dans le cadre du financement des hôpitaux. Les professionnels de la santé travaillent dans un contexte difficile. La patientèle a évolué au cours des dernières décennies. L’intensité des soins est beaucoup plus élevée, alors que le nombre de prestataires n’a pas changé.

Par le passé, les patients qui nécessitaient des soins moins pressants rendaient la charge de travail supportable, mais aujourd’hui, ces patients sont admis en hôpital de jour. Les activités liées aux soins comprennent non seulement les actes techniques, mais aussi une partie “invisible”. Si l’on veut améliorer la qualité des soins, il est plus important que jamais d’apporter un soutien au personnel soignant et de prévoir des possibilités d’intervision.

Or, la participation à une formation ou à un groupe de travail fait en sorte que moins de temps peut être consacré au patient. Si l’on ne dispose pas de moyens pour remplacer les personnes, ces participations se font donc toujours au détriment des collègues. Par conséquent, les soignants ne participent plus à des formations ou des programmes de recherche, ce qui a un impact négatif sur leur motivation.

Le modèle de financement doit donc également prévoir des moyens pour cette partie du travail, peut-être invisible, mais fondamentale du point de vue de la qualité des soins. Il y a quelques années, un système a été mis en place en vue d’assurer le financement d’un infirmier accompagnateur chargé d’accueillir les nouveaux venus et d’entretenir des contacts avec les instituts de formation. Cinq années d’expérience professionnelle sont requises pour ce poste.

Pour garantir une qualité durable des soins, il est plus que jamais nécessaire de bien encadrer

les nouveaux travailleurs, afin qu’ils restent motivés et ne quittent pas le secteur des soins. Un bon coaching n’est pas une perte de temps. Mme Lionnet évoque ensuite les normes d’encadrement des patients. Grâce au Fonds Maribel social et au Fonds blouses blanches, une croissance de l’emploi a été possible. Cette croissance a permis de compenser un déficit structurel. Le taux d’encadrement doit absolument faire partie d’une réforme mettant l’accent sur l’élaboration d’un modèle de financement le plus équitable possible.

Il s’agit en définitive d’une question de priorités. Au niveau international, le consensus prévoit un ratio de huit patients par infirmier. En journée, ce ratio est tout juste atteint. Mais une journée compte 24 heures. Il n’est d’ailleurs plus correct d’utiliser le terme de “garde” pour les équipes de nuit. Les patients nécessitent le même niveau de soins après 20 heures. Les exigences de qualité et de sécurité sont les mêmes.

Il arrive de plus en plus fréquemment que des patients reviennent de de la salle d’opération en toute fin de journée et se réveillent juste au moment où l’équipe se réduit. Un hôpital ne peut pas être géré comme un stock, avec une logistique de flux tendus et des équipes minimums. L’obligation d’assurer une permanence doit être incluse dans le financement. Des moyens financiers sont nécessaires pour renforcer les équipes de nuit, mais pas au détriment des équipes de jour.

À certains moments de la journée, une marge de sécurité doit être prévue pour garantir la qualité des soins, même à des moments où l’on pourrait supposer que le niveau d’activité est moindre. C’est un élément dont il faut tenir compte lors de la conception du financement. Tout hôpital est une chaîne de soins qui ne se compose pas seulement de prestataires de soins. Au cours de la pandémie de coronavirus, il est apparu plus clairement que jamais que les services techniques et les services de soutien sont également importants.

Il est crucial d’assurer une concertation sociale efficace qui tienne compte du rôle de chacun. L’objectif final est que les patients sortent de l’hôpital satisfaits et que les nouveaux membres du personnel infirmier puissent envisager une longue carrière dans des conditions de travail favorables. 5. Exposé introductif de M. Yves Hellendorf (ACV-CSC) M. Yves Hellendorf rappelle que le 22 janvier 2022, le ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, M. Frank Vandenbroucke, a présenté sa note sur la

réforme de l’organisation et du financement des hôpitaux. La CSC peut souscrire aux principes qui sous-tendent cette note, à savoir une réelle qualité des soins, une amélioration de l’état de santé de l’ensemble de la population, et une accessibilité réelle (non seulement au niveau financier mais aussi sur le plan géographique, culturel et temporel). L’efficience du dispositif doit être un objectif réel et le ministre énonçait aussi la nécessité de conditions de travail durables et tenables permettant de maintenir le personnel en place et de maintenir l’attractivité de ces professions.

L’orateur ne peut en outre que souscrire à l’intention d’intensifier la coordination multidisciplinaire avec les prestataires et services extrahospitaliers, même s’il constate que la vision “santé publique” reste quasi exclusivement orientée à partir du point de vue médical, et particulièrement hospitalier. Depuis, malgré des demandes répétées, le ministre n’a jamais accepté de présenter sa note aux représentants du personnel hospitalier.

Lors du lancement du dispositif des réseaux par la ministre de la Santé précédente, Mme Maggie De Block, une note avait quand même été négociée entre la ministre, les organisations syndicales et les fédérations d’employeurs pour prévoir un cadre social à la mise en œuvre de ces réseaux. Cette note n’a jamais pu être signée par les seules fédérations d’employeurs. La volonté de la CSC était d’apporter un cadre social permettant au personnel des services de santé, et notamment des hôpitaux, de s’inscrire positivement dans cette démarche, qui n’est pas une initiative négative en soi.

Cela n’a en effet pas de sens que deux hôpitaux offrent les mêmes services dans la même ville. Les moyens sont limités et il est bon de voir où ils peuvent être déployés au mieux. Par contre, l’évolution vers les réseaux aura immanquablement une série de conséquences pour le personnel. Lors des négociations sur un nouvel accord social en 2020, il était explicitement prévu qu’une concertation se mettrait en place pour définir ce cadre social.

L’orateur s’étonne donc que les organisations syndicales ne soient jusqu’à présent en aucune façon associées. Entre-temps, une CCT a été signée en comité paritaire 330, alors que rien n’est prévu à ce jour dans le secteur public. M. Hellendorf évoque ensuite les enjeux pour le personnel.

