Verslag modifiant la loi du 25 mars 1964 sur les médicaments, en ce qui concerne les pénuries de médicaments Proposition de résolution visant à lutter contre les pénuries de médicaments

PROPOSITION DE LOI

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RAPPORT DES AUDITIONS

11148 DE BELGIQUE 4 avril 2019 FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DE LA SANTÉ PUBLIQUE, DE L’ENVIRONNEMENT ET DU RENOUVEAU DE LA SOCIÉTÉ PAR M. Daniel SENESAEL Voir: Doc 54 2440/ (2016/2017): 001: Proposition de loi de Mme Van Camp et consorts. Doc 54 2441/ (2016/2017): Proposition de résolution de Mme Van Camp et consorts. modifiant la loi du 25 mars 1964 sur les médicaments, en ce qui concerne les pénuries de médicaments Proposition de résolution visant à lutter contre les pénuries de médicaments

MESDAMES, MESSIEURS

Votre commission a consacré sa réunion du 30 janvier 2018 à des auditions sur les propositions de loi et de résolution jointes. À cette occasion, elle a entendu: — Mme Ethel Mertens (AFMPS), présidente des deux groupes de travail “rupture de stock” (contingentement et indisponibilités), et M. Nick Van Gelder, juriste à l’AFMPS; — MM.  Stijn Terryn et Peter Van Elslander, représentants de l’Association nationale des grossistesrépartiteurs de spécialités pharmaceutiques; — Mme Ann Adriaensen, secrétaire générale, et M. Stefaan Fiers, “Communication and Public Policy Director” de pharma.be; — M. Lieven Zwaenepoel, vice-président, et M. Koen Straetmans, secrétaire général d’APB, Association pharmaceutique Belge; — Mme Elfi De Weerdt, doctorante (KU Leuven); — le professeur Hans de Loof (UA)1, en remplacement de Mme Eline Moors. I. — EXPOSÉS INTRODUCTIFS A. Exposé introductif de Mme  Ethel Mertens (AFMPS) L’intervenante préside un groupe de travail, composé à la fois de l’administration et de toutes les parties prenantes, dont l’objectif est de prévenir les indisponibilités de médicaments. Le groupe de travail élabore des mesures pour réduire l’impact d’une éventuelle indisponibilité. La problématique avait déjà attiré l’attention avec une taskforce instituée dès 2013. Cependant, cette taskforce n’avait pas des attributions aussi développées que le groupe de travail que l’oratrice préside. Les propositions de loi et de résolution sont une illustration supplémentaire de l’importance de ce sujet. Au début de son intervention, l'orateur a indiqué n'avoir aucun confl it d'intérêts en cette matière.

Le groupe de travail est une initiative commune de l’AFMPS et de l’INAMI. Le secteur y est représenté dans toute sa variété: pharma.be, Febelgen, BACHI, APB, OPHACO, l’Association Belge de pharmaciens hospitaliers, l’Association nationale des grossistesrépartiteurs de spécialités pharmaceutiques et les organismes assureurs. Lorsque l’intervenante a hérité du dossier, à la fi n de 2016, elle a rapidement constaté que les travaux devaient être scindés en deux matières différentes, relevant de causes différentes d’indisponibilités: les indisponibilités au sens strict et le contingentement.

Il est également apparu qu’un impact existait sur l’économie, le prix des médicaments relevant des compétences du SPF Économie, PME, Classes moyennes et Énergie. Les indisponibilités au sens strict recouvrent les ruptures de stock. Celles-ci peuvent avoir plusieurs causes: un problème dans la fabrication, un défaut de qualité, l’indisponibilité d’une substance active, etc. Souvent, ces indisponibilités au sens strict trouvent leur origine dans un cas de force majeure.

Le contingentement recouvre une situation où il existe un stock des médicaments concernés, mais où, dans l’intérêt de la santé publique, les livraisons sont limitées pour éviter le risque que les médicaments fabriqués en Belgique quittent le territoire belge pour être délivrés dans d’autres États. Certes, le contingentement est institué dans l’intérêt de la santé des patients belges, mais il a aussi un aspect désavantageux.

En pratique, le patient rencontre une même situation: son médicament est indisponible. Les deux causes ne sauraient toutefois être confondues, car les solutions sont différentes. Des propositions concrètes ont déjà été formulées par le groupe de travail. La première consiste à arrêter le contingentement. Une telle mesure garantirait mieux la sécurité d’approvisionnement des grossistesrépartiteurs et des pharmaciens.

Un avant-projet de loi est en préparation pour consolider l’obligation de livraison des fi rmes pharmaceutiques aux grossistesrépartiteurs. L’obligation actuelle est exprimée en des termes trop fl ous et n’est pas associée à un délai. Désormais, un délai de trois jours serait retenu. D’autre part, une interdiction d’exercer simultanément les activités de grossiste ou d’exportateur et celles de

grossiste-répartiteur, soumis aux obligations de service public, ferait accroître la pression liée à l’obligation de fourniture, qui pèse sur les grossistes. En effet, une obligation de livraison d’un grossiste à un grossisterépartiteur ne se conçoit que pour les obligations du grossiste relevant d’un service public, à savoir la livraison aux pharmacies et non à l’exportation ou au marché en gros. Les parties prenantes composant le groupe de travail ont marqué leur accord sur ces réformes envisagées, à l’exception des grossistes-répartiteurs.

Les lignes de l’accord seront cependant soumises à la Commission européenne, pour avis. Il convient en effet de s’assurer que la solution envisagée ne méconnaisse pas les règles du marché unique. Pour l’oratrice, tel n’est pas le cas, puisque l’exportation n’est pas interdite. Des priorités sont instituées au profi t du patient belge. En ce qui concerne les indisponibilités au sens strict, il est bien plus difficile de trouver des solutions limitées au territoire belge.

La question concerne bien plus l’Europe, et une mesure limitée au territoire belge pourrait même s’avérer néfaste pour la santé publique. Le groupe de travail veut donc tout d’abord mieux connaître le phénomène, et ensuite améliorer la communication. Une plate-forme sera créée. Un appel d’offres est lancé, et l’intervenante espère que la plateforme sera opérationnelle en 2018. L’application web qui sera développée permettra de mieux communiquer et de garantir l’obligation de déclaration d’indisponibilité.

Cette dernière n’est pas rencontrée de manière satisfaisante par toutes les fi rmes pharmaceutiques à l’heure actuelle. Un échange d’informations pourra avoir lieu entre les pharmaciens et les grossistes-répartiteurs, les titulaires d’autorisations et l’autorité. Tout serait automatisé et relié à la banque de données SAM (banque de données nationale authentique des médicaments). Tous les prestataires de soins pourraient accéder au statut d’un médicament et aux commentaires éventuels.

Une défi nition légale uniforme de l’indisponibilité doit être conçue. Les travaux à cet effet sont en bonne voie. La nouvelle défi nition doit permettre de détecter plus rapidement l’indisponibilité. Par ailleurs, le moment où l’indisponibilité doit être déclarée devrait être défi ni par la loi.

Le groupe de travail s’est également attelé à constituer un “arbre de décision”, visant à réduire les effets des indisponibilités de médicaments pour les patients. Il est tenu compte du caractère éventuellement critique du médicament, l’existence d’alternative sur le marché, la possibilité de dérogations temporaires, etc. Une taskforce a été instituée à cet effet: elle peut être actionnée en cas d’indisponibilité et prendre les mesures nécessaires, en concertation avec les prestataires de soins de santé, les pharmaciens, etc.

Les informations sur les alternatives seront reliées également à la banque de données SAM. Dès qu’une plate-forme et un “arbre de décision” seront institués, il sera question de donner toutes les informations utiles sur la possibilité de pallier les effets de l’indisponibilité en puisant dans les alternatives disponibles. Il sera cependant veillé à ne pas nuire à la liberté thérapeutique. Les membres du groupe de travail sont conscients du fait que tous les médicaments n’ont pas le même prix, ni le même remboursement.

L’INAMI a pris l’engagement de revoir la question du remboursement lorsque des alternatives doivent être trouvées en cas d’indisponibilité d’un médicament. Le patient et le budget des soins de santé ne peuvent en pâtir. Il est également prévu d’améliorer et d’adapter le cadre légal en vue d’accorder des dérogations temporaires sur le marché belge, avec le SPF Économie, PME, Classes moyennes et Énergie.

