3 MAI 1999. - Arrêté royal déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l'article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre. - (NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 30-07-1999 et mise à jour au 27-09-2018)
Art. 1-8
Article 1. § 1er. Dans un hôpital, comme visé à l'article 2 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, un dossier médical est ouverte pour chaque patient. Combiné au dossier infirmier, ce dossier constitue le dossier du patient.
§ 2. Le dossier médical peut être tenu et conservé sous forme électronique pour autant qu'il soit satisfait à toutes les conditions fixées dans le présent arrêté. Le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions peut fixer des modalités pratiques concernant l'échange électronique de données provenant du dossier médical
§ 3. Le dossier médical doit être conservé pendant au moins trente ans dans l'hôpital.
Art.2.§ 1er. Le dossier médical comporte au moins les documents et renseignements suivants :
1° l'identité du patient;
2° les antécédents familiaux et personnels, l'histoire de la maladie actuelle, les données des consultations et hospitalisations antérieures;
3° les résultats des examens cliniques, radiologiques, biologiques, fonctionnels et histopathologiques;
4° les avis des médecins consultés;
5° les diagnostics provisoires et définitifs;
6° le traitement mis en oeuvre; en cas d'intervention chirurgicale, le protocole opératoire et le protocole d'anesthésie;
7° l'évolution de la maladie;
8° éventuellement le protocole de l'autopsie;
9° une copie du rapport de sortie.
(10° pour chaque transfusion, le produit sanguin instable administré (avec le numéro d'unité ou le numéro de série), la date et l'heure de l'administration, les administrateurs (médecin et infirmier), l'indication de la transfusion, les réactions éventuelles et une évaluation clinique et/ou biologique de l'efficacité de l'intervention.) <AR 2002-04-16/39, art. 1, 002; En vigueur : 05-07-2002>
[1 11° si une femme ou une fille, quel que soit son âge, a subi une forme de mutilation génitale, le fait est mentionné de manière circonstanciée dans le dossier médical, y compris le type de mutilation génitale, ainsi que le pays et la région d'origine de la femme concernée ou de sa famille.
Si une question est posée à propos de la réinfibulation, le fait est également mentionné de manière circonstanciée dans le dossier médical.]1
§ 2. Les documents visés au § 1er, 3°, 4°, 5°, 6° et 8° doivent être signés respectivement par le médecin responsable, les médecins consultés, le médecin qui a posé le diagnostic, le chirurgien et l'anesthésiste traitants ainsi que par l'anatomopathologie.
(§ 3. Le document qui comprend les données visées au § 1er, 10°, est rédigé dans le service dans lequel le premier produit sanguin instable est administré et il suit le patient durant toute la durée de son hospitalisation jusque dans le service d'où le patient quitte l'hôpital.) <AR 2002-04-16/39, art. 1, 002; En vigueur : 05-07-2002>
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(1)<L 2018-06-18/09, art. 4, 003; En vigueur : 01-11-2018>
Art.3. § 1er. Le rapport de sortie, visé à l'article 2, § 1er, 9°, comprend :
1° le rapport provisoire qui assure la continuité immédiate des soins;
2° le rapport complet sur le séjour à l'hôpital, signé par le médecin responsable du patient.
§ 2. Le rapport visé au § 1er, 1° est :
1° soit remis au patient à l'attention de son médecin traitant et de tout médecin concerné;
2° soit transmis au médecin traitant et à tout médecin concerné.
Ce rapport contient tous les renseignements nécessaires permettant à tout médecin consulté par le patient d'assurer la continuité des soins.
§ 3. Le rapport visé au § 1er, 2° est communiqué du médecin de l'hôpital au médecin désigné par le patient.
Ce rapport contient les éléments anamnestiques, cliniques, techniques et thérapeutiques caractérisant au mieux l'hospitalisation et le suivi nécessaire.
Art.4. Le dossier médical, plus spécifiquement le rapport de sortie, doit être le compte rendu fidèle de la démarche diagnostique et thérapeutique.
Art.5. L'enregistrement du Résumé Clinique Minimum visé à l'article 153, § 2, 3°, de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales, sera basé sur les documents de l'article 4.
Art.6. § 1er. Les dossiers de tous les patients ayant quitté le service sont classés et conservés dans des archives médicales organisées de préférence de manière centrale et électronique ou tout au moins groupées au niveau du service avec un numéro unique par patient au sein de l'hôpital.
Les dossiers doivent être accessibles en permanence aux médecins associés au traitement du patient.
§ 2. Le patient ou son représentant légal a le droit de prendre connaissance, par l'intermédiaire d'un médecin choisi par lui, des données du dossier médical qui le concernent.
Art.7. Le présent arrêté entre en vigueur six mois après le jour de sa publication au Moniteur belge.
Art. 8. Notre Ministre de la Santé publique et des Pensions et Notre Ministre des Affaires sociales sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté.