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Titre
16 JUNI 2020. - Koninklijk besluit tot uitvoering van de wet van 12 mei 2014 betreffende de erkenning van de mantelzorger en de toekenning van sociale rechten aan de mantelzorger(NOTA : Raadpleging van vroegere versies vanaf 25-06-2020 en tekstbijwerking tot 22-11-2024)
Titre
16 JUIN 2020. - Arrêté royal portant exécution de la loi du 12 mai 2014 relative à la reconnaissance de l'aidant proche et à l'octroi de droits sociaux à l'aidant proche(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 25-06-2020 et mise à jour au 22-11-2024)
Informations sur le document
Numac: 2020202727
Datum: 2020-06-16
Staatsblad: Bekijken
Info du document
Numac: 2020202727
Date: 2020-06-16
Moniteur: Voir
Table des matières
HOOFDSTUK 1. - Definities HOOFDSTUK 2. - Algemene erkenning Afdeling 1. - Specifieke categorieën van geholp... Afdeling 2. - Types en nadere regels van bijsta... Afdeling 3. - Procedure voor de erkenning van d... HOOFDSTUK 3. - Erkenning voor de toekenning van... Afdeling 1. - Specifieke categorieën van geholp... Afdeling 2. - Types en nadere regels van bijsta... Afdeling 3. - Maximumaantal personen van wie de... Afdeling 4. - Procedure voor de erkenning van d... HOOFDSTUK 4. - Instelling van een centraal regi... HOOFDSTUK 5. - Slotbepalingen BIJLAGEN.
Table des matières
CHAPITRE 1er. - Définitions CHAPITRE 2. - Reconnaissance générale Section 1. - Catégories spécifiques de personne... Section 2. - Types et les modalités de soutien ... Section 3. - Procédure de reconnaissance de la ... CHAPITRE 3. - Reconnaissance pour l'octroi de d... Section 1. - Catégories spécifiques de personne... Section 2. - Types et modalités de soutien et d... Section 3. - Nombre maximal de personnes pouvan... Section 4. - Procédure de reconnaissance de la ... CHAPITRE 4. - Mise en place d'un registre centr... CHAPITRE 5. - Dispositions finales ANNEXES.
Tekst (29)
Texte (29)
HOOFDSTUK 1. - Definities
CHAPITRE 1er. - Définitions
Artikel 1. Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder :
  1° sociale rechten: de uitkering of de bijstandsregeling toegekend aan de mantelzorger die voldoet aan de voorwaarden van dit besluit, voor zover de wet, het decreet, de in artikel 134 van de Grondwet bedoelde regel of het gemeentelijk reglement dit sociaal recht instelt in de vorm van een tegemoetkoming, bijstand of premie;
  2° mantelzorger: de persoon die de geholpen persoon voortdurend of regelmatig helpt of ondersteunt;
  3° de wet : de wet van 12 mei 2014 betreffende de erkenning van de mantelzorger;
  4° ziekenfondsen : de ziekenfondsen bedoeld in artikel 2, g), van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, alsook de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en de Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail zoals bedoeld in artikel 2, i), van dezelfde gecoördineerde wet.
Article 1er. Pour l'application du présent arrêté, on entend par :
  1° droits sociaux : la prestation ou le régime d'assistance dont bénéficie l'aidant proche qui remplit les conditions du présent arrêté, pour autant que la loi, le décret, la règle visée à l'article 134 de la Constitution ou le règlement communal instaure ce droit social sous forme d'une intervention, d'une assistance ou d'une prime;
  2° aidant proche : la personne qui apporte une aide et un soutien continus ou réguliers à la personne aidée;
  3° la loi : la loi du 12 mai 2014 relative à la reconnaissance de l'aidant proche;
  4° mutualités : les mutualités visées à l'article 2, g), de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, ainsi que la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et la Caisse des soins de santé de HR Rail visée à l'article 2, i) de la même loi coordonnée.
HOOFDSTUK 2. - Algemene erkenning
CHAPITRE 2. - Reconnaissance générale
Afdeling 1. - Specifieke categorieën van geholpen personen en verblijfsvoorwaarde
Section 1. - Catégories spécifiques de personnes aidées et condition de résidence
Art. 2. Naast de in artikel 4/2 van de wet vermelde verblijfsvoorwaarde moet de geholpen persoon een persoon zijn die wegens zijn hoge leeftijd, zijn gezondheidstoestand of zijn handicap kwetsbaar is en zich in een afhankelijkheidssituatie bevindt.
Art. 2. Outre la condition de résidence mentionnée dans l'article 4/2 de la loi, la personne aidée doit être une personne qui en raison de son grand âge, de son état de santé ou de son handicap est vulnérable et dans une situation de dépendance.
Afdeling 2. - Types en nadere regels van bijstand en hulp
Section 2. - Types et les modalités de soutien et d'aide
Art. 3. § 1. Moeten als bijstand en hulp beschouwd worden, de activiteiten die bijdragen tot de vrijwaring of het herstel van de zelfredzaamheid bij de uitoefening van de activiteiten van het dagelijks leven en het behoud en de ontwikkeling van de sociale activiteiten en de banden met de omgeving.
  § 2. Het gaat bijvoorbeeld om de volgende soorten hulp :
  - het verrichten van handelingen bij de geholpen persoon, bedoeld in artikel 160 van de wet van 10 april 2014 houdende diverse bepalingen inzake gezondheid
  - de geholpen persoon voeden
  - de geholpen persoon wassen en aankleden
  - boodschappen doen voor de geholpen persoon
  - gaan slapen bij de geholpen persoon
  - de geholpen persoon geneesmiddelen toedienen
  - bijstaan bij verplaatsing bij de geholpen persoon thuis of vanuit zijn woonplaats
  - toezicht, begeleiding en psychologische ondersteuning
Art. 3. § 1er. Sont à considérer comme du soutien et de l'aide, les activités liées à la préservation ou la restauration de l'autonomie dans l'exercice des activités de la vie quotidienne et au maintien et au développement des activités sociales et des liens avec l'entourage.
  § 2. Il s'agit par exemple des aides suivantes :
  - l'accomplissement d'actes auprès de la personne aidée, visés à l'article 160 de la loi du 10 avril 2014 portant des dispositions diverses en matière de santé
  - alimenter la personne aidée
  - laver et habiller la personne aidée
  - faire les courses pour la personne aidée
  - aller dormir chez la personne aidée
  - administrer des médicaments à la personne aidée
  - des aides au déplacement, effectuées au domicile de la personne aidée ou à partir de son domicile.
  - surveillance, accompagnement et soutien psychologique
Afdeling 3. - Procedure voor de erkenning van de hoedanigheid van mantelzorger
Section 3. - Procédure de reconnaissance de la qualité d'aidant proche
Art. 4. De mantelzorger dient de aanvraag tot erkenning bedoeld in artikel 4/3 van de wet bij zijn ziekenfonds in door middel van de verklaring op erewoord waarvan het model als bijlage bij dit besluit is gevoegd. De verklaring op erewoord die door het ziekenfonds gebruikt wordt, moet minstens de elementen uit het model bevatten. Het model kan door de bevoegde minister aangepast worden.
Art. 4. L'aidant proche introduit la demande de reconnaissance visée à l'article 4/3 de la loi auprès de sa mutualité au moyen de la déclaration sur l'honneur dont le modèle est joint en annexe du présent arrêté. La déclaration sur l'honneur utilisée par la mutualité doit contenir au moins les éléments du modèle. Le modèle peut être adapté par le ministre compétent.
HOOFDSTUK 3. - Erkenning voor de toekenning van sociale rechten
CHAPITRE 3. - Reconnaissance pour l'octroi de droits sociaux
Afdeling 1. - Specifieke categorieën van geholpen personen en verblijfsvoorwaarden
Section 1. - Catégories spécifiques de personnes aidées, les conditions de résidence et les conditions de reconnaissance
Art. 5. Behalve de gevallen reeds bepaald bij de wet, wordt iedere persoon automatisch beschouwd als geholpen persoon zonder nieuwe evaluatie, die geniet van een voordeel dat op gemeenschaps- of gewestelijk niveau wordt toegekend en die:
  - of ten minste 35 punten op de BEL-profielschaal in de zin van artikel 1, 5° van het besluit van 30 november 2018 van de Vlaamse Regering houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming heeft behaald;
  - of ten minste 13 punten op de BelRAI screener [1 of ten minste 5,5 punten op de som van de modules IADL en ADL van de BelRAI screener]1 zoals voorzien in het voornoemde besluit van 30 november 2018;
  - of ten minste 15 op de AVQ/CPS-schaal in Wallonië en in Brussel, bedoeld bij het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming;
  - of een attest kan voorleggen dat hem recht geeft op een forfait B of C na de evaluatie volgens de KATZ-schaal;
  - of die voldoet aan minstens 1 van de medische voorwaarden om recht te hebben op de (forfaitaire) tegemoetkoming voor chronische ziekten.
  

