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Titre
22 JULI 2009. - Ministerieel besluit tot vaststelling van het model van inlichtingenformulier voor het verkrijgen van de tijdelijke uitbreiding van de toepassing van een sociale verzekering in geval van faillissement voor de zelfstandigen in moeilijkheden, geconfronteerd met een aanzienlijke daling van de omzet of van hun inkomsten die hen in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat, in uitvoering van het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels
Titre
22 JUILLET 2009. - Arrêté ministériel déterminant le modèle de formulaire de renseignements en vue de l'obtention de l'extension temporaire de l'application de l'assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en difficulté, confrontés à une diminution considérable du chiffre d'affaires ou de leurs revenus les mettant dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture, pris en exécution de l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions
Informations sur le document
Numac: 2009022377
Datum: 2009-07-22
Info du document
Numac: 2009022377
Date: 2009-07-22
Tekst (4)
Texte (4)
Artikel 1. Het inlichtingenformulier, beoogd door artikel 2 van het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels, wordt vastgesteld volgens het als bijlage bij dit besluit gevoegde model voor wat betreft het toepassingsgebied van het koninklijk besluit van 14 juli 2009 houdende uitvoering van artikel 2bis, tweede lid, derde streepje van voornoemd koninklijk besluit van 18 november 1996.
Article 1er. Le formulaire de renseignements visé à l'article 2 de l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, est établi conformément au modèle annexé au présent arrêté dans les cas d'application de l'arrêté royal du 14 juillet 2009 portant exécution de l'article 2bis, alinéa 2, troisième tiret de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 précité.
Art.2. Dit besluit treedt in werking op de dag waarop het in het Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt.
Brussel, 22 juli 2009.
Mevr. S. LARUELLE
Brussel, 22 juli 2009.
Mevr. S. LARUELLE
Art.2. Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge.
Bruxelles, le 22 juillet 2009.
Mme S. LARUELLE
Bruxelles, le 22 juillet 2009.
Mme S. LARUELLE
BIJLAGE.
ANNEXE.
Art. N. Bijlage. - Inlichtingenformulier
SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF VAN ZIJN INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE BRENGT DAT ER EEN RISICO OP FALING OF KENNELIJK ONVERMOGEN BESTAAT
Artikel 2bis, tweede lid, derde streepje van het koninklijk besluit van 18 november 1996
I. DE AANVRAGER
Naam : . . . . . Voornaam : . . . . .
Nationaal nummer : . . . . .
Hoofdverblijfplaats in België :
Straat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. : . . . . . Bus : . . . . .
Postcode : . . . . . Plaats : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel : . . . . . Fax : . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . .
Rekeningnummer : nr. . . . . . op naam van : . . . . . . . . . . . . . . .
II. VERPLICHT IN TE VULLEN INDIEN U GETROUWD BENT OF EEN FEITELIJK GEZIN VORMT
Naam van uw echtgenoot of samenwonende partner : . . . . . Voornaam : . . . . .
Nationaal nummer : . . . . .
Bent u gescheiden van uw echtgenoot :O Ja O Nee
Indien neen, welk is zijn huidig statuut :
SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF VAN ZIJN INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE BRENGT DAT ER EEN RISICO OP FALING OF KENNELIJK ONVERMOGEN BESTAAT
Artikel 2bis, tweede lid, derde streepje van het koninklijk besluit van 18 november 1996
I. DE AANVRAGER
Naam : . . . . . Voornaam : . . . . .
Nationaal nummer : . . . . .
Hoofdverblijfplaats in België :
Straat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. : . . . . . Bus : . . . . .
Postcode : . . . . . Plaats : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel : . . . . . Fax : . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . .
Rekeningnummer : nr. . . . . . op naam van : . . . . . . . . . . . . . . .
II. VERPLICHT IN TE VULLEN INDIEN U GETROUWD BENT OF EEN FEITELIJK GEZIN VORMT
Naam van uw echtgenoot of samenwonende partner : . . . . . Voornaam : . . . . .
Nationaal nummer : . . . . .
