Amendement visant à reconnaître et à encadrer la pratique de l'ostéopathie

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B. Suite de la discussion générale après les

RAPPORT

10304 DE BELGIQUE 15 février 2019 FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DE LA SANTÉ PUBLIQUE, DE L’ENVIRONNEMENT ET DU RENOUVEAU DE LA SOCIÉTÉ PAR MMES Anne DEDRY ET Karin JIROFLÉE ET M. Damien THIÉRY Voir: Doc 54 1757/ (2018/2019): 001: Proposition de résolution de MM. Di Rupo et Frédéric et Mme Onkelinx. 002: Modifi cation auteur. 003: Amendements

PROPOSITION DE RÉSOLUTION

visant à reconnaître et à encadrer la pratique de l’ostéopathie

MESDAMES, MESSIEURS

Votre commission a consacré ses réunions des 7 juin et 8 novembre 2016, 21 mars et 10 mai 2017, 30 janvier, 29 mai, 12 et 19 juin 2018 et 22 janvier 2019 à la discussion de la présente proposition de résolution. I. — PROCÉDURE Au cours de sa réunion du 8 novembre 2016, votre commission a décidé de procéder à des auditions sur la présente proposition de résolution. Ces auditions ont eu lieu le 21 mars 2017. Le compte-rendu de ces auditions fi gure en annexe du présent rapport. II. — EXPOSÉ INTRODUCTIF M. André Frédéric (PS), coauteur de la proposition de résolution, souligne la nécessité d’appliquer correctement la loi du 29 avril 1999 relative aux pratiques non conventionnelles dans les domaines de l’art médical, de l’art pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l’art infi rmier et des professions paramédicales (dite “loi Colla”). Sous la précédente législature, une solution a été trouvée concernant l’homéopathie, au terme d’un processus ayant associé les parlementaires (voy. DOC 53 2644/001 à 005). Par contre, les travaux concernant l’encadrement de la pratique de l’ostéopathie n’ont pas abouti. La proposition vise à une reconnaissance de cette pratique, étant entendu: – que seule l’ostéopathie neuro-musculosquelettique doit être reconnue; – que l’ostéopathie doit être considérée comme une pratique à part entière, et non comme une pratique complémentaire telle que l’homéopathie; – que la formation en ostéopathie doit être réglée. Après avoir parcouru les principales lignes de force des développements de la proposition de résolution, l’intervenant signale avoir posé en séance plénière une question à la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique sur “l’ostéopathie soumise à prescription médicale” (CRIV 54 PLEN 100, p. 34). La question du remboursement est en effet d’une importance cruciale.

III. — DISCUSSION GÉNÉRALE

A. Première partie de la discussion générale Mme Karin Jirofl ée (sp.a) souscrit à la proposition de résolution, en ce qu’il est nécessaire d’achever les travaux entamés pour la reconnaissance et de faire cesser les incertitudes pour les patients. La reconnaissance doit être guidée par la médecine fondée sur les preuves et une formation adéquate doit être assurée. Cependant, le membre ne partage pas la position des auteurs de la proposition sur l’opportunité d’inscrire les ostéopathes dans la première ligne. Il s’agirait d’une différence de traitement par rapport aux kinésithérapeutes et aux logopèdes, qui ne semble pas reposer sur des raisons clairement identifi ables. Mme Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) se dit favorable à la proposition de résolution. Il est regrettable que les travaux entamés lors de la précédente législature n’ait pas été achevés, pour les quatre pratiques non conventionnelles visées par la loi Colla. Une défi nition des actes autorisés est nécessaire, de même que l’établissement des exigences de formation. La ministre avait évoqué le fait qu’elle attendait un avis avant de prendre position en la matière. Cette réponse date toutefois déjà d’il y a fort longtemps. La ministre est-elle en mesure de trancher, sachant cependant qu’une résolution n’est jamais que la fi xation d’un objectif politique au gouvernement par le parlement. La représentante de Mme Maggie De Block, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, rappelle qu’aux termes de l’accord de gouvernement: “Une solution sera recherchée pour la reconnaissance des ostéopathes et des chiropracteurs pour les activités considérées comme evidence based medicine par le Centre fédéral d’expertise. La loi du 29 avril 1999 relative aux pratiques non conventionnelles est évaluée”. L’évaluation de la loi Colla a entre-temps été réalisée. L’ambition de la ministre reste d’appliquer l’accord de gouvernement, également sur ce point. Une discussion doit cependant encore être menée au sein du gouvernement avant de présenter la réforme projetée de la loi Colla. Les discussions ont débuté en juin 2016. Un texte de base est espéré pour la fi n de l’année 2016. L’urgence de ce dossier n’est pas contestée, mais une approche sereine est préférée. Une solution doit être trouvée pour garantir la sécurité des patients.

Le point de départ de la ministre reste une médecine fondée sur les preuves. Elle repart donc de l’étude menée par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé en 2010. Certains éléments de la proposition de résolution ne s’inscrivent pas dans les résultats de cette étude ou ne reposent pas suffisamment sur des arguments scientifi ques, par exemple sur le rôle des kinésithérapeutes. L’étude du Centre met aussi en évidence que, si certains effets sont prouvés, des complications sévères peuvent intervenir.

Un système de contrôle doit être institué dans l’intérêt du patient. En ce qui concerne la formation, il faut tenir compte du point de vue des universités. Or, les doyens d’universités ne sont pas d’accord de proposer ces formations, compte tenu du fait que les techniques qui ont un effet reconnu dans l’ostéopathie relèvent des thérapies manuelles. M.  Jan Vercammen (N-VA) rappelle les critiques formulées par son groupe à l’encontre des pratiques non conventionnelles, chaque fois qu’elles ne reposent pas sur une médecine fondée sur des preuves.

Une reconnaissance d’office et un remboursement des prestations par l’assurance maladie invalidité ne pourraient intervenir sans qu’existent des données scientifi ques médicales pertinentes. Pour l’intervenant, les discussions autour de la reconnaissance de l’ostéopathie trouvent leur place dans la réforme en cours de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé, qui remplace l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé.

M. André Frédéric (PS) fait remarquer que depuis 2010 et la publication de l’étude du Centre fédéral d’expertise des soins de santé, des travaux ont été menés par la commission paritaire ostéopathie. L’orateur demande d’en tenir compte. Mme Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) fait remarquer que jusqu’ici, les professions telles que l’ostéopathie et la chiropraxie ne font pas partie des professions des soins de santé reconnues, en manière telle qu’une place légitime ne leur est pas donnée dans les soins de santé.

En effet, d’autres États reconnaissent ces professions. Les études qui prennent pour base la médecine fondée sur les preuves démontrent l’intérêt de l’ostéopathie, pourvu qu’une formation suffisante soit exigée. L’intervenante constate que la note de politique générale de la ministre afférente à l’exercice budgétaire

2017 annonce que “Le processus d’agrément des ostéopathes et des chiropracteurs se poursuit” (DOC 54 2111/005, p. 62). Dans ce processus, il convient de tenir compte des évolutions des études scientifi ques. En ce qui concerne les lieux de formation, M. André Frédéric (PS) et Mme Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) demandent le respect de la logique. Dans certains cas, et en particulier en ce qui concerne les soins de santé mentale, la ministre lance une réforme sans tenir compte des lieux de formation existants.

Dans d’autres cas, en particulier ici, la ministre demande de prendre en considération le point de vue des doyens. L’existence ou l’inexistence d’une formation ne peut servir de prétexte pour ne pas reconnaître une formation, surtout que l’ostéopathie semble, aux yeux de Mme Gerkens, relever de bien plus que de la médecine manuelle. Mme  Nathalie Muylle (CD&V) constate que ce dossier est pendant en commission depuis déjà fort longtemps.

Sous la précédente législature ont été tenues de nombreuses auditions (DOC 53 2644/001 à 005). L’intérêt du patient nécessite qu’une solution soit trouvée. 800 000 patients consultent chaque année un prestataire non conventionnel, pour un total de 1  600  000  consultations. L’étude du Centre fédéral d’expertise des soins de santé ne fait état que de très peu d’accidents. Les primes d’assurance demandées aux ostéopathes sont très faibles.

L’intervenante souscrit à l’observation de M. Frédéric suivant laquelle il convient de tenir compte des évolutions connues par ce dossier, et spécialement des travaux de la commission paritaire de l’ostéopathie. L’expert en économie de la santé Lieven Annemans a ainsi mis en évidence un effet retour important d’une reconnaissance de l’ostéopathie. L’étude de littérature sur laquelle le Centre fédéral d’expertise des soins de santé s’est fondé en 2010 devrait être actualisée.

L’accord de gouvernement prévoit une évaluation de la loi Colla en prenant comme point de départ la médecine fondée sur des preuves. Un choix devra être opéré: ou bien la loi Colla subsistera, et il faudra alors repartir des avis des commissions paritaires, ou bien l’inscription de ces professions s’opérera dans la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé, en veillant aux exigences de diplôme, aux conditions de remboursement et aux conditions de la formation.

Une discussion devra également être

menée sur la possibilité pour les kinésithérapeutes de continuer à exercer l’ostéopathie. Mme Catherine Fonck (cdH) est favorable à une reconnaissance de la pratique de l’ostéopathie. Par contre, elle se dit opposée à refuser aux kinésithérapeutes de continuer à exercer l’ostéopathie, moyennant La représentante de la ministre note qu’aucune décision n’a encore été prise à ce stade quant à l’intégration des pratiques non conventionnelles, et de l’ostéopathie en particulier, dans la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé ou dans une autre norme.

Les différentes pistes sont actuellement analysées. En ce qui concerne la possibilité de travailler sans prescription, la représentante de la ministre rappelle que dans sa synthèse, le Centre fédéral d’expertise des soins de santé avait indiqué ce qui suit: “Par ailleurs, la littérature scientifi que n’indique pas de différences en termes de résultats entre les kinésithérapeutes, les chiropracteurs ou les ostéopathes.

Dans ce contexte, donner aux ostéopathes ou aux chiropracteurs une responsabilité différente de celle octroyée aux kinésithérapeutes (comme pouvoir intervenir en première ligne, par exemple) ne peut se justifi er. Et ce d’autant plus que les concepts diagnostiques des ostéopathes (lésion ostéopathique) et des chiropracteurs (subluxation) ne sont pas compatibles avec les données actuelles de la connaissance scientifi que ou avec des travaux de méthodologie rigoureuse et contrôlée.”1.

L’actualisation de l’étude menée en 2010 par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé pourrait s’envisager, mais elle prendrait nécessairement beaucoup de temps. La question de savoir si les kinésithérapeutes peuvent exercer les actes d’ostéopathie n’a pas encore été tranchée. Cependant, il semble certain à l’intervenante que si tel ne devait pas être le cas, des mesures transitoires devraient permettre de trouver une solution pour ceux des kinésithérapeutes qui posent actuellement ces actes. https://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/ kce_148b_ost %C3 %A9opathie_et_chiropraxie_en_belgique_ synth %C3 %A8se.pdf

auditions du 21 mars 2017 Au cours de la réunion du 30 janvier 2018, un état des lieux a été proposé de l’avancement des travaux relatifs aux pratiques non-conventionnelles, spécialement en ce qui concerne l’ostéopathie et la chiropraxie. La représentante de la ministre a indiqué à cette occasion que le travail était encore en cours avec le secteur. Saisi d’un nouveau texte proposé par la ministre, fondé sur des prémices différentes, les représentants du secteur ont indiqué leur accord avec certains principes et leur désaccord avec d’autres.

Une proposition sera introduite par le secteur également, ce qui permettra une discussion entre les parties. La possibilité existe de trouver un accord conforme à l’accord de gouvernement. Sur demande de M. Daniel Senesael (PS), la représentante de la ministre évalue que les discussions pourraient être clarifi ées à la fi n du mois de mars ou au début du mois d’avril. Sur demande de Mme Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) la représentante de la ministre indique que ce sont surtout les associations professionnelles qui sont impliquées dans la concertation.

La position des Universités et des hautes écoles est déjà connue. Il est également tenu compte des préoccupations des kinésithérapeutes. L’objectif de la ministre reste d’éviter toute forme de discrimination, et d’instituer une obligation de formation. Le travail s’opérera en deux temps: d’abord une loi, ensuite tous les arrêtés d’exécution. Si M. Damien Thiéry (MR) se réjouit de la volonté de concertation, l’intervenant reste d’avis qu’un échec de celle-ci ne devrait pas empêcher la poursuite des travaux en cette matière. * * * Au cours de sa réunion du 29 mai 2018, la commission a dressé, à la demande de M. André Frédéric (PS), coauteur de la proposition de résolution, un nouvel état de lieux de ce dossier.

Le représentant de la ministre rappelle les termes de l’accord de gouvernement selon lesquels “une Centre fédéral d’expertise”. L’objectif poursuivi par la

ministre est de mettre en place un cadre législatif et réglementaire plus clair et plus simple, qui garantisse la sécurité du patient. Ce cadre légal a déjà été en grande partie défi ni. Il limite le champ de pratiques non conventionnelles aux quatre déjà actuellement reconnues, dont l’ostéopathie. Il conditionne la reconnaissance d’une association professionnelle à l’inclusion au préalable de la discipline représentée dans la loi relative aux pratiques non conventionnelles.

