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Titre
13 JULI 2009. - Ministerieel besluit tot vaststelling van het model van inlichtingenformulier voor het verkrijgen van de tijdelijke uitbreiding van de toepassing van een sociale verzekering in geval van faillissement voor de zelfstandigen in moeilijkheden, in uitvoering van het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels
Titre
13 JUILLET 2009. - Arrêté ministériel déterminant le modèle de formulaire de renseignements en vue de l'obtention de l'extension temporaire de l'application de l'assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en difficulté, pris en exécution de l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions
Informations sur le document
Numac: 2009022361
Datum: 2009-07-13
Info du document
Numac: 2009022361
Date: 2009-07-13
Tekst (4)
Texte (4)
Artikel 1. Het inlichtingenformulier, beoogd door artikel 2 van het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels, wordt vastgesteld volgens het als bijlage bij dit besluit gevoegde model voor wat betreft het toepassingsgebied van het koninklijk besluit van 2 juli 2009 houdende uitvoering van artikel 2bis van voornoemd koninklijk besluit van 18 november 1996.
Article 1er. Le formulaire de renseignements visé à l'article 2 de l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, est établi conformément au modèle annexé au présent arrêté dans les cas d'application de l'arrêté royal du 2 juillet 2009 portant exécution de l'article 2bis de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 précité.
Art.2. Dit besluit treedt in werking op de dag waarop het in het Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt.
Brussel, 13 juli 2009.
Mevr. S. LARUELLE
Brussel, 13 juli 2009.
Mevr. S. LARUELLE
Art.2. Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge.
Bruxelles, le 13 juillet 2009.
Mme S. LARUELLE
Bruxelles, le 13 juillet 2009.
Mme S. LARUELLE
BIJLAGE.
ANNEXE.
Art. N. Bijlage.
Art. N. Annexe.
| Inlichtingenformulier |
| SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN |
| Artikel 2bis, tweede lid, eerste twee streepjes van het koninklijk besluit van 18 november 1996 |
| Formulaire de renseignements |
| ASSURANCE SOCIALE EN FAVEUR DE TRAVAILLEURS |
| INDEPENDANTS EN DIFFICULTE |
| Article 2bis, alinéa 2, deux premiers tirets de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 |
Inlichtingenformulier
SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN
Artikel 2bis, tweede lid, eerste twee streepjes van het koninklijk besluit van 18 november 1996
SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN
Artikel 2bis, tweede lid, eerste twee streepjes van het koninklijk besluit van 18 november 1996
Formulaire de renseignements
ASSURANCE SOCIALE EN FAVEUR DE TRAVAILLEURS
INDEPENDANTS EN DIFFICULTE
Article 2bis, alinéa 2, deux premiers tirets de l'arrêté royal du 18 novembre 1996
ASSURANCE SOCIALE EN FAVEUR DE TRAVAILLEURS
INDEPENDANTS EN DIFFICULTE
Article 2bis, alinéa 2, deux premiers tirets de l'arrêté royal du 18 novembre 1996
I. DE AANVRAGER
Naam : .................................................. Voornaam : ...................................
Nationaal nummer : .................................
Hoofdverblijfplaats in België :
Straat : ........................................................................ Nr. : .......... Bus : .......
Postcode : ........... Plaats : ..................................................................................
Tel : ................... Fax : ..................... E-mail : .................................
Rekeningnummer : nr. .......................... op naam van : .......................................
Naam : .................................................. Voornaam : ...................................
Nationaal nummer : .................................
Hoofdverblijfplaats in België :
Straat : ........................................................................ Nr. : .......... Bus : .......
Postcode : ........... Plaats : ..................................................................................
Tel : ................... Fax : ..................... E-mail : .................................
Rekeningnummer : nr. .......................... op naam van : .......................................
I. LE DEMANDEUR
Nom : .................................................. Prénom :...........................................
Numéro national : ..................................
Résidence principale en Belgique :
Rue : ................................................................................... N° : ...... Bte : .....
Code postal : ............. Localité : .........................................................................
Tél. : ................. Fax :................... E-mail : .................................