Une réorganisation des missions de soins au sein du réseau, y compris les changements en matière d’infrastructures, va inévitablement s’accompagner d’une concentration de services, qu’ils soient de soins ou de soutien. Cela va entraîner des modifications importantes dans les prestations professionnelles, les statuts, les conditions de travail, mais aussi dans l’emploi du personnel hospitalier. En effet, soit il y aura des déplacements géographiques, soit il y aura une modification du contenu professionnel.

Si le pôle mère-enfant n’est plus assuré dans son hôpital, une sage-femme, par exemple, devrait choisir d’aller travailler dans un autre hôpital ou de ne plus exercer sa profession de base. On sait d’ores et déjà que la concentration de certains types de services locorégionaux va amener la suppression de ce que certains appellent des “doublons” notamment dans le cadre de la continuité des soins et des services logistiques et de soutien.

Enfin, les économies d’échelles recherchées par la coopération renforcée intensifie l’externalisation. De la même façon, prétendre que les réseaux ne créent pas de fusion est un leurre. Le marchepied du réseau a permis de rassembler des gestionnaires qui élaborent des projets de fusion et non pas de stabilité au niveau du premier étage. Il s’agit donc clairement d’une première étape vers des projets plus importants qu’il faut pouvoir désigner et encadrer.

Il n’est pas sain de vouloir créer des réseaux si la conséquence en est que 80 % des hôpitaux deviendront des mastodontes centralisés autour desquels graviteront quelques institutions très locales qui assureront la base minimale et pour lesquelles il faudra sans doute se demander si cette base minimale restera possible et souhaitable. Il y a donc un modèle caché qu’il faut pouvoir identifier et encadrer ou refuser.

On ne peut pas parler de réseaux sans dire où ils mènent. La définition même de l’hôpital se fragilise. Un laboratoire commun au sein d’un réseau reste-t-il une partie intégrante de l’hôpital? Sans parler des cuisines, buanderie, stérilisation etc. qui, une fois centralisées ne sont plus considérées comme telles. Le personnel risque fort de ne plus bénéficier du statut de personnel hospitalier, mais bien, selon son activité, de celui de la commission paritaire correspondante (moins intéressante).

La sous-traitance et l’externalisation sont des éléments de dumping social, mais aussi de concurrence entre les institutions.

Rentrer dans une logique de benchmarking au niveau de la gestion et de l’utilisation des moyens, créera une spirale dans laquelle la variable du statut du personnel est fondamentale. Le cadre avec des pratiques de vérification d’une bonne utilisation des moyens doit absolument garantir la plateforme commune qui permet une réelle comparaison. La CSC demande donc de sacraliser cette définition des institutions qui dépendent de la loi sur les hôpitaux, y compris de considérer que si un hôpital externalise une série de services, il doit perdre de façon importante le financement qui avait été prévu par rapport au statut hospitalier.

Il n’est pas de question de rentabiliser le dispositif à travers de dumping social. L’annonce d’un financement lié aux soins, pouvant dorénavant passer par le réseau plutôt que par “l’hôpital-source”, amplifie fortement ces risques. La CSC appelle de ses vœux la mise en place des “honoraires purs”, extrayant des honoraires la couverture des coûts hospitaliers des prestations. La négociation sur les rétrocessions d’honoraires donne au corps médical un pouvoir démesuré dans le dispositif de santé publique, et plus particulièrement dans les hôpitaux.

La santé n’est pas une propriété privée de la médecine. L’organisation syndicale craint terriblement les résultats des recherches annoncées par le ministre, sur “le coût de l’encadrement nécessaire en personnel soignant par pathologie pendant le séjour hospitalier” et “les coûts d’hébergement par DRG (personnel en unités de soins, notamment)”. Tout le monde reconnaît aujourd’hui la pénurie de personnel et l’existence de nombreux postes vacants.

Cette situation est d’ailleurs à la source de nombreux dysfonctionnements et pertes de qualité. Depuis des dizaines d’années, la CSC dénonce le fait que les enregistrements des activités infirmières et médicales soient prises comme étalonnage d’une activité normale, saine et donc finançable comme telle. La situation actuelle n’est pas la norme, et ne doit pas le devenir non plus. Le taux d’encadrement doit être revu à la hausse.

D’autre part, l’orateur attire l’attention sur la surcharge administrative déjà énorme au niveau du personnel soignant. La CSC n’est pas opposé à la vérification de ce qui fonctionne ou pas, mais on ne peut pas demander au personnel à la fois de déléguer du travail administratif et en même temps lui imposer une nouvelle charge administrative.

Mais il ne faut pas seulement réfléchir à la norme au niveau des soins. Les normes de financement pour les services de soutien, financés via le BMF (notamment B1), ne permettent absolument pas de garantir des conditions de travail correctes. La pression économique sur ces services intensifie les risques d’externalisation et de dumping social. En matière de complémentarité avec l’extrahospitalier, M. Hellendorf ne peut que constater le copier-coller que contient cette note: “projets pilotes”, “alternatives à l’hospitalisation classique”, “formes alternatives de soins”, … Depuis Jean-Luc Dehaene, ce même discours est recopié, sans que sur le terrain, les services de première ligne ne soient en capacité de concrétiser ces bonnes intentions, encore moins dans une vision intégrant les différents déterminants de la santé.

Aujourd’hui, toute une série de soins à domicile sont en difficulté majeure, notamment à cause de l’augmentation du prix des carburants. Aucune initiative crédible n’est prise pour s’assurer que ces services survivent et soient une alternative et un complément réel à une réduction de l’hospitalisation. Enfin, en ce qui concerne les suppléments d‘honoraires, la CSC ne peut que se réjouir de voir commencer à se concrétiser une réelle volonté de limiter ces pratiques, y compris au niveau ambulatoire.

L’organisation reste cependant déçue de la lenteur du dispositif prévu. Concernant l’accessibilité et l’équité, la CSC est convaincue de la nécessité de réguler le transfert de patientèle de l’hôpital vers l’ambulatoire. De plus en plus, on constate que la durée d’attente pour un rendez-vous en hôpital s’allonge, mais que, y compris souvent avec le soutien du personnel administratif de l’hôpital, une solution plus rapide est proposée en consultation privée du même prestataire, à un tarif non conventionné.

Particulièrement, en ce qui concerne le personnel hospitalier, la CSC demande l’adoption d’un cadre social impératif à la mise en place des réseaux hospitaliers. Celui-ci devra prévoir: — une obligation d’information et de concertation avec les représentants syndicaux du personnel préalable à toute initiative ayant des implications sur le statut, l’emploi, les conditions d’exercice ou de travail; — la CSC n’est pas opposée à la réforme du paysage hospitalier, mais souhaite un engagement politique de réinvestissement en amélioration des normes de personnel de conditions de travail (mais aussi dans les soins de première ligne), des économies réalisées par

le rapprochement des institutions hospitalières (réseaux, coopération, fusion, etc.) Ce point était acquis lors de discussions avec la ministre de la Santé précédente, Mme Maggie De Block, mais a disparu pour l’instant; — la définition non ambigüe de la notion d’établissement soumis à la loi sur les hôpitaux” incluant l’ensemble du dispositif diagnostic, préventif et curatif, y compris les services de soutien.

De ce fait, il doit être prévu que toute externalisation doit rester sous contrôle de l’hôpital; — une compensation pour la flexibilité géographique ou professionnelle engendrée par cette réforme; — des balises claires en matière de modification du financement des hôpitaux. La situation actuelle n’est pas la norme et ne doit pas le devenir: le financement doit prévoir une amélioration des normes d’encadrement, aussi bien dans les soins que dans les services de support.

Le financement des “coûts relatifs aux honoraires” doit être autonome et direct, de façon à garantir l’emploi et les conditions de travail sur le long terme. La CSC n’est pas opposée à une évolution du financement vers plus d’utilité, et donc de justification. L’organisation exige inversement que les critères qualitatifs indispensables pour éviter une sous-consommation et donc une iniquité, soient atteignables dans un contexte de tenabilité et de durabilité pour le personnel hospitalier.

Les conditions de travail actuelles sont une hypothèque énorme sur la capacité du système à produire des soins de qualité à l’avenir, en ce qu’elles réduisent fortement la rétention du personnel et l’attractivité pour les jeunes. Cette réforme devrait casser le cercle vicieux, sinon on est en train de créer un très beau modèle qui ne fonctionnera pas. Mme Frieda Gijbels (N-VA) retient que M. Claeys met en garde contre une réglementation excessive de la concentration des soins.

Il n’est pas toujours bon qu’une certaine expertise ne soit plus disponible dans un hôpital. Peut-on y remédier, par exemple grâce à la rotation des médecins entre les hôpitaux? Selon M. Claeys, il n’y a pas de réelle surconsommation de prestations médicales dans les hôpitaux et les

hôpitaux auraient vraiment besoin des revenus générés par ces prestations. L’intervenante n’est pas tout à fait d’accord. Elle pense qu’il existe certainement des exemples de surconsommation dans les hôpitaux. Elle évoque des CT-scans superflus ou des interventions chirurgicales superflues. M. Claeys est-il d’accord? Les intervenants pensent-ils qu’il faudrait viser davantage l’efficacité des soins? M. Claeys a également évoqué le sous-financement des applications informatiques.

Selon Mme Gijbels, il y a encore beaucoup de possibilités d’amélioration dans les hôpitaux en matière d’informatique. Elle cite l’exemple d’une meilleure évaluation comparative (benchmarking) des hôpitaux grâce à l’échange de données. Quelle est l’opinion de l’orateur à ce sujet? Les médecins sont-ils ouverts à cette idée? Faut-il recourir à une évaluation comparative (benchmarking) pour mesurer la qualité des soins? En ce qui concerne la nomenclature, M. Claeys a indiqué que certaines prestations techniques étaient trop valorisées et que de nombreuses prestations intellectuelles l’étaient trop peu.

L’actualisation des prestations surévaluées est-elle soutenue? Est-il judicieux de prévoir des montants nominaux plutôt que des pourcentages en ce qui concerne les suppléments d’honoraires? M. Noppen a indiqué qu’à partir de 2030, la demande de soins augmentera considérablement en raison du vieillissement de la population. D’autre part, on peut s’attendre à de nombreux progrès dans le domaine des soins de santé au cours des prochaines années.

Dans quelle mesure ces progrès permettront-ils de répondre à cette demande croissante de soins? Ces innovations entraîneront-elles une diminution du nombre de médecins ou de lits nécessaires dans les hôpitaux? Il a également été indiqué que l’offre de médecins était trop faible en Belgique et qu’il convenait donc de former davantage de médecins. L’intervenante se demande si les médecins ne pourraient pas déléguer davantage de tâches afin de pouvoir se concentrer davantage sur leurs tâches principales.

Cela pourrait également contribuer à accroître l’attractivité de la profession d’infirmier. M. Noppen a fait une déclaration remarquable. Selon lui, la prévention produit déjà des effets après six mois. Mme Gijbels s’en réjouit et estime qu’il s’agit également d’une information utile pour les décideurs politiques. Elle se demande en outre si les incitants en faveur du travail de prévention sont aujourd’hui suffisants dans le secteur des soins de santé.

La fragmentation des soins de santé réduit-elle l’intérêt du travail de prévention?

M. Gevaert pense-t-il que le paiement groupé (bundled payment) est possible dans un paysage de soins de santé fragmenté? Une réforme et une homogénéisation des paquets de compétences sont-elles nécessaires pour que le paiement groupé puisse être utile? M. Gevaert a parlé de différences financières entre les hôpitaux. Peut-il expliquer pourquoi certains hôpitaux rencontrent systématiquement des difficultés alors que d’autres n’en rencontrent pas? Comment peut-on déterminer si un hôpital est bien géré? Comment peut-on ensuite récompenser les bons gestionnaires? Le gel des suppléments tarira une source de financement des hôpitaux.

Comment ce gel doit-il être compensé? Comment peut-on éviter en outre que les hôpitaux qui facturent aujourd’hui les suppléments les plus faibles soient pénalisés par ce gel? De nombreux prestataires de soins de santé craignent une aggravation de la bureaucratie. Serait-il judicieux de soumettre toute nouvelle mesure à un “test bureaucratique” dans le domaine des soins de santé? Quels seraient les gains rapides, selon les invités, de l’amélioration des conditions de travail des soignants et de l’attractivité du travail? Mme Laurence Hennuy (Ecolo-Groen) revient sur la question de la co-gouvernance.

M. Gevaert préconise un modèle dans lequel la moitié du conseil d’administration serait composée de professionnels de la santé. Vise-t-il seulement les médecins ou d’autres prestataires de soins pourraient-ils en faire partie? Quel serait le rôle de la direction médicale au sein du conseil d’administration? Les patients doivent-ils également être représentés? Quelles mesures faut-il prendre pour prévenir la fuite des médecins vers les soins ambulatoires ou vers les établissements privés, ou pour inciter les médecins à revenir dans les hôpitaux? M. Patrick Prévot (PS) est favorable à la maîtrise des suppléments d’honoraires.

Toutefois, selon les experts entendus précédemment par la commission de la santé, une importante source de revenus des hôpitaux serait alors perdue. Quel est l’avis des invités à ce sujet? Pour le groupe PS, l’introduction du forfait par APR- DRG est un point d’attention particulier. Comment continuer à tenir compte des variations entre les patients, ainsi que des hôpitaux qui accueillent un grand nombre de

patients “atypiques”? Un financement supplémentaire peut-il être prévu pour les missions sociales? Comment éviter la sélection des patients? Au cours d’auditions précédentes, il a été indiqué que de plus en plus d’hôpitaux quittaient le système d’accréditation. Comment les intervenants expliquent-ils ce phénomène? Le système d’accréditation est-il encore suffisamment adapté à nos hôpitaux? Faut-il concevoir un nouveau système? Mme Dominiek Sneppe (VB) a lu dans une interview de M. Noppen qu’il était favorable à un salaire fixe pour les médecins.

Peut-il préciser cette position? Au cours des auditions précédentes, une réforme des fonctions de soutien a également été demandée. Sera-t-il encore nécessaire que chaque hôpital dispose du même personnel de soutien lorsque les réseaux fonctionneront bien? Des économies pourront-elles par exemple être réalisées en matière de personnel administratif au niveau des réseaux? Selon l’économiste de la santé Lieven Annemans, 4 milliards d’euros de gains d’efficacité supplémentaires pourraient être réalisés dans le domaine des soins de santé.

Les invités sont-ils d’accord? Dans quels domaines ces gains d’efficacité peuvent-ils être réalisés? Selon M. Hellendorf, les syndicats ne sont pas associés aux discussions concernant la réforme du financement des hôpitaux. Alors que les autres intervenants se sont montrés modérément positifs à propos des projets de réforme du ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, M. Hellendorf s’est montré plutôt critique.

Est-ce parce que la CSC n’a pas été associée à ces discussions, ou la note du ministre manque-t-elle de substance? Mme Sofie Merckx (PVDA-PTB) souhaite connaître l’avis de M. Noppen à propos du système actuel de quotas de médecins et du numerus clausus. Est-il judicieux de conserver ce système alors que la pénurie de médecins ne cesse d’augmenter? Dans les hôpitaux universitaires, 70 % des médecins sont salariés.

Quels sont les avantages et les inconvénients de ce système? Serait-il judicieux d’étendre ce système aux autres hôpitaux? Le groupe PVDA-PTB a reçu de nombreux signaux d’hôpitaux qui s’inquiètent des conséquences financières de la réforme. Le groupe PVDA-PTB propose dès lors d’allouer chaque année le même budget aux hôpitaux durant cinq ans et de les laisser décider eux-mêmes de

l’affectation de ces moyens. Cela pourrait apaiser les craintes à l’égard d’un choc financier. Que pensent les intervenants de cette idée? Selon M. Gevaert, le financement ne pourra pas être transparent tant qu’il y aura des rétrocessions. Pourquoi? Ne peut-on pas œuvrer en faveur d’une plus grande transparence en matière de rétrocessions? L’intervenante constate que le personnel soignant est à peine mentionné dans la note du ministre.

Il est décevant que les syndicats n’aient pas encore été associés aux discussions. Que pensent les syndicats de l’intention du ministre d’encourager davantage l’hospitalisation de jour? Quelle est la position des syndicats à propos des forfaits complets? Les frais de personnel seraient inclus dans ces forfaits. Les hôpitaux risquent-ils d’essayer de réaliser des économies de personnel? M. Hellendorf peut-il préciser quels services sont actuellement externalisés? Y a-t-il un lien entre cette externalisation et les forfaits complets? L’externalisation a-t-elle lieu pour réduire les coûts? Quelles sont les fusions déjà réalisées aujourd’hui? Des services ont-ils déjà été fermés à la suite de fusions, et leur fermeture a-t-elle réduit l’accessibilité des soins pour les patients? Mme Gitta Vanpeborgh (Vooruit) retient des exposés que les médecins spécialistes n’ont pas été associés à la formation des réseaux hospitaliers.

Quels éléments les médecins spécialistes prendraient-ils en compte aujourd’hui si les réseaux pouvaient être constitués à partir de zéro? M. Noppen a évoqué une pénurie de médecins qui serait perceptible à partir de 2030 en raison du vieillissement de la population. N’est-il toutefois pas vrai que la Commission fédérale de planification tient compte du vieillissement de la population dans ses calculs? N’est-il pas vrai que les quotas de médecins tiennent déjà compte de l’augmentation des besoins en matière Aujourd’hui, 4,4 % seulement du financement des hôpitaux sont consacrés aux missions essentielles des hôpitaux universitaires.

Comment les hôpitaux universitaires font-ils dès lors pour disposer de fonds suffisants? Ou les hôpitaux universitaires sont-ils aujourd’hui incapables de s’acquitter correctement de leurs missions essentielles? Plusieurs intervenants estiment que les hôpitaux universitaires ne devraient pas être inclus dans les réseaux. Quels sont leurs arguments?

M. Gevaert a plaidé en faveur de l’entrepreneuriat social dans le secteur des soins. Qu’est-ce que cela signifie concrètement? M. Gevaert estime en outre qu’il faut s’efforcer de garder les médecins dans les hôpitaux. Quels sont les facteurs qui peuvent y contribuer? Les représentants des syndicats ne semblent pas être opposés à la réforme. Sont-ils principalement mécontents de l’absence de concertation sociale? Le représentant du Cartel pense-t-il que les prestataires de soins devraient faire partie du Conseil médical? Ou préfère-t-il les organes de concertation traditionnels? La charge de travail du personnel de santé a considérablement augmenté ces dernières années.

Les représentants des syndicats pensent-ils que cet élément n’est pas suffisamment pris en compte dans les projets de réforme du ministre des Affaires sociales et de la Santé publique? Mme Catherine Fonck (Les Engagés) a entendu dire que 4,4 % de l’ensemble du budget hospitalier allait aux hôpitaux universitaires. Ce montant inclut-il le financement B7? Quel pourcentage de ce budget serait-il équitable pour les hôpitaux universitaires par rapport aux autres pays européens? Les difficultés de financement ontelles un impact sur l’ensemble des missions de l’hôpital universitaire, c’est-à-dire sur les soins, l’enseignement et la recherche? Ou certains départements ont-ils plus de mal que d’autres? Une partie du financement provient des universités.

Dispose-t-on de données à ce sujet? M. Noppen a soulevé la question des coûts salariaux dans les hôpitaux universitaires. Quel serait le montant de la compensation que les hôpitaux universitaires n’ont jamais reçue? En 2018, le KCE a publié un rapport sur le financement des soins à haute variabilité. Ces soins ont été peu évoqués au cours des auditions et ils ne le sont guère dans la note du ministre, où il est plutôt question de situations exceptionnelles (outliers), mais cela ne correspond pas entièrement à la notion de soins à haute variabilité, car un patient qui reste à l’hôpital pendant une période exceptionnellement longue, par exemple, peut également être un “outlier”.

La définition des soins à haute variabilité a-t-elle progressé depuis 2018? Le système des rétrocessions est extrêmement complexe. Il existe de grandes différences entre les hôpitaux en matière de rétrocessions, voire entre les services d’un même hôpital, et il existe parfois des mécanismes de solidarité entre les services d’un même hôpital pour valoriser davantage les spécialités moins bien rémunérées.

Des données transparentes sont-elles disponibles à ce sujet? Dans la négative, les orateurs estiment-ils que ces données devraient être disponibles pour évaluer correctement l’impact de la réforme sur les différents hôpitaux? M. Gevaert a mentionné le financement groupé (bundled). Est-il aujourd’hui possible d’appliquer un financement groupé à l’ensemble du parcours de soins du patient? Ne serait-il pas préférable de procéder par étapes et de commencer par adopter des modèles de financement groupé pour certains traitements spécifiques? Le financement groupé pourrait alors également être adopté pour les patients chroniques.

Le modèle de co-gouvernance vise-t-il à éviter le va-et-vient entre le conseil médical et le conseil d’administration? Les médecins des hôpitaux non universitaires devraient-ils également être salariés? Les médecins doiventils pouvoir choisir entre les différents statuts? Les syndicats sont-ils actuellement associés aux discussions concernant l’attractivité de la profession d’infirmier? Un calendrier concret a-t-il été fixé à cet égard? L’attractivité de la profession de technicien en radiologie est-elle également débattue? Dans certains réseaux, on constate en effet une évolution vers des fusions.

En cas de fusion, il faut harmoniser les statuts. Convient-il d’établir un cadre au niveau fédéral pour faciliter ces négociations, plutôt que de laisser les hôpitaux négocier au cas par cas? M. Steven Creyelman (VB) a trouvé particulièrement intéressante l’idée de confier à des médecins le rôle de coactionnaires et d’administrateurs de l’hôpital. Toutefois, n’y a-t-il pas un risque que les médecins ne sélectionnent alors que les activités financièrement intéressantes pour l’hôpital (“cherry picking”)? C. Réponses des invités et questions complé mentaires M. Marc Noppen (UZ Brussel) estime qu’une augmentation de la numérisation peut certainement apporter une réponse à la demande croissante de soins.

Malheureusement, le financement actuel n’encourage pas la numérisation. Par exemple, la rémunération de la télémédecine accordée pendant la période du COVID-19 a de nouveau été réduite. Les investissements dans les

autres nouvelles tendances sont également insuffisants. Les programmes d’hospitalisation à domicile mis en place par l’UZ Brussel, par exemple, ne sont pas financés. En d’autres termes, le financement ne suit pas la même vitesse que les nouveaux développements, qui pourraient pourtant bénéficier au patient. L’orateur est un défenseur absolu d’une plus grande délégation des tâches de soins aux infirmiers.

Cependant, la réglementation en la matière, plus précisément l’arrêté royal n° 78 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, est très rigide. Dans de nombreux pays qui nous entourent, les examens de routine sont déjà effectués par des infirmiers de pratiques avancées et non plus par des médecins spécialistes. En outre, certaines associations professionnelles ne sont pas vraiment ouvertes à cette délégation de tâches de soins.

Néanmoins, l’orateur pense que la tendance internationale finira par s’étendre à notre pays. Peu de gens savent en effet que les actions préventives portent leurs fruits très rapidement. Par exemple, les effets bénéfiques de l’arrêt du tabac peuvent déjà être mesurés après six mois. Dans ce cas, pourquoi ne fait-on pas plus de prévention? La fragmentation des compétences après la sixième réforme de l’État joue certainement un rôle.

Une plus grande homogénéisation des compétences est donc nécessaire. Par ailleurs, la prévention n’est pas la partie la plus populaire de la formation en médecine. Mais des gains rapides peuvent également être obtenus en modifiant les comportements, ce qui ne doit pas nécessairement coûter beaucoup d’argent. Les changements de comportement ont plus de chances d’être obtenus grâce à des campagnes intelligentes et à des incitations douces judicieuses.

La mesure de la qualité est une tâche très complexe. Il y a quelques années, une première étape a été franchie avec Pay for quality. Certains facteurs, tels que la mortalité, la réadmission et les complications évitables, peuvent facilement être inclus dans une analyse comparative. D’autres, comme la qualité du service fourni, sont souvent difficiles à mesurer. Il y a encore beaucoup de travail à réaliser dans ce domaine.