Pour exercer, le prestataire devra être en possession d’un visa, sauf s’il s’agit d’un praticien qui dispose déjà d’un visa en vertu de la loi relative à l’exercice des professions de santé. La loi relative aux droits des patients ainsi que la loi dite “socle” qui garantit la qualité des prestations, s’appliqueront aux pratiques non conventionnelles. Quant aux conditions d’accès à la profession et de formation, elles seront également règlementées, moyennant la mise en place d’un régime transitoire souple.

Le représentant de la ministre précise que les textes qui fi xent ce cadre juridique sont prêts. La ministre mène actuellement des concertations afi n de remporter l’adhésion des ostéopathes. Ces discussions sont en cours. M.  André Frédéric (PS) et Mme  Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) s’interrogent sur la tournure que prennent les discussions. Constate-t-on une opposition de principe de la profession au projet ou le blocage ne concerne-t-il plus que des points de détails? Dans quels délais la ministre espère-t-elle arriver à un accord? Quels sont les groupements professionnels parties aux négociations? Le représentant de la ministre propose de faire parvenir aux membres un aperçu des concertations en cours.

Au cours de ses réunions des 12 et 19 juin 2018 le représentant de la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique a donné des précisions sur la concertation avec les ostéopathes. Les représentants des ostéopathes ont été invités au cabinet de la ministre le 15 janvier 2018 pour discuter des textes en projet. Le 12 février 2018, ils ont fait part à la ministre de leur désaccord, par le biais d’une note écrite.

Ce document était signé par les organisations suivantes: le Groupement National Représentatif des

Professionnels de l’Ostéopathie (GNRPO), l’Union pour les diplômés en Kinésithérapie et Ostéopathie (UKO) et la Beroepsvereniging van de Belgische Osteopaten (BVBO). Le représentant de la ministre indique que le point de vue défendu par les ostéopathes semble difficilement conciliable avec la vision du gouvernement. Les chiropracteurs font par contre preuve d’une attitude plus constructive. Le représentant de la ministre ajoute qu’un des principaux points de blocage concerne la demande des ostéopathes de reconnaître leur profession comme appartenant à la première ligne, qui n’est pas rencontrée dans les textes actuellement sur la table.

L’accès direct pour le patient aux prestations des ostéopathes constitue une question épineuse. Un patient peut-il se rendre de sa propre initiative chez le praticien ou doit-il être renvoyé vers celui-ci par son médecin traitant, muni d’une prescription? Si les représentants des ostéopathes plaident pour un accès direct, la ministre se montre réticente pour trois raisons. Premièrement, l’absence de nécessité de renvoi par le médecin traitant constituerait une discrimination vis-à-vis des kiné.

La thérapie manuelle pratiquée par les kinés ne se différenciant pas de l’ostéopathie musculo-squelettique, une telle différence de traitement ne pourrait être justifi ée. Ensuite, il existe de grandes différences de niveaux dans la formation des ostéopathes, ce que les organisations professionnelles reconnaissent elles-mêmes. Afin d’assurer aux patients un niveau de sécurité et de qualité suffisant, l’octroi d’un accès direct à l’ensemble des ostéopathes ne semble pas recommandé.

Enfi n, l’offre de formation de qualité est insuffisante: seule la région bruxelloise dispose à ce jour d’un institut offrant une formation qui répond aux critères de qualité. Les auditions organisées par la commission (DOC 54 3248/001) ont d’ailleurs également mis ces problème en évidence. Le représentant de la ministre insiste sur l’ouverture dont la ministre a fait preuve lors de ces concertations.

La ministre a ainsi proposé de maintenir dans un premier temps, et tant que la question de la formation n’est pas résolue, l’exigence d’une prescription, mais de travailler avec une prescription dont la durée de validité serait longue (par exemple de 12 mois). La ministre considère que la balle est à présent dans le camp des représentants des ostéopathes qu’elle invite à proposer des pistes concrètes permettant de

rencontrer les exigences de qualité des soins et de sécurité. Elle attend dès lors une initiative de leur part. M. Daniel Senesael (PS) se réjouit de l’ouverture dont la ministre fait preuve. Le débat semble s’engager dans la bonne direction. L’orateur souhaite laisser le temps nécessaire à la concertation. Mme Karin Jirofl ée (sp.a) rappelle que si elle soutient la proposition de résolution, elle n’est pas favorable à l’accès direct.

Un contrôle est nécessaire. Elle se réjouit dès lors de la solution intermédiaire vers laquelle se dirige la ministre. Mme Catherine Fonck (cdH) souligne que de nombreux kiné pratiquent aujourd’hui à la fois la kinésithérapie et l’ostéopathie musculo-squelettique. Ces deux disciplines sont très semblables. La reconnaissance de l’ostéopathie ne peut avoir pour conséquence d’obliger ces praticiens à choisir l’une ou l’autre discipline.

L’on irait à l’encontre de l’intérêt des patients et l’on s’éloignerait d’une logique d’evidence based medicine. L’oratrice s’étonne que cet élément ne soit pas davantage mis en avant dans le débat. Mme  Muriel Gerkens (Ecolo-Groen) partage les considérations de Mme Fonck. De nombreux kiné qui ont suivi toute la formation d’ostéopathe ne peuvent valoriser ce cursus au risque de devoir cesser leur activité de kiné.

Concernant les instituts de formation, si l’exigence de qualité est bien évidemment essentielle, l’oratrice estime qu’un seul institut de formation peut suffire. L’absence d’instituts de formation en Wallonie et à Bruxelles ne constitue pas un argument pertinent. Le représentant de la ministre précise qu’à l’heure actuelle la concertation porte essentiellement sur l’accès direct. La question des kiné également formés en ostéopathie n’a pas été évoquée.

Au cours de la réunion du 22 janvier 2019, M. André Frédéric (PS), coauteur de la proposition, a appelé la commission à passer au vote. M. Frédéric constate que les travaux menés par la ministre sur ce thème n’ont pas avancé. Il regrette que

près de 20 ans après l’adoption de la loi Colla, aucune solution n’ait pu être trouvée pour les ostéopathes. Dans la mesure où le gouvernement n’a pu engranger aucun progrès, l’orateur invite la commission à adopter la présente résolution. M. Benoît Piedboeuf (MR) et Mme Ine Somers (Open Vld) rappellent que le gouvernement est démissionnaire et que sa capacité d’action est dès lors limitée. Le vote d’une résolution lui adressant des demandes n’est dès lors pas opportun.

Mmes Ine Somers (Open Vld) et Nathalie Muylle (CD&V) rappellent être opposées à l’introduction d’un accès direct aux ostéopathes pour les patients, qui constituerait une discrimination vis-à-vis des prestations de thérapie manuelle exercées par les kinés. Mme Karin Jirofl ée (sp.a) partage ce point de vue. Elle dit cependant soutenir le texte pour le reste: une solution doit être trouvée. Mme Nathalie Muylle (CD&V) insiste sur le fait qu’une telle solution doit venir du terrain afi n d’emporter le soutien le plus large possible.

Elle invite les membres à laisser le temps nécessaire à la concertation. La proposition de résolution ne permettra pas de faire avancer le débat. Mme Catherine Fonck (cdH) insiste sur la nécessité de donner un cadre à la pratique de l’ostéopathie. Elle estime que ce faisant, l’on ne peut pas imposer aux kinés qui ont également suivi une formation en ostéopathie un choix entre ces disciplines. Elle annonce le dépôt d’un amendement à cet égard.

M. André Frédéric (PS) s’étonne que les membres de la commission prennent argument de l’accès direct pour ne pas soutenir le texte: l’accès direct existe bel et bien aujourd’hui dans les faits et ce sans aucune garantie ni pour le patient, ni pour le praticien. L’orateur invite les membres de la commission à ne plus ignorer le problème mais à agir en soutenant le texte proposé. Le fait que le gouvernement soit démissionnaire ne doit pas empêcher la Chambre d’agir.

IV. — DISCUSSION DES CONSIDERANTS ET DU DISPOSITIF A. Considérants Les considérants n’appellent aucune observation.

B. Dispositif Demande 1 Mme Catherine Fonck (cdH) dépose l’amendement n°1 (DOC 54 1757/xxx) visant à supprimer le point a). Mme  Fonck constate que la résolution envisage l’ostéopathie comme une pratique de première ligne qui repose sur “une relation triangulaire patient-ostéopathe-médecin”. Il conviendrait de trouver une autre formulation intégrant davantage les réalités multiples et tenant compte des kinésithérapeutes.

Elle propose dès lors de supprimer ce passage. Demande 1/1 (nouvelle) Mme  Catherine Fonck (cdH) dépose l’amendement n° 2 (DOC 54 1757/003) visant à introduire une demande 1/1, afi n de garantir aux kinés qu’ils pourront exercer l’ostéopathie en parallèle de leur pratique de la kinésithérapie. M. André Frédéric (PS) répond que cette question n’est pas abordée dans la proposition de résolution. M.  André Frédéric (PS) dépose l’amendement n° 3 (DOC 54 1757/003) visant à remplacer le point a) de la demande n°1 par une demande 1/1 (nouvelle).

Il estime que le texte ainsi proposé répond aux critiques formulées par Mme Fonck à l’occasion du dépôt de l’amendement n° 1. Demande 2 Cette demande n’appelle aucune observation. V. — VOTES Considérants A à D Les considérants A à D sont successivement rejetés par 10 voix contre 4.

L’amendement n°1 est rejeté à l’unanimité. La demande 1 est rejetée par 10 voix contre 2 et 1 abstention. L’amendement n°2 visant à insérer une demande 1/1 est rejeté par 11 voix et 4 abstentions. L’amendement n°3 visant à insérer une demande 1/1 est rejeté par 10 voix contre 2 et 2 abstentions. La demande 2 est rejetée par 10 voix contre 3 et La proposition de résolution est par conséquent rejetée.

Les rapporteurs, La présidente,

Anne DEDRY

Karin JIROFLÉE

Damien THIÉRY

ANNEXE

AUDITIONS I. — INTRODUCTION Votre commission a consacré sa réunion du 21 mars 2017 à des auditions afférentes à la proposition de résolution visant à reconnaître et encadrer la pratique de l’ostéopathie (DOC 54 1757/001). Les personnes auditionnées ont été informées du fait que votre commission avait déjà consacré de nombreux travaux, sous la précédente législature, aux pratiques non-conventionnelles, à la suite des avis de la commission paritaire “pratiques non conventionnelles” et des chambres créées pour chacune des pratiques non conventionnelles, rendus en vertu de la loi du 29 avril 1999 relative aux pratiques non conventionnelles dans les domaines de l’art médical, de l’art pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l’art infirmier et des professions paramédicales (DOC 54 2644/001 et s.). Spécialement en ce qui concerne l’ostéopathie, des auditions avaient déjà eu lieu (DOC 54 2644/004), au cours desquelles certains des orateurs entendus le 21 mars 2017 sont déjà intervenus sur le sujet. Il a donc été demandé à l’ensemble des orateurs de concentrer leurs interventions sur les éléments nouveaux. II. — EXPOSÉS INTRODUCTIFS A. Exposé introductif du prof. Patrik Vankrunkelsven, directeur du Belgian Center for Evidence-Based Medicine (CEBAM) Après avoir rappelé en quoi consiste le CEBAM, l’intervenant souligne la nécessité d’une médecine fondée sur les preuves. De nombreuses recherches ont déjà été publiées sur l’ostéopathie, comme celle du Centre fédéral d’expertise des soins de santé. Celui-ci travaille actuellement sur le thème des douleurs lombaires, et a récemment édicté des directives fondées sur celles du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), concernant les douleurs dans le bas du dos. L’orateur voudrait plus de précisions sur l’identité des groupes représentatifs des ostéopathes. Différentes écoles coexistent. L’étude du Centre fédéral d’expertise

met en lumière que bon nombre de patients se plaignent de douleurs du dos et qu’un certaine proportion d’entre eux s’adressent à des praticiens de l’ostéopathie crânienne et viscérale. Le CEBAM ne trouve dans la littérature scientifique aucune preuve soutenant ces formes d’ostéopathie. L’intervenant estime qu’elles présentent même des dangers, spécialement chez les très jeunes enfants dont le crâne n’est pas encore complètement soudé.

Le CEBAM a été sollicité pour offrir des formations aux ostéopathes. Il a accédé à cette demande en ce qui concerne l’EBM. La nature et la durée des autres formations diffèrent toutefois fortement sur le plan du contenu et de la qualité selon l’organisation qui se présente comme représentative des ostéopathes. Pour l’intervenant, l’ostéopathie devrait rester concentrée sur les plaintes afférentes à la colonne vertébrale.

Si les ostéopathes se limitent à une thérapie manuelle en réponse à des plaintes dorsales, une place peut leur être réservée dans les traitements des patients. Le public-cible est très large en la matière. Le patient s’adresserait à un nombre important de prestataires éventuels: médecin de première ligne, orthopédiste, physiothérapeute, kinésithérapeute (spécialisé), ostéopathe et chiropracteur. L’orateur souligne incidemment que certains traitements proposés par des prestataires de soins déjà reconnus, contre les douleurs dorsales, ne sont pas fondés sur des preuves.

La première forme de traitement contre les douleurs dorsales consiste à bouger, à ne pas rester assis. La thérapie manuelle peut être appliquée, en combinaison avec d’autres traitements, mais toujours avec des exercices suffisants. Les directives NICE remettent en cause la nécessité de la traction, du dos et de la nuque. La thérapie manuelle visée est tout autant celle pratiquée par l’ostéopathe que par le chiropracteur, ainsi que par le médecin.