Compte bancaire : n° ............................. au nom de : .........................................
Nom : .................................................. Prénom :...........................................
Numéro national : ..................................
Résidence principale en Belgique :
Rue : ................................................................................... N° : ...... Bte : .....
Code postal : ............. Localité : .........................................................................
Tél. : ................. Fax :................... E-mail : .................................
Compte bancaire : n° ............................. au nom de : .........................................
II. VERPLICHT IN TE VULLEN INDIEN U GETROUWD BENT OF EEN FEITELIJK GEZIN VORMT
II. A COMPLETER OBLIGATOIREMENT SI VOUS ETES MARIE OU FORMEZ UN MENAGE DE FAIT
| Naam van uw echtgenoot of samenwonende partner : ..................... | Voornaam : .................... |
| Nationaal nummer : ................................................ | |
| Bent u gescheiden van uw echtgenoot : O Ja | O NeeIndien neen, welk is zijn huidig statuut : |
| Nom de votre conjoint ou cohabitant : .................. | Prénom ................................ |
| Numéro national : .......................................... | |
| Etes-vous séparé de votre conjoint : O Oui | O NonSi non, quel est son statut actuel : |
Naam van uw echtgenoot of samenwonende partner : .....................Voornaam : ....................
Nationaal nummer : ................................................
Bent u gescheiden van uw echtgenoot : O Ja O NeeIndien neen, welk is zijn huidig statuut :
Nationaal nummer : ................................................
Bent u gescheiden van uw echtgenoot : O Ja O NeeIndien neen, welk is zijn huidig statuut :
Nom de votre conjoint ou cohabitant : ..................Prénom ................................
Numéro national : ..........................................
Etes-vous séparé de votre conjoint : O Oui O NonSi non, quel est son statut actuel :
Numéro national : ..........................................
Etes-vous séparé de votre conjoint : O Oui O NonSi non, quel est son statut actuel :
| O Werknemer | sinds : |
| O Zelfstandige | sinds : |
| O Ambtenaar | sinds : |
| O Werkloze | sinds : |
| O Gepensioneerde | sinds : |
| O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid | sinds : |
| O Andere (te verduidelijken) : | |
| ................................................................. | sinds : |
| O Zonder | sinds :III. TOESTAND VAN DE AANVRAGER (VERPLICHT IN TE VULLEN) : |
| O Travailleur salarié | depuis le : |
| O Travailleur indépendant | depuis le : |
| O Fonctionnaire | depuis le : |
| O Chômeur | depuis le : |
| O Pensionné | depuis le : |
| O Indemnité d'incapacité de travail | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| ..................................................... | depuis le : |
| O Sans | depuis le : |
O Werknemersinds :
O Zelfstandigesinds :
O Ambtenaarsinds :
O Werklozesinds :
O Gepensioneerdesinds :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheidsinds :
O Andere (te verduidelijken) :
.................................................................sinds :
O Zondersinds :III. TOESTAND VAN DE AANVRAGER (VERPLICHT IN TE VULLEN) :
O Zelfstandigesinds :
O Ambtenaarsinds :
O Werklozesinds :
O Gepensioneerdesinds :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheidsinds :
O Andere (te verduidelijken) :
.................................................................sinds :
O Zondersinds :III. TOESTAND VAN DE AANVRAGER (VERPLICHT IN TE VULLEN) :
O Travailleur salariédepuis le :
O Travailleur indépendantdepuis le :
O Fonctionnairedepuis le :
O Chômeurdepuis le :
O Pensionnédepuis le :
O Indemnité d'incapacité de travaildepuis le :
O Autre (à préciser) :
.....................................................depuis le :
O Sansdepuis le :
O Travailleur indépendantdepuis le :
O Fonctionnairedepuis le :
O Chômeurdepuis le :
O Pensionnédepuis le :
O Indemnité d'incapacité de travaildepuis le :
O Autre (à préciser) :
.....................................................depuis le :
O Sansdepuis le :
A. In het kader van een gerechtelijke reorganisatie in de zin van de wet van 31 januari 2009 betreffende de continuïteit van de ondernemingen :
Werd er een vonnis uitgesproken dat de procedure voor u opent ?
