Articles :
Article 1er. Les demandes d'agrément des laboratoires pour des analyses ADN doivent être introduites au moyen d'un formulaire dont le modèle est repris en annexe du présent arrêté.
Art.2. L'arrêté ministériel du 10 mars 2003 fixant le modèle de la formule de demande d'agrément d'un laboratoire pour analyse ADN est supprimé.
Art.3. Le présent arrêté ministériel entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge.
Bruxelles, le 27 novembre 2013.
La Ministre de la Justice,
Mme A. TURTELBOOM
ANNEXE.
Art. N.
| DEMANDE D'AGREMENT D'UN LABORATOIRE POUR DES ANALYSES ADN |
A renvoyer dûment complété et signé à :
SPF Justice
Direction générale de l'Organisation judiciaire
Direction Infrastructure et Services d'appui
Service Frais de Justice - Secrétariat
Boulevard de Waterloo 115 - 1000 BRUXELLES
Tél. : 02/552.25.13
Fax : 02/552.27.87
| 1. ACCREDITATION |
| A. Première période de validité ou période de validité antérieure : du . . . . . au . . . . . |
| B. Prolongation de la période de validité du . . . . . au . . . . . |
| C. Prolongation de la période de validité du . . . . . au . . . . . |
| D. Prolongation de la période de validité du . . . . . au . . . . . |
| a) Identité du laboratoire | N° d'agrément à accorder : . . . . . |
| Dénomination : . . . . . | |
| Forme juridique : . . . . . |
| Adresse siège social : . . . . . | |
| . . . . . | |
| Code postal : . . . . . Localité : . . . . . | |
| Numéro de téléphone 1 : ........./ . . . . . | |
| Numéro de téléphone 2 :........../ . . . . . | |
| GSM ....../ . . . . . | |
| Fax : ....../ . . . . . | |
| Email : . . . . . | |
| Jours et heures d'ouverture : . . . . . | |
| Numéro d'entreprise : . . . . . | |
| b) Centres d'activité (à ne remplir que si une des données diffère de 2.a) | N° d'agrément à accorder : . . . . . |
| Dénomination : . . . . . | |
| Forme juridique : . . . . . | |
| Adresse : . . . . . | |
| Code postal : . . . . . Localité : . . . . . | |
| Numéro de téléphone 1 : ........./ . . . . . | |
| Numéro de téléphone 2 :........../ . . . . . | |
| GSM ....../ . . . . . | |
| Fax : ....../ . . . . . | |
| Email : . . . . . | |
| Jours et heures d'ouverture : . . . . . | |
| Numéro d'établissement : . . . . . | |
| Dénomination : . . . . . | N° d'agrément à accorder : . . . . . |
| Forme juridique : . . . . . | |
| Adresse : . . . . . | |
| Code postal : . . . . . Localité : . . . . . | |
| Numéro de téléphone 1 : ........./ . . . . . | |
| Numéro de téléphone 2 : ........../ . . . . . | |
| GSM ....../ . . . . . | |
| Fax : ....../ . . . . . | |
| Email : . . . . . | |
| Jours et heures d'ouverture : . . . . . | |
| Numéro d'établissement : . . . . . | |
| Dénomination : . . . . . | N° d'agrément à accorder : . . . . . |
| Forme juridique : . . . . . | |
| Adresse : . . . . . | |
| Code postal : . . . . . Localité : . . . . . | |
| Numéro de téléphone 1 : ........./ . . . . . | |
| Numéro de téléphone 2 :........../ . . . . . | |
| GSM ....../ . . . . . | |
| Fax : ....../ . . . . . | |
| Email : . . . . . | |
| Jours et heures d'ouverture : . . . . . | |
| Numéro d'établissement : . . . . . | |
| 3. CADRE DE L'ACTIVITE |
| a) Localisation (cocher ce qui convient) |
| o Laboratoire qui assume la fonction de labo pour un hôpital |
| Numéro d'agrément de l'hôpital : . . . . . |
| Nom de l'hôpital : . . . . . |
| o Laboratoire installé dans une policlinique |
| o Laboratoire privé qui n'assume pas la fonction labo pour un hôpital |
| b) Permanence 24/24 (cocher ce qui convient) |
| o Présence d'un service de garde |
| si oui : |
| - technicien sur place |
| - biologiste sur place |
| - technicien disponible |
| - biologiste disponible |
| o assuré : |
| - la nuit |
| - le samedi |
| - les dimanches et jours fériés |
| 4. a) IDENTITE DU DIRECTEUR DU LABORATOIRE |
| NOM ET PRENOM : . . . . . |
| NUMERO DE REGISTRE NATIONAL : . . . . . |
| ADRESSE PRIVEE : . . . . . |
| . . . . . |
| NUMERO DE TELEPHONE : . . . . . |
| GSM : . . . . . |
| Email : . . . . . |
| Nombre d'années d'expérience en criminalistique : . . . . . |
| Numéro d'identification INAMI : ................./................./................./.................. |
| Diplôme (cocher ce qui convient) : |
| Master en sciences |
| Master en médecine |