La réalisation d’une étude standardisée et aléatoire portant sur les thérapies manuelles est compliquée. Il est difficile d’isoler un groupe ne recevant pas de thérapie manuelle et de lui appliquer un traitement simulé. L’effet placebo est en la matière fort important. Cependant, malgré ces biais, il existe des preuves de l’efficacité (modérée) de certaines manipulations. En Belgique, trop d’interventions chirurgicales ont lieu.

Les mutualités s’en plaignent. Trop de personnes reçoivent des prothèses dans le dos. Il n’existe par exemple aucune indication pour placer des disques lombaires chez des personnes souffrant de douleurs dans le dos.

Les praticiens des thérapies manuelles, chiropracteurs, ostéopathes et kinésithérapeutes, revendiquent un accès direct des patients, en première ligne. Ils estiment être suffisamment spécialisés à ce titre. L’intervenant n’y est pas opposé. Ces dernières années, les points de vue des professionnels des soins de santé reconnus et des représentants des ostéopathes ont connu un rapprochement. La reconnaissance des ostéopathes dans le système des soins de santé nécessite cependant une condition préalable, à savoir de s’inscrire dans les méthodes scientifiques.

Les ostéopathes devraient participer à des recherches scientifiques qui démontreraient les effets concrets des thérapies manuelles envisagées. Pour l’orateur, des formations conjointes devraient être assurées pour toutes les techniques manipulatoires. La situation où plusieurs groupes suivent des trajets de formation disparates, sans garantie sur le caractère scientifique, doit être évitée à l’avenir.

La formation devrait être assurée en université ou en haute école. Dans un monde idéal, les kinésithérapeutes, les chiropracteurs et les ostéopathes devraient se rapprocher jusqu’à se rejoindre et former ainsi des prestataires du “primary spine care”, spécialisés en pathologies du dos, pouvant poser des diagnostics, devant renvoyer dans certaines conditions, etc. Ces praticiens devraient suivre une formation universitaire.

B. Exposé introductif du prof. Lieven Annemans (UGent) L’intervenant présente les principaux résultats de l’étude menée en collaboration avec d’autres auteurs sur l’évaluation économique de l’ostéopathie, limitée aux interventions sur la colonne vertébrale1.Selon l’accord de gouvernement, “L’offre de soins doit faire l’objet d’une évaluation permanente en fonction de critères scientifiquement étayés relatifs à la nécessité, l’efficacité et le rapport coût/efficacité” (DOC 54 0020/001, p.

72). L’orateur rappelle d’abord la manière généralement reconnue par les économistes de la santé pour évaluer économiquement une prestation de santé. L’effet retour est ainsi mis en évidence: le coût d’une prestation est récupéré, parfois dépassé, par les effets positifs pour le budget de l’assurance soins de santé. L’effet positif est exprimé en QALY: “quality-adjusted life year”, année Verhaeghe N, Schepers J, van Dun PLS, Annemans L, Health Economic Value of Osteopathy (HEVO), 2017.

de vie pondérée par la qualité. L’intérêt réside dans l’évaluation du coût et de l’effectivité de la prestation envisagée. Il est généralement acquis en Europe qu’un coût de 40 000 euros par QALY est acceptable. D’abord, les auteurs se sont arrêtés aux études cliniques menées de manière aléatoire. Cinq études ont été retenues. L’effectivité des traitements ostéopathiques étudiés a été classée selon qu’une différence significative a été notée par rapport au groupe de contrôle ou par rapport à la situation avant traitement, qu’aucune amélioration n’a été notée ou, pire, que l’état s’est aggravé.

La diminution de la douleur a chaque fois été enregistrée par rapport au groupe de contrôle, à l’exception des douleurs les plus aigües. Les résultats des études européennes sont meilleurs que ceux des études américaines. Les études européennes sont allemandes, italiennes et anglaises. Les autres États européens n’ont pas encore mené de telles études. Les auteurs de l’étude ici présentée se sont astreints à la confection d’un schéma décisionnel.

Ils ont distingué selon que le patient reçoive des soins ostéopathiques ou des soins médicaux classiques. L’une des études allemandes aboutit à une réduction de la douleur significative auprès de 85 % des patients traités par l’ostéopathie. D’autres études aboutissent à des pourcentages inférieurs. Les coûts liés aux autres traitements, non ostéopathiques, ont été mis en perspective. Sur la base de l’étude allemande, si le coût moyen de l’ostéopathie est évalué à 300 euros, le coût moyen des autres traitements est évalué à 380 euros.

Sur un an, le QALY est évalué à +0,03 %. L’ostéopathie permet donc des économies et un gain de QALY. Les autres études envisagées aboutissent à des résultats légèrement différents, mais qui ne remettent jamais en cause le ratio coût efficacité largement favorable des soins ostéopathiques ici envisagés. En conclusion, le remboursement de ces soins ostéopathiques peut donc être recommandé. L’étude ne se prononce cependant pas sur la question de la reconnaissance, qui forme l’objet de la proposition de résolution.

L’intervenant remarque par ailleurs que les résultats des études européennes sont généralement meilleurs que ceux des études américaines. Il souligne en outre que la productivité des patients n’a pas été analysée en tant que paramètre de l’effectivité des thérapies.

Enfin, les études sur la base desquelles les auteurs se sont fondés ont porté sur une période maximale d’un an, alors que les douleurs lombaires constituent des problèmes de longue durée.

C. Exposé introductif du prof. Henri Nielens

(UCLouvain) L’intervenant constate que la proposition de résolution se donne pour objectif la reconnaissance de l’ostéopathie, celle-ci étant réduite à sa forme neuromusculo-squelettique. La vision des auteurs est celle d’une ostéopathie “mécanique”: “L’ostéopathie est une technique qui repose sur l’idée selon laquelle le corps est une mécanique qui bouge tout le temps. Quand un blocage survient, l’ostéopathe restaure ces désordres mécaniques par des manipulations douces.” (DOC 54 1757/001, p. 4). Par ailleurs, les auteurs de la proposition de résolution entendent permettre aux ostéopathes d’intervenir en première ligne. L’ostéopathie a déjà une histoire ancienne en Belgique. La situation actuelle est toutefois incohérente.  Les ostéopathes travaillent en-dehors de tout cadre légal. Ils sont nombreux: environ 1500 en Belgique, dont environ 85 % sont également kinésithérapeutes. Les pratiques ostéopathiques sont nombreuses. Certaines se revendiquent d’une médecine fondée sur les preuves,  d’autres pas, comme les ostéopathies crâniennes et viscérales. Les unions professionnelles sont d’ailleurs différentes. Le patient fait face à cette incohérence. Confronté à un mal de dos, il doit choisir entre un médecin et un ostéopathe. Un cadre légal doit donc être donné à l’ostéopathie. L’ostéopathie musculo-squelettique est la seule qui intègre des prestations ayant démontré une certaine efficacité limitée dans les maux de dos. Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé l’a d’ailleurs démontré. Ces prestations sont essentiellement de type manipulation vertébrale, mobilisations, etc. Elles sont également pratiquées par les chiropracteurs, les kinésithérapeutes et les médecins pratiquant les thérapies manuelles. Il existe une proximité étroite entre la thérapie manuelle et l’ostéopathie fondée sur les preuves. L’intervenant souligne lui aussi la nécessité d’une approche fondée sur les preuves. Celle-ci se caractérise par une démarche bien définie, structurée et rigoureuse qui permet d’identifier les meilleures méthodes (plus haut niveau de preuve d’efficacité) à utiliser dans le diagnostic, l’évaluation et le traitement d’une affection.

Il ne doit y avoir qu’une seule médecine, à savoir celle qui doit intégrer toutes les méthodes diagnostiques, évaluatives et thérapeutiques à leur juste place en fonction de leurs niveaux de preuves scientifiques d’efficacité dont on dispose ainsi qu’en fonction de leur dangerosité éventuelle (effets secondaires) et leur coût. La médecine fondée sur les preuves se caractérise par des itinéraires cliniques cohérents pour les affections les plus fréquentes.

La plupart des ostéopathes traitent principalement le mal de dos. C’est d’ailleurs dans ce domaine que se rencontrent les preuves de l’efficacité de l’ostéopathie. Les maux de dos sont très fréquents et très coûteux pour les budgets publics. Dans la majorité des cas, les maux de dos évoluent spontanément de façon favorable. Une absence de soins pourrait s’envisager. Cependant, dans d’autres cas, des maux de dos chroniques et/ou récurrents peuvent apparaître.

Ils sont à appréhender selon un modèle bio-psycho-social. La prise en charge, complexe, représente un coût sociétal direct et indirect important dans tous les pays industrialisés. Les recommandations de bonne pratique fondées sur les preuves existent. Les recommandations NICE précitées en fournissent un exemple. Une actualisation a eu lieu en novembre 2016. Sur cette base, le Centre fédéral d’expertise des soins de santé travaille à des directives adaptées à la Belgique.

La recommandation principale de NICE consiste à exclure d’emblée les causes potentiellement graves de mal de dos. Ceci nécessite un diagnostic médical. Ensuite, il faut classer en fonction de la complexité du cas et du risque de chronicité afin de mettre en place une prise en charge plus ou moins complexe en fonction des besoins: — prise en charge simple pour la majorité des cas simples (rassurer, encourager à rester actif, autonomisation); — prise en charge multidisciplinaire pour les cas plus complexes (réactivation physique, thérapie manuelle, accompagnement psychologique, etc.).

Par contre, il convient d’éviter l’imagerie systématique en dehors de la médecine spécialisée. Dans les recommandations de NICE figure l’idée qu’il convient que la thérapie manuelle fasse toujours l’objet d’un ensemble de traitements qui inclut les exercices.

En tant que médecin spécialiste du dos, l’orateur estime qu’il faut exclure les ostéopathies viscérales et crâniennes. Certes la médecine évolue et trouve des preuves de l’effectivité de traitements naguères contestés, mais la probabilité d’en trouver concernant ces pratiques-là semble à l’intervenant très faible. L’ostéopathie est devenue incontournable. Ses effets secondaires ne sont cependant pas inexistants.

Ils n’ont pas encore été suffisamment analysés, comme l’indique le Centre fédéral d’expertise des soins de santé. Ils sont selon le professeur Nielens sous-estimés. Les hypothèses diagnostiques des ostéopathes (par exemple, vertèbres déplacées, sacro-iliaque bloqué, irritation de la dure-mère) donnent au patient une représentation erronée de son corps, de nature à provoquer la panique. Aucune étude scientifique n’a jamais objectivé la réalité d’un déplacement des vertèbres.

Le risque consiste en une “manipulo-dépendance”. Une approche bio-psychosociale serait à privilégier. L’imagerie médicale doit être limitée en Belgique. Elle est bien trop souvent prescrite, alors qu’elle n’est que d’une utilité marginale dans les cas de douleurs lombalgiques simples. Face à un cas complexe, le renvoi au médecin spécialisé est indispensable. L’orateur ne souscrit pas à une ostéopathie en première ligne.

Le patient resterait face à un choix compliqué entre médecin et ostéopathe. Le triage au sens de la médecine fondée sur la preuve consiste à distinguer les cas simples des autres. Ce triage nécessite des compétences médicales. L’article 1er de l’arrêté ministériel du 22 avril 2014 fixant les critères particuliers d’agrément autorisant les kinésithérapeutes à se prévaloir de la qualification professionnelle particulière en thérapie manuelle, définit la thérapie manuelle comme “un domaine spécifique de la kinésithérapie qui s’adresse aux affections du système neuro-musculo-squelettique et qui est basé sur un raisonnement clinique, des bilans et des techniques de traitement spécifiques, y compris des techniques manuelles et des exercices thérapeutiques.

La thérapie manuelle est basée sur l’évidence scientifique et clinique disponible et adaptée au profil bio-psycho-social du patient”. L’intervenant souscrit à cette vision de la thérapie manuelle, fondée sur les preuves. L’arrêté ministériel s’inscrit dans un système intégré. D’un point de vue

théorique, une approche purement fondée sur les preuves appliquée à l’ostéopathie et à la thérapie manuelle aboutit à une jonction des pratiques. Le Centre fédéral d’expertise des soins de santé indiquait d’ailleurs en 2011 qu’il n’y a pas d’argument scientifique pour donner aux ostéopathes non-médecins plus de compétences qu’aux kinésithérapeutes en matière de diagnostic et de travail sans prescription.

Dès lors, l’orateur ne voit pas pourquoi un régime différent s’appliquerait aux ostéopathes et autres prestataires déjà reconnus de la thérapie manuelle. Dans le trajet de soins proposé par les recommandations de NICE figure d’ailleurs cette thérapie. En conclusion:

1° S’il faut reconnaître l’ostéopathie, il ne faut considérer que la partie fondée sur les preuves de celle-ci, c’est-à-dire l’ostéopathie musculo-squelettique, tout en gardant à l’esprit qu’elle est l’équivalent de la qualification professionnelle particulière en thérapie manuelle des kinésithérapeutes;

2° Il n’y a pas lieu d’installer l’ostéopathie musculosquelettique en première ligne en dehors de l’itinéraire médical intégré traditionnel pour ce qui s’avère être non pas une “médecine parallèle” mais une série de prestations d’évaluation (ce qui ne s’identifie pas au diagnostic médical) et de mobilisations/manipulations manuelles;

3° Il n’y a pas lieu de créer une nouvelle filière de formation complète pour des techniques de mobilisations et manipulations existant déjà dans le registre thérapeutique des kinésithérapeutes ayant la qualification professionnelle particulière en thérapie manuelle et dont l’enseignement est déjà organisé;

4° Dans un souci de cohérence fondée sur les preuves et d’organisation des soins ainsi que d’économie de moyens, s’il faut reconnaître l’ostéopathie musculo-squelettique, celle-ci devrait trouver une place équivalente à celle de la thérapie manuelle des kinésithérapeutes dans le paysage belge des soins de santé.