M. Noppen se félicite de la proposition de co-gouvernance présentée par M. Gevaert. En effet, l’UZ Brussel travaille depuis quarante ans avec une administration paritaire, composée pour moitié de médecins et d’infirmiers. Ce système fonctionne très bien et accroît l’implication des prestataires de soins dans la gestion de l’hôpital. Une réduction des suppléments affectera en effet le résultat financier de l’hôpital.

Cette perte devra être

compensée par des fonds publics, alors qu’auparavant elle était compensée par l’argent de l’assurance. En Flandre, il y a en effet eu une vague d’accréditations il y a quelques années. Ces accréditations ont été réalisées par deux sociétés étrangères, à savoir JCI et NIAZ-Qmentum. C’était utile, car il était positif de se voir tendre un miroir au niveau organisationnel. Cependant, on a aujourd’hui l’impression que les programmes mesurent de nombreux éléments qui n’ont pas d’impact direct sur les résultats en matière de soins.

Les hôpitaux sont désormais plus favorables à un programme de suivi de la qualité qui peut émaner de la base. Dans l’article de Knack auquel Mme Sneppe fait référence, M. Noppen a été mal cité. M. Noppen est justement favorable à une rémunération variable pour les médecins. Si on souhaite que tous les médecins soient salariés, cela coûtera beaucoup d’argent. Dans les pays scandinaves, c’est ainsi que cela fonctionne, et aux Pays-Bas aussi, la moitié des médecins sont salariés.

Pour M. Noppen, la généralisation du salariat n’est pas une priorité dans la réforme du financement des hôpitaux. Il préconise le modèle “cappuccino”, basé sur une rémunération fixe, complétée par une partie variable qui récompense l’expertise, la formation, la responsabilité ou l’engagement. La divergence entre les revenus des différentes spécialités constitue bel et bien un problème pour M. Noppen.

Parfois, les différences sont trop importantes et ne peuvent plus être justifiées. La réforme des honoraires peut offrir une solution à ce problème. Des gains d’efficacité peuvent certainement être réalisés par un accroissement de la coopération entre les hôpitaux. L’UZ Brussel coopère avec d’autres hôpitaux dans le domaine de la logistique et des services d’appui. Le cadre législatif peut parfois encore constituer un obstacle.

Des gains d’efficacité pourraient également être réalisés dans les soins de santé en général. Des études montrent qu’aux États-Unis, environ 30 % du budget santé est gaspillé. En Europe, ce chiffre représente 15 à 20 %. On pourrait certainement encore faire mieux. Certains pays offrent de bons exemples de systèmes de soins de santé efficaces. Il est possible d’obtenir de bons résultats en partageant les informations et en évitant les redondances et les cas manifestes de surconsommation.

On peut également harmoniser les incitants, par exemple en instaurant un système de paiement à la séquence de soins (bundled payment).

M. Noppen estime que la Commission de planification fédérale sous-estime les besoins en matière de soins en Belgique. Il est trop peu tenu compte du désir qu’ont les jeunes médecins d’avoir une charge de travail leur permettant de concilier vie professionnelle et vie de famille. Chez beaucoup de nos voisins, les quotas de médecins ont été revus à la hausse pour tenir compte des besoins croissants en matière de soins.

L’orateur n’est pas partisan d’un sous-contingentement. Il est impossible de prévoir plus de dix ans à l’avance de combien de médecins on aura besoin dans une spécialité donnée. Il serait en tout état de cause bon de se demander si l’on ne pourrait pas supprimer certaines tâches administratives afin d’alléger la charge de travail qui pèse sur les médecins. Le chiffre de 4,4 % pour les hôpitaux universitaires correspond à la somme des 3,4 % du financement B7-A et du financement émanant des universités, plus une compensation pour les MSF.

Chez nos voisins, entre 6 et 16 % du budget hospitalier sont alloués aux hôpitaux universitaires. Dans les hôpitaux universitaires, une grande partie des heures prestées et des moyens sont consacrés à la formation et à la recherche et ne sont donc pas disponibles pour la dispensation de soins. Il en résulte que les hôpitaux universitaires sont moins performants que les hôpitaux généraux. Qui plus est, le nombre élevé de stages entraîne une perte d’efficacité de 10 à 20 %.

La définition de la notion de soins à haute variabilité n’a plus été modifiée depuis 2018. Or, cette définition devrait sans doute être revue à intervalles réguliers, étant donné que le profil des patients évolue. L’orateur estime qu’il n’est pas simple d’intégrer des hôpitaux universitaires dans les réseaux. L’objectif final des réseaux est, semble-t-il, d’arriver à une fusion. C’est ce que l’on observe dans les régions d’Anvers et de Gand.

La fusion entre un hôpital universitaire et un hôpital général n’est cependant pas une mince affaire, en raison de la différence de statut. Au moment où les premiers réseaux ont été constitués, sous la ministre De Block, l’UZ Brussel avait demandé de pouvoir faire partie de deux réseaux dans le cas où l’adhésion à un réseau deviendrait obligatoire. L’UZ Brussel est en effet confrontée à deux réalités démographiques différentes, dans la mesure où 40 % de sa patientèle est constituée de Bruxellois et 60 % de Flamands et de non-Belges.

M. Donald Claeys (GBS) souscrit aux observations formulées par M. Noppen à propos de l’accréditation.

Il est également d’accord avec M. Noppen sur la question du contingentement. M. Claeys n’est pas favorable au sous-contingentement. Le risque de cette méthode est de créer des pénuries dans des spécialités très importantes. Si l’orateur pouvait construire les réseaux à partir de zéro, il commencerait tout d’abord par préciser beaucoup mieux l’objectif de la formation de tels réseaux, et il choisirait de former des réseaux d’expertise.

L’orateur aborde ensuite le thème de la surconsommation. M. Claeys estime qu’une grande partie de la consommation se fait de manière inconsciente. C’est par exemple souvent le cas dans les laboratoires. Il arrive aussi que des scans superflus soient effectués à cause d’un manque de partage des connaissances et non sur la base de raisons conscientes. Les cas de surconsommation délibérée sont assez rares.