Des modifi cations législatives seront nécessaires à cette fi n. Lorsqu’il ne s’agit pas d’un cas de force majeure, le renforcement de l’obligation de livraison, associé à des dispositions pénales, devrait offrir un bon set de solutions. Par contre, le législateur belge ne dispose pas de moyens de résoudre les problèmes d’indisponibilités qui sont la conséquence d’un cas de force majeure. D’éventuelles mesures sur la manière de produire des médicaments ou en vue de rendre obligatoire certains procédés de fabrication ne peuvent s’envisager qu’au niveau européen.

L’AFMPS participe à des groupes de travail institués au niveau européen qui se penchent sur ces questions. Tout le monde s’accorde pour dire qu’un surcoût lié à une indisponibilité d’un médicament ne saurait être pris en charge par l’assurance maladie-invalidité, ni par le patient. Ce surcoût devrait être pris en charge par la fi rme pharmaceutique à l’origine de la situation. La législation économique doit être respectée.

Le

secteur a pris l’engagement de formuler une proposition de système de compensation pour la fi n du premier trimestre de 2018. Cette proposition sera analysée avant, éventuellement, d’être mise en œuvre. Les propositions démontrent un intérêt pertinent pour cette matière. Par contre, elles soutiennent un système d’amendes lourdes, qui pourrait poser problème dans le cadre du nécessaire dialogue avec les fi rmes pharmaceutiques.

Les propositions devraient en outre, dans le dispositif même, contenir une disposition afférente au cas de force majeure. Le groupe de travail cherche à trouver des solutions aux indisponibilités, mais n’a pas la prétention de croire que toute indisponibilité sera impossible. Par ailleurs, les propositions n ’opèrent pas suffisamment la distinction entre grossistes et grossistes-répartiteurs. Elles contiennent une interdiction d’exportation a posteriori, ce que les membres du groupe de travail peinent à comprendre.

Elles se focalisent sur les pharmaciens, qui ont certes un rôle important, mais conjoint à d’autres prestataires des soins de santé. Enfi n, elles ne distinguent pas assez les indisponibilités au sens strict et celles qui sont la conséquence du contingentement. Le groupe de travail estime que les résultats de ses travaux sont pertinents. Les propositions risquent de mettre ces résultats en péril.

B. Exposé introductif de M. Stijn Terryn (ANGR) La proposition de loi à l’examen concrétise l’obligation de signalement des pénuries de médicaments. Elle prévoit également la possibilité de suspendre les exportations de médicaments indisponibles, pour la durée de l’indisponibilité. En outre, la proposition de loi et les développements soulignent la responsabilité de chaque acteur concerné, notamment en prévoyant des amendes en cas de non-respect de certaines dispositions, telles que l’obligation de signalement.

Concernant les principes généraux de la proposition de loi 1. Le grossiste-répartiteur partage les préoccupations concernant les pénuries de médicaments

L’ANGR tient à souligner qu’elle partage les mêmes préoccupations que l’auteure de la proposition: les pénuries de médicaments doivent toujours être évitées. Les indisponibilités de médicaments pour le grossisterépartiteur et, de ce fait, la non-livraison au pharmacien constituent un problème important que l’ANGR signale depuis des années. Chaque maillon de la distribution des médicaments doit assumer ses responsabilités en la matière et les grossistes-répartiteurs souhaitent apporter leur pierre à l’édifi ce.

2. Le grossiste-répartiteur assume ses responsabilités L’ANGR estime également qu’il est essentiel d’assurer la disponibilité de tous les médicaments sur le marché belge. Le respect du délai de livraison des médicaments au patient est la raison d’être du grossisterépartiteur et l’ensemble du modèle économique est conçu dans cette optique: le modèle d’investissement, l’infrastructure et l’affectation du personnel sont autant d’éléments qui visent à assurer une distribution des médicaments la plus optimale possible.

Dans ce cadre, l’ANGR tient également à évoquer les obligations que le grossiste-répartiteur assume afi n de permettre au patient d’obtenir son médicament dans les délais (dans les 24 heures après la commande du pharmacien) et qui mettent en œuvre les obligations de service public qui lui incombent: — Le grossiste-répartiteur est légalement tenu d’avoir en permanence en stock deux tiers de tous les médicaments disponibles sur le marché belge.

En pratique, le grossiste-répartiteur veille à avoir en permanence en stock la totalité de toutes les références de médicaments, ce qui nécessite un important investissement immobilier. — Le grossiste-répartiteur livre sept jours sur sept, tous les jours de l’année. Pour garantir la continuité des livraisons, les grossistes-répartiteurs ont également mis en place un service de garde. Pour le grossisterépartiteur, le coût des livraisons effectuées le week-end est plus élevé en raison des sursalaires à payer pour prestations de travail effectuées le weekend.

Contrairement aux détaillants traditionnels, les grossistes-répartiteurs ne peuvent pas répercuter ces coûts sur leurs prix, vu que ceux-ci sont fi xés par la loi. — Pour une mise à disposition encore plus rapide des médicaments aux patients, le grossiste-répartiteur effectue quotidiennement plusieurs livraisons aux pharmacies, ce qui permet aux patients d’obtenir le médicament au maximum quelques heures après en avoir fait la demande à leur pharmacien.

Grâce à ces efforts, la Belgique fait fi gure d’excellent élève en matière de mise à disposition efficace de médicaments. 3. Une problématique complexe aux causes diverses L’auteure de la proposition de loi à l’examen a examiné en détail cette problématique complexe et souhaite fournir un aperçu équilibré des causes des pénuries. Elle cite comme causes principales: • la conséquence du principe de la “livraison effectuée juste à temps”, qui ne permettrait pas toujours de livrer les médicaments dans les 24 heures, comme le prévoit la loi; • les exportations parallèles réalisées par les grossistes-répartiteurs; • le verrouillage du marché par le fabricant (“le contingentement”).

Il est ressorti d’une enquête auprès des membres de l’ANGR que l’obligation légale de livrer dans les vingt heures est toujours respectée. Il s’agit dans tous les cas d’une obligation légale que tous les grossistes-répartiteurs doivent respecter et à laquelle l’ANGR souscrit entièrement. Il convient effectivement de sanctionner tout non-respect de cette obligation s’il ne résulte pas d’un cas de force majeur ou de l’indisponibilité du médicament du côté du fabricant.

Comme l’a judicieusement souligné l’auteure de la proposition, l’ANGR confi rme non seulement que l’exportation parallèle est autorisée dans le cadre réglementaire européen de la libre circulation des marchandises, mais également qu’y imposer des restrictions constitue en principe de la violation de cette réglementation européenne. Il n’est possible d’imposer des restrictions à la libre circulation des marchandises que pour des raisons de santé publique et dans un cadre bien défi ni et délimité, la durée et la portée de ces restrictions devant assurément être limitées.

L’auteure de la proposition de loi à l’examen tient compte de ces exigences de proportionnalité, la possibilité d’imposer une interdiction d’exportation étant limitée à la durée de l’arrêt temporaire du médicament problématique. Une restriction trop importante et disproportionnée de la libre circulation des marchandises, par exemple une interdiction d’exportation générale pour tous les médicaments sans exception ou toute mesure semblable, serait en revanche contraire à la législation

européenne, comme en ont déjà jugé à plusieurs reprises les instances européennes s’agissant de mesures prises dans des pays voisins. L’ANGR confi rme encore une fois explicitement, pour autant que nécessaire, qu’elle donne la priorité absolue aux pharmaciens belges. Les grossistes-répartiteurs n’ont nullement intérêt à procéder à l’exportation parallèle de médicaments qui posent problème. Il s’agit ici d’une matière compliquée, et l’auteure de la proposition l’a bien compris, et une unique mesure élémentaire ne sera sans doute pas la panacée.

4. Un problème transfrontalier De plus, l’ANGR fait observer que ce problème n’est certainement pas un phénomène typiquement belge. Il se pose partout en Europe. Il se recommande sans doute de tendre vers une solution dans un cadre européen ou, à tout le moins, une coordination au niveau européen. En ce qui concerne les mesures concrètes de la Sur le plan concret, l’ANGR peut marquer son accord sur les mesures proposées, moyennant quelques nuances ou réserves.