C. Exposé du prof. Lieven Danneels, représentant

de la Faculté de médecine de l’UGent 1. Besoin de cadre légal Quelque 1 600 ostéopathes sont actuellement actifs en Belgique. En dépit de cette réalité sociale, il n’existe aucun cadre légal pour cette catégorie professionnelle. Il

est dès lors indispensable, la protection du patient étant le principe de base central, que l’exercice de l’ostéopathie soit réglé par voie légale. Il s’agit en l’occurrence de fixer des critères pour réglementer la pratique de l’ostéopathie et de définir les conditions que les praticiens doivent remplir pour pouvoir être enregistrés et de facto obtenir un agrément individuel. Des garanties de qualité concernant les formations en ostéopathie doivent également être prévues.

2. Défi nition de l’ostéopathie Les propositions réduisent l’ostéopathie à l’aspect neuro-musculo-squelettique, alors qu’à l’origine, l’ostéopathie est généralement exercée, dans l’enseignement actuel et dans la pratique, au départ d’un point de vue holistique. On peut certes s’interroger sur la différence existant entre cet ostéopathie neuro-musculo-squelettique et le kinésithérapeute (dont la qualification professionnelle spécifique est la thérapie manuelle).

La thérapie manuelle est déjà dotée d’une cadre légal en tant que “qualification professionnelle particulière en kinésithérapie”. Le point de départ est constitué par un cadre biopsychosocial scientifiquement fondé, centré sur les actes diagnostiques et thérapeutiques dont les actes manuels et la thérapie par exercices. Cette définition contient déjà les garanties d’actes fondés sur des preuves dans le cadre d’une approche musculo-squelettique.

À l’origine, l’ostéopathie applique un autre cadre de réflexion (le cadre holistique) et adopte traditionnellement une approche dogmatique rationnelle et non une approche critique et scientifique. Si l’on se limite, dans les propositions actuelles, à l’aspect musculo-squelettique de l’ostéopathie, et ce, dans le cadre de l’EBM, on aboutira globalement à une réplique de la thérapie On peut dès lors s’interroger sur la nécessité d’un deuxième cadre légal en plus de celui qui existe déjà et qui correspond sensiblement aux objectifs visés.

Le cadre de la compétence professionnelle particulière en kinésithérapie est déjà intégré dans l’ensemble de la Belgique et la qualité de son enseignement est garantie. Il faut toujours tenir compte du fait qu’un cadre légal pour la seule ostéopathie musculo-squelettique n’offre aucune garantie d’un changement de pratique par rapport à la pratique actuelle.

3. Enseignement de l’ostéopathie La proposition à l’examen visant à confier l’enseignement de l’ostéopathie musculo-squelettique à des institutions agréées par décret, après l’obtention d’un bachelier en kinésithérapie ou en médecine, semble attrayante. Actuellement, l’ostéopathie est toujours enseignée en grande partie dans des établissements privés. Eu égard à la définition donnée ci-dessus, on peut cependant se demander ce qui changerait par rapport à la situation actuelle en ce qui concerne l’enseignement de la kinésithérapie musculo-squelettique.

Après un bachelier en kinésithérapie, toutes les universités flamandes proposent à l’heure actuelle plusieurs options de fin d’étude pour le master, dont l’option kinésithérapie musculo-squelettique. En outre, la VUB, la KUL, l’UGent, l’UCL, l’ULG et la HelHa organisent déjà aujourd’hui une formation postgraduat en thérapie manuelle. Ces formations incluent la thérapie manuelle à partir de la médecine factuelle.

Pour acquérir la compétence particulière “Thérapie manuelle” en tant que kinésithérapeute, l’étudiant doit donc suivre 6 années d’études universitaires dans un établissement d’enseignement subventionné et officiellement agréé, qui doit satisfaire à des exigences de qualité et être contrôlés. Pour pouvoir garder cette compétence professionnelle particulière, l’arrêté royal prévoit même en plus des exigences en matière de recyclage et de formation continuée.

D’autre part, on pourrait également considérer que s’il est possible de définir le caractère spécifique de l’ostéopathie neuro-musculo-squelettique et de cerner clairement ce qui la distingue de la thérapie manuelle, il devrait être possible d’organiser en parallèle, et sans trop d’efforts, une orientation diplômante spécifique en ostéopathie, et ce, compte tenu des fortes similitudes et, partant, des interactions possibles avec les contenus pédagogiques actuels de la kinésithérapie musculosquelettique.

Dans le cadre de cette piste, il faut bien entendu examiner d’un œil critique si cette diversification est suffisamment substantielle pour justifier cet investissement parallèle. 4. Accès direct Dans la proposition, l’ostéopathie est rangée parmi les soins de première ligne, tandis que la kinésithérapie n’est, à l’heure actuelle, accessible que sur prescription, légalement parlant. Il est évident que cette différence entraînerait une discrimination pour les kinésithérapeutes qui portent pourtant tous le titre de Master of Science et ont, par définition, été formés dans des établissements d’enseignement reconnus par décret, ce qui tend à prouver que les compétences des ostéopathes ne surpassent en aucun cas celles des kinésithérapeutes.

À cet égard, nous avons bien sûr appris que les kinésithérapeutes ont également déposé un avis plaidant pour l’accès direct auprès de la ministre de Santé publique. La grande différence avec l’avis déposé pour les kinésithérapeutes réside dans le fait qu’il s’agit, dans le cas de la kinésithérapie, d’un accès direct conditionnel assorti de garanties quant à une communication et une coopération optimales avec le médecin et un dispositif d’encadrement intégré pour protéger le patient2.

Ceci sous-entend bien évidemment une foule de restrictions, qui ne sont pas prévues dans la proposition relative à l’ostéopathie, étant entendu qu’il s’agirait d’une position inconditionnelle dans les soins de première ligne. Cette distinction quant aux éventuelles compétences est d’autant plus étrange qu’à la suite de la loi Colla, l’ostéopathie relèverait des médecines non conventionnelles et n’est donc pas, par essence, une profession de soin, contrairement à la kinésithérapie qui tombe sous l’application de l’arrêté royal n°78.

Il en résulterait une situation schizophrénique: la ministre de la Santé publique délivrant les reconnaissances aux ostéopathes, alors que ceux-ci ne relèvent pas de la législation relative aux prestataires de soins. De ce fait, les garanties relatives à la déontologie, aux codes de pratique, à la pratique proprement dite, à la convention et à la nomenclature qui prévalent chez les prestataires de soins ne semblent pas s’appliquer aux ostéopathes.

Dans le cadre légal à l’examen, la protection du patient ne porte donc apparemment que sur le niveau de formation et ne semble guère optimale par voie de conséquence. 5. Conclusion Il est clairement nécessaire, du point de vue de la société, de doter l’ostéopathie d’un cadre légal. Mais une réglementation de cette discipline en marge des autres professions de la santé offrirait des garanties insuffisantes en termes de protection du patient.

De plus, l’inégalité de traitement par rapport aux tâches et aux compétences du kinésithérapeute est irrationnelle et même discriminatoire, eu égard notamment au niveau de formation, aux compétences et au cadre légal déjà existant pour cette profession. Il serait plus correct, compte tenu (1) de la nécessité de doter l’ostéopathie d’un cadre légal, (2) des réformes actuelles relatives à l’arrêté royal n° 78 et (3) des développements récents en matière d’accès direct, de créer un cadre légal pour toutes les thérapies manuelles, y compris l’ostéopathie musculo-squelettique.

Il ne devrait pas, dans ce cadre, y avoir de distinction sur le plan des compétences, tandis qu’une réglementation équivalente devrait exister en matière de déontologie, de conventions, d’honoraires et d’exigences de formation et de recyclage. http://organesdeconcertation.sante.belgique.be/sites/ default/files/documents/avis_adk_version_20151026.pdf

D. Exposé de M. Eric Dobbelaere (GNRPO) Au cours des derniers mois de la législature précédente, la proposition d’arrêté royal sur l’ostéopathie, qui émanait de l’ancienne ministre de la Santé publique, a été abandonnée. Durant la formation du nouveau gouvernement, les représentants des ostéopathes ont pu compter sur un certain nombre de parlementaires, et dans l’accord de gouvernement de 2014, il était une nouvelle fois question de la reconnaissance de l’ostéopathie.

Pour la nouvelle ministre de la Santé publique, le fil rouge de sa future politique devait s’articuler autour des notions d’efficacité et de preuves scientifiques, associées à la nécessité sociale et à un rapport coût-bénéfices équilibré. Les notes de politique générale successives annoncent chaque fois que l’on recherche une solution, mais ce n’est qu’en janvier 2016 que les représentants des ostéopathes ont effectivement un premier contact avec l’administration de la nouvelle ministre.

Les deux notes de politique générale successives de la ministre usent d’une sémantique complexe. Le secteur n’est pas loin de la crise identitaire: “5.9. Méthodes non conventionnelles En ce qui concerne les actes non conventionnels et les pratiques complémentaires, un cadre légal sera créé en 2016 dans lequel des critères seront appliqués pour les personnes qui effectuent ces actes, afin que les patients/clients ne soient pas privés de la thérapie evidence-based.

Dans ce cadre légal, la sécurité du patient et l’information fournie au client occupent une place centrale.” (DOC 54 1428/007, p. 45). “5.11. Méthodes non conventionnelles En ce qui concerne les prestations non conventionnelles et les pratiques complémentaires, un nouveau cadre légal est en discussion depuis 2016 au sein du gouvernement, dans lequel des critères seront appliqués pour les personnes qui effectuent ces actes, afin que les patients/clients ne soient pas privés de la thérapie evidence-based.

Dans ce cadre légal, la sécurité du patient et l’information fournie au client occuperont une place centrale. Le processus d’agrément des ostéopathes et des chiropracteurs se poursuit.” (DOC 54 2111/005, p. 62). Lors de la première concertation, il est rapidement apparu que la marge disponible pour la conclusion d’un

accord était particulièrement ténue et que sur certains points, par exemple le problème des prescriptions, les positions étaient particulièrement divergentes. On relève toutefois également des éléments positifs, dès lors qu’il est admis que le secteur se fonde sur des preuves et que l’on se rend compte que l’ostéopathie n’est pas un appendice ou un complément d’une autre profession. Un peu plus tard au cours de la même année, deux groupes de travail intercabinets se réunissent et utilisent les mêmes formulations.

Aucun consensus n’est trouvé au sein du gouvernement. Les représentants des ostéopathes voient cependant ici aussi un élément positif dans le fait que le travail acharné de deux ans au sein de la chambre et du comité paritaire n’a pas été mis de côté. Au sein du gouvernement, il y a un accord pour abandonner la terminologie prêtant à confusion. Mieux vaut l’absence d’un accord qu’un accord boiteux. Mieux vaut demeurer encore un peu dans le “no man’s land” que tomber dans un carcan.

Les représentants ont alors décidé de mobiliser leur meilleur atout: les patients. Par le biais d’une affiche diffusée à tous les collègues, la pétition en ligne a obtenu plus de 52 000 réponses de participants, tous opposés à la proposition d’obligation de prescription et souhaitant continuer à être informés de l’évolution de la situation. Plus de 80 personnalités belges dans les secteurs les plus divers se sont également rangées derrière cette revendication.

Face à ce signal pertinent envoyé par la société et en raison de la présence annoncée de la presse lors de la remise de cette pétition, le cabinet a décidé d’entendre les représentants. Normalement, il ne devait pas y avoir de seconde concertation. L’adage de la ministre selon lequel les problèmes sont toujours résolus en concertation avec le secteur est relativement limité dans sa mise en œuvre pratique.

Cet entretien n’a pas non plus débouché sur une ouverture. En 2013, le secteur décide de refaire l’étude du KCE de 2009. Le secteur estimait que celle-ci avait ses mérites mais également ses lacunes. La nouvelle étude est réalisée par l’ASBL CORPP, sous la direction de Patrick van Dun et en collaboration avec un partenaire externe, Stat-Gent, une spin-off de l’Université de Gand chargée des statistiques et de l’analyse des données.

L’étude porte uniquement sur l’ostéopathie et est envoyée aux membres comme aux non-membres d’une association professionnelle. Le questionnaire du KCE sert de base à l’étude mais il est adapté de façon plus spécifique et sur mesure à la profession, notamment par l’ajout de questions sur les diagnostics d’exclusion

et de différenciation, les désidératas spécifiques des ostéopathes et les préoccupations relatives à la sécurité des patients. Dès lors que le médecin n’arrive qu’en quatrième position (en réalité moins de 10 %) au niveau du renvoi vers l’ostéopathe, l’obligation de prescription est irréaliste. Au cours de leur formation de six ans, les médecins n’entendent pas un mot sur l’ostéopathie. On n’aime pas ce qu’on ne connaît pas.