Ja O Nee O
1/ Zo ja, datum van het vonnis (te verduidelijken) : .................
2/ Heeft u sindsdien afgezien van uw aanvraag tot gerechtelijke reorganisatie ?
Ja O Nee O
3/ Heeft de rechtbank sindsdien een vervroegd einde van de procedure bevolen ?
Ja O Nee O
B. In het kader van een collectieve schuldenregeling in de zin van de wet van 5 juli 1998 betreffende de collectieve schuldenregeling en de mogelijkheid van verkoop uit de hand van de in beslag genomen onroerende goederen :
1/ Heeft u de officiële goedkeuring gekregen voor een minnelijke aanzuiveringsregeling door middel van een collectieve schuldenregeling?
Ja O Nee O
2/ Werd u een gerechtelijke aanzuiveringsregeling opgelegd ?
Ja O Nee O
3/ Heeft u de herziening van een gerechtelijke aanzuiveringsregeling bekomen ?
Ja O Nee O
Werd er een vonnis uitgesproken dat de procedure voor u opent ?
Ja O Nee O
1/ Zo ja, datum van het vonnis (te verduidelijken) : .................
2/ Heeft u sindsdien afgezien van uw aanvraag tot gerechtelijke reorganisatie ?
Ja O Nee O
3/ Heeft de rechtbank sindsdien een vervroegd einde van de procedure bevolen ?
Ja O Nee O
B. In het kader van een collectieve schuldenregeling in de zin van de wet van 5 juli 1998 betreffende de collectieve schuldenregeling en de mogelijkheid van verkoop uit de hand van de in beslag genomen onroerende goederen :
1/ Heeft u de officiële goedkeuring gekregen voor een minnelijke aanzuiveringsregeling door middel van een collectieve schuldenregeling?
Ja O Nee O
2/ Werd u een gerechtelijke aanzuiveringsregeling opgelegd ?
Ja O Nee O
3/ Heeft u de herziening van een gerechtelijke aanzuiveringsregeling bekomen ?
Ja O Nee O
III. SITUATION DU DEMANDEUR (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT)
A. Dans le cadre d'une réorganisation judiciaire au sens de la loi du 31 janvier 2009 relative à la continuité des entreprises :
Un jugement déclarant ouverte la procédure a-t-il été prononcé à votre égard ?
Oui O Non O
1/ Si oui, date du jugement (à préciser) :
2/ Avez-vous renoncé à votre demande de réorganisation judiciaire depuis ce jugement ?
Oui O Non O
3/ Le tribunal a-t-il ordonné la fin anticipée de la procédure depuis ce jugement ?
Oui O Non O
B. Dans le cadre d'un règlement collectif de dettes au sens de la loi du 5 juillet 1998 relative au règlement collectif de dettes et à la possibilité de vente de gré à gré des biens immeubles saisis :
1/ Avez-vous reçu l'homologation d'un plan de règlement amiable par voie de règlement collectif de dettes ?
Oui O Non O
2/ Vous êtes-vous vu imposer un plan de règlement judiciaire ?
Oui O Non O
3/ Avez-vous obtenu la révision d'un plan de règlement judiciaire ?
Oui O Non O
A. Dans le cadre d'une réorganisation judiciaire au sens de la loi du 31 janvier 2009 relative à la continuité des entreprises :
Un jugement déclarant ouverte la procédure a-t-il été prononcé à votre égard ?
Oui O Non O
1/ Si oui, date du jugement (à préciser) :
2/ Avez-vous renoncé à votre demande de réorganisation judiciaire depuis ce jugement ?
Oui O Non O
3/ Le tribunal a-t-il ordonné la fin anticipée de la procédure depuis ce jugement ?
Oui O Non O
B. Dans le cadre d'un règlement collectif de dettes au sens de la loi du 5 juillet 1998 relative au règlement collectif de dettes et à la possibilité de vente de gré à gré des biens immeubles saisis :
1/ Avez-vous reçu l'homologation d'un plan de règlement amiable par voie de règlement collectif de dettes ?