Bent u gescheiden van uw echtgenoot :O Ja O Nee
Indien neen, welk is zijn huidig statuut :
Art. N. Annexe. - Formulaire de renseignements
ASSURANCE SOCIALE EN FAVEUR DE TRAVAILLEURS INDEPENDANTS EN DIFFICULTE, CONFRONTES A UNE DIMINUTION CONSIDERABLE DU CHIFFRE D'AFFAIRES OU DE LEURS REVENUS LES METTANT DANS UNE SITUATION ECONOMIQUE TELLE QU'IL Y A UN RISQUE DE FAILLITE OU DE DECONFITURE
Article 2bis, alinéa 2, troisième tiret de l'arrêté royal du 18 novembre 1996
I. LE DEMANDEUR
Nom : . . . . . Prénom : . . . . .
Numéro national : . . . . .
Résidence principale en Belgique :
Rue : . . . . . . . . . . . . . . . N° : . . . . . Bte : . . . . .
Code postal : . . . . . Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél : . . . . . Fax : . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . .
Compte bancaire : n° . . . . . au nom de : . . . . . . . . . . . . . . .
II. A COMPLETER OBLIGATOIREMENT SI VOUS ETES MARIE OU FORMEZ UN MENAGE DE FAIT
Nom de votre conjoint ou cohabitant : . . . . . Prénom : . . . . .
Numéro national : . . . . .
Etes-vous séparé de votre conjoint :O OuiO Non
Si non, quel est son statut actuel :
ASSURANCE SOCIALE EN FAVEUR DE TRAVAILLEURS INDEPENDANTS EN DIFFICULTE, CONFRONTES A UNE DIMINUTION CONSIDERABLE DU CHIFFRE D'AFFAIRES OU DE LEURS REVENUS LES METTANT DANS UNE SITUATION ECONOMIQUE TELLE QU'IL Y A UN RISQUE DE FAILLITE OU DE DECONFITURE
Article 2bis, alinéa 2, troisième tiret de l'arrêté royal du 18 novembre 1996
I. LE DEMANDEUR
Nom : . . . . . Prénom : . . . . .
Numéro national : . . . . .
Résidence principale en Belgique :
Rue : . . . . . . . . . . . . . . . N° : . . . . . Bte : . . . . .
Code postal : . . . . . Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél : . . . . . Fax : . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . .
Compte bancaire : n° . . . . . au nom de : . . . . . . . . . . . . . . .
II. A COMPLETER OBLIGATOIREMENT SI VOUS ETES MARIE OU FORMEZ UN MENAGE DE FAIT
Nom de votre conjoint ou cohabitant : . . . . . Prénom : . . . . .
Numéro national : . . . . .
Etes-vous séparé de votre conjoint :O OuiO Non
Si non, quel est son statut actuel :
| O Werknemer | sinds : |
| O Zelfstandige | sinds : |
| O Ambtenaar | sinds : |
| O Werkloze | sinds : |
| O Gepensioneerde | sinds : |
| O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid | sinds : |
| O Andere (te verduidelijken) : | |
| . . . . . | sinds : |
| O Zonder | sinds : |
| O Travailleur salarié | depuis le : |
| O Travailleur indépendant | depuis le : |
| O Fonctionnaire | depuis le : |
| O Chômeur | depuis le : |
| O Pensionné | depuis le : |
| O Indemnité d'incapacité de travail | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| . . . . . | depuis le : |
| O Sans | depuis le : |
O Werknemer sinds :
O Zelfstandige sinds :
O Ambtenaarsinds :
O Werklozesinds :
O Gepensioneerdesinds :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheidsinds :
O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . sinds :
O Zondersinds :
O Zelfstandige sinds :
O Ambtenaarsinds :
O Werklozesinds :
O Gepensioneerdesinds :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheidsinds :
O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . sinds :
O Zondersinds :
O Travailleur salarié depuis le :
O Travailleur indépendantdepuis le :
O Fonctionnaire depuis le :
O Chômeur depuis le :
O Pensionné depuis le :
O Indemnité d'incapacité de travail depuis le :
O Autre (à préciser) :
. . . . . depuis le :
O Sansdepuis le :
O Travailleur indépendantdepuis le :
O Fonctionnaire depuis le :
O Chômeur depuis le :
O Pensionné depuis le :
O Indemnité d'incapacité de travail depuis le :
O Autre (à préciser) :
. . . . . depuis le :
O Sansdepuis le :
III. U WORDT GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN UW OMZET OF VAN UW INKOMSTEN DIE U IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE BRENGT DAT ER EEN RISICO OP FALING OF KENNELIJK ONVERMOGEN BESTAAT (VERPLICHT IN TE VULLEN) :
Elke aanvraag, ongeacht aan welke criteria u meent te voldoen, dient te worden vergezeld van de volgende documenten (aankruisen hetgeen van toepassing is) :
O ofwel een verklaring van een erkende boekhouder of een extern accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 betreffende de beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren, die aantoont dat uw economische situatie een risico op faillissement of kennelijk onvermogen inhoudt,
O ofwel, bij gebreke hieraan, een verklaring op erewoord vergezeld van objectieve elementen die aantonen dat uw economische situatie een risico op faillissement of kennelijk onvermogen inhoudt.