Les quatre préoccupations majeures de la profession sont claires: autonomie, collaboration, reconnaissance et formation. Les auteurs de l’étude concluent par ailleurs que les ostéopathes prennent très au sérieux la sécurité de leurs patients. Cela se reflète dans les chiffres des assureurs. Les statistiques de la sinistralité de l’assurance-groupe obligatoire de responsabilité professionnelle des 900 membres au cours des cinq dernières années montrent ce qui suit: au total, c’est un montant de 16 000 euros qui a été réclamé, dont 12 000 euros par des juristes et experts.

Le ratio sinistre/prime est de 2  %, soit le rêve de tout assureur. Un assureur atteint l’équilibre financier par rapport au risque assuré jusqu’à un ratio d’en moyenne 40 %. L’ostéopathie est également l’une des seules professions médicales pour lesquelles, depuis des années déjà, l’assurance en responsabilité civile couvre également les dommages médicaux imprévisibles. Le nombre de patients continue d’augmenter.

On a tout d’abord observé une légère diminution lors de la dernière enquête de santé, celle de 2013. Ce léger recul peut trouver son origine dans la crise financière, dès lors que le patient doit pratiquement tout payer de sa poche. On a ensuite enregistré une forte augmentation du nombre d’attestations commandées pour 2014 et 2015, ce qui est malgré tout un indice sérieux du nombre de traitements qui devrait se refléter dans la prochaine enquête de santé, celle de 2017.

Les mutualités font état d’une hausse d’environ 5 % par an. Depuis 2012, les représentants belges ont apporté une contribution particulièrement fondamentale à l’élaboration d’une norme européenne de la prestation de soins ostéopathiques. Tout cela a débouché, à la mi- 2015, sur la publication d’une norme CEN applicable dans les 27 États membres. Ce document “soft law” a été présenté le 29 septembre 2016 au Parlement européen, sous les auspices de Tom Vandekendelaere.

La norme a également été publiée au Moniteur belge. Ces dernières années, le groupe professionnel a fortement investi dans le fondement scientifique, en

sollicitant notamment le professeur Annemans. Le fait que l’UGent ait accepté le marché de l’étude l’honore et évite en tout cas un conflit d’intérêts. Les traitements ostéopathiques sont efficaces pour les dorsalgies en ce qui concerne les critères d’évaluation douleur, fonctionnement dorso-spécifique, consommation de médicaments, état de santé et le taux de satisfaction à l’égard du traitement. Ils présentent en outre un rapport coût-efficacité favorable pour les douleurs cervicales et permettent de réaliser des économies en ce qui concerne les lombalgies.

L’association professionnelle investit en outre quelque 10 000 euros dans le CEBAM, afin que tous les membres aient gratuitement accès à la littérature peer review, et elle publie un bulletin d’information mensuel avec des articles scientifiques liés au secteur. Au cours de l’audition précédente, l’orateur avait promis qu’il évoquerait le morcellement historique du monde de l’ostéopathie. Au cours des dernières années, des résultats ont néanmoins été engrangés.

Une négociation patiente et de bons accords ont permis qu’en 2017, il ne reste plus que deux associations professionnelles reconnues. L’ambition va toutefois au-delà. Pour mieux servir le patient et l’ostéopathe, une série d’ASBL indépendantes ont été créées, indépendamment de l’association professionnelle. On ne peut être juge et partie. Alors qu’à présent, tout se fait au sein du même organe, la défense de la profession sera à l’avenir séparée du contrôle de la réglementation.

Un registre assurera la garantie de qualité, en vérifiant le portefeuille de l’ostéopathe dans lequel le diplôme, la formation complémentaire et l’expertise clinique doivent être dûment tenus à jour. En cas de problème, le patient pourra s’adresser à un organe de plainte indépendant, et la formation complémentaire seront dissociées de l’influence de l’association professionnelle. Un organe réglementaire et académique doit édicter des directives pour tous ces aspects. .

L’orateur s’interroge enfin sur l’absence d’accord politique à ce jour.

E. Exposé introductif de M. Jean Ruwet (UBO- BUO) L’intervenant s’était déjà exprimé devant la commission lors des auditions précédentes, tenues le 5 juin 2013 (DOC 53 2644/004). Au niveau de la Chambre d’ostéopathie, les travaux ont débuté le 19 octobre 2011 et ont été interrompus lors du premier semestre 2014. Au sein de la Chambre d’ostéopathie, les universités ont toujours été largement

représentées. Tous les avis ont été votés avec le quorum requis et une majorité qualifiée des deux tiers, dont la définition de l’ostéopathie, l’approbation du profil de compétences, la formation permanente, la liste d’actes autorisés et non autorisés. Le 2 juillet 2013, la chambre a émis un avis sur les mesures transitoires pour les ostéopathes qui ne répondent pas aux critères de base pour l’enregistrement et le 3 décembre 2013 sur les conditions pour démontrer une activité professionnelle.

Le 9 janvier 2014, la commission paritaire par 9 voix pour, 0 contre et 3 abstentions a confirmé les avis rendus par la chambre. La Commission paritaire rend comme avis à la ministre qu’il faut au minimum en résumé un diplôme d’ostéopathe, un certificat d’ostéopathe, ou un diplôme de Bachelor ou de Master en Ostéopathie. Les preuves qui peuvent démontrer qu’une personne travaille comme ostéopathe peuvent consister en par exemple (et sans se limiter à ceux-ci): — un document attestant que le demandeur dispose d’un numéro d’agrément d’ostéopathe, délivré par une mutualité belge; — un document délivré par un expert-comptable ou un comptable-fiscaliste qui mentionne un revenu annuel brut imposable minimum de 40 000 euros du demandeur, généré par ses activités d’ostéopathe sur les cinq dernières années; — un document attestant que le demandeur est inscrit dans sa commune sous le code de la profession d’ostéopathe du registre national: n° 52224; — des certificats de formation continue sur les six dernières années; — des certificats d’assurance en responsabilité professionnelle; — des contacts patients: minimum 500 par an.

Faisant suite aux travaux de la commission paritaire, un arrêté royal a été publié le 26 mars 2014 qui définit les conditions générales applicables à l’exercice de toutes les pratiques non conventionnelles et qui reprend les conditions d’assurance, d’enregistrement, de publicité et les actes non autorisés par les non médecins à savoir la chirurgie, l’injection de médicaments et la sédation pharmacologique.

Les recours introduits devant le Conseil d’État contre cet arrêté royal n’ont pas abouti. L’arrêté royal est donc pleinement d’application. Les organisations professionnelles attendent un cadre législatif calqué sur les avis remis par les experts des commissions dans le cadre de la loi de 1999. L’orateur défend la place de l’ostéopathie en première ligne. Depuis 2002, l’OMS a demandé aux différents pays d’intégrer les pratiques non conventionnelles dans leurs systèmes de santé.

En Belgique, l’ostéopathie est une réalité sociétale. Lors des précédentes auditions, les chiffres du nombre de consultations en Belgique et le degré de satisfaction important des patients et ce avec une sinistralité quasi nulle, ont été montrés. La formation telle qu’elle est enseignée à l’ ULB garantit la qualité d’une prise en charge des patients en première ligne. Les ostéopathes ont une expertise centrée sur le système musculo-squelettique et du système nerveux périphérique.

Ils sont formés à une hypothèse diagnostique leur permettant de traiter le patient et de le référer au médecin pour les pathologies ne relevant pas de leur art. La notion des reds flags et des yellow flags sont très importantes. Cette obligation de référer figure dans la loi Colla pour donner toutes les garanties de sécurité au patient. Le principe de triangulation entre l’ostéopathe, le patient et le médecin doit être adopté pour que les informations nécessaires à une bonne conduite du traitement circulent.

Le profil de compétences des ostéopathes a été avalisé par la Chambre d’ostéopathie par 11 votes positifs sur 12 et donc avec le soutien des facultés de médecine toutes présentes. Tous les pays qui reconnaissent l’ostéopathie la reconnaissent comme pratique de première ligne. Il serait dès lors surprenant que seule la Belgique adopte une autre législation. Cette problématique fut longuement étudiée dans des groupes de travail avec notamment des professeurs de l’ULB dont le Professeur Yves Lepers en particulier qui en plus de son expertise ostéopathique a une vision plus globale de par son grade académique de Phd en philosophie.

La prise en charge précoce présente un avantage évident pour le patient et permet de décharger le médecin généraliste d’un certain nombre de consultations. D’un point de vue budgétaire, la diminution de certains examens complémentaires et de la prescription

d’anti-inflammatoires permettrait des économies substantielles. La dépendance à une prescription risquerait de multiplier les frais tant pour le patient que pour l’INAMI. La prescription diminuerait le sentiment de responsabilité de l’ostéopathe, celui-ci n’ayant aucun intérêt ni déontologique ni financier à mettre en doute le diagnostic du médecin ainsi que son choix thérapeutique. Comment savoir le nombre de séances à prescrire? Si le patient doit retourner deux ou trois fois chez l’ostéopathe, doit- il retourner deux ou trois fois chez le médecin? Ou bien le médecin prescrira-t-il une dizaine de consultations avec le risque de voir le patient subir des manipulations de manière répétitive? Il ne s’agit pas de créer un nouveau paradigme mais d’encadrer ce qui existe sur le terrain depuis quarante ans à la grande satisfaction générale et avec une sinistralité quasi nulle.

Hormis les arguments de fond essentiels, développés précédemment, ce qui inquiète légitimement les responsables des organisations professionnelles, ce sont les conséquences que pourrait avoir pour les praticiens l’obligation d’une prescription avant toute prise en charge. Une perte de revenus importante précipiterait nombre de praticiens dans la précarité et présenterait le risque que certains d’entre eux multiplient le nombre de consultations pour un même patient.

L’Union des Classes Moyennes (UCM) soutient la reconnaissance des ostéopathes comme acteurs de première ligne. Un courrier en ce sens a été envoyé par l’UCM à la ministre de la Santé le 8 avril 2016. L’attente citoyenne d’un cadre légal est grande. La pétition signée par plus de 50 000 personnes déposée en 2016 l’a démontré.

F. Exposé introductif de M. Christiaens Samuel (UKO) La proposition de résolution est conforme à ce qui a été discuté au sein de la Chambre d’ostéopathie et voté par ses membres. La reconnaissance d’une ostéopathie basée sur les principes de l’Evidence Based Medecine est urgente. D’années en années le nombre d’ostéopathes augmente. Il est donc primordial qu’un enregistrement de ceux-ci se fonde sur une formation de qualité ainsi que sur une expérience pratique afin d’assurer la sécurité du patient et d’exclure les charlatans.

1° R e c o n n a i s s a n c e d e l ’ o s té o p a t h i e neuro-musculo-squelettique L’UKO est pour une reconnaissance de l’ostéopathie neuro-musculo-squelettique qui traite de manière manuelle les plaintes et les dysfonctionnements au niveau du système locomoteur ainsi qu’au niveau des nerfs périphériques. Lors de l’examen et lors du traitement ostéopathique, les plaintes neuro-musculo-squelettiques sont abordées d’une manière quelque peu différente de la médecine traditionnelle.

L’ostéopathie considère le corps comme une unité avec des relations entre les différentes structures et organes dont leurs fonctions peuvent être influencées par le biais de différentes voies (ligaments, tissu conjonctifs, nerfs, vaisseaux sanguins et lymphatiques). Le terme d’ “approche holistique” peut être maintenu car celui-ci souligne précisément la philosophie de l’approche. L’ostéopathie se caractérise donc par une approche globale avec une mise en place d’un traitement neuro-musculo-squelettique.

L’ostéopathe connait ses limites et redirige vers le médecin lorsque celles-ci sont atteintes. L’UKO milite également pour une ostéopathie neuro-musculo-squelettique basée sur des preuves bien fondées. Le recherche scientifique a déjà démontré les bienfaits de l’ostéopathie dans les symptômes lombaires et cervicaux, que ceux-ci soit combinés ou non avec des exercices (rapport KCE 148 A: “La situation actuelle de l’ostéopathie et de la chiropractie en Belgique”).

2° La reconnaissance comme pratique à part entière Malgré certains points en commun avec la kinésithérapie, l’ostéopathie est différente de la kinésithérapie par son approche philosophique et purement manuelle. L’UKO estime que les deux pratiques sont différentes et que l’ostéopathie et la kinésithérapie sont deux professions différentes. Il sera nécessaire d’envisager des mesures transitoires afin d’éviter un dommage social et économique aux membres qui exercent actuellement les deux professions.

3° La formation en ostéopathie La proposition de résolution appelle à une formation universitaire ou d’une formation au sein d’une école supérieure à niveau universitaire. Cependant, l’enseignement est une compétence des entités fédérées. C’est la raison pour laquelle il existe en Belgique différents programmes de formation, tant à l’université qu’au sein d’établissements d’enseignements privés. Une uniformisation est donc nécessaire.

Aperçu de certaines formations — À l’ULB, la formation en Ostéopathie est intégrée au sein de la Faculté des Sciences de la Motricité, en collaboration avec la Faculté de Médecine. Après la formation de bachelier (3 ans) et de Master (2 ans) au sein de cette faculté (avec l’option “Ostéopathie”), on peut obtenir le diplôme d’ostéopathe après une sixième année supplémentaire (60 crédits ECTS). — L’IAO (The International Academy of Osteopathy) offre immédiatement après les humanités une formation à temps plein de cinq ans3, après quoi il est possible d’obtenir le diplôme de Master en Ostéopathie en collaboration avec la “University of Applied Sciences Tyroll”4.