| Master en sciences pharmaceutiques |
| Master en biotechnologie |
| Master en sciences bio-ingénieur |
| b) IDENTITE DE L'/DES EXPERT(S) (Remplir une fiche individuelle par personne autre que le directeur) |
| NOM ET PRENOM : . . . . . |
| NUMERO DE REGISTRE NATIONAL : . . . . . |
| ADRESSE PRIVEE : . . . . . |
| NUMERO DE TELEPHONE : . . . . . |
| GSM : . . . . . |
| E-mail : . . . . . |
| Nombre d'années d'expérience en criminalistique : . . . . . |
| Numéro d'identification INAMI : ................./................./................./.................. |
| Diplôme (cocher ce qui convient) : |
| Master en sciences |
| Master en médecine |
| Master en sciences pharmaceutiques |
| Master en biotechnologie |
| Master en sciences bio-ingénieur |
| 5. PERSONNEL | | |
| NOMBRE |
| | Temps plein | Temps partiel |
| o Chargé uniquement des prélèvements : | | |
| Titulaires d'un doctorat | . . . . . | . . . . . |
| Titulaires d'une maîtrise | . . . . . | . . . . . |
| Titulaires d'un baccalauréat | . . . . . | . . . . . |
| Autres | . . . . . | . . . . . |
| o Chargé des analyses : | | |
| Titulaires d'un doctorat | . . . . . | . . . . . |
| Titulaires d'une maîtrise | . . . . . | . . . . . |
| Titulaires d'un baccalauréat | . . . . . | . . . . . |
| Autres | . . . . . | . . . . . |
| o Chargé uniquement du secrétariat/ informatique : | | |
| Titulaires d'un doctorat | . . . . . | . . . . . |
| Titulaires d'une maîtrise | . . . . . | . . . . . |
| Titulaires d'un baccalauréat | . . . . . | . . . . . |
| Autres | . . . . . | . . . . . |
| Autres (entretien, transport...) | . . . . . | (Exprimer en équivalent temps plein) |
6. PRELEVEMENTS D'ECHANTILLONSo Centre : nombre : . . . . . o Joindre une liste nominative avec les adresses et la distance par rapport au siège du laboratoire.Le(s) soussigné(s) s'engage(nt) à respecter strictement les dispositions de l'arrêté royal du 17 juillet 2013, notamment à: 1° se soumettre au contrôle des fonctionnaires désignés par Nous, leur permettre l'accès aux locaux du laboratoire et leur fournir toutes les informations utiles attestant du respect des conditions fixées par le présent arrêté; 2° communiquer au Ministre, tous renseignements relatifs aux éléments d'ordre technique, administratif et comptable, dans les trente jours de la demande qui leur aura été faite par les fonctionnaires désignés par Nous; 3° veiller à faire exécuter les analyses ADN conformément à l'éthique médicale; 4° participer, annuellement, à au moins trois contrôles de qualité externes nationaux ou internationaux reconnus parmi une liste établie par la commission d'évaluation ADN et communiquée à BELAC, incluant le contrôle de tous les marqueurs génétiques visés à l'annexe de l'arrêté royal du 17 juillet 2013; 5° garantir que le laboratoire d'analyse ADN où se déroulent effectivement les analyses et son siège social sont situés dans un pays de l'Union Européenne; 6° fournir un extrait du casier judiciaire ou, s'il s'agit d'un laboratoire étranger, de fournir un document équivalent à un extrait du casier judiciaire pour les membres de la direction et les experts. Certifié sincère et véritable, Certifié sincère et véritable, Fait à . . . . . Fait à . . . . . Le . . . . . .. Le . . . . . .. Le directeur du laboratoire L'(es) expert(s) du laboratoire (NOM et SIGNATURE) (NOM et SIGNATURE) Annexes (cocher les documents annexés) : • Accréditation BELAC ou attestation équivalente (*) • Copies des comptes annuels publiés par la banque nationale compétente (*) • Attestation équivalente ONSS (*) • Attestation équivalente BCE (*) • Attestation équivalente TVA (*) • Document(s) équivalent(s) à un extrait du casier judiciaire (*) • Attestation de toxicologie médico-légale (CV sommaire) • Extrait(s) du casier judicaire • Copie de l'acte de société • Copie de diplôme(s) • Copie de carte(s) d'identité • Copie d'attestation(s) linguistique(s) Allemand - Français - Néerlandais • .............. (*) Ces attestations doivent uniquement être jointes par les laboratoires étrangers qui sollicitent un agrément. Vu pour être annexé à Notre arrêté du 27 novembre 2013 FIXANT LE MODèLE DU FORMULAIRE DE DEMANDE D'AGREMENT D'UN LABORATOIRE POUR DES ANALYSES ADN. La Ministre de la Justice, Mme A. TURTELBOOM