1. En ce qui concerne l’obligation de signalement des pénuries (article 2 de la proposition de loi) L’ANGR marque son accord sur l’instauration d’une obligation de signalement des pénuries et de la cause exacte de la pénurie temporaire ou de l’arrêt défi nitif, et sur l’instauration de sanctions en cas d’absence de signalement de pénuries et/ou de leur cause. 2. En ce qui concerne l’obligation de fourniture (articles 4 et 5 de la proposition de loi) Il est à noter en l’occurrence que deux obligations légales distinctes s’appliquent à cet égard au grossiste-répartiteur: — la tenue d’un stock représentant au moins deux tiers des médicaments disponibles sur le marché belge; — la fourniture dans les vingt heures de tous les médicaments commandés.

En ce qui concerne le grossiste, l’ANGR est d’accord que l’on confi rme l’obligation de fourniture des médicaments pour lesquels il est titulaire de l’autorisation. 3. En ce qui concerne l’instauration de la possibilité de limiter les exportations par voie d’arrêté royal (article 3 de la proposition de loi) L’ANGR se rallie au principe selon lequel le patient belge doit bénéfi cier d’une priorité pour les médicaments pour lesquels une pénurie est constatée et que, dans ce cadre, une interdiction limitée d’exportations tant en termes de médicaments qu’en termes de temps peut être instaurée par voie d’arrêté royal.

C. Exposé introductif de Mme Ann Adriaensen

(pharma.be) L’indisponibilité des médicaments est une matière complexe. Pharma.be partage entièrement les préoccupations de la commission concernant les indisponibilités. Elle tente de trouver des solutions en concertation avec l’ensemble des acteurs de la chaîne de distribution. Ce thème fi gure également dans le pacte d’avenir conclu par pharma.be en 2015 avec la ministre de la Santé publique: “Nous chercherons une réponse adéquate à la problématique des médicaments indisponibles. Entretemps, on intégrera au sein de l’AFMPS un portail interactif central permettant une gestion et une communication efficaces quant aux indisponibilités. L’industrie pharmaceutique mettra tout en œuvre pour approvisionner le marché belge de façon à minimiser les manquements pour les patients belges. En outre, la ministre veillera à ce que tous les autres acteurs de la chaîne de distribution des médicaments y apportent leur contribution.” Les médicaments devraient toujours être disponibles au moment où les patients en ont besoin. Les fi rmes mettent dès lors tout en œuvre pour fournir ces médicaments au sein d’une chaîne de distribution fermée dans laquelle évoluent différents acteurs. Il arrive toutefois qu’elles échouent. Il y a et il y aura sans doute toujours des problèmes d’indisponibilité. À la connaissance de pharma.be, il n’existe pas de statistiques mettant en évidence une aggravation de ce phénomène en Belgique. L’obligation imposée aux fi rmes de signaler les indisponibilités à l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS) est encore assez récente. Cette obligation de signalement

contribue sans doute à renforcer le sentiment qu’on est devenu plus attentif aux indisponibilités au cours de ces dernières années. Les entreprises ont l’obligation légale de notifi er préalablement l’arrêt temporaire ou défi nitif de la mise sur le marché d’un médicament2: cette notifi cation a lieu deux mois à l’avance pour tous les médicaments et six mois à l’avance en cas d’arrêt définitif de spécialités pharmaceutiques remboursables.

Des cas de force majeure peuvent toutefois se produire en cas d’interruption de la fourniture soit au niveau de l’entreprise pharmaceutique, soit au niveau de l’un de ses partenaires dans la chaîne de distribution. Si cette interruption dure quatre jours, on parle d’indisponibilité temporaire.3 Dans l’hypothèse d’une indisponibilité temporaire interrompant la livraison pendant au moins deux semaines consécutives, l’entreprise doit le signaler à l’AFMPS durant la première semaine de l’indisponibilité4.

Il existe donc déjà une série de règles et de mécanismes en vue de notifi er les indisponibilités. Les indisponibilités temporaires découlent souvent d’une chaîne de production et de distribution extrêmement complexe et réglementée. Entre le moment du lancement de la phase de production et le moment où le même médicament se retrouve effectivement en rayon chez le pharmacien, il y a beaucoup d’étapes à franchir. Á chacune de ces étapes (dans le hall de production, lors du transport et du déchargement ou lors de la distribution), un grain de sable peut enrayer l’engrenage et provoquer des retards de production ou de livraison, qui peuvent, à leur tour, générer des ruptures de stock ou des indisponibilités temporaires.

S’ajoute à cela le fait que les processus de production sont parfois, eux aussi, laborieux et extrêmement complexes. La plupart des vaccins pédiatriques combinés, par exemple, ont un processus de production de plus de dix-huit mois. Cela vaut également pour d’autres médicaments biologiques développés à partir de cellules vivantes. Il suffit qu’une seule étape de ce processus change inopinément pour que le lot suivant Loi du 25 mars 1964 sur les médicaments, article 6sexies, § 1er et arrêté royal du 14 décembre 2006 relatif aux médicaments à usage humain et vétérinaire, article 113, § 3 (usage humain) et article 238, § 3 (usage vétérinaire).

Loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, article 72bis, § 1erbis, alinéa 5. Voir également la circulaire n° 605 de l’AFMPS et de l’INAMI à l’attention des titulaires d’autorisation de mise sur le marché ou d’enregistrement des médicaments à usage humain ou vétérinaire. Loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, article 72bis, § 1erbis.

connaisse des retards considérables de livraison. Avec toutes les conséquences qui en découlent, notamment des ruptures de stock qui, bien souvent, n’affectent pas seulement le marché belge, mais aussi d’autres pays, au sein de l’Europe ou en dehors de celle-ci. En effet, les médicaments sont rarement produits pour un seul pays, mais plutôt pour toute une région ou pour le monde entier. Le marché parallèle et les cas de force majeure (incendie sur un site de production, grève dans une entreprise de transport, brusque épidémie, cyberattaque ciblant les systèmes IT, etc.) peuvent être à l’origine d’indisponibilités temporaires.

Une étude unique5, réalisée en 2013 par une organisation indépendante, montre, pour les médicaments étudiés, que les quantités que les fi rmes mettent sur le marché belge sont suffisantes pour approvisionner le patient belge. Cette thématique a également, indépendamment de cas concrets, été examinée avec les parties concernées de la chaîne de distribution. Comment entend-on aujourd’hui résoudre le problème des indisponibilités? Comme il a déjà été signalé dans le Pacte d’avenir, il s’agit d’un thème impliquant de multiples stakeholders.

En tant qu’instance compétente, l’AFMPS a créé, en collaboration avec l’INAMI, une taskforce dans laquelle sont représentés tous les acteurs de la chaîne de distribution et qui se penche sur les différentes options en vue de répondre aux indisponibilités. 1. Ainsi que l’AFMPS l’a déjà indiqué, il existe aujourd’hui des possibilités d’intenter une procédure dérogatoire auprès de la Commission d’avis6.

Grâce à cette procédure, les entreprises peuvent tenter de résoudre elles-mêmes leurs problèmes d’indisponibilité en important un lot étranger du même médicament si celui-ci est disponible. Ce procédé résout l’indisponibilité dans bien des cas, avant même que le pharmacien n’ait remarqué quoi que ce soit. Il n’est toutefois pas toujours possible de mettre la main sur le médicament par ce biais. En ce qui concerne les membres de pharma. be, 14 entreprises y ont eu recours en 2017, ce qui correspond à un total de 24 sur les 35 dérogations octroyées.

2. Une autre mission de l’AFMPS porte sur la communication et la transparence des indisponibilités puisque celles-ci sont publiées sur le site web de l’Agence. Les membres de pharma.be sont déjà passés volontairement au signalement systématique des indisponibilités temporaires auprès de l’AFMPS, un Étude IMS 2013. Loi du 25 mars 1964 sur les médicaments, article 6septies, § 1er, alinéa 7.

an et demi avant la publication de l’obligation légale. À cet égard, pharma.be signale également que l’AFMPS mène des actions en la matière dans le cadre du pacte d’avenir, en développant une plateforme interactive pour notifi er les indisponibilités. 3. Pour éviter les pénuries résultant d’exportations parallèles, il est également utile de signaler que de nombreux pays de l’Union ont déjà pris des mesures, notamment la France et la Pologne.

