29 JANVIER 2007. - Arrêté royal fixant les conditions dans lesquelles le Comité de l'assurance peut conclure une convention en application de l'article 56, § 2, 1°, de la loi relative à l'assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en vue de prolonger le financement expérimental de contraceptifs pour les jeunes. (NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 13-02-2007 et mise à jour au 16-12-2013)
CHAPITRE Ier. - Définitions.
Art. 1-6
2008022362 2010022182 2010022400 2011022203 2013022336 2013022427
CHAPITRE Ier. - Définitions.
Article 1.Pour l'application du présent arrêté, il faut entendre par :
1° " l'Institut ", l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;
2° " organisme assureur ", une union nationale, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et la [1 Caisse des soins de santé de HR Rail]1, comme définis dans la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
3° " moyens contraceptifs ", les pilules combinées orales à base d'oestrogènes et de progestatifs, injections contraceptives et minipilules, patchs contraceptifs, stérilets hormonaux et au cuivre, anneaux vaginaux, bâtonnets ou implants hormonaux, pilules du lendemain, à l'exception du préservatif.
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(1)<AR 2013-12-11/02, art. 61, 010; En vigueur : 01-01-2014>
Art.2.[2 (NOTE : A l'article 2, deuxième alinéa, de l'arrêté royal du 29 janvier 2007 fixant les conditions dans lesquelles le Comité de l'assurance peut conclure une convention en application de l'article 56, § 2, 1°, de la loi relative à l'assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en vue de prolonger le financement expérimental de contraceptifs pour les jeunes, modifié par l'arrêté royal du 20 décembre 2007, sont apportées les modifications suivantes :
1° au deuxième tiret, le 5e alinéa est supprimé;
2° au troisième tiret, le 2e alinéa est supprimé; voir AR 2010-08-26/40, art. 1)]2
[1 Dans les conditions mentionnées à l'article 3, il peut être conclu entre le Comité de l'assurance du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et les organismes assureurs une convention en vue du financement d'une intervention spécifique dans le coût de l'achat de moyens contraceptifs par des femmes jusqu'à l'âge de vingt ans inclus.
L'intervention spécifique est accordée pour les moyens qui sont repris dans la liste qui est annexée au présent arrêté. En plus du prix de vente au public et de la base de calcul pour l'octroi de l'intervention spécifique, figurent dans les colonnes A et B les montants de l'intervention spécifique. Cette intervention est la différence entre l'intervention personnelle du bénéficiaire actuelle et une intervention personnelle théorique, calculée à partir de la base de calcul, multiplié par un pourcentage déterminé, dépendant du classement dans une des cinq classes suivantes :
- classe 1 : 0 % de la base de calcul;
- classe 2 : 15 % de la base de calcul avec un maximum de 7,20 euros pour les bénéficiaires visés à l'article 37, § 1er, alinéas 2 et 3, et § 19, de la loi coordonnée susvisée et qui ont droit à une intervention majorée de l'assurance, et 25 % de la base de calcul avec un maximum de 10,80 euros pour les autres bénéficiaires.
L'intervention personnelle théorique des bénéficiaires est fixée à 15 % de la base de calcul avec un maximum de 8,90 euros pour les bénéficiaires visés à l'article 37, § 1er, alinéas 2 et 3, et § 19, de la loi coordonnée susvisée et qui ont droit à une intervention majorée de l'assurance, et 25 % de la base de calcul avec un maximum de 13,50 euros pour les autres bénéficiaires s'il s'agit d'un grand conditionnement d'une spécialité pharmaceutique.
Pour l'application du présent arrêté, il faut entendre par grand conditionnement, tout conditionnement public qui contient plus de 60 unités d'utilisation, étant entendu qu'on entend par unité d'utilisation l'unidose ou en cas de multidose l'unité standard à savoir 1 dose.
Dans le cas où l'officine hospitalière ou le dépôt de médicaments est habilité à délivrer des médicaments à des personnes non hospitalisées, cette intervention personnelle augmentée est d'application si plus de 60 unités d'utilisation sont délivrées.