Il existe aussi un programme modulaire pour les titulaires d’un diplôme dans le domaine médical (ASO, Bachelor ou Master)5 de quatre ans. — Au FICO (Flanders International College of Osteopathy), le diplôme d’Ostéopathe DO peut être obtenu par un programme modulaire de six ans6. Conditions d’admission: posséder un diplôme en kinésithérapie, en médecine ou un diplôme équivalent. Ce diplôme donne le droit d’accéder au Bachelier et Master en ostéopathie décerné par le “Dresden International University” en Allemagne(DIU).

Le Master (MSc) offert par FICO se fonde sur le degré DO7. Le MSc est donnée par la OsteopathieSchule Deutschland (OSD)8, en coopération avec l’Université internationale de Dresden (DIU)9. — La BELSO (The Belgian School of Osteopathy) livre également le Diplôme d’Ostéopathe DO. http://www.osteopathie.eu/nl/opleidingen/voltijdse-opleiding https://www.fhg-tirol.ac.at/page.cfm?vpath=fachhochschule/ aktuell&switchLocale=en_US http://www.osteopathie.eu/nl/osteopathie-opleidingen http://www.fico.be/nl/De_opleiding/Overzicht/ http://www.fico.be/nl/De_opleiding/Bachelor,_Master_en_Phd/ http://www.osteopathie-schule.de/ http://www.di-uni.de/

Conditions d’admission: diplôme en kinésithérapie ou en médecine10. La formation est modulaire et dure 5 ans. L’UKO dénonce qu’en Belgique, plusieurs écoles permettent de commencer immédiatement les études en ostéopathie après les humanités. Les stages pratiques se font alors au sein de l’école elle-même, sans acquérir une expérience pratique et sans avoir les contacts nécessaires avec les patients de différents services hospitaliers. — Dans les années 1980, les formations en ostéopathie ont été disponibles en Belgique, les étudiants étaient tenus d’avoir un diplôme en kinésithérapie ou en médecine pour avoir le droit de suivre les cours.

Ceci dans le but d’assurer les connaissances médicales ainsi qu’une expérience suffisante pour pouvoir consulter le patient en sécurité. En Belgique, plusieurs écoles permettent de commencer immédiatement les études en ostéopathie après les humanités. Ces conditions d’admission amènent notamment un certain nombre d’étudiants qui ont échoué en première année de kinésithérapie ou à l’examen d’entrée de médecine à se rabattre sur l’ostéopathie, pour obtenir malgré tout un diplôme de master, en profitant d’une faille de la législation par le biais d’une collaboration avec une institution universitaire européenne.

Aucune statistique officielle n’existe, mais quel est le taux de réussite effectif dans les diverses formations? Dans certaines formations, les stages pratiques ont lieu au sein même de l’école, sans acquérir une expérience pratique et sans avoir les contacts nécessaires avec les patients de différents services hospitaliers, contrairement à la formation des kinésithérapeutes et des médecins. Afin d’assurer la qualité de la formation et des contacts adéquats avec des patients, l’UKO préconise de permettre l’accès aux formations d’ostéopathie seulement aux diplômés en médecine, en kinésithérapie ou en Sciences de la motricité.

Cette formation pourrait être donnée soit à l’université soit dans une école supérieure accréditée, de préférence en coopération avec une Faculté de la Médecine et/ou Sciences en Motricité. Cette intégration assurera également des recherches scientifiques et peer reviews qualitatifs. http://www.belso.be/cursussen-1.html

4° Praticiens actuels: enregistrement et mesures transitoires L’UKO est favorable à un enregistrement de tous les ostéopathes actuels qui sont membres d’une association professionnelle reconnue. Cette adhésion est une preuve de la qualité de la formation ainsi que du professionnalisme de l’ostéopathe. Les ostéopathes qui ne sont pas affiliés à une association professionnelle et qui ont un numéro de reconnaissance donné par les mutuelles pourront également s’enregistrer comme ostéopathe reconnu.

Pour les ostéopathes actuels qui exercent les deux pratiques, le cumul sera admis à condition que les deux professions soient séparées dans le temps et dans l’espace (cabinet d’ostéopathie séparé de celui de kinésithérapie et à d’autres jours de traitements) Les demandes d’enregistrement doivent se faire au ministre de la Santé. Afin de garantir la sécurité des soins et par conséquent celle du patient, l’UKO propose que les ostéopathes qui ont une formation de base en kinésithérapie ou en médecine puissent travailler en première ligne.

Pour les autres ostéopathes, l’UKO propose des mesures transitoires sous forme de: — stages chez un ostéopathe reconnu, — stages en hôpital dans les différents services. — formation supplémentaire (bachelier en kinésithérapie ou en médecine dans les cinq ans).

5° Accès direct dans la pratique Les ostéopathes diplômés en kinésithérapie et les médecins sont suffisamment formés, ont assez d’expérience en stages pratiques et ont été en contacts avec les patients dans les diverses disciplines médicales, ce qui leur permet d’examiner et de traiter le patient en toute sécurité. De plus, ils ont un diplôme de base reconnu par le Ministère de la Santé. Pour ces ostéopathes, l’UKO préconise donc un accès direct à l’ostéopathie.

Par analogie avec les dentistes, un accès direct à ces kinésithérapeutes devrait être permis pour les patients. Les autres ostéopathes, qui ne sont ni kinésithérapeutes, ni médecins, devraient fonctionner sur prescription.

L’UKO propose également d’inclure dans la formation des kinésithérapeutes et des médecins, la philosophie de la pratique ostéopathique afin de faciliter la coopération entre les différents thérapeutes. Il faut évidemment tenir compte du médecin, qui doit continuer à jouer un rôle essentiel dans le dossier médical du patient. Lors de la première consultation du patient, une obligation d’information au médecin traitant sera instaurée, avec mention des plaintes, des résultats de l’examen et du traitement.

En concertation avec le médecin traitant et pour des raisons médicales fondées, le traitement peut être refusé et/ou arrêté. Pour prévenir tout risque d’abus, le nombre de traitements peut également être limité, par analogie avec la réglementation de la pratique kinésithérapeutique. Les avantages de la pratique ostéopathique en première ligne sont les suivants: — diminution du nombre de consultations chez le médecin généraliste pour des troubles musculo-squelettiques, augmentation du temps disponible pour d’autres pathologies; — réduction des coûts de la sécurité sociale; — diminution des remboursements INAMI des consultations médicales; — diminution du remboursement des médicaments; — diminution de l’absentéisme professionnel.

L’augmentation éventuelle du travail administratif pour les médecins peut être compensée par une majoration de la contribution de dossier ou par le biais du statut INAMI.

G. Exposé introductif du Dr. Marc Moens, représentant commun de l’ABSyM, de l’ASGB, du GBO et de l’AADM Selon la résolution, l’objectif consisterait à: — reconnaître l’ostéopathie neuro-musculosquelettique; — considérer la pratique de l’ostéopathie comme un traitement de première ligne; — dispenser la formation dans les universités ou les hautes écoles agréées;

— faire délivrer le diplôme par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, sur avis de la chambre d’ostéopathie. Les représentants des médecins sont particulièrement alarmés par cette perspective. Lors de l’élaboration parlementaire de la loi du 29 avril 1999, ils s’y étaient déjà fermement opposés et ce, à plusieurs reprises. Par la suite, ils avaient expressément demandé l’abrogation de cette même loi.

Leur position était et reste actuellement partagée par la grande majorité des médecins et des instances scientifiques. Le rapport KCE 148A du 13 janvier 2011 met d’ailleurs en garde contre les risques de complications graves de l’ostéopathie, surtout en cas de manipulations du cou ainsi que dans le cas de traitements inutiles et contrindiqués pratiqués par des ostéopathes sur de jeunes enfants. Le rapport démontre également que l’efficacité et le bien-fondé de l’ostéopathie ne peut être prouvée que dans de très rares cas et exclusivement pour soulager des maux du bas du dos et des douleurs au niveau de la nuque.

Les représentants des médecins se réfèrent également à l’avis de la commission paritaire pour les pratiques non conventionnelles du 9 janvier 2014 relatif à la liste des traitements autorisés et non autorisés pour les ostéopathes. La grande majorité des membres s’oppose vivement à la suppression de la prescription médicale et souhaite que le diagnostic soit réservé aux formations médicales universitaires.

Les représentants ne voient pas pour quelle raison, comme exigé par l’article 3 de la loi du 29 avril 1999, le Roi se détournerait de cet avis. À l’initiative de l’ABSyM-BVAS, les représentants de la SSMG, de Domus Medica, de l’ASGB et du GBS ainsi que les doyens des facultés de médecine belges, des représentants de l’Académie Royale de Médecine et les étudiants en médecine se sont réunis le 18 avril 2013, dans le cadre des projets de décision d’exécution eu égard à la loi du 29 avril 1999 relative aux pratiques non conventionnelles dans les domaines de la l’art médical, de l’art pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l’art infirmier et des professions paramédicales.

À l’issue de cette rencontre, une vision commune largement soutenue a été élaborée dans une note datant du 2 mai 2013 relative à l’homéopathie, l’ostéopathie, l’acupuncture et la chiropraxie. Cette vision commune était libellée comme suit:

“La Loi Colla concerne quatre pratiques non conventionnelles qui ne sont pas basées sur des preuves. L’homéopathie, l’acupuncture et la chiropraxie n’apportent pas de preuve de leur efficacité dans le cadre de l’“Evidence Based Medicine” (EBM). Il n’existe en effet aucune preuve que l’homéopathie ait un effet au-delà de l’effet placebo. Selon certaines études, l’acupuncture pourrait avoir un effet limité dans certains cas de douleur chronique mais il n’existe pas de preuve pour d’autres applications.

Il existe uniquement des indications d’une utilité possible de certaines techniques manuelles utilisées en ostéopathie et en chiropraxie pour le traitement d’une douleur de la nuque et d’une douleur du bas du dos. Cela se limite toutefois à certaines techniques qui sont proches voire qui font partie intégrante de la kinésithérapie et de la physiothérapie classiques, et plus particulièrement à la thérapie manuelle des affections ostéo-articulaires.

Ce sont des techniques qui ont fait la preuve de leur efficacité dans le cadre d’études sérieuses et qui n’ont rien à voir avec d’autres formes d’ostéopathie “holistique”, telles que l’ostéopathie crânienne ou viscérale, basées sur des principes fondateurs désuets et pour lesquelles il n’existe aucune preuve scientifique de leur efficacité. La thérapie manuelle est déjà enseignée comme une orientation diplômante dans les formations de kinésithérapie ou dans le cadre d’une formation complémentaire pour les kinésithérapeutes ou pour les médecins dans les universités flamandes.

Les universités souhaitent limiter leur enseignement à ce niveau et ne souhaitent en aucun cas dispenser un enseignement pour des pratiques dont l’utilité n’a pas été scientifiquement prouvée conformément aux principes de l’EBM. Par la présente, les organisations participantes veulent une fois encore attirer l’attention sur un certain nombre de points relatifs à la résolution dont il est question: 1.

La reconnaissance de la seule ostéopathie neuro-musculo-squelettique. Quelle en est la définition? Heureusement, tout le monde s’accorde à dire qu’il ne peut être question d’ostéopathie “holistique” (viscérale, cranio-sacrale…)! Si seule l’ostéopathie neuro-musculo-squelettique devait être reconnue, cela se s’apparenterait furieusement à la thérapie manuelle. 2. Cette résolution souffre d’un manque de clarté en matière de prescription.

Selon l’exposé des motifs, il est clairement indiqué en page 5 qu’aucune prescription

n’est nécessaire, étant donné que l’on pratique en première ligne alors que la résolution stipule que l’on ne peut pratiquer qu’en première ligne. Nous voulons attirer votre attention sur le fait que bon nombre de praticiens des soins de santé sont actifs au sein de la première ligne mais ce n’est pas parce qu’on travaille en première ligne que cela doit automatiquement donner le droit de prescrire.

Les kinésithérapeutes travaillent également en première ligne et le font sur La pose d’un diagnostic est essentielle avant de pouvoir poser une indication de traitement. Seuls les médecins sont formés et habilités à poser un diagnostic et une indication de traitement. 3. Les patients qui s’adressent directement à un ostéopathe qui n’est pas médecin, mettent leur santé en danger. Il est parfaitement acceptable qu’un kinésithérapeute, disposant d’une formation complémentaire en ostéopathie et sur prescription d’un médecin, dispense certains traitements ostéopathiques.

Dans le cadre d’une médecine de qualité, un médecin capable de faire la distinction entre l’étude des maladies organiques et une maladie psychosomatique, intègre certains aspects spécifiques de l’ostéopathie dans son traitement. 4. Ces pratiques peuvent uniquement être prescrites à condition que le patient puisse recevoir dans toutes les circonstances où c’est nécessaire tout traitement ayant fait ses preuves et ce, sans délai susceptible d’entraîner une perte de chance de guérison pour lui.

5. [En respectant l’exercice légal de la profession de dentiste et de sage-femme ] Il est inacceptable de permettre à des non-médecins de prescrire des médicaments (même homéopathiques), de la biologie clinique, de la radiologie ou quelque autre examen ou thérapie que ce soit et ce, pour des raisons de compétences, de protection du patient et de la santé publique et par souci budgétaire. Cela équivaudrait du reste à un exercice illégal de la médecine.