Lors du dernier conseil européen des ministres en charge de la Santé, qui s’est tenu le 8 décembre 2017, cette possibilité a été réexaminée à la demande de la Roumanie. En ce qui concerne les mesures possibles au niveau belge, les résultats de cet exercice au sein de l’AFMPS sont attendus avec impatience. Pharma.be soutient les initiatives au sein de la taskforce AFMPS/INAMI afi n d’éviter les pénuries, lorsque c’est possible, et de limiter les conséquences liées aux indisponibilités.

Ces initiatives doivent encore être affinées, et pharma.be y collabore pleinement. L’oratrice souhaite également souligner que l’option visant à infliger de lourdes amendes en cas de notifi cation d’arrêt temporaire, comme le prévoit l’article 5 de la proposition de loi, ne solutionnera jamais le problème. La question est de savoir quel objectif poursuit l’AFMPS en infl igeant des amendes lorsque des arrêts temporaires lui sont signalés.

La concertation et les travaux qui sont menés dans le cadre de l’AFMPS vont dans le bon sens, selon pharma. be. L’objectif commun de toutes les parties prenantes est de chercher des solutions pour que les médicaments parviennent au patient. L’appel que lance pharma.be est donc de favoriser le dialogue entre les multiples acteurs et de laisser l’Agence élaborer les initiatives qui ont été prises, plutôt que de prendre maintenant une initiative législative supplémentaire.

D. Exposé introductif de M.  Koen Straetmans (APB) Tant les pharmaciens d’officine que les pharmaciens hospitaliers sont confrontés à la question des indisponibilités de médicaments. Quelle que soit la raison de l’indisponibilité, la perception est la même chez les prescripteurs et les patients: le médicament ne peut être livré. Le problème augmente. Les chiffres officiels de l’AFMPS, qui communique ces données aux prescripteurs et aux pharmaciens, le confirment. Un numéro de code CNK identifie les différents

conditionnements de produits disponibles dans les officines ouvertes au public. Entre octobre 2016 et octobre 2017, le nombre de codes CNK est passé de 253 à 387, soit une augmentation d’environ 53 %. Les chiffres de vente font état d’une augmentation moins nette sur la même période (délivrance de 2,66 millions contre 2,70 millions), mais l’intervenant fait remarquer que la comparaison est moins pertinente en raison du fait qu’un bloc est responsable d’un grand nombre d’indisponibilités afférentes à 2016.

Souvent, il existe une substance active similaire permettant d ’éviter les conséquences d ’une indisponibilité au sens strict. Les pharmaciens procèdent alors à une substitution. Bien que la loi ne l’autorise pas, ils le font, dans l’intérêt de leurs patients. Des chiffres officieux circulent concernant les médicaments indisponibles en raison du contingentement. Ces chiffres sont obtenus auprès des grossistes-répartiteurs, qui sont informés des mesures de contingentement.

Les chiffres officieux font état d’une nette augmentation également, entre 328 et 463 en code CNK entre juillet 2016 et janvier 2018, soit environ 41 %. Dans le cas du contingentement, l’existence d’une alternative est rare. De manière générale, les pharmaciens ont participé au développement d’outils pour faire face aux indisponibilités, mais il s’agit souvent de mesures périphériques: site web permettant de commander des médicaments aux grossistes directement7, amélioration de la communication de l’AFMPS (intégration dans la source authentique des médicaments), intégration des informations dans le site web du Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (CBIP), etc.

Les pharmaciens demandent des solutions structurelles. Ils soutiennent les travaux des deux groupes de travail de l’AFMPS. Les propositions qui y sont formulées sont pertinentes et devraient être intégrées. Un droit de substitution autonome devrait en outre être accordé aux pharmaciens, pour répondre plus rapidement aux situations de pénuries lorsque des alternatives équivalentes existent. Les pharmaciens sont prêts à prendre cette responsabilité, en veillant à l’information du patient. http: //www.farmacontingentering.be.

La réglementation devrait parfois être revue. Ainsi en va-t-il d’un médicament comprenant deux substances actives, indisponible, pouvant être remplacé par deux médicaments comprenant chacun l’une des deux substances actives, tous deux disponibles, alors que l’autorisation de l’INAMI ne vaut que pour le médicament comprenant les deux substances actives. Il n’est pas logique que cette autorisation ne puisse s’étendre aux deux médicaments considérés ensemble.

En conclusion, les pharmaciens considèrent que l’indisponibilité des médicaments forme un risque pour la continuité des soins et donc pour la santé des patients. Quotidiennement, les pharmaciens cherchent et trouvent des alternatives sur mesure pour pallier ce problème, en concertation avec le médecin et le patient. Ceci leur cause des tracas administratifs évitables et du travail logistique inutile.

C’est du temps perdu que les pharmaciens préfèrent consacrer aux soins et conseils aux patients. Les travaux des groupes de travail de l’AFMPS doivent être poursuivis et les propositions déjà formulées doivent être transposées.

E. Exposé introductif de Mme Elfi De Weerdt, doctorante L’intervenante consacre sa thèse de doctorat au problème des indisponibilités de médicaments, complexe et épineux. Elle participe aux travaux des groupes de travail de l’AFMPS, principalement en ce qui concerne la situation dans d’autres États. Le processus de délivrance d’un médicament est marqué par la collaboration entre plusieurs acteurs. Toute modifi cation dans la chaîne de délivrance peut résulter en une pénurie de médicaments.

Les causes de pénuries sont complexes et multiples. Elles sont en outre souvent multifactorielles. L’oratrice propose elle aussi des chiffres, un peu plus anciens, qui montrent eux aussi une augmentation, mais prévient qu’une des causes de cette augmentation peut résider dans les meilleures conditions de rapportage des situations d’indisponibilités. Les pénuries se constatent principalement dans les médicaments afférents au système nerveux.

Pour le reste, il n’y a pas de spécifi cité dans les autres médicaments en pénurie. Une défi nition univoque des pénuries de médicaments devrait être retenue, de préférence au niveau européen. La définition devrait se référer à la situation au niveau des grossistes. Tel est le cas en Belgique. Le contingentement, qui lui est défi ni dans la législation,

devrait être clairement distingué des pénuries au sens strict. L’intervenante étudie également l’infl uence du cadre législatif (belge et européen) sur les pénuries. Souvent, l’exportation parallèle est citée comme l’origine de pénuries. En Belgique, il ne s’agit pas de la cause principale. En outre, les autorités européennes tiennent au principe de la libre circulation, également applicable aux médicaments.

Une éventuelle interdiction des exportations parallèles ne touchera pas au fond du problème, selon l’oratrice. D’autres éléments étudiés par Mme  De Weerdt concernent l’analyse des banques de données nationales, au niveau européen de pénuries rapportées, ainsi que l’impact économique de ces pénuries (dans les pharmacies d’hôpital et dans les officines pharmaceutiques), de même que l’impact économique et de santé sur les patients.

Pour les pharmaciens, qui ne connaissent pas les sources de la pénurie au moment où ils la constatent, il n’y a pas de différence au départ entre les indisponibilités au sens strict et les indisponibilités pour cause de contingentement. En moyenne, les pharmacies hospitalières consacrent pas moins de deux heures par semaine à répondre aux situations de pénuries de médicaments. Certains hôpitaux y sont plus confrontés que d’autres.

Les causes de ces disparités seront analysées. Les officines sont moins confrontées à ce problème (environ une demiheure par semaine), mais il ne peut être minimalisé pour autant. Le dernier chapitre de l’analyse de Mme De Weerdt concerne les mesures, déjà prises ailleurs et pouvant être adoptées en Belgique. Une communication et un rapportage aussi rapides que possibles sont à cet égard des priorités.

L’information ainsi transmise devrait être la plus compréhensible possible. Ensuite, l’information doit atteindre ses destinataires le plus rapidement possible, et une bonne coopération des acteurs doit y parvenir. Références 1. De Weerdt E., De Rijdt T., Simoens S., Casteels M., Huys I. (2017). Time spent by Belgian hospital pharmacists on supply disruptions and drug shortages: An exploratory study. PLoS One, 12 (3), art.nr.