A. Uit de BTW-aangiftes met betrekking tot het derde of het vierde kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 blijkt dat de omzet van uw onderneming of, wanneer u meerdere ondernemingen hebt, de totale omzet van die ondernemingen samen, gedaald is met minstens 50 % ten opzichte van respectievelijk het derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste kwartaal 2008.
Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van de BTW-aangiftes met betrekking tot het derde of het vierde kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 waaruit blijkt dat de omzet van uw onderneming of, wanneer u meerdere ondernemingen hebt, de totale omzet van die ondernemingen samen, gedaald is met minstens 50 % ten opzichte van respectievelijk het derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste kwartaal 2008.
B. U verkreeg, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009, een afbetalingsplan voor de betaling van persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers.
Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van het afbetalingsplan die u verkreeg ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 voor de betaling van persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers.
C. Er werden, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009, persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers door middel van een dwangbevel of dagvaarding ingevorderd.
Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van het dwangbevel of de dagvaarding tot invordering van de persoonlijke schulden van de zelfstandige ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers.
D. U beschikte over een kaskrediet dat in de periode tussen 1 juli 2008 en 31 december 2009 door de financiële instelling werd opgezegd.
Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van de opzegging door de financiële instelling van een kaskrediet in de periode tussen 30 juni 2008 en 31 december 2009.
E. Minstens 50 % van uw omzetcijfer uit de periode van 1 juli 2008 tot en met 30 juni 2009 komt van :
* ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of in gerechtelijke reorganisatie verklaard werden, of nog,
* zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden.
Ja O Nee O
Zo ja, voeg een specifieke verklaring bij van een erkende boekhouder of een extern accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 betreffende de beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren m.b.t. de herkomst van uw omzetcijfer. Uw erkende boekhouder of extern accountant verklaart dat minstens 50% van uw omzetcijfer afkomstig is van :
* ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of gerechtelijke reorganisatie verklaard, of,
* zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden.
F. U bekwam een vrijstelling van sociale bijdragen voor minstens twee kwartalen voor de periode gelegen tussen 1 juli 2008 en 31 december 2009.
Ja O Nee O
IV. TOESTAND VAN DE AANVRAGER (VERPLICHT IN TE VULLEN) :
A. Oefent u momenteel een beroepsactiviteit uit ?
Ja O Nee O
Zo ja, welke (te verduidelijken) :
Elke aanvraag, ongeacht aan welke criteria u meent te voldoen, dient te worden vergezeld van de volgende documenten (aankruisen hetgeen van toepassing is) :
O ofwel een verklaring van een erkende boekhouder of een extern accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 betreffende de beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren, die aantoont dat uw economische situatie een risico op faillissement of kennelijk onvermogen inhoudt,
O ofwel, bij gebreke hieraan, een verklaring op erewoord vergezeld van objectieve elementen die aantonen dat uw economische situatie een risico op faillissement of kennelijk onvermogen inhoudt.
A. Uit de BTW-aangiftes met betrekking tot het derde of het vierde kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 blijkt dat de omzet van uw onderneming of, wanneer u meerdere ondernemingen hebt, de totale omzet van die ondernemingen samen, gedaald is met minstens 50 % ten opzichte van respectievelijk het derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste kwartaal 2008.
Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van de BTW-aangiftes met betrekking tot het derde of het vierde kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 waaruit blijkt dat de omzet van uw onderneming of, wanneer u meerdere ondernemingen hebt, de totale omzet van die ondernemingen samen, gedaald is met minstens 50 % ten opzichte van respectievelijk het derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste kwartaal 2008.
B. U verkreeg, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009, een afbetalingsplan voor de betaling van persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers.
Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van het afbetalingsplan die u verkreeg ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 voor de betaling van persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers.
C. Er werden, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009, persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers door middel van een dwangbevel of dagvaarding ingevorderd.
Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van het dwangbevel of de dagvaarding tot invordering van de persoonlijke schulden van de zelfstandige ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers.
D. U beschikte over een kaskrediet dat in de periode tussen 1 juli 2008 en 31 december 2009 door de financiële instelling werd opgezegd.
Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van de opzegging door de financiële instelling van een kaskrediet in de periode tussen 30 juni 2008 en 31 december 2009.
E. Minstens 50 % van uw omzetcijfer uit de periode van 1 juli 2008 tot en met 30 juni 2009 komt van :
* ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of in gerechtelijke reorganisatie verklaard werden, of nog,
* zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden.
Ja O Nee O
Zo ja, voeg een specifieke verklaring bij van een erkende boekhouder of een extern accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 betreffende de beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren m.b.t. de herkomst van uw omzetcijfer. Uw erkende boekhouder of extern accountant verklaart dat minstens 50% van uw omzetcijfer afkomstig is van :
* ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of gerechtelijke reorganisatie verklaard, of,
* zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden.
F. U bekwam een vrijstelling van sociale bijdragen voor minstens twee kwartalen voor de periode gelegen tussen 1 juli 2008 en 31 december 2009.
Ja O Nee O
IV. TOESTAND VAN DE AANVRAGER (VERPLICHT IN TE VULLEN) :
A. Oefent u momenteel een beroepsactiviteit uit ?
Ja O Nee O
Zo ja, welke (te verduidelijken) :
III. VOUS ETES CONFRONTES A UNE DIMINUTION CONSIDERABLE DE VOTRE CHIFFRE D'AFFAIRES OU DE VOS REVENUS VOUS METTANT DANS UNE SITUATION ECONOMIQUE TELLE QU'IL Y A UN RISQUE DE FAILLITE OU DE DECONFITURE (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT) :
Toute demande, quels que soient les critères auxquels vous pensez satisfaire, doit être accompagnée des documents suivants (cocher les documents requis) :
O soit d'une déclaration d'un comptable agréé ou d'un expert-comptable au sens de la loi du 22 avril 1999 relative à la discipline professionnelle des experts-comptables et des conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la loi du 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises, démontrant que votre situation économique implique un risque de faillite ou de déconfiture;
O ou, à défaut, d'une déclaration sur l'honneur accompagnée d'éléments objectifs, démontrant que votre situation économique implique un risque de faillite ou de déconfiture.
A. Il ressort de vos déclarations de T.V.A. relatives au 3 e ou 4 e trimestre 2008 ou au 1er trimestre 2009 que le chiffre d'affaires de votre entreprise ou, si vous avez plusieurs entreprises, le chiffre d'affaires total de l'ensemble de vos entreprises, a baissé de 50 % au moins par rapport, respectivement, aux au 3e ou 4e trimestre 2007 ou au 1er trimestre 2008.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie des déclarations de T.V.A. relatives au 3 e ou 4 e trimestre 2008 ou au 1er trimestre 2009 attestant que le chiffre d'affaires de votre entreprise ou, si vous avez plusieurs entreprises, le chiffre d'affaires total de l'ensemble de vos entreprises, a baissé de 50% au moins par rapport, respectivement, au 3 e ou 4 e trimestre 2007 ou au 1er trimestre 2008.
B. Vous avez obtenu, au plus tôt au 1er juillet 2008 et au plus tard au 30 juin 2009, un plan d'étalement de vos paiements pour l'apurement de vos dettes personnelles relatives à la T.V.A., aux impôts des personnes physiques, aux cotisations sociales de travailleur indépendant ou aux cotisations sociales pour travailleurs salariés.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie du plan d'étalement de vos paiements que vous avez obtenu au plus tôt le 1er juillet 2008 et au plus tard le 30 juin 2009 pour le paiement de vos dettes personnelles relatives à la T.V.A., aux impôts des personnes physiques, aux cotisations sociales de travailleur indépendant ou aux cotisations sociales pour travailleurs salariés.
C. Certaines de vos dettes personnelles en tant que travailleur indépendant (T.V.A., impôts des personnes physiques, cotisations sociales de travailleur indépendant ou cotisations sociales pour travailleurs salariés) ont fait l'objet au plus tôt au 1er juillet 2008 et au plus tard au 30 juin 2009 d'une contrainte ou d'une citation.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie de la contrainte ou de la citation au plus tôt le 1er juillet 2008 et au plus tard le 30 juin 2009 en vue du recouvrement de vos dettes personnelles en tant que travailleur indépendant (T.V.A., impôts des personnes physiques, cotisations sociales de travailleur indépendant ou cotisations sociales pour travailleurs salariés).