Oui O Non O
2/ Vous êtes-vous vu imposer un plan de règlement judiciaire ?
Oui O Non O
3/ Avez-vous obtenu la révision d'un plan de règlement judiciaire ?
Oui O Non O
| Indien u op één van bovenstaande vragen 'ja' antwoordde, dan dient u de datum te melden. |
| Datum : |
| Si vous avez répondu oui' à l'une des questions précédentes, il vous est demandé de préciser la date ci-dessous. |
| Date : |
Indien u op één van bovenstaande vragen 'ja' antwoordde, dan dient u de datum te melden.
Datum :
Datum :
Si vous avez répondu oui' à l'une des questions précédentes, il vous est demandé de préciser la date ci-dessous.
Date :
Date :
C. Bent u zaakvoerder, bestuurder of werkende vennoot van een vennootschap waarvoor er, in het kader van een gerechtelijke reorganisatie in de zin van de wet van 31 januari 2009 betreffende de continuïteit van de ondernemingen, een vonnis werd uitgesproken dat de procedure opent?
Ja O Nee O
1/ Zo ja, datum van het vonnis (te verduidelijken) :
Naam van de vennootschap :
Adres :
Ondernemingsnummer :
2/ Heeft de vennootschap sindsdien afgezien van haar aanvraag tot gerechtelijke reorganisatie ?
Ja O Nee O
3/ Heeft de rechtbank sindsdien een vervroegd einde van de procedure bevolen ?
Ja O Nee O
Ja O Nee O
1/ Zo ja, datum van het vonnis (te verduidelijken) :
Naam van de vennootschap :
Adres :
Ondernemingsnummer :
2/ Heeft de vennootschap sindsdien afgezien van haar aanvraag tot gerechtelijke reorganisatie ?
Ja O Nee O
3/ Heeft de rechtbank sindsdien een vervroegd einde van de procedure bevolen ?
Ja O Nee O
C. Etes-vous gérant, administrateur ou associé actif d'une société pour laquelle, dans le cadre d'une réorganisation judiciaire au sens de la loi du 31 janvier 2009 relative à la continuité des entreprises, un jugement déclarant ouverte la procédure a été prononcé ?
Oui O Non O
1/ Si oui, date du jugement (à préciser) :
Nom de la société :
Adresse :
Numéro d'entreprise :
2/ La société a-t-elle renoncé à sa demande de réorganisation judiciaire depuis ce jugement ?
Oui O Non O
3/Le tribunal a-t-il ordonné la fin anticipée de la procédure depuis ?
Oui O Non O
Oui O Non O
1/ Si oui, date du jugement (à préciser) :
Nom de la société :
Adresse :
Numéro d'entreprise :
2/ La société a-t-elle renoncé à sa demande de réorganisation judiciaire depuis ce jugement ?
Oui O Non O
3/Le tribunal a-t-il ordonné la fin anticipée de la procédure depuis ?
Oui O Non O
| OPGELET : U BENT VERPLICHT EEN KOPIE VAN HET VONNIS/DE VONNISSEN BIJ DEZE AANVRAAG TE VOEGEN voor hetgeen u verklaarde onder A, B en C |
| ATTENTION ! : VOUS AVEZ L'OBLIGATION DE JOINDRE A LA PRESENTE DEMANDE, UNE COPIE DU JUGEMENT/DES JUGEMENTS que vous avez évoqué(s) sous A, B et C |
OPGELET : U BENT VERPLICHT EEN KOPIE VAN HET VONNIS/DE VONNISSEN BIJ DEZE AANVRAAG TE VOEGEN voor hetgeen u verklaarde onder A, B en C
ATTENTION ! : VOUS AVEZ L'OBLIGATION DE JOINDRE A LA PRESENTE DEMANDE, UNE COPIE DU JUGEMENT/DES JUGEMENTS que vous avez évoqué(s) sous A, B et C
D. Oefent u momenteel een beroepsactiviteit uit ?
Ja O Nee O
Zo ja, welke (te verduidelijken) ? :
Ja O Nee O
Zo ja, welke (te verduidelijken) ? :