10 1371/ journal.pone.0174556 (most current IF: 2.80)

2. De Weerdt E., Simoens S., Casteels M., Huys I. (2017). Time Investment in Drug Supply Problems by Flemish Community Pharmacies. Frontiers in Pharmacology, 8, art.nr. 568 (most recent IF: 4.40) 3. De Weerdt, E., Simoens, S., Casteels, M., Huys, I. (2016). Clinical, Economic and Policy Implications of Drug Shortages in the European Union. Applied Health Economics and Health Policy, art.nr.

AHEA-D- 16-00073R1 (most current IF: 1.03) 4. De Weerdt, E., Simoens, S., Casteels, M., Huys, I. (2015). Toward a European defi nition for a drug shortage: a qualitative study. Frontiers in Pharmacology, 6, art. nr. 10 3389/fphar.2015 00253, 253. (most recent IF: 4.40) 5. De Weerdt, E., Simoens, S., Hombroeckx, L., Casteels, M., Huys, I. (2015). Causes of drug shortages in the legal pharmaceutical framework.

Regulatory Toxicology and Pharmacology, 71 (2), 251-258. (most recent IF: 2.23) 6. Claus, B., Pauwels, K., Baert, M., Depoorter, J., De Weerdt, E., Boussery, K., De Spiegeleer, B., Sabrina, C. (2015). Onbeschikbaarheid van geneesmiddelen in het ziekenhuis: beheer, oorzaken en budgetimpact. Farmaceutisch Tijdschrift voor België, 1, 24-34 7. De Weerdt, E., Pauwels, K., Simoens, S., Huys, I. (2015). Belgian experiences with drug shortages.

Hospital Pharmacy Europe (79), F. Exposé introductif du Pr Hans de Loof (Université d’Anvers) En juin 2015, Eline Moors a défendu son travail de fi n d’études intitulé “Pénuries de médicaments dans les pharmacies publiques” (traduction) à l’université d’Anvers. Ses promoteurs étaient le Pr Ingrid de Meester et l’orateur. Ce travail de fi n d’études fi gurait dans la sélection en lice pour le Vlaamse Scriptieprijs (Prix fl amand récompensant le meilleur travail de fi n d’études) et avait à l’époque également fait l’objet d’une attention médiatique.

Les données et les analyses fi gurant dans ce travail de fi n d’études sont actuellement toujours pertinentes et permettent également d’évaluer si des changements se sont produits au cours de ces deux dernières années.

E. Moors écrivait à l’époque (dernier paragraphe de son résumé): “Il est irréaliste de croire que le problème des pénuries de médicaments disparaîtra totalement. Une situation inattendue, comme une catastrophe naturelle ou un problème de production, est toujours possible. En revanche, il est éthiquement inacceptable

de laisser pour compte des patients pour des raisons purement fi nancières. Voilà pourquoi il est urgent que les instances compétentes agissent, par exemple en modifi ant la législation et en sanctionnant le non-respect des règles. Il est évident qu’il faut également coopérer avec d’autres pays européens à cet égard. Plusieurs règles européennes sont en partie source du problème, comme la fi xation autonome des prix, la libre circulation des biens, l’autorisation du commerce parallèle et, dans le même temps, du contingentement.

Dans la pratique, cette situation paradoxale entraîne de trop nombreux problèmes qu’il convient de résoudre rapidement.” (traduction) Il n’est pas nécessaire de recommencer complètement cette étude pour constater qu’en 2018, la situation n’a que très peu changé. Les pharmaciens font toujours face à une charge de travail supplémentaire très lourde dans leur effort pour enrayer les pénuries, le fl ux d’informations n’a pratiquement pas été amélioré et l’Europe doit encore reconnaître le problème.

Certains pays, comme la France (1) en ont eu assez d’attendre et ont décidé de prendre leurs propres initiatives. Les risques pour les patients belges, tant sur le plan sanitaire que fi nancier (2), ne sont pas encore suffisamment maîtrisés. La littérature récente montre que, malgré l’ampleur de leur marché et l’application du principe de libre circulation intérieure, les États-Unis se heurtent aussi à des problèmes graves et persistants (3-8).

Les autorités américaines ont déjà publié plusieurs rapports à ce sujet (www.goa.gov) et ont pris plusieurs initiatives par l’intermédiaire de la Food and Drug Administration  (FDA) (l’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux) (9-10). Ces initiatives auraient permis d’empêcher l’aggravation des problèmes au cours des deux dernières années (11). Cependant, des hôpitaux ont récemment jugé nécessaire de prendre, conjointement, des initiatives de production (12) afi n de pouvoir enrayer de graves pénuries (13).

Vu les multiples causes et facettes de cette problématique (10, 14-20), il est évident qu’une mesure isolée ne suffira pas pour la résoudre. En Belgique, il est sans aucun doute encore possible d’améliorer sensiblement la circulation des informations, mais on ne s’attend pas à ce que ces améliorations aient des répercussions substantielles sur les pénuries existantes. Elles pourraient toutefois permettre aux professionnels de la santé de gagner un peu de temps.

Il est donc urgent de prendre d’autres mesures. L’orateur plaide pour le développement d’une vision à long terme reposant davantage sur une collaboration entre les secteurs public et privé (21), qui viserait la stabilité (16).

Les médicaments et leur disponibilité doivent faire partie intégrante d’une vision stratégique en matière de sécurité, par analogie avec le besoin d’une planifi cation à long terme en matière de catastrophes naturelles, d’approvisionnement énergétique ou de défense. En effet, les reports des investissements en matière d’infrastructures et d’unités de production, qui s’inscrivent dans une logique de concurrence fi scale débridée et dans un contexte d’austérité à court terme, sont, à l’échelle mondiale, responsables d’une majeure partie des pénuries (10, 15, 16, 20).

Les règlementations européennes et les autres réglementations doivent permettre davantage que la seule sauvegarde d’un marché intérieur ou l’infl iction d’amendes, qui, à terme, se répercuteront sans doute aussi sur les patients. Il faut lutter activement contre les positions de monopole (et les duopoles) en matière de médicaments génériques (22-24), surtout à l’échelon européen. S’agissant des médicaments sous brevet, il serait préférable de subordonner la durée des brevets à une livraison continue de médicaments, à une fi xation transparente des prix et à une coopération avec les régulateurs en cas de problèmes de production (in) attendus.

Les médicaments ne sont pas de simples marchandises pour lesquelles des substituts sont automatiquement disponibles. Il faut tout d’abord élaborer la réglementation relative aux médicaments, qui est si importante pour la sécurité sanitaire et qui porte à la fois sur le développement, la production et la distribution, en fonction des besoins des patients et la mettre fréquemment à jour dans le même esprit.

Sur ce point, il convient de neutraliser l’incidence de théories économiques idéologiques, de groupes de pression et de bureaucraties concurrentes. Bibliographie: 1. Bocquet F., Degrassat-Theas A., Peigne J. et Paubel P., The new regulatory tools of the 2016 Health Law to fi ght drug shortages in France, Health Policy, 2017, 121: 471-476. 2. Fox ER et Tyler LS, Potential Association between Drug Shortages and High-Cost Medications, Pharmacotherapy, 2017, 37: 36-42.

3. Fox ER, Sweet BV et Jensen

V, Drug shortages: a

complex health care crisis, Mayo Clinic proceedings, 2014, 89: 361-73. 4. Messing EM, The BCG Shortage. Bladder Cancer (Amsterdam, Pays-Bas), 2017, 3: 227-228.

5. Metzger ML, Billett A et Link MP, The impact of drug shortages on children with cancer--the example of mechlorethamine, The New England journal of medicine, 2012, 367: 2461-3. 6. Kehl KL, Gray SW, Kim B, Kahn KL, Haggstrom D., Roudier M. and Keating NL, Oncologists’ experiences with drug shortages, Journal of oncology practice, 2015, 11: 154-62. 7. Reed BN, Fox ER, Konig M., Jackevicius CA, Masoudi FA, Rabinstein AA et Page RL, The impact of drug shortages on patients with cardiovascular disease: causes, consequences, and a call to action, deuxième édition, Am Heart J., 2016, 175: 130-41.

8. Davies BJ, Hwang TJ et Kesselheim AS, Ensuring Access to Injectable Generic Drugs – The Case of Intravesical BCG for Bladder Cancer, The New England journal of medicine, 2017, 376: 1401-1403.