Le budget consacré à l’informatique dans les hôpitaux est totalement insuffisant. Cette question doit être réexaminée. La révision de la nomenclature s’attachera d’abord à redéfinir les prestations à l’intérieur des différentes spécialités. Ce n’est qu’ensuite que des liens seront établis entre spécialités comparables. Selon l’orateur, cela permettra de ramener les prestations hautement valorisées à un juste niveau.

L’idée de suppléments sous forme de montants nominaux est très intéressante, d’autant plus que c’est comme cela que l’on procédait à l’origine. Ce n’est que lorsque les organismes assureurs ont commencé à travailler avec des pourcentages que des suppléments ont été réclamés de manière massive et que le système est devenu un peu incontrôlable. L’effet secondaire le plus néfaste du système actuel est qu’il n’y a aucune transparence pour le patient.

L’orateur espère que la réforme pourra apporter du changement à cet égard. Le modèle de co-gouvernance est bien conçu. En ce qui concerne l’implication du personnel infirmier, l’orateur émet quelques réserves. Il serait préférable d’associer le personnel infirmier à la gestion quotidienne au niveau des services plutôt qu’au niveau du conseil d’administration. M. Thomas Gevaert (ASGB/Cartel) précise que le paiement à la séquence de soins est déjà utilisé depuis début 2022 dans les projets transversaux.

Ces projets, sept au total, portent par exemple sur les troubles de l’alimentation ou sur la revalidation pulmonaire. Des budgets ont été débloqués à cet effet et sont répartis entre tous les acteurs impliqués dans le trajet de soins.

M. Gevaert éprouve pour sa part des sentiments mitigés à l’égard de ce système de paiement à la séquence de soins. Les projets transversaux pourraient certes offrir une valeur ajoutée, mais pourraient aussi être complexes pour les prestataires de soins sur le plan administratif. En réponse à la question de savoir pourquoi certains hôpitaux ont des difficultés financières et d’autres pas, l’orateur explique que les hôpitaux qui opèrent dans un cadre socioéconomique plus défavorisé ont souvent plus de difficultés financières.

L’offre de soins est également un facteur important. Un autre facteur est la manière dont l’hôpital est géré. Dans certains hôpitaux, il y a peu de transparence à cet égard. L’orateur explique ensuite que de nombreux suppléments ne sont pas versés au prestataire de soins mais directement à l’hôpital, pour financer des activités qui ne sont pas couvertes par de l’argent public. À l’AZ Klina, par exemple, des suppléments sont demandés pour financer un nouveau bâtiment et le dossier électronique du patient.

À l’heure actuelle, les hôpitaux s’efforcent déjà d’offrir des soins efficaces, mais des améliorations sont encore possibles. Des progrès peuvent encore être réalisés dans le domaine de la nomenclature. À certains numéros de nomenclature correspond une rémunération excessive tandis que d’autres sont sous-rémunérés. L’orateur convient que les prestataires de soins de santé devraient pouvoir se concentrer principalement sur les soins et ne pas être accablés par toutes sortes de tâches administratives.

C’est pourquoi M. Gevaert trouve intéressante l’idée d’un test révélateur d’excès de bureaucratie. M. Gevaert évoque à cet égard l’action “Blauwe krokodil” menée par de jeunes médecins flamands, lors de laquelle ils ont apposé un tampon représentant un crocodile bleu sur tous les certificats inutiles afin d’attirer l’attention des autorités sur l’excès de paperasserie. Selon M. Gevaert, d’autres prestataires de soins de santé que les médecins devraient également être associés à la co-gouvernance.

Les patients doivent également y être associés. En effet, le traitement médical est de plus en plus un dialogue entre le médecin et le patient. Comment peut-on empêcher la fuite des médecins vers les pratiques privées? Il convient de veiller à ce que l’environnement de travail soit (presque) aussi attrayant à l’hôpital que dans le secteur privé. Les médecins doivent avoir voix au chapitre. Ils doivent bénéficier d’une autonomie et leur compensation financière doit être équitable.

Il est souhaitable qu’il n’y ait pas trop d’interférence de la part des managers des hôpitaux.

Dans un système où de nombreux forfaits sont appliqués, il y a en effet un risque que les patients dont la situation est exceptionnelle (outliers) ne reçoivent pas le traitement auquel ils ont droit. M. Gevaert craint surtout le “sous-traitement” de ces patients, plutôt que la sélection des patients. En réponse à la question sur les gains d’efficacité, M. Gevaert estime qu’il faut avoir le courage d’admettre qu’en Belgique, les patients sont souvent “sur-traités”.

Un budget important est également consacré aux médicaments. Les prestataires de soins de santé devraient pouvoir déterminer honnêtement lesquels de ces produits coûteux sont vraiment nécessaires. En outre, les médecins doivent vérifier s’il est vraiment nécessaire d’effectuer de très nombreux tests. En ce qui concerne les sous-quotas, M. Gevaert n’est pas d’accord avec les orateurs précédents. Il ne suffira pas d’augmenter le quota de médecins; il faudra aussi que les médecins travaillent aux bons endroits pour remédier aux pénuries dans certaines disciplines.

Il est également vrai que tous les étudiants en médecine ne deviennent pas médecins. Ils peuvent également travailler dans le secteur pharmaceutique, dans les services publics ou dans d’autres secteurs. Cet élément doit également être pris en compte lors de la planification de l’offre. Selon le Cartel, il serait préférable que les hôpitaux universitaires ne fassent pas partie des réseaux. Un problème épineux dont on n’aime pas parler réside dans le fait que les hôpitaux universitaires exercent aujourd’hui des activités des première, deuxième et troisième ligne alors qu’ils ne devraient peut-être pas le faire.

Ce débat doit avoir lieu. Selon M. Gevaert, l’entrepreneuriat social signifie que le prestataire de soins de santé est récompensé lorsqu’il recherche l’efficacité et l’innovation et qu’il offre un service de qualité. M. Gevaert craint que les pouvoirs publics n’aient pas les moyens de généraliser le salariat. Cette généralisation induirait peut-être aussi une limitation du temps de travail qui entraînerait un allongement des listes d’attente.