D. Exercez-vous une activité professionnelle actuellement ?
Oui O Non O
Si oui, précisez votre statut actuel :
Oui O Non O
Si oui, précisez votre statut actuel :
| O Werknemer | sinds : |
| O Zelfstandige | sinds : |
| O Ambtenaar | sinds : |
| O Andere (te verduidelijken) : | |
| ................................................................. | sinds :Bent u mandaathouder van een andere vennootschap dan degene die vermeld is in dit formulier ? |
| O Travailleur salarié | depuis le : |
| O Travailleur indépendant | depuis le : |
| O Fonctionnaire | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| ................................................................. | depuis le : |
O Werknemersinds :
O Zelfstandigesinds :
O Ambtenaarsinds :
O Andere (te verduidelijken) :
.................................................................sinds :Bent u mandaathouder van een andere vennootschap dan degene die vermeld is in dit formulier ?
O Zelfstandigesinds :
O Ambtenaarsinds :
O Andere (te verduidelijken) :
.................................................................sinds :Bent u mandaathouder van een andere vennootschap dan degene die vermeld is in dit formulier ?
O Travailleur salariédepuis le :
O Travailleur indépendantdepuis le :
O Fonctionnairedepuis le :
O Autre (à préciser) :
.................................................................depuis le :
O Travailleur indépendantdepuis le :
O Fonctionnairedepuis le :
O Autre (à préciser) :
.................................................................depuis le :
Ja O Nee O
Zo ja, geef de naam van de vennootschap(pen) op :
E. Geniet u momenteel een vervangingsinkomen?
Ja O Nee O
Zo ja, verduidelijk de aard van dit inkomen :
Zo ja, geef de naam van de vennootschap(pen) op :
E. Geniet u momenteel een vervangingsinkomen?
Ja O Nee O
Zo ja, verduidelijk de aard van dit inkomen :
Etes-vous mandataire d'une autre société que celle éventuellement mentionnée dans ce formulaire ?
Oui O Non O
Si oui, précisez la dénomination de la société/des sociétés :
E. Bénéficiez-vous de revenus de remplacement ?
Oui O Non O
Si oui, précisez la nature de ces revenus :
Oui O Non O
Si oui, précisez la dénomination de la société/des sociétés :
E. Bénéficiez-vous de revenus de remplacement ?
Oui O Non O
Si oui, précisez la nature de ces revenus :
| O Werkloze | sinds : |
| O Gepensioneerde | sinds : |
| O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid | sinds : |
| O Leefloon vanwege het O.C.M.W. | Sinds : |
| O Andere (te verduidelijken) : | |
| ................................................................. | sinds : |
| O Chômeur | depuis le : |
| O Pensionné | depuis le : |
| O Indemnité d'incapacité de travail | depuis le : |
| O Revenu d'intégration versé par le C.P.A.S. | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| ................................................................. | depuis le : |
O Werklozesinds :
O Gepensioneerdesinds :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheidsinds :
O Leefloon vanwege het O.C.M.W.Sinds :
O Andere (te verduidelijken) :
.................................................................sinds :
O Gepensioneerdesinds :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheidsinds :
O Leefloon vanwege het O.C.M.W.Sinds :
O Andere (te verduidelijken) :
.................................................................sinds :
O Chômeurdepuis le :
O Pensionnédepuis le :
O Indemnité d'incapacité de travaildepuis le :
O Revenu d'intégration versé par le C.P.A.S.depuis le :
O Autre (à préciser) :
.................................................................depuis le :
O Pensionnédepuis le :
O Indemnité d'incapacité de travaildepuis le :
O Revenu d'intégration versé par le C.P.A.S.depuis le :
O Autre (à préciser) :
.................................................................depuis le :
F. Hebt u één of meerdere personen ten laste ?
Ja O Nee O
Zo ja, verduidelijk dan om wie het gaat :
O Echtgenoot/echtgenote
O Samenwonende partner
O Kind(eren)
O Ouder(s)
O Andere (te verduidelijken) :
....................................................................