9. FDA

, Food and Drug Administration Safety and Innovation Act (S. 3187/H.R. 5651). 112th Congress (2011–2012) (P.L. 112–144). 10. Kweder SL et Dill S, Drug shortages: the cycle of quantity and quality, Clin Pharmacol Ther, 2013, 93: 245-51. 11. Chen SI, Fox ER, Hall MK, Ross JS, Bucholz EM, Krumholz HM et Venkatesh AK. Despite federal legislation, shortages of drugs used in acute care settings remain persistent and prolonged, Health Affairs, 2016, 35: 798-804. 12. Abelson R. et Thomas K., Fed Up With Drug Companies, Hospitals Decide to Start Their Own, The New York Times, 2018. 13. Donohue JM et Angus DC, National Shortages of Generic Sterile Injectable Drugs: Norepinephrine as a Case Study of Potential Harm, Jama, 2017, 317: 1415-1417. 14. De Weerdt E., Simoens S., Hombroeckx L., Casteels M. and Huys I., Causes of drug shortages in the legal pharmaceutical Framework, Regulatory toxicology and pharmacology (RTP), 2015, 71: 251-8. 15. Heiskanen K., Ahonen R., Kanerva R., Karttunen P. et Timonen J., The reasons behind medicine shortages from the perspective of pharmaceutical companies and pharmaceutical wholesalers in Finland, PloS one, 2017, 12: e0179479.

16. Jia J. et Zhao H., Mitigating the US Drug Shortages Through Pareto-Improving Contracts, Production and Operations Management, 2017, 26: 1463-1480. 17. Yaroson EV, Breen L. et Matthias O., Disruptions, Recovery strategies and the pharmaceutical supply chain; empirical evidence from fi rst tier customers in the United Kingdom, étude présentée lors de la 22ème édition de la Logistics Research Network Conference organisée les 6, 7 et 8 septembre 2017 à la Southampton Solent University CILT(Royaume-Uni), 2017.

18. Woodcock J. et Wosinska M., Economic and technological drivers of generic sterile injectable drug shortages, Clin Pharmacol Ther, 2013, 93: 170-6. 19. Bauters T., Claus BO, Norga K., Huys I., Simoens S. et Laureys G., Chemotherapy drug shortages in paediatric oncology: A 14-year single-centre experience in Belgium, Journal of oncology pharmacy practice: publication officielle de l’International Society of Oncology Pharmacy Practitioners, 2016, 22: 766-770.

20. De Weerdt E., Simoens S., Casteels M. et Huys I., Clinical, Economic and Policy Implications of Drug Shortages in the European Union, Applied health economics and health policy, 2017, 15: 441-445. 21. Katz EE, Resolving shortages of prescription drugs: the case for public-private collaboration, Israel journal of health policy research, 2017, 6: 28. 22. Dave CV, Kesselheim AS, Fox ER, Qiu P. etHartzema A., High Generic Drug Prices and Market Competition: A Retrospective Cohort Study, Ann Intern Med, 2017, 167: 145-151.

23. Parsons HM,  Schmidt S., Karnad AB, Liang Y., Pugh MJ, Fox ER, Parsons HM,  Schmidt S., Karnad AB, Liang Y, Pugh MJ et Fox ER, ReCAP: Association Between the Number of Suppliers for Critical Antineoplastics and Drug Shortages: Implications for Future Drug Shortages and Treatment, Journal of oncology practice, 2016, 12: 249-250. 24. Bergman MA, Granlund D. et Rudholm N., Squeezing the Last Drop Out of Your Suppliers: An Empirical Study of Market-Based Purchasing Policies for Generic Pharmaceuticals, Oxford Bulletin of Economics and Statistics, 2017, 79: 969-996.

II. — DISCUSSION A. Questions et observations des membres M. Damien Thiéry (MR) se réjouit que les groupes de travail de l’AFMPS aient déjà bien avancé dans le dossier des ruptures de stock. Il souhaite poser une question en rapport avec une situation spécifi que qui peut se produire, et qui s’est d’ailleurs déjà présentée précédemment: lorsqu’une entreprise signale une indisponibilité, doit-elle le faire quand l’indisponibilité est totale, ou lorsqu’elle est confrontée à un début d’indisponibilité? Il donne l’exemple d’un traitement d’une maladie chronique, pour lequel il faut un certain nombre d’unités par mois.

Supposons qu’une entreprise dispose encore d’un stock de médicaments suffisant pour assurer l’approvisionnement de patients déjà en cours de traitement, mais pas pour de nouveaux patients qui devraient commencer leur traitement. L’entreprise concernée doit-elle dans ce cas signaler officiellement l’indisponibilité? L’intervenant demande ensuite ce qu’il en est de la coordination, au niveau européen, des procédures à suivre en cas d’indisponibilité.

Tous les États membres sont en effet censés suivre les mêmes procédures, par exemple pour s’aider mutuellement en cas d’indisponibilité d’un produit dans tel ou tel État membre. L’intervenant souhaite également savoir s’il est possible de demander à des fi rmes pharmaceutiques de chercher une molécule pour remplacer une molécule manquante à l’origine d’une indisponibilité. Peut-on obliger une firme qui ne serait pas en mesure de fournir la molécule “a” à demander cette molécule à un concurrent? Ce serait un exemple d’autorégulation.

Serait-il possible de procéder de la sorte? Y réfl échiton au sein du secteur pharmaceutique? D’un point de vue commercial, c’est peut-être une question délicate, mais du point de vue du patient, ce pourrait être une bonne solution. Au cours de la présentation de l’APB, il a été question du code d’identifi cation CNK pour différents conditionnements de médicaments. À partir de quel moment considère-t-on qu’un médicament est indisponible? Est-ce au moment où le code CNK devient indisponible? Une forme galénique encore disponible peut-elle en remplacer une autre, qui est indisponible? L’intervenant a trouvé curieux que l’APB affirme qu’il faut parfois court-circuiter le grossiste-répartiteur et s’adresser directement au grossiste afi n que le stock soit suffisant en officine pharmaceutique.

Dans ce cas, a-ton encore réellement besoin du grossiste-répartiteur? L’intervenant est conscient du fait qu’il s’agit aussi d’une

question délicate, mais estime qu’il faut oser poser ce genre de questions afi n de parvenir à une solution satisfaisante. Durant sa présentation, le professeur Hans De Loof a montré deux slides énumérant ce qu’il y a certainement lieu de faire et de ne pas faire. Une des choses à éviter absolument est d’infl iger de lourdes amendes. Quelques montants sont proposés dans la proposition de loi sur laquelle porte l’audition.

Qu’entend M. De Loof par un “‘montant élevé”’? Ce point est en effet sujet à différentes interprétations. M.  Dirk Janssens (Open Vld) a vu de nombreux tableaux durant les présentations, mais il n’a pas pu en déduire quelle forme d’indisponibilité est la plus fréquente. S’agit-il d’une indisponibilité due au contingentement ou d’une indisponibilité due à des ruptures de stock? De même, aucun chiffre absolu n’a été montré.

Mme Adriaensen a parlé d’une plate-forme interactive. L’intervenant voudrait savoir comment elle fonctionne concrètement. Quand une dérogation est-elle accordée à un pharmacien, quelles en sont les modalités? Quelles étapes sont suivies et comment le médicament arrive-t-il en Belgique? Cela a-t-il lieu par le biais du grossiste-répartiteur? Mme Yoleen Van Camp (N-VA) a déjà déposé plusieurs questions écrites au cours des dernières années au sujet des différentes causes des indisponibilités, mais elle a dû constater à sa grande frustration qu’elle n’a jamais pu obtenir de données correctes.

Cette frustration a notamment conduit à l’élaboration de la proposition de loi et de la proposition de résolution, qui ont été mûrement réfl échies. Une lourde sanction a été prévue précisément en raison du fait que le groupe de l’intervenante dénonce déjà la problématique des indisponibilités depuis le début de la législature. Entre 2013, année de leur création, et 2016, les groupes de travail “Rupture de stock” ne sont pas parvenus aux résultats attendus.