Le Cartel croit fermement à un financement mixte composé de forfaits et d’une composante variable. Enfin, M. Gevaert ne craint pas vraiment le choix sélectif (cherry picking) des activités rentables. Les hôpitaux généraux ont la mission sociale d’exercer tous les types d’activités et les médecins ont également la motivation intrinsèque de soigner tous les patients. L’orateur croit fermement à la co-gouvernance et indique que ce modèle est déjà appliqué dans certains hôpitaux, par exemple à l’AZ Klina.

Ce modèle assure une certaine

paix sociale dans les hôpitaux et également une forme de gouvernance moins politisée. Mme Nathalie Lionnet (SETCa-BBTK) indique que les syndicats négocient avec le ministre des Affaires sociales et de la Santé publique depuis un peu plus d’un an en vue de la création d’un groupe de travail consacré à l’attractivité des professions des soins de santé. Les syndicats ont formulé des propositions. La pénurie de personnel dans le domaine des soins a un coût élevé à la fois humain et financier.

De plus, cette situation a un effet indésirable: la commercialisation des soins. En effet, sous l’effet de la concurrence, des primes sont accordées au personnel infirmier et on observe une lutte en matière de recrutement, ce qui entache la relation en matière de soins. Le personnel infirmier a d’abord besoin d’une réduction de sa charge de travail. Il aspire également à la stabilité. Une proposition du cabinet du ministre prévoit d’employer plus d’étudiants.

Selon les syndicats, ce n’est pas une solution idéale, car les étudiants doivent conserver suffisamment de temps et d’énergie pour leurs études. En outre, le cabinet a proposé de faire travailler de jeunes retraités dans ce secteur. Selon les syndicats, il ne sera pas possible de faire revenir les jeunes retraités. Une autre proposition prévoit d’allonger le temps de travail. Les syndicats soulignent toutefois que les prestataires de soins qui travaillent aujourd’hui à temps partiel ont consciemment choisi de le faire.

En bref, il n’est pas facile de trouver des ressources humaines supplémentaires pour le secteur. La raison sous-jacente pour laquelle les gens quittent le secteur reste que le travail est trop lourd pour une personne moyenne en bonne santé. La solution devrait consister à réduire l’intensité de l’activité médicale. Par exemple, on pourrait examiner quels actes médicaux ne sont pas réellement utiles. D’une manière générale, il convient également de donner aux gens de l’espoir et des perspectives.

S’ils peuvent constater que le secteur des soins commence à évoluer dans la bonne direction, cela peut être très bénéfique pour leur motivation. La concertation avec le personnel sur le terrain est fondamentale pour trouver de bonnes solutions. Il est également important d’être prévoyant et d’anticiper les besoins futurs en matière de soins. Il faut aussi bien planifier le nombre d’étudiants nécessaires.

En outre, il convient d’examiner beaucoup plus attentivement

les raisons pour lesquelles tant d’infirmiers quittent la profession. Déléguer des tâches aux infirmiers n’est pas facile, étant donné le manque de personnel infirmier. M. Noppen a évoqué le temps consacré à la formation et à l’accompagnement, qui entraîne une perte d’efficacité. Mme Lionnet pense qu’il serait intéressant d’objectiver le temps consacré à la formation et à l’accompagnement. M. Yves Hellendorff (CSC-ACV) indique que le ministre des Affaires sociales et de la Santé publique a annoncé qu’il présenterait, encore en 2022, un plan visant à accroître l’attractivité des professions des soins de santé.

Le ministre est déjà en possession des notes des syndicats depuis 2021. Le ministre a cependant déjà indiqué qu’au cours de la législature actuelle, il n’y aura de budget que pour les mesures qui peuvent être prises immédiatement. Aucun financement ne sera prévu pour un cadre stratégique pouvant être utilisé à long terme. Il est donc fondamental que les mesures qui peuvent être prises s’inscrivent dans une vision stratégique.

L’orateur confirme que la CSC partage les valeurs sous-jacentes de la note sur la réforme du financement des hôpitaux. Ce qui préoccupe les syndicats, c’est que cette réforme ne peut être mise en œuvre sans créer en même temps un cadre social. Ce cadre social ne concerne pas seulement la concertation sociale. Il s’agit de donner une perspective aux travailleurs et de leur indiquer ce qu’ils peuvent attendre de la réforme.

Ils doivent savoir combien de personnel il y aura, dans quelles conditions ils travailleront, etc. En d’autres termes, ils doivent savoir quel impact la réforme aura sur leur travail, leur rémunération et leur état de santé. Si l’on met davantage l’accent sur la qualité, mais au détriment de la santé du personnel, on hypothèque tout de même l’avenir de nos soins de santé. L’objectif ne peut être d’essayer de faire des bénéfices en licenciant la moitié du personnel de soutien.

L’ensemble du personnel est touché par l’intensification de la tâche de soins, y compris le personnel de soutien et le personnel administratif. Pour eux aussi, la pression du travail augmente. La CSC n’est pas opposée à l’hospitalisation de jour, si elle se déroule dans de bonnes conditions et est encadrée par un personnel suffisant. L’intention ne peut être de transférer la responsabilité envers le patient à la famille ou à d’autres personnes.

L’objectif ne peut pas non plus être de remplacer le suivi à l’hôpital par un

accompagnement par des infirmiers à domicile. C’est trop cher et irréaliste. Il est évident qu’un forfait “all-in” mal calculé conduira à une externalisation, ce qui entraînera un dumping social et une perte de qualité. Toutes les parties doivent être impliquées dans la gestion des établissements de santé, y compris les infirmiers. Il faut créer des organes de concertation où chacun a sa place. En conclusion, M. Hellendorff indique que la CSC soutient la réforme proposée du financement des hôpitaux, mais attend un engagement clair de la part du ministre et du parlement.

Les ressources économisées grâce à la réforme (par exemple en fermant des lits) doivent être réinjectées dans le statut social. Les rapporteures, Le président, Catherine FONCK Nathalie MUYLLE Thierry WARMOES Hervé RIGOT a.i.