Modifications

[1]  <KB 2023-09-13/05, art. 1, 002; Inwerkingtreding : 22-09-2023>
Art. 5. Hormis les cas déjà visés par la loi, est automatiquement considérée comme personne aidée sans nouvelle évaluation, toute personne bénéficiaire d'un avantage octroyé au niveau communautaire ou régional et qui:
  - soit a obtenu au moins 35 points sur l'échelle de profil BEL au sens de l'article 1er, 5° de l'arrêté du 30 novembre 2018 du Gouvernement flamand portant exécution du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande;
  - soit a obtenu un score minimum de 13 au BelRAI screener [1 ou minimum 5,5 points pour la somme des modules AIVQ et AVQ du BelRAI screener]1 tel que prévu dans l'arrêté du 30 novembre 2018 précité
  - Soit au moins 15 sur l'échelle médico-sociale AVQ/CPS en Wallonie et à Bruxelles visée par l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration;
  - soit peut présenter une attestation qui lui donne droit au forfait B ou C après l'évaluation selon l'échelle de KATZ;
  - soit qui remplit au moins 1 des conditions médicales afin d'avoir droit à l'intervention (forfaitaire) pour les maladies chroniques.
  

Modifications

[1]  <AR 2023-09-13/05, art. 1, 002; En vigueur : 22-09-2023>
Art. 6. De geholpen persoon moet zijn hoofdverblijfplaats in België hebben en er bestendig en daadwerkelijk verblijven.
  Wordt met bestendig en daadwerkelijk verblijf in België gelijkgesteld:
  1° het verblijf in het buitenland gedurende ten hoogste negenentwintig al dan niet opeenvolgende dagen per kalenderjaar;
  2° het verblijf in het buitenland gedurende ten hoogste dertig al dan niet opeenvolgende dagen per kalenderjaar of langer, ten gevolge van een tijdelijke opname in een ziekenhuis of een andere instelling voor zorgverstrekking.
Art. 6. La personne aidée doit avoir sa résidence principale en Belgique et y résider de manière permanente et effective.
  Est assimilé à la résidence permanente et effective en Belgique :
  1° le séjour à l'étranger pendant au maximum vingt-neuf jours consécutifs ou non par année civile;
  2° le séjour à l'étranger pendant trente jours consécutifs ou non par année civile ou davantage, par suite d'une admission temporaire dans un hôpital ou un autre établissement de soins.
Afdeling 2. - Types en nadere regels van bijstand en hulp en nadere berekeningsregels van de nodige tijdsinvestering voor het toekennen van sociale rechten
Section 2. - Types et modalités de soutien et d'aide, ainsi que modalités de calcul de l'investissement en temps requis pour l'octroi de droits sociaux
Art. 7. De mantelzorger vermeldt in de verklaring op erewoord bedoeld in artikel 4 dat hij minstens 50 uur per maand bijstand en hulp verleent, ofwel minstens 600 uur per jaar.
  Voor de uitvoering van het vorige lid wordt rekening gehouden met de tijd die besteed wordt aan de opleiding en ondersteuning van de mantelzorger.
Art. 7. L'aidant proche mentionne dans la déclaration sur l'honneur visée à l'article 4 qu'il apporte un minimum de 50 heures par mois de soutien et d'aide ou un minimum de 600 heures par an.
  Pour l'application de l'alinéa précédent, il est tenu compte du temps consacré à la formation et au soutien de l'aidant proche.
Art. 8. § 1. Moeten als bijstand en hulp beschouwd worden, de activiteiten die bijdragen tot de vrijwaring of het herstel van de zelfredzaamheid bij de uitoefening van de activiteiten van het dagelijks leven en het behoud en de ontwikkeling van de sociale activiteiten en de banden met de omgeving.
  § 2. Het gaat bijvoorbeeld om de volgende soorten hulp :
  - het verrichten van handelingen bij de geholpen persoon, bedoeld in artikel 160 van de wet van 10 april 2014 houdende diverse bepalingen inzake gezondheid
  - de geholpen persoon voeden
  - de geholpen persoon wassen en aankleden
  - boodschappen doen voor de geholpen persoon
  - gaan slapen bij de geholpen persoon
  - de geholpen persoon geneesmiddelen toedienen
  - bijstaan bij de verplaatsing bij de geholpen persoon thuis of vanuit zijn woonplaats
  - toezicht, begeleiding en psychologische ondersteuning
Art. 8. § 1er. Sont à considérer comme du soutien et de l'aide, les activités liées à la préservation ou à la restauration de l'autonomie dans l'exercice des activités de la vie quotidienne et au maintien et au développement des activités sociales et des liens avec l'entourage.
  § 2. Il s'agit par exemple des aides suivantes :
  - l'accomplissement d'actes auprès de la personne aidée, visés à l'article 160 de la loi du 10 avril 2014 portant des dispositions diverses en matière de santé
  - alimenter la personne aidée
  - laver et habiller la personne aidée
  - faire les courses pour la personne aidée
  - aller dormir chez la personne aidée
  - administrer des médicaments à la personne aidée
  - des aides au déplacement, effectuées au domicile de la personne aidée ou à partir de son domicile;
  - surveillance, accompagnement et soutien psychologique
Afdeling 3. - Maximumaantal personen van wie de hoedanigheid van mantelzorger erkend kan worden per geholpen persoon voor het toekennen van sociale rechten
Section 3. - Nombre maximal de personnes pouvant se voir reconnaitre la qualité d'aidant proche par personne aidée pour l'octroi de droits sociaux
Art. 9. Voor een geholpen persoon kunnen hoogstens 3 mantelzorgers tegelijkertijd erkend zijn voor het toekennen van het sociaal recht.
  Indien meerdere kandidaten een aanvraag indienen als derde mantelzorger van dezelfde persoon, dan zal het ziekenfonds, voor de erkenning, rekening houden met het moment van de indiening van de aanvragen.
Art. 9. Pour une personne aidée, maximum 3 aidants proches peuvent être reconnus en même temps pour l'octroi du droit social.
  Si plusieurs candidats introduisent une demande en tant que troisième aidant proche de la même personne, la mutualité tiendra compte, pour la reconnaissance, du moment auquel les demandes ont été introduites.
Afdeling 4. - Procedure voor de erkenning van de hoedanigheid van mantelzorger die in aanmerking kan komen voor sociale rechten
Section 4. - Procédure de reconnaissance de la qualité d'aidant proche susceptible de bénéficier de l'octroi de droits sociaux
Art. 10. § 1. De mantelzorger dient de bij artikel 3, § 4 van de wet bedoelde erkenningsaanvraag in bij zijn ziekenfonds door middel van een verklaring op erewoord waarvan het model bij dit besluit is bijgevoegd. De verklaring op erewoord die door het ziekenfonds gebruikt wordt, moet minstens de elementen uit het model bevatten. Het model kan door de bevoegde minister aangepast worden.
  Dit ziekenfonds stelt het ziekenfonds van de geholpen persoon op de hoogte van de erkenningsaanvraag en, in voorkomend geval, van de erkenning.
  Indien het ziekenfonds van de mantelzorger de erkenningsaanvraag goedkeurt, stuurt dat ziekenfonds de mantelzorger een attest waarvan het model als bijlage bij dit besluit is gevoegd, om hem de beslissing mee te delen.
  Als een medisch onderzoek moet gebeuren, neemt de adviserend geneesheer van het ziekenfonds van de geholpen persoon, of de diensten die hem bijstaan, contact op met de betrokkene teneinde de medisch-sociale toestand bij de geholpen persoon vast te stellen, en dit volgens de manier bepaald bij de wet en artikel 5.
  § 2. Een erkenning als mantelzorger die in aanmerking kan komen voor sociale rechten blijft 1 jaar geldig vanaf de ondertekening van de verklaring op erewoord. Een aanvraag tot verlenging kan ingediend worden. Daarvoor volstaat het dat de mantelzorger en de geholpen persoon op erewoord verklaren dat de situatie dermate is dat de vereisten nog vervuld zijn.
  § 3. Wanneer voor een bepaalde geholpen persoon een mantelzorger erkend is, moet geen enkele nieuwe vaststelling worden uitgevoerd in geval van andere erkenningsaanvragen voor die geholpen persoon.
  § 4. Bij ontstentenis van een beslissing binnen de twaalf weken na neerlegging van de volledige verklaring op erewoord wordt de betrokkene ambtshalve erkend in de hoedanigheid van mantelzorger.
Art. 10. § 1er. L'aidant proche introduit la demande de reconnaissance visée à l'article 3, § 4 de la loi auprès de sa mutualité au moyen d'une déclaration sur l'honneur dont le modèle est joint en annexe du présent arrêté. La déclaration sur l'honneur utilisée par la mutualité doit contenir au moins les éléments du modèle. Le modèle peut être adapté par le ministre compétent.
  Cette mutualité tient la mutualité de la personne aidée au courant de la demande de reconnaissance et, le cas échéant, de la reconnaissance.
  Si la mutualité de l'aidant proche accepte la demande de reconnaissance, cette mutualité envoie à l'aidant proche une attestation dont le modèle est joint en annexe au présent arrêté, afin de lui communiquer la décision.
  Si un examen médical doit être effectué, le médecin-conseil de la mutualité de la personne aidée, ou les services qui lui apportent leur aide, prend contact avec l'intéressé afin d'organiser la constatation de la situation médicosociale de la personne aidée, selon les modalités prévues par la loi et l'article 5.
  § 2. Une reconnaissance en tant qu'aidant proche qui peut entrer en considération pour des droits sociaux reste valable pendant 1 an à partir de la date de signature de la déclaration sur l'honneur. Une demande de prolongation peut être introduite. Il suffit à cet effet que l'aidant proche et la personne aidée déclarent sur l'honneur que la situation est telle que les conditions sont encore remplies.
  § 3. Lorsqu'un aidant proche a obtenu la reconnaissance pour une personne aidée en particulier, aucune nouvelle évaluation ne devra être effectuée en cas d'autres demandes de reconnaissance pour cette personne aidée.
  § 4. En l'absence d'une décision dans les douze semaines suivant l'introduction complète de la déclaration sur l'honneur, l'intéressé est reconnu d'office en sa qualité d'aidant proche.
HOOFDSTUK 4. - Instelling van een centraal register van mantelzorgers en geholpen personen
CHAPITRE 4. - Mise en place d'un registre central des aidants proches et des personnes aidées
Art. 11. Voor de uitvoering van dit besluit wordt een gegevensbank gecreëerd, die beheert wordt door de ziekenfondsen en die minstens volgende gegevens bevat:
  1° Identificatie van de zorgbehoevende
  2° Identificatie van de mantelzorger(s)
  3° Verklaring op erewoord
  4° Evaluatie van de zorgbehoevendheid en de score
  5° Aantal erkende mantelzorgers voor eenzelfde zorgbehoevende
  6° Geldigheidsduur
  Deze persoonsgegevens verzameld mogen slechts bewaard worden gedurende de tijd nodig voor de toepassing van de wet en dit besluit.
Art. 11. Pour l'exécution du présent arrêté, une banque de données qui est gérée par les mutualités est créée, comprenant au moins les données suivantes :
  1° Identification de la personne nécessitant une aide
  2° Identification de l'aidant proche (des aidants proches)
  3° Déclaration sur l'honneur
  4° Evaluation du besoin d'aide et le score
  5° Nombre d'aidants proches pour une même personne nécessitant une aide
  6° Durée de validité
  Ces données personnelles collectées ne peuvent être conservées que pendant le temps nécessaire pour l'application de la loi et du présent arrêté.
HOOFDSTUK 5. - Slotbepalingen
CHAPITRE 5. - Dispositions finales
Art. 12. Dit besluit treedt in werking op 1 september 2020.
Art. 12. Le présent arrêté entre en vigueur le 1er septembre 2020.
Art. 13. De minister bevoegd voor Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.
Art. 13. Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.
BIJLAGEN.
ANNEXES.
Art. N1. Bijlage 1. - Verklaring op erewoord voor erkenning als mantelzorger - wet van 12 mei 2014
Art. N1. Annexe 1. - Déclaration sur l'honneur pour la reconnaissance en tant qu'aidant proche - loi du 12 mai 2014
   Identificatie van het ziekenfonds dat het formulier heeft ontvangen (nr.)
  