- classe 3 : 50 % de la base de calcul avec un maximum de 8,90 euros pour les bénéficiaires visés à l'article 37, § 1er, alinéas 2 et 3, et § 19, de la loi coordonnée susvisée et qui ont droit à une intervention majorée de l'assurance, et avec un maximum de 13,50 euros pour les autres bénéficiaires.
- classe 4 : 60 % de la base de calcul.
- classe 5 : 80 % de la base de calcul.
Pour les moyens contraceptifs qui sont également inscrits dans la liste annexée à l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions concernant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques et qui sont délivrés dans une officine ouverte au public, l'intervention est cependant la différence entre l'intervention personnelle du bénéficiaire actuelle et une intervention personnelle théorique, calculée à partir de la base remboursement (niveau ex-usine), multiplié par un pourcentage déterminé, dépendant du classement dans une des cinq classes suivantes :
- classe 1 : 0 % de la base de remboursement (niveau ex-usine).
- classe 2 : 1,50 euro augmenté de 16 % de la base de remboursement (niveau ex-usine) pour les bénéficiaires visés à l'article 37, § 1er, alinéas 2 et 3, et § 19, de la loi coordonnée susvisée et qui ont droit à une intervention majorée de l'assurance, et 2,50 euros augmentés de 27 % de la base de remboursement (ex-usine) pour les autres bénéficiaires.
Si la base de remboursement (niveau ex-usine) est inférieure à 14,38 euros, l'intervention personnelle théorique est fixée à 26,52 % de la base de remboursement (niveau ex-usine) pour les bénéficiaires qui ont droit à une intervention majorée de l'assurance, et à 44,20 % de la base de remboursement (niveau ex-usine) pour les autres bénéficiaires.
Le montant de l'intervention personnelle théorique est cependant plafonné à un montant maximum :
i) s'il s'agit d'un bénéficiaire de l'intervention majorée, le plafond est de 7,20 euros pour un conditionnement normal et de 8,90 euros pour un grand conditionnement;
ii) s'il s'agit d'un autre bénéficiaire, le plafond est de 10,80 euros pour un conditionnement normal et de 13,50 euros pour un grand conditionnement.
- classe 3 : 5,00 euros augmentés de 54 % de la base de remboursement (niveau ex-usine).
Si la base de remboursement (niveau ex-usine) est inférieure à 14,38 euros, l'intervention personnelle est fixée à 88,39 % de la base de remboursement (niveau ex-usine).
Le montant de l'intervention personnelle est cependant plafonné à un montant maximum :
i) s'il s'agit d'un bénéficiaire de l'intervention majorée, le plafond est de 8,90 euros;
ii) s'il s'agit d'un autre bénéficiaire, le plafond est de 13,50 euros.
- classe 4 : 6,00 euros augmentés de 65 % de la base de remboursement (niveau ex-usine).
Si la base de remboursement (niveau ex-usine) est inférieure à 14,38 euros, l'intervention personnelle est fixée à 106,07 % de la base de remboursement (niveau ex-usine).
- classe 5 : 8,00 euros augmentés de 86 % de la base de remboursement (niveau ex-usine).
Si la base de remboursement (niveau ex-usine) est inférieure à 14,38 euros, l'intervention personnelle est fixée à 141,43 % de la base de remboursement (niveau ex-usine).
La liste peut être adaptée tous les six mois afin de tenir compte des nouveaux moyens ou d'une modification du prix de vente au public et/ou de la base de calcul. L'adaptation peut notamment consister en un changement de classe de remboursement des produits. Mensuellement, l'Institut peut publier une liste par l'intermédiaire du réseau internet à l'adresse http://riziv.fgov.be avec les nouveaux moyens ou les modifications du prix de vente au public et/ou de la base de calcul, en attendant l'adaptation semestrielle de la liste annexée au présent arrêté.
Les femmes jusqu'à l'âge de 20 ans inclus bénéficient de l'intervention sur présentation d'une prescription médicale d'un moyen contraceptif et de leur carte SIS ou d'une attestation y assimilée.