D. Vous avez disposé d'un crédit de caisse qui a été dénoncé par l'institution financière durant la période du 30 juin 2008 au 31 décembre 2009.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à votre crédit de caisse entre le 30 juin 2008 et le 31 décembre 2009.
E. Au moins 50 % du chiffre d'affaires de la période du 1er juillet 2008 au 30 juin 2009 proviennent :
* d'entreprises déclarées en faillite, en concordat judiciaire ou en réorganisation judiciaire, ou
* de travailleurs indépendants en règlement collectif de dettes.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une déclaration spécifique d'un comptable agréé ou d'un expert-comptable au sens de la loi du 22 avril 1999 relative à la discipline professionnelle des experts-comptables et des conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la loi du 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises, attestant l'origine de votre chiffre d'affaires. Votre comptable agréé ou expert-comptable externe déclare qu'au moins 50 % de votre chiffre d'affaires de la période du 1er juillet 2008 au 30 juin 2009 proviennent :
* d'entreprises déclarées en faillite, en concordat judiciaire ou en réorganisation judiciaire ou;
* de travailleurs indépendants en règlement collectif de dettes.
F. Vous avez obtenu une dispense de cotisations sociales pour au moins deux trimestres situé dans la période comprise entre le 1er juillet 2008 et le 31 décembre 2009.
Oui O Non O
IV. SITUATION DU DEMANDEUR (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT) :
A. Exercez-vous une activité professionnelle actuellement ?
Oui O Non O
Si oui, précisez votre statut actuel :
Toute demande, quels que soient les critères auxquels vous pensez satisfaire, doit être accompagnée des documents suivants (cocher les documents requis) :
O soit d'une déclaration d'un comptable agréé ou d'un expert-comptable au sens de la loi du 22 avril 1999 relative à la discipline professionnelle des experts-comptables et des conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la loi du 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises, démontrant que votre situation économique implique un risque de faillite ou de déconfiture;
O ou, à défaut, d'une déclaration sur l'honneur accompagnée d'éléments objectifs, démontrant que votre situation économique implique un risque de faillite ou de déconfiture.
A. Il ressort de vos déclarations de T.V.A. relatives au 3 e ou 4 e trimestre 2008 ou au 1er trimestre 2009 que le chiffre d'affaires de votre entreprise ou, si vous avez plusieurs entreprises, le chiffre d'affaires total de l'ensemble de vos entreprises, a baissé de 50 % au moins par rapport, respectivement, aux au 3e ou 4e trimestre 2007 ou au 1er trimestre 2008.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie des déclarations de T.V.A. relatives au 3 e ou 4 e trimestre 2008 ou au 1er trimestre 2009 attestant que le chiffre d'affaires de votre entreprise ou, si vous avez plusieurs entreprises, le chiffre d'affaires total de l'ensemble de vos entreprises, a baissé de 50% au moins par rapport, respectivement, au 3 e ou 4 e trimestre 2007 ou au 1er trimestre 2008.
B. Vous avez obtenu, au plus tôt au 1er juillet 2008 et au plus tard au 30 juin 2009, un plan d'étalement de vos paiements pour l'apurement de vos dettes personnelles relatives à la T.V.A., aux impôts des personnes physiques, aux cotisations sociales de travailleur indépendant ou aux cotisations sociales pour travailleurs salariés.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie du plan d'étalement de vos paiements que vous avez obtenu au plus tôt le 1er juillet 2008 et au plus tard le 30 juin 2009 pour le paiement de vos dettes personnelles relatives à la T.V.A., aux impôts des personnes physiques, aux cotisations sociales de travailleur indépendant ou aux cotisations sociales pour travailleurs salariés.
C. Certaines de vos dettes personnelles en tant que travailleur indépendant (T.V.A., impôts des personnes physiques, cotisations sociales de travailleur indépendant ou cotisations sociales pour travailleurs salariés) ont fait l'objet au plus tôt au 1er juillet 2008 et au plus tard au 30 juin 2009 d'une contrainte ou d'une citation.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie de la contrainte ou de la citation au plus tôt le 1er juillet 2008 et au plus tard le 30 juin 2009 en vue du recouvrement de vos dettes personnelles en tant que travailleur indépendant (T.V.A., impôts des personnes physiques, cotisations sociales de travailleur indépendant ou cotisations sociales pour travailleurs salariés).