6. Le remboursement par la sécurité sociale n’est acceptable que pour des traitements dont l’utilité a été scientifiquement prouvée. 7. Les universités ont déjà déclaré à plusieurs reprises qu’elles n’intégreraient dans leur formation aucune pratique dont l’utilité n’a pas scientifiquement été prouvée selon les principes de l’EBM.

8. L’exercice illégal de la médecine est passible de sanctions pénales. Ce que l’on pourrait appeler la protection de la population contre l’exercice de la médecine peut éventuellement être renforcée via l’ajout de sanctions pénales ou mieux encore, par l’action effective des instances compétentes contre l’exercice illégal de la médecine.” Les médecins ne peuvent donc en aucun cas soutenir la proposition de résolution.

Au contraire: la pratique de l’ostéopathie ne peut devenir un traitement de première ligne. Créer une relation triangulaire entre patient, ostéopathe et médecin, uniquement fondée sur le respect mutuel entre praticiens professionnels du domaine des soins de santé, n’est, d’une part, pas crédible et semble, d’autre part, contrindiquée à un moment où le gouvernement prône une approche multidisciplinaire du patient.

H. Exposé introductif de M. Peter Bruynooghe (AXXON) 1. Introduction La formation universitaire en kinésithérapie s’étend sur cinq ans en Flandre contre quatre en Wallonie. Des discussions sont actuellement en cours pour porter la formation en Wallonie à cinq ans également. Les masters en sciences de rééducation et en kinésithérapie comprennent les affections musculo-squelettiques, les affections neurologiques, les traitements pédiatriques et gériatriques, les affections internes, les soins de santé mentale et une formation d’enseignant.

Des postgraduats sont organisés dans différentes universités et la Vrije Universiteit Brussel propose un master après master en thérapie manuelle. Différents audits ont mis en évidence l’excellence de la formation en kinésithérapie, qui jouit d’une très bonne réputation au niveau international. Grâce à la qualité de cette formation, des économies peuvent être réalisées, l’accent étant par ailleurs mis sur une accessibilité importante et sur la sécurité tarifaire offerte au patient.

L’exercice de la profession de kinésithérapeute est subordonné à l’obtention de l’agrément. Le port du titre est donc lié à l’exercice de la profession. Il a été décidé lors de la sixième réforme de l’État que les agréments seraient désormais délivrés par les Communautés. La Commission d’agrément flamande (VEK) a délivré les premiers agréments fin 2016. Elle accorde également ceux afférents aux qualifications professionnelles particulières.

Sur l’avis du Conseil fédéral de la kinésithérapie, la ministre fédérale de la Santé publique a publié le 22 avril 2014 plusieurs arrêtés ministériels portant sur les qualifications professionnelles particulières requises dans les domaines suivants: la kinésithérapie neuromusculo-squelettique (thérapie manuelle), la kinésithérapie cardiovasculaire, la kinésithérapie respiratoire, la rééducation pelvienne et la kinésithérapie périnatale, la kinésithérapie neurologique et la kinésithérapie pédiatrique.

La VEK a déjà délivré des agréments pour ces qualifications professionnelles particulières. La Communauté française le fera quant à elle dans le courant de l’année 2017. 2. La kinésithérapie neuro-musculo-squelettique La formation aux qualifications professionnelles particulières en thérapie manuelle prévoit une partie théorique, une partie pratique et un stage dans le domaine de la thérapie neuro-musculo-squelettique et manuelle.

Pour pouvoir conserver ses qualifications professionnelles particulières en thérapie manuelle, le kinésithérapeute entretient et développe ses connaissances et aptitudes en thérapie manuelle, conformément à l’état de la science et aux critères de qualité en vigueur à ce moment. Ce perfectionnement implique l’acquisition d’au moins 200 points par période de cinq ans, notamment dans le cadre de cours, de recyclages et de symposiums rapportant chacun 2 points par heure suivie.

Pour pouvoir se prévaloir de qualifications professionnelles particulières en thérapie manuelle, le kinésithérapeute doit avoir exercé au moins 1 200 heures effectives de thérapie manuelle au cours des cinq années précédentes. On peut déduire de ce qui précède que les qualifications professionnelles particulières en kinésithérapie neuro-musculo-squelettique (thérapie manuelle) diffèrent peu de l’ostéopathie (neuro)-musculo-squelettique.

La kinésithérapie et la thérapie manuelle, qui ont des objectifs en partie similaires en ce qui concerne l’appareil locomoteur, s’inscrivent dans le cadre de la médecine régulière. Elles sont jusqu’à présent soumises à prescription. Depuis de nombreuses années, les universités et les écoles supérieures insistent fortement à cet égard sur l’importance de l’evidence based practice. L’ostéopathie se situe quant à elle dans le cadre de la médecine alternative et est directement accessible.

C’est sans doute précisément cet accès direct qui motive de nombreux kinésithérapeutes à suivre une formation privée coûteuse en ostéopathie. Ces considérations figurent dans un avis sur l’ostéopathie rendu par le Conseil fédéral de la kinésithérapie,

qui tient également compte de l’étude consacrée en 2013 par le KCE (Centre fédéral d’expertise des soins de santé) à l’“État des lieux de l’ostéopathie et de la chiropraxie en Belgique”. Axxon est affilié à la World Confederation for Physical Therapy (WCPT), qui est l’association mondiale des kinésithérapeutes. La Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) est l’une de ses divisions.

Elle réunit tous les thérapeutes manuels qui satisfont à certaines exigences qualitatives très strictes. Les thérapeutes manuels belges ont participé à la mise en place de cette organisation. En reconnaissant une partie bien précise de l’ostéopathie (à savoir l’ostéopathie neuro-musculo-squelettique), celle-ci est aliénée de son contexte et de sa philosophie, avec la kinésithérapie régulière et surtout avec la thérapie manuelle devenant ainsi trop floue pour le patient.

3. Accès direct Dès lors qu’il existe un accès direct à l’ostéopathie, celui-ci doit également être possible pour la kinésithérapie. En 2015, le Conseil fédéral de la kinésithérapie a rendu un avis concernant l’accès direct à la kinésithérapie demandant que le Roi fixe, sur la base de l’article 43, § 6, de la loi du 10 mai 2015, les motifs et les situations dans lesquels il peut être dérogé à l’exigence d’une prescription médicale.

Il est demandé dans l’avis d’autoriser, après des années de concertation et comme cela est déjà possible depuis longtemps dans les pays voisins, un accès direct pour les situations non complexes, présentant un CFI (Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé) léger et modéré, le patient conservant en tous temps la possibilité pour le patient de consulter un médecin au préalable.

L’avis soutient le principe d’une bonne communication électronique au sein de l’équipe médicale multidisciplinaire. Sans en modifier le contenu, l’avis peut être adapté en fonction du principe énoncé selon lequel le Roi déterminera, à l’avenir, par profession de la santé, les situations dans lesquelles une prescription médicale est requise. Des études effectuées à l’étranger établissent notamment qu’un accès direct à la kinésithérapie permet de réaliser des économies budgétaires.

Il a été constaté à plusieurs reprises dans la pratique qu’une prescription de kinésithérapie n’est délivrée qu’après qu’il a été recouru tout d’abord à plusieurs autres possibilités thérapeutiques. En cas d’accès direct, le kinésithérapeute

peut répondre plus rapidement à la demande d’aide du patient. Le Conseil fédéral de la kinésithérapie souscrit aux idées d’une collaboration efficace dans un contexte multidisciplinaire et d’une communication électronique entre les différentes professions de la santé. De par ses compétences, le kinésithérapeute est le point de contact du médecin et du patient: il a une vision globale de l’état de santé du patient et des traitements possibles.

Le kinésithérapeute reconnaît le rôle du généraliste et des spécialistes. Un libre accès à la kinésithérapie ne dispense pas le kinésithérapeute de coopérer et de rétroagir avec le médecin traitant. Ses compétences spécifiques lui permettent de dispenser des traitements de qualité. En cas de maladies chroniques, de patients souffrant de co-morbidité, le recours aux kinésithérapeutes permet certainement de réduire les coûts.

Eu égard à la formation universitaire des kinésithérapeutes, il n’est donc en aucun cas nécessaire d’accorder plus de compétences aux ostéopathes qu’aux kinésithérapeutes, une position qu’a également confirmée le KCE (Centre fédéral d’expertise des soins de santé). 4. Accueil de première ligne La kinésithérapie est généraliste et offre, dans la première ligne, une palette de soins globale. Elle comprend l’évaluation et le traitement des patients (les enfants comme les adultes) souffrant d’affections musculosquelettiques, neurologiques, mentales et internes.

En première ligne, le kinésithérapeute est toujours accessible, que ce soit au cabinet ou au domicile du patient. En Flandre, les kinésithérapeutes et les cercles de kinésithérapie ont été associés au processus visant à redéfinir le paysage des soins de santé de première ligne à l’occasion de la deuxième conférence sur les soins de première ligne. De concert avec les cercles de médecine généraliste et les cercles d’autres professions médicales et paramédicales, les kinésithérapeutes et les cercles de kinésithérapie s’imposent comme un partenaire obligé dans les zones de première ligne.

Les zones de première ligne sont pilotées par un Conseil des soins. Celui-ci est pluraliste et de composition diversifiée et réunit des prestataires de soins issus de différentes disciplines. Ce Conseil des soins est la seule personne morale reconnue et subventionnée par l’autorité flamande associant tous les représentants. Si la loi du 29  avril  1999  devait malgré tout être exécutée sous une forme adaptée, Axxon estime

qu’il ne peut être question de prévoir légalement une inégalité de traitement entre les kinésithérapeutes et les ostéopathes. Les activités professionnelles étant comparables et s’adressant aux mêmes patients, aucun argument ne justifie d’organiser l’accès aux soins de manière différente. Concrètement, si le législateur estime utile d’accorder un accès direct aux soins à certains patients présentant certaines pathologies, sans prescription médicale préalable, l’orateur s’en réjouit.

Il va de soi que les conditions et circonstances doivent être clairement définies et décrites. La kinésithérapie est prête, le Conseil fédéral de la kinésithérapie a rendu en 2015 un avis à ce sujet à la ministre fédérale de la Santé publique. En outre, le nouveau “profil de compétences professionnelles du kinésithérapeute en Belgique en 2020” a été présenté à la demande de cette dernière en avril 2016.

Si le législateur estime que le moment est venu d’adapter la législation en ce sens, il nous paraît clair que la réglementation ne peut faire aucune distinction entre les conditions prévues pour l’exercice de la kinésithérapie et de l’ostéopathie. Une telle distinction ne repose sur aucun argument médical, scientifique ou juridique valable. Qui plus est, traiter la kinésithérapie en parent pauvre serait en contradiction flagrante avec les investissements considérables consentis au cours des dernières années à la fois par l’autorité et par le secteur de la kinésithérapie (dont l’académisation de l’enseignement de la kinésithérapie, le développement du projet de qualité, l’introduction de critères EBM, la révision de la nomenclature, etc.).

L’ostéopathie ne relève pas d’un enseignement reconnu scientifiquement en Belgique. Les décrets relatifs à l’enseignement indiquent clairement que seul l’enseignement de la kinésithérapie fait l’objet de visites et de contrôles réguliers conformément aux normes appliquées pour un “enseignement fondé sur la recherche scientifique”. III. — DISCUSSION A. Reconnaissance 1. Place des ostéopathes dans le système belge des soins de santé Pour Mme  Renate Hufkens (N-VA), la médecine fondée sur les preuves est celle qui trouve sa place dans le système belge des soins de santé.

L’accord de gouvernement insiste aussi sur ce point. Certains

traitements ostéopathiques offrent une plus-value, confirmée par les preuves. La reconnaissance des praticiens est une nécessité. La loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé énumère des professions qui peuvent, moyennant des conditions de formation, poser des actes supplémentaires. Les ostéopathes revendiquent-ils tous une reconnaissance de leur profession? Mme Laurette Onkelinx (PS) se dit favorable à la reconnaissance et à l’encadrement de l’ostéopathie.

Nombreux sont ceux qui sont comme elle convaincus de l’utilité de cette profession. 750 000 personnes visitent un ostéopathe sur une base annuelle. L’encadrement éviterait le charlatanisme. Contrairement à d’autres pratiques non conventionnelles comme l’homéopathie, où une pratique autonome constituerait un risque, l’ostéopathie ne présente que les dangers d’un retard diagnostique et/ou une absence de prise en charge thérapeutique.

Les complications sont rares, mais elles peuvent être graves. Ceci est aussi vrai dans le domaine médical au sens strict. Il convient donc de reconnaître la profession, de préciser quels actes les professionnels peuvent poser, quelles formations de base et continuées ils doivent suivre et quelles garanties de qualité ils doivent présenter. Prof. Lieven Annemans (UGent) note que l’encadrement et l’intégration sont nécessaires.

Les ostéopathes ne sont pas isolés des autres professionnels des soins. Dans l’étude économique, il a été pris comme hypothèse que l’ostéopathe s’intègre dans un réseau de soins. La plupart des études compilées ont ainsi démontré une utilité économique des soins ostéopathiques. Mme Muriel Gerkens, présidente, fait remarquer que la ministre de la Santé publique travaille à une refonte de législation relative à l’exercice des professions des soins de santé au cours de la présente législature.