IV. VERKLARING
Ik verbind me ertoe om elke wijziging in de hierboven vermelde inlichtingen binnen de twee weken aan mijn sociaal-verzekeringsfonds mee te delen.
Ik ben op de hoogte van het feit dat het nalaten van het melden van elke wijziging ertoe kan leiden dat de financiële uitkering integraal wordt teruggevorderd.
Ik ben op de hoogte dat elke valse of onvolledige verklaring kan leiden tot de terugvordering van de ten onrechte betaalde uitkeringen, onverminderd gerechtelijke vervolging, en verklaar dat de gegevens in dit formulier waar en volledig zijn.
Gedaan te ..........................., op .............................
Handtekening van de aanvrager :
Document dat aangetekend teruggestuurd moet worden naar het sociaal-verzekeringsfonds vóór.................................
Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 13 juli 2009.
De Minister van Zelfstandigen,
Mevr. S. LARUELLE
Ja O Nee O
Zo ja, verduidelijk dan om wie het gaat :
O Echtgenoot/echtgenote
O Samenwonende partner
O Kind(eren)
O Ouder(s)
O Andere (te verduidelijken) :
....................................................................
IV. VERKLARING
Ik verbind me ertoe om elke wijziging in de hierboven vermelde inlichtingen binnen de twee weken aan mijn sociaal-verzekeringsfonds mee te delen.
Ik ben op de hoogte van het feit dat het nalaten van het melden van elke wijziging ertoe kan leiden dat de financiële uitkering integraal wordt teruggevorderd.
Ik ben op de hoogte dat elke valse of onvolledige verklaring kan leiden tot de terugvordering van de ten onrechte betaalde uitkeringen, onverminderd gerechtelijke vervolging, en verklaar dat de gegevens in dit formulier waar en volledig zijn.
Gedaan te ..........................., op .............................
Handtekening van de aanvrager :
Document dat aangetekend teruggestuurd moet worden naar het sociaal-verzekeringsfonds vóór.................................
Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 13 juli 2009.
De Minister van Zelfstandigen,
Mevr. S. LARUELLE
F. Avez-vous une ou plusieurs personnes à charge ?
Oui O Non O
Si oui, précisez votre lien avec cette/ces personne(s) :
O Conjoint
O Cohabitant
O Enfant(s)
O Parent(s)
O Autre (à préciser) :
...................................................................
IV. DECLARATION
Je m'engage à signaler, dans les quinze jours, à ma Caisse d'assurances sociales toute modification dans les renseignements communiqués ci-dessus.
Je suis au courant que l'intégralité de l'intervention financière pourrait faire l'objet d'une récupération, au cas où j'omettrais de signaler une quelconque modification qui interviendrait.
Je suis au courant que les déclarations fausses ou inexactes peuvent entraîner des poursuites judiciaires et la récupération des sommes indûment perçues, je déclare que le données de ce formulaire sont véritables et complètes.
Fait à ..........................., le .............................
Signature du demandeur :
Document à renvoyer par recommandé à la caisse d'assurances sociales avant le .....................
Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 13 juillet 2009;
La Ministre des Indépendants,
Mme S. LARUELLE
Oui O Non O
Si oui, précisez votre lien avec cette/ces personne(s) :
O Conjoint
O Cohabitant
O Enfant(s)
O Parent(s)
O Autre (à préciser) :
...................................................................
IV. DECLARATION
Je m'engage à signaler, dans les quinze jours, à ma Caisse d'assurances sociales toute modification dans les renseignements communiqués ci-dessus.
Je suis au courant que l'intégralité de l'intervention financière pourrait faire l'objet d'une récupération, au cas où j'omettrais de signaler une quelconque modification qui interviendrait.
Je suis au courant que les déclarations fausses ou inexactes peuvent entraîner des poursuites judiciaires et la récupération des sommes indûment perçues, je déclare que le données de ce formulaire sont véritables et complètes.
Fait à ..........................., le .............................
Signature du demandeur :
Document à renvoyer par recommandé à la caisse d'assurances sociales avant le .....................
Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 13 juillet 2009;
La Ministre des Indépendants,
Mme S. LARUELLE