Les femmes qui achètent un moyen de contraception qui n'est pas soumis à prescription, paient au pharmacien le prix total de vente au public et reçoivent du pharmacien un formulaire " paiement au comptant ", avec lequel elles peuvent s'adresser à leur organisme assureur afin d'obtenir l'intervention spécifique.
L'intervention est limitée aux moyens qui sont délivrés à la femme par le pharmacien.]1
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(1)<AR 2010-03-16/03, art. 1, 005; En vigueur : 01-04-2010>
(2)<AR 2010-08-26/40, art. 1, 006; En vigueur : 25-09-2010>
Art.3. Les conventions susvisées comportent les éléments ci-après :
1. les modalités selon lesquelles l'intervention spécifique est intégrée dans la facturation Pharmanet;
2. les modalités selon lesquelles s'opère le décompte entre les organismes assureurs et l'Institut, tant dans le cas d'une facturation via Pharmanet que dans le cas d'une facturation après un paiement au comptant;
3. les modalités de contrôle par le Service de contrôle administratif de l'Institut;
4. les modalités d'établissement d'un rapport d'évaluation au terme de l'expérience.
Art.4.L'intervention est fixée pour l'année 2007 sur la base d'une enveloppe budgétaire de 6.203.000 euros au maximum, à répartir entre les offices de tarification agréés et les organismes assureurs conformément aux modalités définies ci-dessus.
[L'intervention est fixée pour la période 1er janvier 2008 jusqu'au 30 juin 2008 sur la base d'une enveloppe budgétaire de 3.102.000 euros au maximum, à répartir entre les organismes assureurs conformément aux modalités définies ci-dessus.] <AR 2007-12-20/35, art. 2, 002; En vigueur : 17-01-2008>
[L'intervention est fixée pour la période 1er juillet 2008 jusqu'au 31 décembre 2008 sur la base d'une enveloppe budgétaire de 3.102.000 euros au maximum, à répartir entre les organismes assureurs conformément aux modalités définies ci-dessus.] <AR 2008-06-29/41, art. 1, 003; En vigueur : 26-07-2008>
[L'intervention est fixée pour la période 1er janvier 2009 jusqu'au 31 décembre 2009 sur la base d'une enveloppe budgétaire de 6.204.000 euros au maximum, à répartir entre les organismes assureurs conformément aux modalités définies ci-dessus.] <AR 2008-12-23/38, art. 1, 004; En vigueur : 10-01-2009>
[1 L'intervention est fixée pour la période 1er janvier 2010 jusqu'au 31 décembre 2010 sur la base d'une enveloppe budgétaire de 8.319.000 euros au maximum, à répartir entre les organismes assureurs conformément aux modalités définies ci-dessus.]1
[2 L'intervention est fixée pour la période 1er janvier 2011 jusqu'au 31 décembre 2011 sur la base d'une enveloppe budgétaire de 8.982.000 euros au maximum, à répartir entre les organismes assureurs conformément aux modalités définies ci-dessus.]2
[3 L'intervention est fixée pour la période 1er janvier 2012 jusqu'au 31 décembre 2012 sur la base d'une enveloppe budgétaire de 9.313.000 euros au maximum, à répartir entre les organismes assureurs conformément aux modalités définies ci-dessus.]3
[4 L'intervention est fixée pour la période du 1er janvier 2013 au 30 septembre 2013 sur base d'une enveloppe budgétaire annuelle de 9.313.000 euros au maximum, à répartir entre les organismes assureurs conformément aux modalités définies ci-dessus.]4
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(1)<AR 2010-08-26/40, art. 2, 006; En vigueur : 25-09-2010>
(2)<AR 2011-05-24/10, art. 1, 007; En vigueur : 26-06-2011>
(3)<AR 2013-05-21/20, art. 1, 008; En vigueur : 30-06-2013>
(4)<AR 2013-07-31/02, art. 1, 009; En vigueur : 31-08-2013>
Art.5. Ladite intervention est imputée sur les frais d'administration du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.
Art. 6. Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Fait à Bruxelles, le 29 janvier 2007.
ALBERT
Par le Roi :
Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,
R. DEMOTTE.