  
    
1.Identificatie mantelzorger
  Naam van de mantelzorger
  INSZ-nummer :
  
  Ziekenfonds :
  Inschrijvingsnummer :
  
  Adres :
  E-mailadres :
  		  
2.Identificatie geholpen persoon
  Naam van de geholpen persoon
  
  Leeftijd van de geholpen persoon
  
  INSZ-nummer :
  Inschrijvingsnummer :
  Adres :
  E-mailadres :		  
3.Type erkenning
  a. Aanvraag voor een algemene erkenning als mantelzorger[7]
  b. Aanvraag voor een erkenning voor de toekenning van sociale rechten[8]		 
  Ja/neen
  
  Ja/neen
  
4.a. Heeft u een permanente verblijfplaats in België? b. Verblijft de geholpen persoon daadwerkelijk en bestendig in het land? Ja/neen
  
  Ja/neen
5.Bent u ingeschreven in het rijksregister of in het Belgische vreemdelingenregister? Rijksregister/vreemdelingenregister/neen
6.a. Verleent u de bijstand en de hulp voor niet-professionele doeleinden en kosteloos ?
  b. Worden de hulp en de bijstand verleend met de medewerking van ten minste een beroepsbeoefenaar ?
  c. Houdt u rekening met het levensproject van de geholpen persoon ?		 Ja/neen
  
  
  Ja/neen
  
  
  Ja/neen
7.Heeft u een vertrouwens-, nabijheids-, affectieve of geografische relatie uitgebouwd met de geholpen persoon ? Invulveld
Enkel indien u ja heeft geantwoord op vraag 3a. Gelieve onderstaande vraag te beantwoorden.
8.Is de geholpen persoon kwetsbaar en in een afhankelijkheidssituatie wegens zijn hoge leeftijd, zijn gezondheidstoestand of een handicap ? Ja/neen
Enkel indien u ja heeft geantwoord op vraag 3b. Gelieve onderstaande vragen 9 tot 11 te beantwoorden.
9.Voorziet u minimum 50 uur bijstand en hulp per maand voor de persoon met de zorgbehoefte, en zal u minstens 600 uur bijstand en hulp per jaar hebben verleend? Ja/neen
  
  
  
10.Heeft de geholpen persoon een attest op basis van een schaal van zorgbehoevendheid:
  - Met minstens 35 punten op de BEL-profielschaal
  - Met ministens 13 punten op de BelRAI screener [1 of minstens 5,5 punten op de som van de modules IADL en ADL van de BelRAI screener]1
  - Met minstens 15 op de AVQ/CPS-schaal
  - Forfait B of C op de KATZ-schaal
  - Of vervult hij ten minste 1 van de medische voorwaarden om recht te hebben op de (forfaitaire) tegemoetkoming voor chronische ziekten ?
  
