21 AOUT 2008. - Arrêté royal portant exécution de l'article 37quater, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour les dispensateurs de soins visés à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 12°, de la même loi (NOTE : abrogé pour la Région flamande par AGF2018-11-30/16, art. 627,3°, 003; En vigueur : 01-01-2019) (NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 23-09-2008 et mise à jour au 28-12-2018)
Art. 1-10
Article 1. Le présent arrêté entend par :
1° " Service " : le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;
2° " collège national " : le Collège national des médecins-conseils visé à l'article 153, alinéa 4, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, et dont les missions et le fonctionnement sont déterminés par les articles 120 et 122 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
3° " collège local " : l'un des collèges locaux visés à l'article 153, alinéa 4, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 précitée, et dont la composition, le fonctionnement et les missions sont déterminés par l'article 122 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 précité;
4° " institution " : l'une des institutions visée à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 12°, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 précitée ou une institution, constituant une seule entité, composée d'une section agréée comme maison de repos et de soins et d'une section agréée comme maison de repos pour personnes âgées; si cette entité comporte également un centre de soins de jour, ce dernier n'est pas pris en considération;
5° " échelle " : l'échelle d'évaluation visée à l'article 152, §§ 2 et 3, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 précité;
6° " catégorie de dépendance " : l'une des catégories de dépendance visées à l'article 148 ou à l'article 150 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 précité;
7° " Kappa " : le résultat de la formule figurant à l'article 5;
8° " intervention " : l'intervention visée à l'article 37, § 12, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 précitée;
9° " arrêté ministériel du 6 novembre 2003 " : l'arrêté ministériel du 6 novembre 2003 fixant le montant et les conditions d'octroi de l'intervention visée à l'article 37, § 12, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans les maisons de repos et de soins et dans les maisons de repos pour personnes âgées;
10° " patients " : l'ensemble des résidents hébergés dans l'institution.
Art.2. Chaque mois, le Service peut faire une sélection aléatoire de 10 % des institutions. Ces institutions en sont informées dans le courant de ce mois. Un certain nombre d'entre elles sont ensuite choisies au hasard, compte tenu de leur répartition géographique et du nombre de lits pour lesquels elles sont agréées. Dans ces institutions, le collège national ou un collège local fixe, le mois suivant, la catégorie de dépendance des patients, après les avoir averties de la date de sa visite par lettre recommandée.
La disposition qui précède ne porte pas préjudice à la faculté que conserve le collège national d'effectuer des contrôles sans préavis dans les institutions de son choix, en exécution de ses missions définies à l'article 120 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 précité. Pour autant que la procédure prescrite aux articles 3 à 5 soit respectée, ces contrôles peuvent donner lieu aux mêmes mesures que celles visées aux articles 6 et 7.
Art.3.[1 § 1er. Dans une institution comptant au total 50 patients ou moins, tous les patients sont examinés. Dans une institution comptant plus de 50 patients, au moins 20 % des patients sont examinés avec un minimum de 50; ces patients sont choisis au hasard par le collège national ou par le collège local, au moyen d'une liste fournie par l'institution et dans laquelle tous les patients sont classés par ordre alphabétique, sans indication de leur catégorie de dépendance (sauf s'il s'agit d'un patient classé dans la catégorie de dépendance D) ou de leur organisme assureur. L'institution transmet par la même occasion au collège national ou au collège local :
1° une liste récapitulative de l'effectif du personnel sous contrat ou nommé le jour de la visite;
2° sous pli fermé, une liste de tous les patients présents le jour de la visite, avec indication de leur catégorie de dépendance, soit à la date de l'envoi recommandé visé à l'article 2, alinéa 1er, soit le jour de la visite en cas d'application de l'article 2, alinéa 2.
§ 2. Pour les patients classés dans la catégorie de dépendance D, seuls les critères de dépendance physique sont examinés, afin de déterminer s'ils ne doivent pas être classés dans la catégorie de dépendance Cd.
Pour ces patients, le collège national ou le collège local vérifie que la date du bilan diagnostique spécialisé de la démence, effectué par un médecin spécialiste en neurologie, en gériatrie ou en psychiatrie, figure bien dans le dossier de soins visé à l'article 152, § 4, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 précité. Dans la négative, ces patients sont reclassés dans la catégorie de dépendance correspondant à leur dépendance physique et spychique lors de la visite.
S'il est constaté que des patients classés, avant le contrôle, dans la catégorie de dépendance Cd et qui ont fait l'objet d'un diagnostic de démence, ne répondent pas aux critères de dépendance physique correspondant à cette catégorie, ces patients sont reclassés dans la catégorie de dépendance D.]1
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(1)<AR 2013-02-11/18, art. 1, 002; En vigueur : 01-04-2013>
Art.4. Les décisions, prises dans une institution par une section du collège national ou par un collège local, en exécution de l'article 122 de l'arrêté royal susvisé du 3 juillet 1996, sont communiquées à l'institution et au Service.
Par la même occasion, la catégorie de dépendance, dans laquelle était classé le patient avant le contrôle sur la base de l'échelle d'évaluation introduite en exécution de l'article 152, § 3, et de l'article 153, § 2, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 susvisé, est communiquée au Service. Il s'agit de la catégorie en vigueur à la date de l'envoi recommandé dans lequel la date de la visite était communiquée, ou le jour de la visite en cas de visite sans préavis.
Si l'institution n'approuve pas les décisions visées à l'alinéa 1er, elle dispose d'un délai de 15 jours calendrier pour communiquer ses arguments, au moyen d'une lettre recommandée adressée au Secrétariat du Collège national, à l'intention de l'instance qui a pris ces décisions. Cette instance peut revoir ses décisions, avec effet rétroactif à la date du contrôle, éventuellement après une nouvelle visite dans l'institution. Le résultat de cette révision est communiqué au Service dans les deux mois qui suivent la date du premier contrôle. A défaut, les demandes de révision de l'institution sont considérées comme acceptées, avec effet rétroactif à la date du premier contrôle.
En cas de recours à la procédure visée à l'alinéa précédent, le délai de 30 jours endéans lequel l'institution peut entamer une action judiciaire sur base de l'article 167 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, commence à courir à partir de la date à laquelle le Service lui a communiqué la décision définitive du collège national ou du collège local.
Art.5.[1 Le Service compare les catégories de dépendance des patients examinés, avant et après le contrôle, à l'aide du tableau suivant :
| <td colspan="7" valign="top"> | |||||||
| Catégorie avant contrôle Li | 0 | A | B | C | Cd | D | Total |
| 0 | LiCi (00) | OA | OB | OC | OCd | OD | Li |
| A | AO | LiCi (AA) | AB | AC | ACd | AD | Li |
| B | BO | BA | LiCi (BB) | BC | BCd | BD | Li |
| C | CO | CA | CB | LiCi (CC) | CCd | CD | Li |
| Cd | Cd0 | CdA | CdB | CdC | LiCi (CdCd) | CdD | Li |
| D | DO | DA | DB | DC | DCd | L° iCi (DD) | Li |
| Total | Ci | Ci | Ci | Ci | Ci | Ci | N |