Elle entend, dans ce cadre, créer des catégories, par exemple la thérapie manuelle, qui comprendraient les différentes professions. Les pratiques non-conventionnelles ne seraient cependant pas visées car une évaluation de ces pratiques devrait d’abord avoir lieu. Il serait intéressant que la réflexion sur les deux pans se fasse simultanément. Prof. Lieven Danneels (UGent) partage ce point de vue, d’autant plus qu’une discussion similaire pourrait

devoir être menée sur la chiropractie. Les thérapies manuelles mériteraient d’être envisagées ensemble. M. Peter Bruynooghe (AXXON) note que la kinésithérapie est regroupée avec la logopédie et l’ergothérapie au sein des professions de la revalidation dans la législation relative à l’exercice des professions des soins de santé. Intégrer la thérapie manuelle de la manière actuellement envisagée pose un problème à l’orateur.

Mme Renate Hufkens (N-VA) demande si l’ostéopathie visée par les orateurs est bien l’ostéopathie neuro-musculo-squelettique, ou si certains visent aussi la forme holistique. Quel est le pourcentage des actes de l’ostéopathie neuro-musculo-squelettique? Mme  Muriel Gerkens, présidente, pressent que l’approche holistique est définitivement non prise en compte dans la reconnaissance de l’ostéopathie. Par ailleurs, l’oratrice regrette ce vocable: toute médecine devrait être holistique en ce sens qu’elle doit relever d’une approche globale.

M. Henri Nielens (UCLouvain) estime que le modèle ostéopathique musculo-squelettique selon lequel les douleurs du dos seraient dues à un déplacement des vertèbres ou à une luxation du bassin qu’il faut “remettre en place” est non seulement réducteur et erroné mais également susceptible de générer chez les patients des fausses représentations d’une colonne vertébrale “branlante” qui ne demande qu’à se déplacer à nouveau aboutissant à de la “kinésiophobie”, c’est à dire un forme de peur panique de bouger qui ne fait que participer à l’aggravation et la chronicisation de la situation du patient.

Les recommandations EBM précisent qu’en cas de douleurs du dos, il faut au contraire rassurer le patient, l’encourager à rester actif, à se “self-manager” et se garder de générer chez lui de fausses croyances et représentations sur bases d’explications potentiellement menaçantes, a fortiori si elles sont erronées. Prof. Lieven Danneels (UGent) estime que même au sein de l’ostéopathie neuro-musculo-squelettique, il convient d’isoler les actes qui sont fondés sur les preuves d’autres qui ne le sont pas.

Tous les représentants des ostéopathes sont-ils d’accord de se limiter à l’ostéopathie fondée sur les preuves? Si tel est le cas, un trajet de reconnaissance est inévitable.

Dr. Marc Moens, représentant commun de l’ABSyM, de l’ASGB, du GBO et de l’AADM, n’est pas certain que la proposition de résolution se limite vraiment à l’ostéopathie neuro-musculo-squelettique. En effet, selon les développements, “Premièrement, seule l’ostéopathie neuro-musculo-squelettique doit être reconnue” (DOC 54 1757/001, p. 4). Cette formulation ne constitue aucune garantie. Les ostéopathes actifs sur le terrain sont loin de tous vouloir se limiter à cette forme de l’ostéopathie.

M. Eric Dobbelaere (GNRPO) estime qu’il existe de nombreuses définitions de la médecine fondée sur les preuves. Celle donnée par un biologiste clinicien ne sera pas celle donnée par d’autres prestataires des soins. D’aucuns intègrent à raison l’expertise clinique ou le fait que les soins sont dirigés vers le patient. Dans de nombreux domaines médicaux, toutes les prestations ne sont pas systématiquement fondées sur des preuves: environ 60 % seulement le seraient.

Des domaines comme la pédiatrie, la gériatrie et la psychiatrie sont spécialement concernés par la relative absence de preuves. Pour l’orateur, l’ostéopathie neuro-musculo-squelettique, qui représente 90 % de cette pratique, n’est rien d’autre que l’ostéopathie appliquée au système neuromusculo-squelettique. Ces nuances ne sont pas strictement sémantiques. Pour l’intervenant, l’ostéopathie est principalement une forme de traitement des problématiques de la colonne vertébrale.

D’autres problématiques ne doivent toutefois pas être exclues. L’intervenant ne parle ici que des problématiques fonctionnelles et non des problématiques pathologiques. Mme Laurette Onkelinx (PS) avertit le précédent orateur qu’il ne faut pas se laisser bloquer par l’ambition. Il est depuis tant d’années si difficile d’obtenir un accord sur la reconnaissance de l’ostéopathie qu’il ne faut pas défendre une demande irréaliste.

Prof. Lieven Danneels (UGent) souligne la nécessité que la définition traduise précisément ce que les prestataires reconnus peuvent ou non poser comme actes. 3. Situation internationale Mme Laurette Onkelinx (PS) aurait apprécié d’obtenir plus d’informations sur les positions récemment exprimées par l’Organisation Mondiale de la Santé sur le sujet, et sur les évolutions législatives récentes en Suisse et ailleurs en Europe.

Mme  Muriel Gerkens, présidente, fait remarquer que de nombreux États associent l’ostéopathie et la chiropractie. Prof. Lieven Danneels (UGent) estime que les positions politiques sont disparates. Certains États se profilent sur la thérapie manuelle, d’autres sur l’ostéopathie, d’autres encore sur la chiropractie. Ceci n’étonne pas l’intervenant, puisque pour 80 % ces notions recouvrent des réalités identiques.

Les options prises par chaque État reflètent les rapports de force qui s’y créent. L’intervenant préfère repartir de la thérapie manuelle et de la médecine fondée sur les preuves. M. Jean Ruwet (UBO-BUO) indique qu’en Europe, la Finlande, la France, l’Islande, le Liechtenstein, Malte, le Portugal, le Royaume-Uni et la Suisse ont reconnu l’ostéopathie en première ligne et sans prescription médicale.

B. Réglementation 1. Formation Dès lors que la thérapie manuelle est réglementée, Mme Renate Hufkens (N-VA) demande s’il est encore indispensable de prévoir une formation particulière. Mme  Muriel Gerkens, présidente, voudrait plus d’information sur ce qui distingue, éventuellement, l’ostéopathie et la thérapie manuelle en ce qui concerne la formation. En quoi un kinésithérapeute ostéopathe serait plus efficace qu’un ostéopathe ayant suivi une formation complète de niveau master? Prof.

Patrik Vankrunkelsven (CEBAM) souligne la nécessité de répéter au cours de toutes les formations qu’il est indispensable d’examiner la question des douleurs du dos à un niveau qui dépasse le simple cadre biomécanique. Il serait appréciable que toutes les institutions d’enseignement de Belgique se rencontrent et créent un cursus d’enseignement unique pour les praticiens de thérapie manuelle du dos. M. Jean Ruwet (UBO-BUO) informe que l’ostéopathie est enseignée à l’ULB en six ans, avec un master et un master complémentaire, en collaboration avec la Faculté de Médecine, notamment axés sur la sémiologie.

Celle-ci donne des compétences spécifiques, dont les kinésithérapeutes ne bénéficient pas. Pour les ostéopathes déjà actifs sur le terrain, les organisations représentatives ont veillé à offrir des

formations continuées, axées vers la pratique fondée sur les preuves. La qualité moyenne a fortement évolué. L’orateur rappelle que la sinistralité au niveau de l’ostéopathie est très faible. La prime qui leur est demandée est la plus basse de toutes les professions des soins de santé. 2. Exclusivité des professions Mme Laurette Onkelinx (PS) note qu’à une certaine époque, il avait été revendiqué qu’un choix devait être posé entre l’ostéopathie et la kinésithérapie.

Cette exclusivité visait à s’assurer que le travail des ostéopathes soit contrôlés sur le nombre de contacts avec les patients. L’oratrice se demande si cette position est encore d’actualité. M. Christiaens Samuel (UKO) note que la position suivant laquelle un ostéopathe doit avoir un diplôme de kinésithérapeute ne vaut qu’à politique inchangée. Si aucune reconnaissance n’est assurée de l’ostéopathie, il est primordial que le patient soit protégé par les exigences liées à un diplôme reconnu.

La reconnaissance de l’ostéopathie avec des garanties de qualité modifie la situation. 3. Première ligne Mme Renate Hufkens (N-VA) demande aux représentants des ostéopathes leur réaction par rapport à la position des représentants des kinésithérapeutes, qui mettent en évidence qu’il ne saurait être question d’offrir aux seconds une place différente dans les lignes de soins par rapport aux premiers. Par ailleurs, le rôle des médecins de première ligne n’est-il pas mis en péril par une position des ostéopathes en première ligne? M.  Peter Bruynooghe (AXXON) souligne que la thérapie manuelle effectuée par un kinésithérapeute s’assimile à 80 % à la pratique de l’ostéopathe neuromusculo-squelettique.

Il n’existe aucune raison à ses yeux d’offrir un rôle de première ligne à l’un, de seconde ligne à l’autre. Cette position est indépendante d’un éventuel remboursement. 4. Remboursements et faculté de prescription Mme Laurette Onkelinx (PS) constate que les ostéopathes ne revendiquaient pas nécessairement le remboursement des actes de l’ostéopathie par l’assurance soins de santé. Cette position a-t-elle changé? Si tel n’est pas le cas, en quoi la reconnaissance, en première ligne, coûterait-elle à la société?

Mme Muriel Gerkens, présidente, demande au représentant des médecins s’il craint que les ostéopathes revendiquent le droit de prescrire des radiographies. D’où viendrait l’augmentation du coût estimée en cas de reconnaissance de l’ostéopathie? Prof. Lieven Annemans (UGent) souligne que l’étude économique dont il est le co-auteur a démontré que le budget des soins de santé, dans les conditions prises comme base de travail, bénéficierait d’une intégration de l’ostéopathie, notamment en évitant des interventions inutiles.

M. Eric Dobbelaere (GNRPO) fait remarquer que l’étude n’a pas porté sur les remboursements éventuels par l’assurance soins de santé. Elle n’a eu comme seul objectif que de préciser la place de l’ostéopathie dans les soins. Prof. Patrik Vankrunkelsven (CEBAM) rappelle les risques d’une surmédicalisation dans le domaine des douleurs du dos. Dans la moitié des cas environ, des facteurs psychologiques sont en cause.

Une manipulation n’est dans ce cas pas indiquée. de l’ASGB, du GBO et de l’AADM, doute que les ostéopathes ne voudraient pas se voir reconnaître le droit de prescrire. D’autres discussions démontrent qu’ils voudraient pouvoir prescrire de l’imagerie médicale. Or, tant la prescription que la lecture de l’imagerie sont loin d’être évidentes. En outre, il convient de limiter l’exposition des patients aux radiations.

C. Prochaines étapes

1. Prochaines étapes dans la recherche Mme Muriel Gerkens, présidente, constate que les études menées ces dernières années démontrent et reconnaissent l’amélioration de vie et de l’état de santé pour les problèmes de dos et de nuque par les actes ostéopathiques. Une étude universitaire complémentaire est toutefois demandée. Comment procéder à une telle étude si, préalablement, la profession n’est pas reconnue? Prof. Patrik Vankrunkelsven (CEBAM) essaie quant à lui de rapprocher les points de vue des membres de l’université où il officie. Les esprits sont de plus en plus enclins à accepter des mandats de recherche commune pour examiner conjointement cette matière. Il ne reste plus aux autorités publiques que de les soutenir également.

M. Jean Ruwet (UBO-BUO) considère que l’Université est le seul endroit où la recherche peut être menée. Avec la dynamique enclenchée par les discussions politiques, de nombreuses recherches ont été menées et des articles ont été publiés dans des publications parfois prestigieuses. 2. Prochaines étapes dans le processus politique Prof. Patrik Vankrunkelsven (CEBAM) constate que ce dossier est pendant depuis de fort nombreuses années.

Le point positif d’une telle situation est que les positions des acteurs sur le terrain a eu le temps de se rapprocher. Ceci est à l’avantage d’une solution future. Mme  Anne Dedry (Ecolo-Groen) suit ce dossier depuis au moins quinze ans. Elle aussi voit un rapprochement des positions. Ce rapprochement pourrait générer un accord sous la forme du plus grand commun dénominateur. Toutefois, pour le membre, le gouvernement est divisé sur la question.

M. Lieven Danneels (KULeuven) pose aux associations professionnelles la question de savoir si elles sont disposées ou en mesure de garantir que l’ostéopathie visée dans la proposition à l’examen se limite à l’ostéopathie musculo-squelettique. Cette garantie devrait pouvoir être fournie par toutes les associations professionnelles des ostéopathes et tous les ostéopathes enregistrés et agréés (pour autant qu’un agrément soit instauré).

Il existe des craintes qu’un cadre légal limité à l’ostéopathie musculo-squelettique n’ouvre la voie à une pérennisation de la situation et des pratiques actuelles (mais alors sous l’égide de la loi). Un cadre légal n’implique pas nécessairement que la pratique sera différente de ce qu’elle est aujourd’hui. Les représentants des associations professionnelles n’ont pas apporté de réponse claire à ce sujet et ont ainsi montré qu’ils n’étaient pas disposés/en mesure de fournir la garantie en question.

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