  Indien u één of meerdere categorieën heeft aangekruist, voeg dan een kopie van de relevante bewijsstukken bij deze aanvraag.		 
  
  
  
  x/o
  
  x/o
  
  
  
  x/o
  
  x/o
  x/o
11.Verklaart de geholpen persoon zich te bevinden in een van de onderstaande afhankelijkheidssituaties? (kruis het overeenkomstige vakje aan en voeg het overeenkomstig attest toe aan deze verklaring op erewoord). de graad van zelfredzaamheid werd vastgesteld op ten minste 12 punten krachtens het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming.
  Die vaststelling wordt door de Directie-generaal Personen met een handicap van de FOD Sociale Zekerheid, Medex of de adviserend geneesheer bij het ziekenfonds uitgevoerd. Het onderzoek door de adviserend geneesheer van het ziekenfonds gebeurt enkel in situaties waarin er nog geen andere vaststelling van de medische situatie gebeurde. de graad van blijvende zelfredzaamheid van 12 punten of hoger krachtens het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming. ik ben gerechtigd op een inkomensvervangende tegemoetkoming of op een integratietegemoetkoming of op een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden, bedoeld in de wet van 27 februari 1987 betreffende de tegemoetkomingen aan personen met een handicap, en mijn graad van zelfredzaamheid werd op ten minste 12 punten vastgesteld krachtens het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming. ik ben gerechtigd op een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden, bedoeld in het decreet van 24 juni 2016 houdende de Vlaamse sociale bescherming en mijn graad van zelfredzaamheid werd op ten minste 12 punten vastgesteld krachtens het besluit van de Vlaamse Regering van 14 oktober 2016 houdende de uitvoering van het decreet van 24 juni 2016 houdende de Vlaamse sociale bescherming. ik ben gerechtigd op hulp van derden in de zin van artikel 215bis van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, en mijn graad van zelfredzaamheid werd op ten minste 12 punten vastgesteld krachtens het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming. ik ben gerechtigd op het supplement in geval van een zware handicap in de zin van artikelen 134 tot 138 van de wet van 26 juni 1992 houdende sociale en diverse bepalingen, en mijn graad van zelfredzaamheid werd op ten minste 12 punten vastgesteld krachtens het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming. ik geniet van een voordeel dat op gemeenschaps- of gewestelijk niveau wordt toegekend op basis van: o of ten minste 35 punten op de BEL-profielschaal in de zin van artikel 1, 5° van het besluit van 30 november 2018 van de Vlaamse Regering houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming o of ten minste 13 punten op de BelRAI screener [1 of minstens 5,5 punten op de som van de modules IADL en ADL van de BelRAI screener]1 zoals voorzien in het voornoemde besluit van 30 november 2018 of ten minste 15 op de AVQ/CPS-schaal in Wallonië en in Brussel, bedoeld bij het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming o of van een attest dat mij recht geeft op een forfait B of C na de evaluatie volgens de KATZ-schaal
ik voldoe aan minstens 1 van de medische voorwaarden om recht te hebben op de (forfaitaire) tegemoetkoming voor chronische ziekten. ik ben jonger dan 21 jaar en bij de evaluatie uitgevoerd overeenkomstig het koninklijk besluit van 28 maart 2003 tot uitvoering van de artikelen 47, 56septies en 63 van de samengeordende wetten betreffende de kinderbijslag voor loonarbeiders en van artikel 88 van de programmawet (1) van 24 december 2002 behaalde ik volgende punten : o ten minste 12 punten; o of ten minste 6 punten op 18 in de derde pijler die de gevolgen van de aandoening op de familiale omgeving van het kind meet. ik ben gerechtigd op bijkomende kinderbijslag toegekend op basis van artikelen 47, § 2, 56septies, § 2, en 63, § 2, van de algemene wet betreffende de kinderbijslag van 19 december 1939, en bij de evaluatie uitgevoerd overeenkomstig het koninklijk besluit van 28 maart 2003 tot uitvoering van de artikelen 47, 56septies en 63 van de samengeordende wetten betreffende de kinderbijslag voor loonarbeiders en van artikel 88 van de programmawet (1) van 24 december 2002 heb ik de volgende punten behaald: o ten minste 12 punten; o of ten minste 6 punten op 18 in de derde pijler die de gevolgen van de aandoening op de familiale omgeving van het kind meet. ik ben gerechtigd op bijkomende kinderbijslag en bij de evaluatie uitgevoerd overeenkomstig de handleiding als bijlage van het koninklijk besluit van 3 mei 1991 tot uitvoering van de artikelen 47, 56septies en 63 van de samengeordende wetten betreffende de kinderbijslag voor loonarbeiders en van artikel 96 van de wet van 29 december 1990 houdende sociale bepalingen, heb ik meer dan 80 % fysieke of mentale ongeschiktheid met 7 tot 9 punten voor de graad van zelfredzaamheid behaald.
  De verzekeringsinstellingen verzamelen en verwerken persoonsgegevens. Dat doen we om onze taak als ziekenfonds te kunnen uitvoeren, om jouw dossier te beheren en om je op de hoogte te houden van onze diensten en activiteiten. Het is je recht om te weten welke gegevens we van jou verwerken, om te vragen je gegevens te verbeteren of te wissen, om je te verzetten tegen geautomatiseerde beslissingen en om de verwerking van je gegevens voor direct marketing stop te zetten. Stuur je verzoek t.a.v. onze privacyverantwoordelijke naar ons postadres of naar privacy @xxxxx.be
(1)<KB 2024-11-04/02, art. 1, 003; Inwerkingtreding : 22-09-2023>
Identificatie van het ziekenfonds dat het formulier heeft ontvangen (nr.)
  Identification de la mutualité qui a reçu le formulaire : (n° )
  
  
   
1.Identification aidant proche
  Nom de l'aidant proche
  Numéro NISS
  
  Mutualité :
  Numéro d'inscription :
  
  Adresse :
  Adresse e-mail :
  		 
2.Identification personne aidée
  Nom de la personne aidée
  
  Age de la personne aidée
  
  Numéro NISS :
  Numéro d'inscription:
  
  Adresse :
  Adresse e-mail:		 
3.Type de reconnaissance
  a. Demande de reconnaissance générale en tant qu'aidant proche[7]
  b. Demande de reconnaissance pour l'octroi de droits sociaux[8]
  
  Oui/non
  
  Oui/non
  
4.a. Avez-vous une résidence permanente en Belgique ? b. La personne aidée réside-t-elle effectivement et de manière permanente dans le pays ?Oui/non
  
  Oui/non
5.Etes-vous inscrit au registre national ou au registre belge des étrangers ?Registre national/ Registre des étrangers/Non
6.a. Apportez-vous le soutien et l'aide à des fins non professionnelles et gratuitement ?
  b. L'aide et le soutien sont-ils prodigués avec le concours d'au moins un professionnel ?
  c. Tenez-vous compte du projet de vie de la personne aidée ?		Oui/non
  
  Oui/non
  
  Oui/non
  
7.Avez-vous développé une relation de confiance ou de proximité, affective ou géographique avec la personne aidée ?Champ de saisie
Uniquement si vous avez répondu oui à la question 3a. Veuillez répondre à la question ci-dessous.
8.La personne aidée est-elle vulnérable et dans une situation de dépendance en raison de son grand âge, de son état de santé ou d'un handicap ?Oui/non
Uniquement si vous avez répondu oui à la question 3b. Veuillez répondre aux questions 9 à 11 ci-dessous.
9.Prévoyez-vous un minimum de 50 heures d'aide et de soutien par mois à la personne ayant besoin de soins, ou aurez-vous fourni au moins 600 heures d'aide et soutien par an ?Oui/non
10.La personne aidée dispose-t-elle d'une attestation au moyen d'une échelle de besoins de soins ?
  - Avec au moins 35 points sur l'échelle de profil BEL
  - Avez-vous au moins 13 points au BelRAI screener [1 ou minimum 5,5 points pour la somme des modules AIVQ et AVQ du BelRAI screener]1
  - Avec au moins 15 sur l'échelle médico-sociale AVQ/CPS - Forfait B ou C sur l'échelle de KATZ
  - Ou remplit-elle au moins 1 des conditions médicales pour avoir droit à l'intervention (forfaitaire) pour les maladies chroniques ?
  
  
  Si vous avez coché une ou plusieurs catégories, veuillez joindre une copie des pièces justificatives pertinentes à la présente demande.
  
  
  
  x/o
  
  x/o
  
  
  
  x/o
  
  x/o
  x/o
11.La personne aidée déclare-t-elle se trouver dans une des situations de dépendance suivantes? (cochez la case correspondante et joignez l'attestation correspondante à la présente déclaration sur l'honneur). Le degré d'autonomie a été fixé à au moins 12 points en vertu de l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration.
  Cette constatation est effectuée par la Direction générale Personnes handicapées du SPF Sécurité sociale, par Medex ou par le médecin-conseil de la mutualité. L'examen par le médecin-conseil de la mutualité a uniquement lieu dans des situations pour lesquelles aucune autre constatation de la situation médicale n'a eu lieu. Le degré d'autonomie permanente a été fixé à 12 points ou plus en vertu de l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration. Je bénéficie d'une allocation de remplacement de revenus ou d'une allocation d'intégration ou d'une allocation pour l'aide aux personnes âgées, visées dans la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux handicapés, et mon degré d'autonomie a été fixé à au moins 12 points en vertu de l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration. Je bénéficie d'une allocation pour l'aide aux personnes âgées, visée dans le décret du 4 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande, et mon degré d'autonomie a été fixé à au moins 12 points en vertu de l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 octobre 2016 portant exécution du décret du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande.
Je bénéficie d'une aide d'une tierce personne au sens de l'article 215bis de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, et mon degré d'autonomie a été fixé à au moins 12 points en vertu de l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration. Je bénéficie du supplément en cas de handicap grave au sens des articles 134 à 138 de la loi du 26 juin 1992 portant des dispositions sociales et diverses, et mon degré d'autonomie a été fixé à au moins 12 points en vertu de l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration. Je bénéficie d'un avantage octroyé au niveau communautaire ou régional sur la base de : o soit au moins 35 points sur l'échelle de profil BEL au sens de l'article 1er, 5° de l'arrêté du 30 novembre 2018 du Gouvernement flamand portant exécution du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande o soit un minimum de 13 au BelRAI screener [1 ou minimum 5,5 points pour la somme des modules AIVQ et AVQ du BelRAI screener]1 o Soit au moins 15 sur l'échelle médico-sociale AVQ/CPS en Wallonie et à Bruxelles visée par l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration o soit une attestation qui me donne droit au forfait B ou C après l'évaluation selon l'échelle de KATZ Je remplis au moins 1 des conditions médicales pour avoir droit à l'intervention (forfaitaire) pour les maladies chroniques. Je suis âgé(e) de moins de 21 ans et lors de l'évaluation conformément à l'arrêté royal du 28 mars 2003 portant exécution des articles 47, 56septies et 63 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés et de l'article 88 de la loi-programme (I) du 24 décembre 2002 j'ai obtenu les points suivants : o au moins 12 points; o ou au moins 6 points sur 18 dans le troisième pilier qui mesure le conséquences de l'affection pour l'environnement familial. J'ai droit aux allocations supplémentaires octroyées sur la base des articles 47, § 2, 56septies, § 2, et 63, § 2, de la loi générale du 19 décembre 1939 concernant les allocations familiales, et lors de l'évaluation conformément à l'arrêté royal du 28 mars 2003 portant exécution des articles 47, 56septies et 63 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés et de l'article 88 de la loi-programme (I) du 24 décembre 2002 j'ai obtenu les points suivants: o au moins 12 points; o ou au moins 6 points sur 18 dans le troisième pilier qui mesure le conséquences de l'affection pour l'environnement familial. J'ai droit aux allocations supplémentaires et lors de l'évaluation conformément au guide en annexe de l'arrêté royal du 3 mai 1991 portant exécution des articles 47, 56septies, et 63 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés et de l'article 96 de la loi du 29 décembre 1990 portant des dispositions sociales, j'ai obtenu plus de 80 % d'incapacité physique ou mentale et 7 à 9 points pour le degré d'autonomie.
  Les organismes assureurs collectent et traitent les données à caractère personnel. Nous le faisons pour pouvoir exécuter notre tâche en tant que mutualité, pour gérer votre dossier et pour vous informer de nos services et activités. Vous avez le droit de savoir quelles sont vos données que nous traitons, de demander de corriger ou d'effacer vos données, de vous opposer à des décisions automatisées et d'arrêter le traitement de vos données à des fins de marketing direct. Envoyez votre demande à l'attention de notre responsable de la protection de la vie privée à notre adresse postale ou à privacy @xxxxx.be.
(1)<AR 2024-11-04/02, art. 1, 003; En vigueur : 22-09-2023>
Identification de la mutualité qui a reçu le formulaire : (n° )
1.Identificatie mantelzorger
  Naam van de mantelzorger
  INSZ-nummer :
1.Identification aidant proche
  Nom de l'aidant proche
  Numéro NISS
  Ziekenfonds :
  Inschrijvingsnummer :
  Mutualité :
  Numéro d'inscription :
  Adres :
  E-mailadres :
2.Identificatie geholpen persoon
  Naam van de geholpen persoon
  Adresse :
  Adresse e-mail :
2.Identification personne aidée
  Nom de la personne aidée
  Leeftijd van de geholpen persoon
  Age de la personne aidée
  INSZ-nummer :
  Inschrijvingsnummer :
  Adres :
  E-mailadres :3.Type erkenning
  a. Aanvraag voor een algemene erkenning als mantelzorger[7]
  b. Aanvraag voor een erkenning voor de toekenning van sociale rechten[8]
  Ja/neen
  Numéro NISS :
  Numéro d'inscription:
  Ja/neen
4.a. Heeft u een permanente verblijfplaats in België? b. Verblijft de geholpen persoon daadwerkelijk en bestendig in het land?Ja/neen
  Adresse :
  Adresse e-mail:3.Type de reconnaissance
  a. Demande de reconnaissance générale en tant qu'aidant proche[7]
  b. Demande de reconnaissance pour l'octroi de droits sociaux[8]
  Ja/neen5.Bent u ingeschreven in het rijksregister of in het Belgische vreemdelingenregister?Rijksregister/vreemdelingenregister/neen6.a. Verleent u de bijstand en de hulp voor niet-professionele doeleinden en kosteloos ?
  b. Worden de hulp en de bijstand verleend met de medewerking van ten minste een beroepsbeoefenaar ?
  c. Houdt u rekening met het levensproject van de geholpen persoon ?Ja/neen
  Oui/non
  Ja/neen
  Oui/non
4.a. Avez-vous une résidence permanente en Belgique ? b. La personne aidée réside-t-elle effectivement et de manière permanente dans le pays ?Oui/non
  Ja/neen7.Heeft u een vertrouwens-, nabijheids-, affectieve of geografische relatie uitgebouwd met de geholpen persoon ?InvulveldEnkel indien u ja heeft geantwoord op vraag 3a. Gelieve onderstaande vraag te beantwoorden.8.Is de geholpen persoon kwetsbaar en in een afhankelijkheidssituatie wegens zijn hoge leeftijd, zijn gezondheidstoestand of een handicap ?Ja/neenEnkel indien u ja heeft geantwoord op vraag 3b. Gelieve onderstaande vragen 9 tot 11 te beantwoorden.9.Voorziet u minimum 50 uur bijstand en hulp per maand voor de persoon met de zorgbehoefte, en zal u minstens 600 uur bijstand en hulp per jaar hebben verleend?Ja/neen
  Oui/non5.Etes-vous inscrit au registre national ou au registre belge des étrangers ?Registre national/ Registre des étrangers/Non6.a. Apportez-vous le soutien et l'aide à des fins non professionnelles et gratuitement ?
  b. L'aide et le soutien sont-ils prodigués avec le concours d'au moins un professionnel ?
  c. Tenez-vous compte du projet de vie de la personne aidée ?Oui/non
10.Heeft de geholpen persoon een attest op basis van een schaal van zorgbehoevendheid:
  - Met minstens 35 punten op de BEL-profielschaal
  - Met ministens 13 punten op de BelRAI screener [1 of minstens 5,5 punten op de som van de modules IADL en ADL van de BelRAI screener]1
  - Met minstens 15 op de AVQ/CPS-schaal
  - Forfait B of C op de KATZ-schaal
  - Of vervult hij ten minste 1 van de medische voorwaarden om recht te hebben op de (forfaitaire) tegemoetkoming voor chronische ziekten ?
  Oui/non
  Indien u één of meerdere categorieën heeft aangekruist, voeg dan een kopie van de relevante bewijsstukken bij deze aanvraag.
  Oui/non
7.Avez-vous développé une relation de confiance ou de proximité, affective ou géographique avec la personne aidée ?Champ de saisieUniquement si vous avez répondu oui à la question 3a. Veuillez répondre à la question ci-dessous.8.La personne aidée est-elle vulnérable et dans une situation de dépendance en raison de son grand âge, de son état de santé ou d'un handicap ?Oui/nonUniquement si vous avez répondu oui à la question 3b. Veuillez répondre aux questions 9 à 11 ci-dessous.9.Prévoyez-vous un minimum de 50 heures d'aide et de soutien par mois à la personne ayant besoin de soins, ou aurez-vous fourni au moins 600 heures d'aide et soutien par an ?Oui/non10.La personne aidée dispose-t-elle d'une attestation au moyen d'une échelle de besoins de soins ?
  - Avec au moins 35 points sur l'échelle de profil BEL
  - Avez-vous au moins 13 points au BelRAI screener [1 ou minimum 5,5 points pour la somme des modules AIVQ et AVQ du BelRAI screener]1
  - Avec au moins 15 sur l'échelle médico-sociale AVQ/CPS - Forfait B ou C sur l'échelle de KATZ
  - Ou remplit-elle au moins 1 des conditions médicales pour avoir droit à l'intervention (forfaitaire) pour les maladies chroniques ?
  x/o
  Si vous avez coché une ou plusieurs catégories, veuillez joindre une copie des pièces justificatives pertinentes à la présente demande.
  x/o
  x/o
  x/o
  x/o
  x/o
  x/o11.Verklaart de geholpen persoon zich te bevinden in een van de onderstaande afhankelijkheidssituaties? (kruis het overeenkomstige vakje aan en voeg het overeenkomstig attest toe aan deze verklaring op erewoord). de graad van zelfredzaamheid werd vastgesteld op ten minste 12 punten krachtens het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming.
  Die vaststelling wordt door de Directie-generaal Personen met een handicap van de FOD Sociale Zekerheid, Medex of de adviserend geneesheer bij het ziekenfonds uitgevoerd. Het onderzoek door de adviserend geneesheer van het ziekenfonds gebeurt enkel in situaties waarin er nog geen andere vaststelling van de medische situatie gebeurde. de graad van blijvende zelfredzaamheid van 12 punten of hoger krachtens het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming. ik ben gerechtigd op een inkomensvervangende tegemoetkoming of op een integratietegemoetkoming of op een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden, bedoeld in de wet van 27 februari 1987 betreffende de tegemoetkomingen aan personen met een handicap, en mijn graad van zelfredzaamheid werd op ten minste 12 punten vastgesteld krachtens het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming. ik ben gerechtigd op een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden, bedoeld in het decreet van 24 juni 2016 houdende de Vlaamse sociale bescherming en mijn graad van zelfredzaamheid werd op ten minste 12 punten vastgesteld krachtens het besluit van de Vlaamse Regering van 14 oktober 2016 houdende de uitvoering van het decreet van 24 juni 2016 houdende de Vlaamse sociale bescherming. ik ben gerechtigd op hulp van derden in de zin van artikel 215bis van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, en mijn graad van zelfredzaamheid werd op ten minste 12 punten vastgesteld krachtens het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming. ik ben gerechtigd op het supplement in geval van een zware handicap in de zin van artikelen 134 tot 138 van de wet van 26 juni 1992 houdende sociale en diverse bepalingen, en mijn graad van zelfredzaamheid werd op ten minste 12 punten vastgesteld krachtens het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming. ik geniet van een voordeel dat op gemeenschaps- of gewestelijk niveau wordt toegekend op basis van: o of ten minste 35 punten op de BEL-profielschaal in de zin van artikel 1, 5° van het besluit van 30 november 2018 van de Vlaamse Regering houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming o of ten minste 13 punten op de BelRAI screener [1 of minstens 5,5 punten op de som van de modules IADL en ADL van de BelRAI screener]1 zoals voorzien in het voornoemde besluit van 30 november 2018 of ten minste 15 op de AVQ/CPS-schaal in Wallonië en in Brussel, bedoeld bij het ministerieel besluit van 30 juli 1987 tot vaststelling van de categorieën en van de handleiding voor de evaluatie van de graad van zelfredzaamheid met het oog op het onderzoek naar het recht op de integratietegemoetkoming o of van een attest dat mij recht geeft op een forfait B of C na de evaluatie volgens de KATZ-schaalik voldoe aan minstens 1 van de medische voorwaarden om recht te hebben op de (forfaitaire) tegemoetkoming voor chronische ziekten. ik ben jonger dan 21 jaar en bij de evaluatie uitgevoerd overeenkomstig het koninklijk besluit van 28 maart 2003 tot uitvoering van de artikelen 47, 56septies en 63 van de samengeordende wetten betreffende de kinderbijslag voor loonarbeiders en van artikel 88 van de programmawet (1) van 24 december 2002 behaalde ik volgende punten : o ten minste 12 punten; o of ten minste 6 punten op 18 in de derde pijler die de gevolgen van de aandoening op de familiale omgeving van het kind meet. ik ben gerechtigd op bijkomende kinderbijslag toegekend op basis van artikelen 47, § 2, 56septies, § 2, en 63, § 2, van de algemene wet betreffende de kinderbijslag van 19 december 1939, en bij de evaluatie uitgevoerd overeenkomstig het koninklijk besluit van 28 maart 2003 tot uitvoering van de artikelen 47, 56septies en 63 van de samengeordende wetten betreffende de kinderbijslag voor loonarbeiders en van artikel 88 van de programmawet (1) van 24 december 2002 heb ik de volgende punten behaald: o ten minste 12 punten; o of ten minste 6 punten op 18 in de derde pijler die de gevolgen van de aandoening op de familiale omgeving van het kind meet. ik ben gerechtigd op bijkomende kinderbijslag en bij de evaluatie uitgevoerd overeenkomstig de handleiding als bijlage van het koninklijk besluit van 3 mei 1991 tot uitvoering van de artikelen 47, 56septies en 63 van de samengeordende wetten betreffende de kinderbijslag voor loonarbeiders en van artikel 96 van de wet van 29 december 1990 houdende sociale bepalingen, heb ik meer dan 80 % fysieke of mentale ongeschiktheid met 7 tot 9 punten voor de graad van zelfredzaamheid behaald.
  De verzekeringsinstellingen verzamelen en verwerken persoonsgegevens. Dat doen we om onze taak als ziekenfonds te kunnen uitvoeren, om jouw dossier te beheren en om je op de hoogte te houden van onze diensten en activiteiten. Het is je recht om te weten welke gegevens we van jou verwerken, om te vragen je gegevens te verbeteren of te wissen, om je te verzetten tegen geautomatiseerde beslissingen en om de verwerking van je gegevens voor direct marketing stop te zetten. Stuur je verzoek t.a.v. onze privacyverantwoordelijke naar ons postadres of naar privacy @xxxxx.be(1)<KB 2024-11-04/02, art. 1, 003; Inwerkingtreding : 22-09-2023>
  x/o
Ik verklaar dat ik deze aanvraag correct en volledig heb ingevuld. Indien mijn situatie verandert, verklaar ik om onmiddellijk het ziekenfonds op de hoogte te stellen.
  Ik weet dat een onjuiste of onvolledige verklaring of het nalaten van een verplichte verklaring af te leggen of de inlichtingen te verstrekken waartoe ik gehouden ben aanleiding kan geven tot boetes, een administratieve sanctie of gerechtelijke vervolging, onverminderd eventuele terugvorderingen in overeenstemming met de artikelen 230 tot en met 236 van het Sociaal Strafwetboek en verbind mij ertoe elke wijziging door te geven aan mijn ziekenfonds.
  Datum
  
  
 Handtekening mantelzorger
  
  		 Handtekening van de geholpen persoon of van zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger
Ik verklaar dat ik deze aanvraag correct en volledig heb ingevuld. Indien mijn situatie verandert, verklaar ik om onmiddellijk het ziekenfonds op de hoogte te stellen.
  Ik weet dat een onjuiste of onvolledige verklaring of het nalaten van een verplichte verklaring af te leggen of de inlichtingen te verstrekken waartoe ik gehouden ben aanleiding kan geven tot boetes, een administratieve sanctie of gerechtelijke vervolging, onverminderd eventuele terugvorderingen in overeenstemming met de artikelen 230 tot en met 236 van het Sociaal Strafwetboek en verbind mij ertoe elke wijziging door te geven aan mijn ziekenfonds.
  Datum
  x/o
  x/o11.La personne aidée déclare-t-elle se trouver dans une des situations de dépendance suivantes? (cochez la case correspondante et joignez l'attestation correspondante à la présente déclaration sur l'honneur). Le degré d'autonomie a été fixé à au moins 12 points en vertu de l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration.
  Cette constatation est effectuée par la Direction générale Personnes handicapées du SPF Sécurité sociale, par Medex ou par le médecin-conseil de la mutualité. L'examen par le médecin-conseil de la mutualité a uniquement lieu dans des situations pour lesquelles aucune autre constatation de la situation médicale n'a eu lieu. Le degré d'autonomie permanente a été fixé à 12 points ou plus en vertu de l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration. Je bénéficie d'une allocation de remplacement de revenus ou d'une allocation d'intégration ou d'une allocation pour l'aide aux personnes âgées, visées dans la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux handicapés, et mon degré d'autonomie a été fixé à au moins 12 points en vertu de l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration. Je bénéficie d'une allocation pour l'aide aux personnes âgées, visée dans le décret du 4 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande, et mon degré d'autonomie a été fixé à au moins 12 points en vertu de l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 octobre 2016 portant exécution du décret du 24 juin 2016 relatif à la protection sociale flamande.Je bénéficie d'une aide d'une tierce personne au sens de l'article 215bis de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, et mon degré d'autonomie a été fixé à au moins 12 points en vertu de l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration. Je bénéficie du supplément en cas de handicap grave au sens des articles 134 à 138 de la loi du 26 juin 1992 portant des dispositions sociales et diverses, et mon degré d'autonomie a été fixé à au moins 12 points en vertu de l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration. Je bénéficie d'un avantage octroyé au niveau communautaire ou régional sur la base de : o soit au moins 35 points sur l'échelle de profil BEL au sens de l'article 1er, 5° de l'arrêté du 30 novembre 2018 du Gouvernement flamand portant exécution du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande o soit un minimum de 13 au BelRAI screener [1 ou minimum 5,5 points pour la somme des modules AIVQ et AVQ du BelRAI screener]1 o Soit au moins 15 sur l'échelle médico-sociale AVQ/CPS en Wallonie et à Bruxelles visée par l'arrêté ministériel du 30 juillet 1987 fixant les catégories et le guide pour l'évaluation du degré d'autonomie en vue de l'examen du droit à l'allocation d'intégration o soit une attestation qui me donne droit au forfait B ou C après l'évaluation selon l'échelle de KATZ Je remplis au moins 1 des conditions médicales pour avoir droit à l'intervention (forfaitaire) pour les maladies chroniques. Je suis âgé(e) de moins de 21 ans et lors de l'évaluation conformément à l'arrêté royal du 28 mars 2003 portant exécution des articles 47, 56septies et 63 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés et de l'article 88 de la loi-programme (I) du 24 décembre 2002 j'ai obtenu les points suivants : o au moins 12 points; o ou au moins 6 points sur 18 dans le troisième pilier qui mesure le conséquences de l'affection pour l'environnement familial. J'ai droit aux allocations supplémentaires octroyées sur la base des articles 47, § 2, 56septies, § 2, et 63, § 2, de la loi générale du 19 décembre 1939 concernant les allocations familiales, et lors de l'évaluation conformément à l'arrêté royal du 28 mars 2003 portant exécution des articles 47, 56septies et 63 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés et de l'article 88 de la loi-programme (I) du 24 décembre 2002 j'ai obtenu les points suivants: o au moins 12 points; o ou au moins 6 points sur 18 dans le troisième pilier qui mesure le conséquences de l'affection pour l'environnement familial. J'ai droit aux allocations supplémentaires et lors de l'évaluation conformément au guide en annexe de l'arrêté royal du 3 mai 1991 portant exécution des articles 47, 56septies, et 63 des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés et de l'article 96 de la loi du 29 décembre 1990 portant des dispositions sociales, j'ai obtenu plus de 80 % d'incapacité physique ou mentale et 7 à 9 points pour le degré d'autonomie.
  Les organismes assureurs collectent et traitent les données à caractère personnel. Nous le faisons pour pouvoir exécuter notre tâche en tant que mutualité, pour gérer votre dossier et pour vous informer de nos services et activités. Vous avez le droit de savoir quelles sont vos données que nous traitons, de demander de corriger ou d'effacer vos données, de vous opposer à des décisions automatisées et d'arrêter le traitement de vos données à des fins de marketing direct. Envoyez votre demande à l'attention de notre responsable de la protection de la vie privée à notre adresse postale ou à privacy @xxxxx.be.(1)<AR 2024-11-04/02, art. 1, 003; En vigueur : 22-09-2023>
Handtekening mantelzorger

  Je déclare que j'ai rempli la présente demande correctement et complètement. En cas de changement de situation, je déclare en informer immédiatement la mutualité.
  Je sais qu'une déclaration inexacte ou incomplète ou que l'omission d'effectuer une déclaration obligatoire ou de fournir les renseignements que je suis tenu(e) de fournir peut donner lieu à des amendes, à une sanction administrative ou à une poursuite judiciaire, sans préjudice d'éventuelles récupérations conformément aux articles 230 à 236 inclus du Code pénal social et je m'engage à communiquer toute modification à ma mutualité.
  Date
 Signature de l'aidant proche
  
  
  		 Signature de la personne aidée ou de son représentant légal
  
  
  
  

  Je déclare que j'ai rempli la présente demande correctement et complètement. En cas de changement de situation, je déclare en informer immédiatement la mutualité.
  Je sais qu'une déclaration inexacte ou incomplète ou que l'omission d'effectuer une déclaration obligatoire ou de fournir les renseignements que je suis tenu(e) de fournir peut donner lieu à des amendes, à une sanction administrative ou à une poursuite judiciaire, sans préjudice d'éventuelles récupérations conformément aux articles 230 à 236 inclus du Code pénal social et je m'engage à communiquer toute modification à ma mutualité.
  Date Signature de l'aidant proche
Handtekening van de geholpen persoon of van zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger
Signature de la personne aidée ou de son représentant légal
Art. N2. Bijlage 2. - Verklaring op erewoord voor de verlenging van een erkenning
  De verzekeringsinstellingen kunnen deze verklaring aanpassen aan hun huisstijl, voor zover alle inhoudelijke elementen overgenomen worden.
Art. N2. Annexe 2. - Déclaration sur l'honneur pour la prolongation d'une reconnaissance
  Les organismes assureurs peuvent adapter cette déclaration à leur style maison, dans la mesure où tous les éléments de contenu sont repris.
  Verklaring op erewoord voor de verlenging van de erkenning als mantelzorger voor een sociaal recht
  wet van 12 mei 2014
  (te bezorgen aan de verzekeringsinstelling van de mantelzorger)
  Déclaration sur l'honneur pour la prolongation de la reconnaissance d'aidant proche pour un droit social
  loi du 12 mai 2014
  (à fournir à l'organisme assureur de l'aidant proche)
  Deze verklaring op erewoord bestaat uit 2 delen.
  Deel 1 : identificatiegegevens. In te vullen door mantelzorger en geholpen persoon
  Deel 2 : ondertekening
  Cette déclaration sur l'honneur comporte 2 parties.
  Partie 1 : données d'identification. A remplir par l'aidant proche et la personne aidée
  Partie 2 : signature
Deel 1: identificatiegegevens.
 Mantelzorger Geholpen persoon
Naam:
  Voornaam: 		  
INSZ-nummer (rijksregisternummer of BIS-nummer)   
Ziekenfonds:
  Inschrijvingsnummer: 		  
Straat + nummer: Postnummer + Gemeente
  email-adres: 		 
  