D. Vous avez disposé d'un crédit de caisse qui a été dénoncé par l'institution financière durant la période du 30 juin 2008 au 31 décembre 2009.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à votre crédit de caisse entre le 30 juin 2008 et le 31 décembre 2009.
E. Au moins 50 % du chiffre d'affaires de la période du 1er juillet 2008 au 30 juin 2009 proviennent :
* d'entreprises déclarées en faillite, en concordat judiciaire ou en réorganisation judiciaire, ou
* de travailleurs indépendants en règlement collectif de dettes.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une déclaration spécifique d'un comptable agréé ou d'un expert-comptable au sens de la loi du 22 avril 1999 relative à la discipline professionnelle des experts-comptables et des conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la loi du 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises, attestant l'origine de votre chiffre d'affaires. Votre comptable agréé ou expert-comptable externe déclare qu'au moins 50 % de votre chiffre d'affaires de la période du 1er juillet 2008 au 30 juin 2009 proviennent :
* d'entreprises déclarées en faillite, en concordat judiciaire ou en réorganisation judiciaire ou;
* de travailleurs indépendants en règlement collectif de dettes.
F. Vous avez obtenu une dispense de cotisations sociales pour au moins deux trimestres situé dans la période comprise entre le 1er juillet 2008 et le 31 décembre 2009.
Oui O Non O
IV. SITUATION DU DEMANDEUR (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT) :
A. Exercez-vous une activité professionnelle actuellement ?
Oui O Non O
Si oui, précisez votre statut actuel :
| O Werknemer | sinds : |
| O Zelfstandige | sinds : |
| O Ambtenaar | sinds : |
| O Andere (te verduidelijken) : | |
| . . . . . | sinds : |
| O Travailleur salarié | depuis le : |
| O Travailleur indépendant | depuis le : |
| O Fonctionnaire | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| . . . . . | depuis le : |
O Werknemer sinds :
O Zelfstandige sinds :
O Ambtenaarsinds :
O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . sinds :
O Zelfstandige sinds :
O Ambtenaarsinds :
O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . sinds :
O Travailleur salarié depuis le :
O Travailleur indépendant depuis le :
O Fonctionnaire depuis le :
O Autre (à préciser) :
. . . . . depuis le :
O Travailleur indépendant depuis le :
O Fonctionnaire depuis le :
O Autre (à préciser) :
. . . . . depuis le :
Bent u mandaathouder van een andere vennootschap dan degene die vermeld is in dit formulier ?
Ja O Nee O
Zo ja, geef de naam van de vennootschap(pen) op :
B. Geniet u momenteel een vervangingsinkomen ?
Ja O Nee O
Zo ja, verduidelijk de aard van dit inkomen :
Ja O Nee O
Zo ja, geef de naam van de vennootschap(pen) op :
B. Geniet u momenteel een vervangingsinkomen ?
Ja O Nee O
Zo ja, verduidelijk de aard van dit inkomen :
Etes-vous mandataire d'une autre société que celle éventuellement mentionnée dans ce formulaire ?
Oui O Non O
Si oui, précisez la dénomination de la société/des sociétés :
B. Bénéficiez-vous de revenus de remplacement ?
Oui O Non O
Si oui, précisez la nature de ces revenus :
Oui O Non O
Si oui, précisez la dénomination de la société/des sociétés :
B. Bénéficiez-vous de revenus de remplacement ?
Oui O Non O
Si oui, précisez la nature de ces revenus :
| O Werkloze | sinds : |
| O Gepensioneerde | sinds : |
| O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid | sinds : |
| O Leefloon vanwege het O.C.M.W. | sinds : |
| O Andere (te verduidelijken) : | |
| . . . . . | sinds : |
| O Chômeur | depuis le : |
| O Pensionné | depuis le : |
| O Indemnité d'incapacité de travail | depuis le : |
| O Revenu d'intégration versé par le C.P.A.S. | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| . . . . . | depuis le |
O Werklozesinds :
O Gepensioneerdesinds :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheidsinds :
O Leefloon vanwege het O.C.M.W.sinds :
O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . sinds :
O Gepensioneerdesinds :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheidsinds :
O Leefloon vanwege het O.C.M.W.sinds :
O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . sinds :
O Chômeur depuis le :
O Pensionné depuis le :
O Indemnité d'incapacité de travail depuis le :
O Revenu d'intégration versé par le C.P.A.S.depuis le :
O Autre (à préciser) :
. . . . . depuis le
O Pensionné depuis le :
O Indemnité d'incapacité de travail depuis le :
O Revenu d'intégration versé par le C.P.A.S.depuis le :
O Autre (à préciser) :