L’intervenante se réjouit toutefois que de bonnes initiatives aient bien été prises depuis 2016 au sein des groupes de travail concernés. L’intervenante aimerait désormais savoir quel est le calendrier précis prévu s’agissant des mesures qui seront prises par les groupes de travail. Toutes les mesures qui ont été présentées par Mme Mertens seront-elles réellement mises en œuvre? Ou cette mise en œuvre dépend-elle du soutien que les différentes parties prenantes accorderont ou non aux mesures? Pour quand espère-t-on obtenir des résultats concrets? S’agissant de certains aspects de

la proposition de loi et de la proposition de résolution, Mme Van Camp est prête à attendre et à donner la priorité aux initiatives des groupes de travail, à condition de pouvoir avoir une idée du calendrier concret. Le manque de données et de transparence a été souligné lors de la précédente audition autour des pénuries de médicaments. Grâce à une modifi cation législative, il serait toutefois désormais possible d’imposer une obligation de notification en cas d’indisponibilité.

Cette notifi cation comprendra-t-elle vraiment tous les aspects possibles? Devra-t-on donner davantage d’informations sur le médicament indisponible et par exemple préciser si cette pénurie ne touche qu’un conditionnement précis? L’intervenante estime que ce serait utile, un tel problème pouvant être résolu assez facilement. Des sanctions seront-elles imposées si l’indisponibilité n’est pas signalée? Pour l’instant, la notifi cation se fait encore sur base volontaire.

Par conséquent, les données relatives à l’indisponibilité des médicaments sont encore très lacunaires. Comment ces informations seront-elles complétées? Est-il envisagé de créer au sein de l’AFMPS une cellule dédiée à la détection des pénuries non signalées? En outre, est-il déjà examiné si des pénuries sont signalées ou non, étant donné que la notifi cation se fait encore sur base volontaire? Ou ne le fera-t-on que lorsque la mesure sera entrée en vigueur? Les orateurs parlent également d’un responsable, qui devra s’acquitter du surcoût engendré par l’indisponibilité.

Devra-t-il également s’acquitter de ce surcoût lorsque seul un conditionnement précis est indisponible? Ce surcoût correspond-il à tous les frais supplémentaires qui incombent aux pharmaciens ou s’agit-il seulement du surcoût engendré par la dérogation? En ce qui concerne les amendes élevées précitées, Mme Van Camp souhaite savoir si les orateurs sont déjà familiarisés avec le système néerlandais. Les Pays-Bas ont en effet opté pour l’imposition d’amendes.

Les orateurs savent-ils si ce système de sanctions néerlandais est efficace? Les orateurs disposent-ils d’informations concernant les pénuries à l’étranger? En Belgique, le PTB plaide pour une baisse des prix et davantage d’adjudications publiques. Le groupe de l’intervenante pense toutefois qu’il serait préférable de ne pas adopter ce modèle, considérant qu’aux Pays-Bas, qui recourent à des adjudications publiques, le problème de pénuries risque à terme de se poser avec encore plus d’acuité qu’en Belgique.

Contrairement à la Belgique, la France et la Pologne interdisent l’exportation de médicaments. Les orateurs en ont-ils fait l’expérience? Cette interdiction est-elle vraiment appliquée et est-elle effective? Les représentants de l’APB déclarent qu’ils utilisent pour le moment un de leurs outils pour analyser les pénuries et chercher des solutions. Le groupe de travail de l’AFMPS a annoncé quant à lui qu’une adjudication publique a déjà été publiée afi n que les autorités créent un nouvel outil.

Cet outil sera-t-il utilisable par l’APB et répondra-t-il à leurs attentes? Enfin, la membre rappelle qu’il faut toujours veiller à ne pas favoriser soi-même des pénuries de médicaments. Une mesure a été adoptée dans la dernière loi-programme afi n d’encourager davantage la prescription de médicaments les moins chers. À cet égard, la ministre a donné des garanties pour prévenir les pénuries de médicaments.

Ces garanties suffisentelles selon les orateurs?

B. Réponses des orateurs Mme Ethel Mertens (AFMPS) indique qu’elle voit parfois dans la pratique que certains groupes cibles bénéfi cient de la priorité à la livraison, de sorte que le distributeur n’ait pas à signaler une indisponibilité. Si la nouvelle proposition de loi devait être adoptée, ce système ne serait plus possible car la nouvelle définition d’“indisponibilité” viserait toute livraison effectuée en dehors du délai de trois jours.

C’est une bonne chose selon l’AFMPS, car ce n’est pas à une entreprise mais à une instance officielle de décider quel groupe cible doit être livré en priorité, et ce, sur une base scientifi que et réfl échie. Une notifi cation plus rapide de l’indisponibilité permet également à l’AFMPS de parcourir plus rapidement le processus décisionnel et de demander éventuellement des renseignements à la taskforce.

Dans le cadre de la phase pilote de l’arbre de décision, un projet de communication a été élaboré afi n d’attirer l’attention des fi rmes pharmaceutiques sur l’existence de l’obligation de notifi cation. L’oratrice souligne à ce propos que la défi nition actuelle de l’indisponibilité est toujours valable, si bien que la notifi cation d’une indisponibilité n’est obligatoire qu’après quatorze jours. L’AFMPS se rend compte que dans le cadre législatif actuel, il existe peu de moyens d’intervenir juridiquement contre le défaut de notifi cation.

Ce problème pourrait être résolu grâce à la nouvelle proposition de loi.

M.  Koen Straetmans (APB) indique qu’il arrive effectivement que l’on remplace une forme galénique par une autre. Ou bien la substitution est opérée en pharmacie par le remplacement de la marque A par la marque B. Légalement, c’est uniquement possible pour les antibiotiques et les antimycosiques, mais l’orateur plaide en faveur d’un élargissement du droit de substitution. Ou bien le pharmacien contacte le médecin prescripteur pour qu’il modifi e sa prescription.

Dans le cas de la L-thyroxine, on demande par exemple de prescrire deux comprimés de 50 μg au lieu d’un comprimé de 100 μg. Il faut en effet éviter de devoir couper un comprimé de 200 μg en deux. En cas de substitution de ce genre, il est important de bien informer le patient et de toujours bien lui expliquer comment il doit procéder tant qu’il y a une rupture de stock. En procédant de ces deux façons, on peut déjà résoudre bon nombre de problèmes d’indisponibilité.

L’orateur pense que le rapport entre les différentes causes de pénuries est d’environ 50/50. La solution au problème du contingentement proposée par le groupe de travail lui paraît bonne. De plus, c’est une solution qui ne court-circuite pas le grossiste-répartiteur: on lui demande d’approvisionner uniquement les pharmacies belges et de ne pas exporter. L’autorisation d’exporter est en revanche maintenue pour le grossiste.

M.  Hans De Loof, professeur en sciences pharmaceutiques, confi rme que des amendes élevées ne constituent pas un bon moyen pour motiver les producteurs. Permettre aux producteurs de médicaments essentiels de réaliser des investissements est une mesure plus productive. Des amendes élevées les amèneront peut-être précisément à arrêter la production, ce qui n’est évidemment pas le but. Il vaut mieux ouvrir la perspective d’une récompense à long terme que d’intervenir de manière répressive.

Mme  Elfi De Weerdt indique qu’elle travaille actuellement sur une étude qui compare les banques de données belges avec celles d’autres pays. Elle incite toutefois à la prudence dans le cadre de l’interprétation de tels chiffres. En effet, chaque pays a des conditions et modalités de rapportage qui lui sont propres. Son étude, ainsi que d’autres études similaires, montre clairement que les pénuries de médicaments posent tout autant de problèmes dans d’autres pays qu’en Belgique, si ce n’est plus.

Dans plusieurs pays européens, des mesures relatives à l’exportation parallèle ont effectivement été prises. L’oratrice pense toutefois qu’il est encore trop tôt pour en évaluer l’impact. Elle suppute que ces mesures n’auront un impact que sur un nombre réduit de pénuries et pas sur la majorité.

M. Stefaan Fiers (pharma.be) cite plusieurs chiffres permettant de se faire une idée de la situation dans les pays voisins. Aux Pays-Bas, environ 700 médicaments ont été indisponibles pendant quatre mois ou plus en 2016. En 2015, 800 000 médicaments sur prescription étaient indisponibles chaque mois. Mme  Ann Adriaensen (pharma.be) explique que la dérogation est une procédure législative existante au sein de la Commission consultative de l’Agence, qui consiste à demander une dérogation temporaire à l’autorisation existante afi n de pouvoir commercialiser un médicament étranger sur le marché belge.