Deel 1: identificatiegegevens. Mantelzorger Geholpen persoon Naam:
  Voornaam: INSZ-nummer (rijksregisternummer of BIS-nummer) Ziekenfonds:
  Inschrijvingsnummer: Straat + nummer: Postnummer + Gemeente
  email-adres:
Partie 1: données d'identification
 Aidant proche Personne aidée
Nom:
  Prénom: 		  
Numéro NISS
  (numéro du registre national ou numéro BIS) 		  
Mutualité:
  Numéro d'inscription: 		  
Rue + numéro: Code postal + Commune
  Adresse e-mail : 		  

  
Partie 1: données d'identification Aidant proche Personne aidée Nom:
  Prénom: Numéro NISS
  (numéro du registre national ou numéro BIS) Mutualité:
  Numéro d'inscription: Rue + numéro: Code postal + Commune
  Adresse e-mail :
Wij verklaren dat er al een erkenning als mantelzorger voor een sociaal recht is, en wij wensen die te verlengen.
  Door ondertekening van dit formulier verklaren wij allebei dat nog steeds voldaan is aan de vereisten voor erkenning als mantelzorger voor een sociaal recht.
  Ik weet dat een onjuiste of onvolledige verklaring of het nalaten van een verplichte verklaring af te leggen of de inlichtingen te verstrekken waartoe ik gehouden ben aanleiding kan geven tot boetes, een administratieve sanctie of gerechtelijke vervolging, onverminderd eventuele terugvorderingen in overeenstemming met de artikelen 230 tot en met 236 van het sociaal strafwetboek en verbind mij ertoe elke wijziging door te geven aan mijn ziekenfonds.
Nous déclarons qu'il existe déjà une reconnaissance en tant qu'aidant proche pour un droit social, et nous souhaitons la prolonger.
  En signant ce formulaire, nous déclarons tous les deux que les conditions pour la reconnaissance en tant qu'aidant proche pour un droit loi social sont toujours remplies.
  Je sais qu'une déclaration inexacte ou incomplète ou que l'omission d'effectuer une déclaration obligatoire ou de fournir les renseignements que je suis tenu(e) de fournir peut donner lieu à des amendes, à une sanction administrative ou à une poursuite judiciaire, sans préjudice d'éventuelles récupérations conformément aux articles 230 à 236 inclus du Code pénal social et je m'engage à communiquer toute modification à ma mutualité.
Ik bevestig op erewoord dat mijn verklaring oprecht en volledig is, en dat ik wijzigingen onmiddellijk zal meedelen.
  Datum ondertekening: Handtekening van de mantelzorger of van zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger. 		Ik bevestig op erewoord dat mijn verklaring oprecht en volledig is en dat ik wijzigingen onmiddellijk zal meedelen.
  Datum ondertekening: Handtekening van de geholpen persoon of van zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger
  
  
  
  
Ik bevestig op erewoord dat mijn verklaring oprecht en volledig is, en dat ik wijzigingen onmiddellijk zal meedelen.
  Datum ondertekening: Handtekening van de mantelzorger of van zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger. Ik bevestig op erewoord dat mijn verklaring oprecht en volledig is en dat ik wijzigingen onmiddellijk zal meedelen.
  Datum ondertekening: Handtekening van de geholpen persoon of van zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger
Je confirme sur l'honneur que ma déclaration est sincère et complète, et que je communiquerai immédiatement tout changement à ce sujet.
  
  Date de signature:
   Signature de l'aidant proche ou de son représentant légal 		Je confirme sur l'honneur que ma déclaration est sincère et complète, et que je communiquerai immédiatement tout changement à ce sujet .
  
  Date de signature: Signature de la personne aidée ou de son représentant légal
Je confirme sur l'honneur que ma déclaration est sincère et complète, et que je communiquerai immédiatement tout changement à ce sujet.
De verzekeringsinstellingen verzamelen en verwerken persoonsgegevens. Dat doen we om onze taak als ziekenfonds te kunnen uitvoeren, om jouw dossier te beheren en om je op de hoogte te houden van onze diensten en activiteiten. Het is je recht om te weten welke gegevens we van jou verwerken, om te vragen je gegevens te verbeteren of te wissen, om je te verzetten tegen geautomatiseerde beslissingen en om de verwerking van je gegevens voor direct marketing stop te zetten. Stuur je verzoek t.a.v. onze privacyverantwoordelijke naar ons postadres of naar privacy @xxxxx.be.
  Date de signature:
   Signature de l'aidant proche ou de son représentant légal Je confirme sur l'honneur que ma déclaration est sincère et complète, et que je communiquerai immédiatement tout changement à ce sujet .
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  Date de signature: Signature de la personne aidée ou de son représentant légal
Les organismes assureurs collectent et traitent les données à caractère personnel. Nous le faisons pour pouvoir exécuter notre tâche en tant que mutualité, pour gérer votre dossier et pour vous informer de nos services et activités. Vous avez le droit de savoir quelles sont vos données que nous traitons, de demander de corriger ou d'effacer vos données, de vous opposer à des décisions automatisées et d'arrêter le traitement de vos données à des fins de marketing direct. Envoyez votre demande à l'attention de notre responsable de la protection de la vie privée à notre adresse postale ou à privacy @xxxxx.be.
Art. N3. Bijlage 3. - Attest van de erkenning als mantelzorger voor een sociaal recht.
Art. N3. Annexe 3. - : Attestation de la reconnaissance en tant qu'aidant proche pour un droit social
  Attest van erkenning als mantelzorger voor een sociaal recht
  Wet van 12 mei 2014
  Attestation de reconnaissance en tant qu'aidant proche pour un droit social
  Loi du 12 mai 2014
  Wij bevestigen dat Dhr/Mevr xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx erkend is als mantelzorger zoals bedoeld in hoofdstuk 3 van het KB tot uitvoering van de wet van 12 mei 2014 betreffende de erkenning van de mantelzorger en de toekenning van sociale rechten aan de mantelzorger.
  Ingangsdatum van de erkenning : dd/mm/yyyy
  De erkenning blijft geldig tot dd-1/mm/yyyy+1
  Nous confirmons que M./Mme xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx est reconnu(e) en tant qu'aidant proche visé au chapitre 3 de l'AR portant exécution de la loi du 12 mai 2014 relative à la reconnaissance de l'aidant proche et à l'octroi de droits sociaux à l'aidant proche.
  Date de prise de cours de la reconnissance: jj/mm/aaaa
  La reconnaissance reste valable jusqu'au jj-1/mm/aaaa+1
  (identificatiegegevens van de verzekeringsinstelling)
  (données d'identification de l'organisme assureur)
 Handtekening mantelzorger
  
  		 Handtekening van de geholpen persoon of van zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger
  
  
  
Handtekening mantelzorger
 Signature de l'aidant proche
  
  
  		 Signature de la personne aidée ou de son représentant légal
  
  
  
  
Signature de l'aidant proche
Handtekening van de geholpen persoon of van zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger
Signature de la personne aidée ou de son représentant légal