. . . . . depuis le
C. Hebt u één of meerdere personen ten laste ?
Ja O Nee O
Zo ja, verduidelijk dan om wie het gaat :
O Echtgenoot/echtgenote
O Samenwonende partner
O Kind(eren)
O Ouder(s)
O Andere (te verduidelijken) :
....................................................................
V. VERKLARING
Ik verbind me ertoe om elke wijziging in de hierboven vermelde inlichtingen binnen de twee weken aan mijn sociaal-verzekeringsfonds mee te delen.
Ik ben op de hoogte van het feit dat het nalaten van het melden van elke wijziging ertoe kan leiden dat de financiële uitkering integraal wordt teruggevorderd.
Ik ben op de hoogte dat elke valse of onvolledige verklaring kan leiden tot de terugvordering van de ten onrechte betaalde uitkeringen, onverminderd gerechtelijke vervolging, en verklaar dat de gegevens in dit formulier waar en volledig zijn.
O Ik verklaar op mijn erewoord dat ik geconfronteerd word met een aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de onderstaande lijst de documenten die u effectief toevoegt, aan te kruisen ) :
O Verklaring op erewoord
O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes
O Kopie van het betrokken afbetalingsplan
O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding
O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet
O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer
O Mijn erkende boekhouder of extern accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 betreffende de beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren verklaart dat ik geconfronteerd word met een aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de onderstaande lijst aan te kruisen de documenten dat u effectief toevoegt) :
O Verklaring erkende boekhouder/extern accountant
O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes
O Kopie van het betrokken afbetalingsplan
O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding
O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet
O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer
Gedaan te . . . . ., op . . . . .
Handtekening van de aanvrager :
Document dat aangetekend teruggestuurd moet worden naar het sociaal-verzekeringsfonds vóór . . . . .
Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 22 juli 2009.
De Minister van Zelfstandigen,
Mevr. S. LARUELLE
Ja O Nee O
Zo ja, verduidelijk dan om wie het gaat :
O Echtgenoot/echtgenote
O Samenwonende partner
O Kind(eren)
O Ouder(s)
O Andere (te verduidelijken) :
....................................................................
V. VERKLARING
Ik verbind me ertoe om elke wijziging in de hierboven vermelde inlichtingen binnen de twee weken aan mijn sociaal-verzekeringsfonds mee te delen.
Ik ben op de hoogte van het feit dat het nalaten van het melden van elke wijziging ertoe kan leiden dat de financiële uitkering integraal wordt teruggevorderd.
Ik ben op de hoogte dat elke valse of onvolledige verklaring kan leiden tot de terugvordering van de ten onrechte betaalde uitkeringen, onverminderd gerechtelijke vervolging, en verklaar dat de gegevens in dit formulier waar en volledig zijn.
O Ik verklaar op mijn erewoord dat ik geconfronteerd word met een aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de onderstaande lijst de documenten die u effectief toevoegt, aan te kruisen ) :
O Verklaring op erewoord
O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes
O Kopie van het betrokken afbetalingsplan
O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding
O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet
O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer
O Mijn erkende boekhouder of extern accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 betreffende de beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren verklaart dat ik geconfronteerd word met een aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de onderstaande lijst aan te kruisen de documenten dat u effectief toevoegt) :
O Verklaring erkende boekhouder/extern accountant
O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes
O Kopie van het betrokken afbetalingsplan
O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding
O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet
O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer
Gedaan te . . . . ., op . . . . .
Handtekening van de aanvrager :
Document dat aangetekend teruggestuurd moet worden naar het sociaal-verzekeringsfonds vóór . . . . .
Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 22 juli 2009.
De Minister van Zelfstandigen,
Mevr. S. LARUELLE
C. Avez-vous une ou plusieurs personnes à charge ?
Oui O Non O
Si oui, précisez votre lien avec cette/ces personne(s) :
O Conjoint
O Cohabitant
O Enfant(s)
O Parent(s)
O Autre (à préciser) :
...................................................................
V. DECLARATION
Je m'engage à signaler, dans les quinze jours, à ma Caisse d'assurances sociales toute modification dans les renseignements communiqués ci-dessus.
Je suis au courant que l'intégralité de l'intervention financière pourrait faire l'objet d'une récupération, au cas où j'omettrais de signaler une quelconque modification qui interviendrait.
Je suis au courant que les déclarations fausses ou inexactes peuvent entraîner des poursuites judiciaires et la récupération des sommes indûment perçues, je déclare que les données de ce formulaire sont véritables et complètes.
O Je déclare sur l'honneur que je suis confronté à une diminution considérable du chiffre d'affaires ou de mes revenus me mettant dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture.
Nombre d'annexes (prière de cocher dans la liste ci-dessous, les documents effectivement joints) :
O Déclaration sur l'honneur
O Copie des déclarations de T.V.A. concernées
O Copie du plan d'étalement des paiements concerné
O Copie de la contrainte ou de la citation
O Copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à votre crédit de caisse
O Déclaration spécifique d'un comptable agréé/expert-comptable externe attestant l'origine de mon chiffre d'affaires
O Mon comptable ou expert-comptable au sens de la loi du 22 avril 1999 relative à la discipline professionnelle des experts-comptables et des conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la loi du 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises déclare que je suis confronté confronté à une diminution considérable du chiffre d'affaires ou de mes revenus me mettant dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture.
Nombre d'annexes (prière de cocher dans la liste ci-dessous, les documents effectivement joints) :
O Déclaration du comptable agréé/expert-comptable externe
O Copie des déclarations de T.V.A. concernées
O Copie du plan d'étalement des paiements concerné
O Copie de la contrainte ou de la citation
O Copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à votre crédit de caisse
O Déclaration spécifique d'un comptable agréé/expert-comptable externe attestant l'origine de mon chiffre d'affaires
Fait à . . . . ., le . . . . .
Signature du demandeur :
Document à renvoyer par recommandé à la caisse d'assurances sociales avant le . . . . .
Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 22 juillet 2009.
La Ministre des Indépendants,
Mme S. LARUELLE
Oui O Non O
Si oui, précisez votre lien avec cette/ces personne(s) :
O Conjoint
O Cohabitant
O Enfant(s)
O Parent(s)
O Autre (à préciser) :
...................................................................
V. DECLARATION
Je m'engage à signaler, dans les quinze jours, à ma Caisse d'assurances sociales toute modification dans les renseignements communiqués ci-dessus.
Je suis au courant que l'intégralité de l'intervention financière pourrait faire l'objet d'une récupération, au cas où j'omettrais de signaler une quelconque modification qui interviendrait.
Je suis au courant que les déclarations fausses ou inexactes peuvent entraîner des poursuites judiciaires et la récupération des sommes indûment perçues, je déclare que les données de ce formulaire sont véritables et complètes.
O Je déclare sur l'honneur que je suis confronté à une diminution considérable du chiffre d'affaires ou de mes revenus me mettant dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture.
Nombre d'annexes (prière de cocher dans la liste ci-dessous, les documents effectivement joints) :
O Déclaration sur l'honneur
O Copie des déclarations de T.V.A. concernées
O Copie du plan d'étalement des paiements concerné
O Copie de la contrainte ou de la citation
O Copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à votre crédit de caisse
O Déclaration spécifique d'un comptable agréé/expert-comptable externe attestant l'origine de mon chiffre d'affaires
O Mon comptable ou expert-comptable au sens de la loi du 22 avril 1999 relative à la discipline professionnelle des experts-comptables et des conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la loi du 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises déclare que je suis confronté confronté à une diminution considérable du chiffre d'affaires ou de mes revenus me mettant dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture.
Nombre d'annexes (prière de cocher dans la liste ci-dessous, les documents effectivement joints) :
O Déclaration du comptable agréé/expert-comptable externe
O Copie des déclarations de T.V.A. concernées
O Copie du plan d'étalement des paiements concerné
O Copie de la contrainte ou de la citation
O Copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à votre crédit de caisse
O Déclaration spécifique d'un comptable agréé/expert-comptable externe attestant l'origine de mon chiffre d'affaires
Fait à . . . . ., le . . . . .
Signature du demandeur :
Document à renvoyer par recommandé à la caisse d'assurances sociales avant le . . . . .
Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 22 juillet 2009.
La Ministre des Indépendants,
Mme S. LARUELLE