Ce médicament doit avoir une composition identique ou similaire au médicament indisponible. Les entreprises prennent ainsi elles-mêmes l’initiative de résoudre l’indisponibilité à laquelle elles sont confrontées. Dans le cadre d’une procédure de dérogation, une entreprise peut commercialiser sur le marché belge des lots qui étaient prévus pour un autre pays, pourvu que plusieurs conditions imposées par l’AFMPS soient respectées: le conditionnement doit être adapté afi n d’éviter toute confusion dans le chef du patient, la notice doit être rédigée dans les trois langues nationales et une note explicative doit être incluse si la concentration du médicament concerné diffère de celle du médicament indisponible.

Cette procédure est assez souvent appliquée. Si la procédure de dérogation n’est pas envisageable, par exemple parce qu’aucun lot prévu pour d’autres pays n’est disponible au sein de l’entreprise, l’AFMPS peut ouvrir une enquête pour savoir si d’autres entreprises disposent d’un médicament similaire et peut contacter une autre entreprise. Cette entreprise peut éventuellement résoudre la pénurie et si ce n’est pas possible avec des médicaments prévus pour le marché belge, il peut être envisagé d’avoir recours à des lots prévus pour d’autres pays.

Dans ce dernier cas, il est demandé à l’autre entreprise d’introduire une demande de dérogation. Dans ce cadre, l’entreprise touchée par l’indisponibilité pourra s’acquitter du surcoût engendré. Mme  Ethel Mertens (AFMPS) ajoute qu’aucune proposition concrète relative à l’indemnisation des surcoûts n’est encore prête. Elle peut toutefois déjà affirmer que le but est que l’entreprise à l’origine de l’indisponibilité couvrira la totalité du surcoût pour l’ensemble des professionnels de santé.

Si l’indisponibilité concerne une taille de conditionnement, le surcoût sera plutôt limité. Dans ce cas, le pharmacien dispose en effet encore de la possibilité de fragmenter. M. Nick Van Gelder (AFMPS) présente le calendrier des initiatives de l’AFMPS. La rédaction de la proposition de loi est presque terminée. Elle sera ensuite

soumise aux instances compétentes puis transmise au parlement. L’AFMPS compte environ quatre mois pour l’ensemble de la procédure. La proposition doit également être soumise à la Commission européenne qui examinera si elle n’est pas contraire au fonctionnement libre du marché. Les adaptations de l’arrêté royal du 14 décembre 2006 sont elles aussi quasiment achevées. L’arrêté royal doit également encore suivre la procédure précitée.

La nouvelle obligation de notifi cation doit en effet englober tous les aspects de l’indisponibilité. Si une taille de conditionnement est indisponible, il faudra le notifi er. Si toute une gamme est indisponible, il faudra également le notifi er, etc. Le but est également que ces indisponibilités soient notifiées beaucoup plus rapidement. Mme Ethel Mertens (AFMPS) ajoute que la plate-forme qui est liée à la banque de données sur les médicaments SAM contiendra toutes les données relatives à l’indisponibilité, afi n de tenir les praticiens informés.

Un champ destiné à faire des commentaires (comment field) sera prévu à côté de chaque médicament. Lorsqu’un médicament aura le statut “‘indisponible”’, il pourra être précisé dans le comment fi eld si une alternative a été trouvée ou qu’une dérogation est accordée faute d’alternative. Il existe en effet peu de données sur la relation entre le nombre de notifi cations de contingentement et les indisponibilités.

Cela est dû au fait que les pouvoirs publics ne rendent pas obligatoire la notifi cation des médicaments contingentés, car ceux-ci ne sont jamais indisponibles pendant plus de quatorze jours et il ne s’agit dès lors pas d’une “indisponibilité” au sens de la défi nition légale. La nouvelle proposition de loi soumettrait toutefois le contingentement à l’obligation de notifi cation, car il faudrait notifi er l’indisponibilité du médicament dès que son indisponibilité dépasse les trois jours.

Le professeur en sciences pharmaceutiques Hans De Loof estime que c’est une bonne chose dès lors que la délivrance d’une série de médicaments contingentés ne peut être interrompue pendant quatorze jours. Cela peut être très dangereux pour le patient dans un certain nombre de cas, comme celui des immunosuppresseurs pour les patients transplantés. M. Lieven Zwaenepoel (APB) revient sur la remarque de Mme Mertens concernant la SAM. L’orateur indique que dans le cadre de l’e-santé, l’utilisation obligatoire de cette banque de données est évoquée dans différents secteurs.

Un arrêté royal est actuellement en préparation à ce sujet.

L’orateur ajoute que l’APB et les pharmaciens d’officine ne souhaitent pas l’instauration d’un modèle kiwi tel que le préconise le PTB. On a parfois pu constater à l’étranger, mais aussi en Belgique, que le modèle kiwi n’est pas le modèle le plus efficace. L’instauration en Belgique de la règle de la prescription la moins chère, qui date de 2012, n’a pas contribué à promouvoir la disponibilité. Il existe d’autres façons de prévoir l’accès aux médicaments moyennant un ticket modérateur acceptable.

De plus, l’utilisation rationnelle de médicaments dans le but de lutter contre le gaspillage et la sous-consommation est encore plus importante que le prix de ceux-ci. M.  Koen Straetmans (APB) explique que l’outil développé par l’APB est un outil exceptionnel qui est utilisé pour communiquer avec les pharmacies sur les problèmes d’indisponibilité. L’APB estime qu’il est important que tous les prestataires de soins soient obligés d’utiliser la banque de données SAM v2 pour tous les médicaments, mais aussi pour tous les produits de santé, afin de ne pas compromettre la liberté thérapeutique des prescripteurs.

M.  Stefaan Fiers (pharma.be) fournit quelques précisions quant aux garanties données pour éviter les pénuries de médicaments dans le système de la prescription la moins chère. Le système a été instauré sur le marché hors brevets, sur lequel sont déjà présents plusieurs fournisseurs d’un même médicament. Le système prévoit qu’il doit y avoir au moins trois médicaments portant le label “médicament bon marché” afi n d’éviter l’apparition de monopoles et de garantir qu’il y aura toujours suffisamment d’alternatives en cas d’indisponibilité d’un médicament.

En ce qui concerne le contingentement, le professeur dr. Hans De Loof souligne encore qu’il n’appartient pas aux fi rmes de déterminer la quantité de médicaments dont les patients ont besoin. Seuls les médecins peuvent le faire. M. Stefaan Fiers (pharma.be) indique à cet égard que les entreprises déterminent à l’aide de données historiques ce dont le marché d’un pays a besoin. Le marché du médicament est toutefois un marché disruptif, où des glissements peuvent intervenir.

C’est pourquoi au-delà des ruptures de stock pour cause de force majeure, le marché peut également être très dynamique et les actions de concurrents peuvent y avoir un impact sur les autres producteurs. En outre, la production est planifi ée longtemps à l’avance et il est impossible de l’adapter en un claquement de doigts.

C’est pourquoi une certaine provision est prévue, de sorte que le patient belge puisse bénéficier d’une sécurité d’approvisionnement pour ses médicaments. Mme Ethel Mertens (AFMPS) conclut qu’à chaque fois ou presque que l’AFMPS a reçu des plaintes ou des questions à propos du contingentement, elle a trouvé une solution. Dans certains cas, une entreprise peut être contactée et cette entreprise peut livrer directement les pharmacies.

Cette solution n’est certes pas idéale, le système des grossistes-répartiteurs étant efficace. Toutefois, cela montre bien que dans de très nombreux cas, il est possible de trouver une solution.

C. Questions complémentaires et réponses

M. Damien Thiéry (MR) aimerait encore savoir ce qu’il se passe si une molécule est indisponible dans toute l’Europe, mais qu’elle peut être produite en dehors de l’Europe. L’importation de la molécule se déroule-t-elle de la même façon que pour une molécule produite sur le sol européen ou faut-il entreprendre des démarches administratives supplémentaires? Mme  Ethel Mertens (AFMPS) répond que tout produit destiné aux patients européens doit remplir les mêmes exigences de qualité, qu’il soit fabriqué sur le sol européen ou non. Si un médicament est fabriqué en dehors de l’Europe, mais qu’il est destiné au marché européen, le producteur doit pouvoir garantir que le médicament est fabriqué conformément aux normes européennes et il doit disposer de certifi cats GMP européens.

Le rapporteur, Le président,

Daniel SENEAEL Anne DEDRY Centrale drukkerij – Imprimerie centrale